Serebral Ven Trombozu (Sinüs)

Serebral venöz sinüs trombozu iskemik inmenin nadir görülen nedenlerinden biridir. Klinik semptom ve belirtilerin değişkenliğinden dolayı tanısı zor konulan ve nadir görülen bir hastalıktır. Günümüzde acil servislerde bu hastalığa yönelik farkındalığın artması ve radyolojik görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler daha fazla olgunun tespit edilmesine olanak sağlamıştır. İnsidansı yılda 0,2-1,2/100.000 olgudur. Aslında iskemik inmelerin büyük çoğunluğu arteriyel kökenlidir, venöz kökenli inmeler ise tüm inmelerin sadece %0.5-1’ini oluşturur. Her yaş grubunda görülebilir. Gebelik, puerperyum ve oral kontraseptif kullanımı nedeni ile genç erişkin yaş grubundaki (20-35 yaş) kadınlarda, erkeklerden 3 kat daha fazla rastlanmaktadır. Geniş çalışmalar sonucunda belirlenen ortalama yaş 37-38 yaştır. Olguların sadece %8’i 65 yaş üstündedir.

Anatomi

Beyin venleri subaraknoid aralıkta bulunur, kas dokusu ve valv içermezler, kraniyal venöz sinüslere drene olurlar. Venöz sinüsler duranın yaprakları tarafından oluşturulmuş anatomik boşluklardır ve damar duvarı içermezler. Yüzeyel ve derin yerleşimli olmak üzere iki grup altında sınıflanan sinüsler birleşerek internal juguler veni oluştururlar. Bu anatomik yapıda araknoid membran (villi) bazı bölgelerde durayı delerek dural sinüs içine doğru penetre olur ve bir çıkıntıya yol açar.

BOS Akışı ve Araknoid Granülasyon

Bu oluşum araknoid granülasyon olarak adlandırılır ve beyin omurilik sıvısı (BOS) salınımına yol açan araknoid membranın uzantısından ibarettir. En sık görülen lokasyonları superior sagittal sinüs ve transvers sinüslerde bulunur ve intrakraniyal basınç dinamikleri açısından gerekli durumlarda BOS’un venöz sinüslere drene olmasını sağlar. Araknoid granülasyon dokusu normal anatomik bir yapıdır, ancak radyolojik görüntülemelerde dolma defektine yol açar ve dikkat edilmez ise yanlışlıkla venöz sinüs trombozu ile karıştırılabilir.

Serebral Sinüs MR Anatomisi

Etiyoloji ve Risk Faktörleri

Serebral venöz trombozu açısından en önemli risk faktörleri, kan akımındaki staz, damar duvarı değişiklikleri ve kan içeriğindeki değişiklikler olarak bilinen klasik Virchow triadı nedenleridir. Olguların yaklaşık %80’inde altta yatan bir neden bulunabilir. Gebelik ile ilişkili tüm iskemik inmelerin %27-57’si venöz sinüs trombozuna bağlı olan inmelerdir.

Risk Faktörleri:

• Enfeksiyonlar (bölgesel, intrakraniyal, sistemik)
• Kafa travması
• Maligniteler
• Kollajen doku hastalıkları (Behçet hastalığı, Sarkoidoz)
• Koagülasyon bozuklukları (Trombofili vb.)
• Gebelik ve puerperyum
• Oral kontraseptif kullanımı
• Dehidratasyon ve hareketsizlik

Klinik Bulgular

Semptomlar trombozun yerine göre değişiklik gösterse de en sık baş ağrısı veya fokal nörolojik defisit nedeni ile başvurulur. Serebral venöz sistem içindeki zengin anastomoz ve kollateral dolaşımı nedeniyle erken dönemde belirti ortaya çıkmayabilir.

Semptomlar:

• Baş Ağrısı: En sık görülen semptomdur (%90).
• Bulantı – Kusma
• Görme Kaybı (Bulanık veya tam kayıp)
• Konvülziyon (Nöbet)
• Hemiparezi ve Konuşma bozukluğu (Afazi)
• Konfüzyon ve Koma

Venöz Sinüs Trombozu Dağılımı

• Superior Sagittal Sinüs Trombozu: En sık lokalizasyondur. Baş ağrısı ve papil ödemi ön plandadır.
• Transvers Sinüs Trombozu: Kraniyal sinir tutulumları, mastoid bölge ağrısı ve kulak enfeksiyonu bulguları görülebilir.
• Kavernöz Sinüs Trombozu: Okülomotor paralizi ve orbital ağrı ön plandadır.
• Kortikal Ven Trombozu: Homonim hemianopsi, kontralateral güçsüzlük ve nöbet görülebilir.

Tanı ve Görüntüleme

Tanı öncelikle klinik şüphe ve trombozun radyolojik olarak gösterilmesi ile konur. Bilgisayarlı tomografi (BT) acil serviste ilk başvurulan yöntemdir, ancak kesin tanı için MR tercih edilir.

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Kontrastsız BT‘de trombüs hiperdens görülebilir. Kontrastlı BT‘de ise sinüs içinde trombüse işaret eden “boş delta işareti” (empty delta sign) tipiktir. Olguların %30’unda BT normal olabilir.

Manyetik Rezonans (MR)

En temel tanı yöntemi kraniyal MR ve MR Venografi’dir (MRV). MR, trombozun tüm dönemlerinde BT’den daha duyarlıdır. Laboratuvarda D-dimer yüksekliği tanıyı destekler ancak normal olması tanıyı ekarte ettirmez.

Tedavi Yönetimi

1. Etyolojiye Yönelik Tedavi: Enfeksiyon kontrolü, dehidratasyonun giderilmesi.
2. Semptomatik Tedavi: Nöbet kontrolü (antiepileptikler), artmış kafa içi basıncının yönetimi.
3. Antitrombotik Tedavi: İlk tercih heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH)‘dir.

Vaka Analizi: Serebral Venöz Tromboz

Serebral venöz tromboz (SVT), klinik spektrumu çok geniş bir hastalıktır. Özellikle genç kadınlarda baş ağrısı ile birlikte nöbet veya fokal defisit varlığında mutlaka akla getirilmelidir. Radyolojik olarak “boş delta bulgusu” tanısal değer taşır.

Öğrenim Noktaları: SVT tanısında D-dimer’in normal olması hastalığı dışlamaz. Tedavide hemoraji varlığında dahi heparin kullanımı kontrendike değildir ve standart tedavi yaklaşımıdır.

İlgili Yazı

İskemik İnme (Stroke) Acil Yaklaşım

Kaynaklar

• Medscape: Cerebral Venous Thrombosis
• Radiopaedia: Cerebral Venous Thrombosis
• Radiology Assistant: Cerebral Venous Thrombosis