Açık kırıklar, kırık bölgesindeki veya yakınındaki yumuşak dokunun bütünlüğünü kaybetmesiyle kemiğin dış ortamla temas ettiği kırıklardır. Açık kırıklar, kemiğin cilt bütünlüğünü bozması sonucunda, içeriden dışarıya olabildiği gibi, yüksek enerjili yaralanmaların sonucu içeriden de olabilir ve bu kırıklar kontaminasyon riski taşır. Katkılarından dolayı Uzm. Dr. Umut ÇAKIR’a teşekkür ederiz…

SINIFLAMA

Açık kırıklar için çok sayıda sınıflandırma sistemi geliştirilmiş olsa da en yaygın olarak kullanılanı ve bilineni Gustilo-Anderson sınıflamasıdır. Sınıflama, yara boyutu, kontaminasyon düzeyi, yumuşak doku ve kemik yaralanma derecesine göre yapılır.

Gustilo-Anderson Açık Kemik Sınıflaması

Tip 1: Yumuşak doku yaralanmalarının minimal olduğu açık kırıklardır. Açık yara 1 cm’den küçük ve temizdir. Düşük enerjili yaralanmalar sonucu oluşur. Cilt bütünlüğü genellikle, kırık uçlarının içten dışa doğru çıkması sonucu oluşur.

Tip 2: Daha yüksek enerjili travma sonrasında görülen açık kırıklardır. Orta düzeyde yumuşak doku yaralanması mevcuttur. Açık yara 10 cm’den küçüktür. Kontaminasyon hafif-orta düzeydedir.

Tip 3: Yüksek enerjili yaralanmalar sonrasında büyük ölçüde yumuşak doku yaralanması görülen kırıklardır. Periosteal sıyrılma ve ezilme görülebilir. Kontaminasyon yüksek düzeydedir. Tip 3 yaralanmalar kendi içerisinde üç gruba ayrılır.

• Tip 3A açık kırıklar; açık yarası çevre yumuşak doku tarafından kapatılabilen, uygun cilt ve yumuşak doku desteği bulunan kırıklardır.
• Tip 3B açık kırıklar; açık yaranın (kemiğin üzerinin) kapatılabilmesi için serbest veya rotasyonel kas flebi gibi yumuşak doku rekonstrüksiyon işlemlerine ihtiyaç duyulan açık kırıklardır.
• Tip 3C açık kırıklar ise; onarım gerektiren vasküler yaralanması olan kırıklardır.

Ayrıca segmental kırıklar, geniş yumuşak doku yaralanması olan kırıklar, ateşli silah yaralanmaları, travmatik amputasyonlar, toprak ve su ile teması olan kırıklar, çiftlik yaralanmaları, tamir gerektiren vasküler yaralanmalı açık kırıklar ve kontaminasyon düzeyi yüksek olan açık kırıklar yara boyutuna bakılmaksızın Tip 3 olarak kabul edilir.

TEDAVİ

Profilaktik antibiyotik kullanımı, açık kırıklar sonrasında görülen enfeksiyon riskini anlamlı düzeyde azaltır. Açık kırığa müdahale ederken, hasta acil servisteyken intravenöz (IV) antibiyotikler başlanır. Güncel ve yaygın olan uygulama, 24-72 saat kadar açık kırığa yönelik antibiyotik profilaksisi verilmesidir.

Açık Kırık Antibiyotik Proflaksisi ATLS 11

Açık Kırığı Olan Hastalar İçin Koruyucu Antibiyotik Rejimleri

Açık kırıklar için koruyucu antibiyotik rejimleri

Tip 1 ve Tip 2

Açık kırıklarda antibiyotik profilaksisi, enfeksiyon gelişimini önlemek için erken ve doğru başlanması gereken kritik bir adımdır. Özellikle Gustilo-Anderson Tip I–II kırıklarda yaklaşım, kontaminasyon durumuna göre belirlenir.

 1. Kontaminasyon YOK (temiz yara)

👉 En sık yaklaşım

• Sefazolin 2 g IV
• 8 saatte bir

📌 Hedef:
➡️ Gram pozitif bakteriler (özellikle Staphylococcus aureus)

2. Toprak kontaminasyonu VAR (su yok)

👉 Anaerob riski artar

Seçenek 1:

• Sefazolin 2 g IV 8 saatte bir
  ➕ Metronidazol 500 mg IV 8 saatte bir

VEYA

Seçenek 2:

• Seftriakson 2 g IV 24 saatte bir
  ➕ Metronidazol 500 mg IV 8 saatte bir

📌 Hedef:
➡️ Gram (+) + Gram (−) + Anaerob kapsama

3. Su kontaminasyonu VAR

👉 Önemli nokta

• Ek değişiklik GEREKMEZ
• Yukarıdaki rejimler aynen uygulanır

📌 (Not: İleri vakalarda Vibrio/Aeromonas düşünülebilir ama bu Tip I–II için rutin değil)

⚠️ Beta-laktam alerjisi varsa

Kontaminasyon YOK

• Vankomisin
  • Yükleme: 20–35 mg/kg
  • İdame: 15–20 mg/kg IV (8–12 saatte bir)

 Toprak kontaminasyonu VAR

• Klindamisin 900 mg IV 8 saatte bir

 Su kontaminasyonu VAR

• Ek değişiklik yok

Tip3

Acil serviste Gustilo-Anderson Tip III açık kırık, yüksek enerjili travma + yoğun kontaminasyon + yumuşak doku hasarı demektir.
👉 Enfeksiyon riski çok yüksek → geniş spektrum + hızlı başlanmalı

 1. Kontaminasyon YOK (temiz gibi görünen ama ağır kırık)

👉 Standart yaklaşım: Gram (+) + Gram (−) kapsama

Seçenek 1

• Sefazolin 2 g IV 8 saatte bir
  ➕ Gentamisin 5 mg/kg IV 24 saatte bir

VEYA

Seçenek 2

• Seftriakson 2 g IV 24 saatte bir

📌 Ama pratikte çoğu merkez kombinasyonu tercih eder

2. Toprak kontaminasyonu VAR (anaerob riski)

👉 Anaerob kapsama eklenir

Seçenek 1

• Seftriakson 2 g IV 24 saatte bir
  ➕ Metronidazol 500 mg IV 8 saatte bir

VEYA

Seçenek 2 (daha geniş kapsama)

• Sefazolin 2 g IV 8 saatte bir
  ➕ Gentamisin 5 mg/kg IV 24 saatte bir
  ➕ Metronidazol 500 mg IV 8 saatte bir

📌 Clostridium riski unutma!

3. Su kontaminasyonu VAR

👉 Mikroorganizma değişir → tedavi değişir

💧 Tatlı su

• Piperasilin/Tazobaktam 4.5 g IV 6 saatte bir

📌 Aeromonas riski

🌊 Tuzlu su

• Piperasilin/Tazobaktam 4.5 g IV 6 saatte bir
  ➕ Doksisiklin 100 mg IV/PO 12 saatte bir

📌 Vibrio riski (hayati!)

⚠️ Beta-laktam alerjisi varsa

 Kontaminasyon YOK

• Klindamisin 900 mg IV 8 saatte bir

Toprak kontaminasyonu VAR

• Klindamisin 900 mg IV 8 saatte bir
  ➕ Gentamisin 5 mg/kg IV 24 saatte bir

Su kontaminasyonu VAR

💧 Tatlı su

• İmipenem 500 mg IV 6 saatte bir
  VEYA
• Meropenem 1 g IV 8 saatte bir

🌊 Tuzlu su

• İmipenem 500 mg IV 6 saatte bir
  VEYA
• Meropenem 1 g IV 8 saatte bir
  ➕ Doksisiklin 100 mg IV/PO 12 saatte bir

Uyarı ve Önelemler

• Sefazolin kullanılacaksa:
  👉 >120 kg hastalarda doz 3 g IV, 8 saatte bir uygulanmalıdır

• MRSA riski olan hastalarda:
  👉 Gram pozitif kapsama için
  Sefazolin yerine Vankomisin kullanılmalıdır

• Alternatif seçenek:
  👉 Levofloksasin veya Siprofloksasin,
  Doksisiklin yerine kullanılabilir

• Antibiyotik süresi:
  • Tip I–II kırıklar → Yara kapandıktan 24 saat sonra kesilebilir
  • Tip III kırıklar → 72 saat sonra kesilebilir

• Başlama zamanı:
  👉 Sistemik antibiyotik tedavisi
  tanı konulduğu anda başlanmalıdır

• Kapsama yaklaşımı:
  • 🟢 Gram pozitif kapsama → mümkün olan en kısa sürede başlanmalı
  • 🔴 Tip III kırıklarda → Gram negatif kapsama mutlaka eklenmelidir

🚨 Acil Pratik Notlar

• ⏱️ Antibiyotik ilk 1 saat içinde başlanmalı
• 🧼 Cerrahi debridman kadar önemlidir
• ⛔ Gecikme → enfeksiyon riskini ciddi artırır
• 💉 IV tercih edilir (oral değil)
• 📆 Genelde 24 saat yeterli (Tip I–II için)

🎯 Klinik Özet

• Erken başla ⚡
• Tip III → genişlet 🔥
• Süre → Tip I–II: 24 saat / Tip III: 72 saat ⏱️
• MRSA → Vankomisin düşün
• Temiz kırık → Sefazolin
• Toprak → + Metronidazol
• Alerji → Vankomisin / Klindamisin
• Su → değişiklik yok (Tip I–II)

SONUÇ

Açık kırıklar acil serviste travmatik yaralanmalar içinde azımsanmayacak kadar fazla görülmektedir. Çoğu zaman kişinin yaşamsal fonksiyonları ile ilgilenmekten ya da yoğunluktan antibiyotik proflaksisi üzerine gerekli önemi göstermiyor olabiliriz. Fakat osteomiyelit gibi uzuv kaybettirebilecek komplikasyonlara yol açabilecek enfeksiyonların önüne geçebilmemiz için doğru şekilde antibiyotik kullanımı çok önemlidir.

Antibiyotik seçimi ve dozları konusunda dikkatimizi her hastamızda ortaya koymalıyız. Tetanoz proflaksisini atlamamalıyız.

İlgili Yazı

Tetanoz Proflaksisi