İnme (stroke), dünya genelinde erişkinlerde ölüm ve kalıcı sakatlığın önde gelen nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir. Özellikle akut iskemik inme (Aİİ), serebral dolaşımın ani olarak kesintiye uğraması sonucu gelişen ve dakikalar içerisinde geri dönüşümsüz nöronal hasara yol açabilen, zamanla yarışılan bir nörolojik acildir. Küresel ölçekte inme yükü giderek artmakta olup, yaşlanan nüfus, hipertansiyon, diyabet, obezite, atriyal fibrilasyon ve yaşam tarzına bağlı risk faktörlerindeki artış nedeniyle sağlık sistemleri üzerinde önemli bir yük oluşturmaktadır. Son yıllarda yüksek gelirli ülkelerde inme mortalitesi ve insidansında belirgin azalmalar sağlanmış olsa da, düşük ve orta gelirli ülkelerde inme sıklığı ve buna bağlı ölüm oranları artmaya devam etmektedir.

Akut iskemik inme yönetiminde temel amaç, iskemiye uğramış ancak henüz geri dönüşümsüz hasar gelişmemiş beyin dokusunun mümkün olan en kısa sürede reperfüze edilmesidir. Bu nedenle güncel yaklaşım “Zaman Beyindir” (Time is Brain) kavramının ötesine geçerek, ileri görüntüleme yöntemleri ile kurtarılabilir beyin dokusunun belirlenmesini ve uygun hastalarda reperfüzyon tedavilerinin gecikmeden uygulanmasını hedeflemektedir. Acil servise başvuran inme hastalarında hızlı nörolojik değerlendirme, intrakraniyal kanamanın acil görüntüleme ile dışlanması, damar tıkanıklığının gösterilmesi ve uygun hastaların intravenöz trombolitik tedavi ile mekanik trombektomi açısından değerlendirilmesi güncel tedavi algoritmasının temelini oluşturmaktadır.

Son yıllarda reperfüzyon tedavilerindeki gelişmeler, ileri görüntüleme tekniklerinin yaygınlaşması ve organizasyonel inme sistemlerinin güçlendirilmesi sayesinde akut iskemik inme tedavisinde önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Özellikle büyük damar oklüzyonlarında mekanik trombektominin etkinliğinin gösterilmesi ve seçilmiş hastalarda tedavi penceresinin genişletilmesi, fonksiyonel bağımsızlık oranlarını anlamlı ölçüde artırmıştır. Bununla birlikte, başarılı sonuçların elde edilebilmesi için erken tanı, hızlı sevk zinciri, multidisipliner yaklaşım ve kanıta dayalı güncel kılavuz önerilerinin uygulanması kritik önem taşımaktadır.

Bu yazı, American Stroke Association (ASA) ve American Heart Association (AHA) tarafından yayımlanan 2026 güncel inme önerileri ve akut iskemik inme yönetimine ilişkin mevcut kanıtlar doğrultusunda güncellenmiştir.

Risk Faktörleri

AHA/ASA 2026 yaklaşımına göre inme risk faktörleri
değiştirilemeyen ve değiştirilebilir risk faktörleri
olarak değerlendirilir. Güncel yaklaşımda yalnızca bireysel riskler değil;
sağlık hizmetlerine erişim, sosyoekonomik durum ve sağlık eşitsizlikleri gibi
sosyal belirleyiciler de dikkate alınmaktadır.

Değiştirilemeyen Risk Faktörleri

• İleri yaş
• Erkek cinsiyet
• Ailede inme öyküsü
• Daha önce geçirilmiş inme
• Geçici iskemik atak öyküsü
• Genetik yatkınlık
• Orak hücre hastalığı
• Fibromüsküler displazi
• Gebelik ve postpartum dönem

Değiştirilebilir Risk Faktörleri

• Hipertansiyon
• Atriyal fibrilasyon ve diğer kardiyak hastalıklar
• Diyabetes mellitus
• Dislipidemi
• Karotis arter stenozu
• Aterosklerotik damar hastalığı
• Obezite
• Fiziksel inaktivite
• Sigara kullanımı
• Aşırı alkol tüketimi
• Oral kontraseptif kullanımı
• Postmenopozal hormon tedavisi
• Uyku apnesi
• Sağlıksız beslenme alışkanlıkları

Kardiyak Hastalıklar

Kardiyoembolik kaynaklar akut iskemik inmenin en önemli nedenleri arasında yer alır. Özellikle atriyal fibrilasyon varlığında inme riski yaklaşık 5 kat artmaktadır. Atriyal fibrilasyona bağlı embolik inmeler genellikle daha ağır seyretmekte ve daha yüksek mortalite ile ilişkilendirilmektedir.

Ayrıca patent foramen ovale (PFO), özellikle genç erişkinlerde nedeni açıklanamayan yani kriptogenik inmelerle ilişkili olabilir. Uygun hastalarda PFO kapatılması tekrar inme riskini azaltabilir.

Yaş

Yaş, inme için en güçlü bağımsız risk faktörlerinden biridir. İnme riski 55 yaşından sonra belirgin şekilde artar ve yaklaşık her
10 yılda iki katına çıkar. Bununla birlikte obezite, diyabet, hipertansiyon ve yaşam tarzı faktörlerindeki artış nedeniyle genç erişkinlerde de
inme sıklığında artış gözlenmektedir.

Cinsiyet

İnme birçok yaş grubunda erkeklerde daha sık görülmekle birlikte, kadınlarda yaşam boyu inme riski daha yüksektir. Kadınlarda ileri yaş, atriyal fibrilasyon sıklığının artması, gebelik ve postpartum dönem gibi faktörler bu riski artırabilir.

Gebelik, preeklampsi, oral kontraseptif kullanımı ve postmenopozal hormon tedavisi kadınlarda inme riskini artırabilen özel durumlardır.

Sosyal ve Demografik Faktörler

Güncel AHA/ASA yaklaşımı, inme riskindeki farklılıkların yalnızca biyolojik özelliklerle açıklanamayacağını vurgular. Sağlık hizmetlerine erişim, eğitim düzeyi, sosyoekonomik durum, yaşam koşulları ve kronik hastalıkların kontrolündeki farklılıklar inme insidansı ve mortalitesi üzerinde önemli etkiye sahiptir.

Bu bölüm, AHA/ASA 2026 akut iskemik inme yaklaşımı doğrultusunda güncellenmiştir.

MEKANİZMA

İnme olgularının yaklaşık %85–90’ını iskemik inmeler, %10–15’ini ise hemorajik inmeler oluşturmaktadır. Hemorajik inmeler intraparankimal (intraserebral) kanama ve subaraknoid kanama olarak iki ana grupta incelenir.

İnme Alt Tipleri

• %85–90: Akut İskemik İnme
• %10–15: Hemorajik İnme
  • %80–85 İntraserebral Hemoraji
  • %15–20 Subaraknoid Kanama

Akut İskemik İnmenin Etiyolojik Dağılımı

AHA/ASA 2026 yaklaşımında akut iskemik inmeler en sık TOAST sınıflamasına göre değerlendirilmektedir.

• Büyük arter aterosklerozu: %15–20
• Kardiyoembolik inme: %20–30
• Küçük damar (Laküner) hastalık: %20–25
• Diğer belirlenmiş nedenler: %5–10
• Kriptojenik inme: %25–35

Kriptojenik inmelerin önemli bir bölümünü ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) oluşturmaktadır. ESUS; büyük arter aterosklerozu, belirgin kardiyoembolik kaynak veya küçük damar hastalığı saptanmayan embolik karakterli inmeleri tanımlamak için kullanılan güncel bir kavramdır.

İskemik İnme Mekanizmaları

Akut iskemik inmeler temel olarak üç farklı patofizyolojik mekanizma sonucu gelişmektedir:

• Trombotik İnme
• Embolik İnme
• Hemodinamik İnme

Trombotik İnme

Trombotik infarkt genellikle aterosklerotik bir plak üzerinde gelişen trombüsün damar lümenini daraltması veya tamamen tıkaması sonucu ortaya çıkar. En sık karotis arterler ve intrakraniyal büyük damarlar etkilenir.

Daha nadir olarak trombofili, malignite, vaskülit veya hiperkoagülabilite sendromları gibi durumlarda belirgin ateroskleroz olmaksızın da trombotik damar oklüzyonu gelişebilir.

Embolik İnme

Embolik infarkt, başka bir bölgede oluşan embolik materyalin serebral dolaşıma taşınarak arterleri tıkaması sonucu gelişir.

En sık emboli kaynağı kalptir. Özellikle atriyal fibrilasyon, yakın zamanda geçirilmiş miyokard enfarktüsü, kapak hastalıkları, sol ventrikül trombüsü ve patent foramen ovale kardiyoembolik inmenin önemli nedenleridir.

Embolik inmeler genellikle ani başlangıçlıdır ve maksimum nörolojik defisite semptomların başlangıcında ulaşma eğilimindedir.

Hemodinamik İnme

Hemodinamik infarktlar daha nadir görülür. Genellikle ciddi karotis veya vertebrobaziler arter stenozu ile birlikte gelişen sistemik hipotansiyon, şok veya kardiyak debi azalması sonucunda ortaya çıkar.

Bu tip infarktlar sıklıkla iki arter sulama alanı arasında yer alan watershed (sınır bölge) alanlarında görülür.

İskemik Kaskad ve Penumbra

Serebral arter oklüzyonunu takiben dakikalar içerisinde ATP depoları tükenir, iyon pompaları çalışamaz hale gelir ve hücresel enerji yetmezliği gelişir. Bunun sonucunda glutamat salınımı artar, hücre içine kalsiyum girişi olur, serbest oksijen radikalleri oluşur ve nöronal ölüm başlar.

İnfarkt çekirdeğinin çevresinde yer alan ve henüz canlılığını koruyan bölgeye iskemik penumbra adı verilir. Günümüzde intravenöz tromboliz ve mekanik trombektomi tedavilerinin temel amacı bu kurtarılabilir beyin dokusunu korumaktır.

📌 Editör Notu

AHA/ASA 2026 kılavuzu, akut iskemik inme yönetiminde yalnızca zaman penceresine değil, ileri görüntüleme yöntemleri ile belirlenen kurtarılabilir beyin dokusuna odaklanmaktadır. Bu nedenle günümüzde tedavi yaklaşımı “Time is Brain” kavramının yanında “Tissue is Brain” anlayışını da içermektedir.

PATOFİZYOLOJİ

İnfarkt mekanizmasının belirlenmesi, klinikte çoğu kez imkansızdır ve bazen de tedavi planlaması açısından yararsızdır. Oluşan trombüs büyük, orta ve küçük boy arterleri etkileyebilir. Emboli kaynağı kalp veya proksimal arterler olabilir. Hemodinamik infarktların tipik olarak majör serebral arterlerin sulama alanları arasında kalan sınır bölgelerinde oluştuğu bilinmekle birlikte, beyin arterlerinin sulama alanlarındaki büyük değişkenlik nedeniyle sınır sulama alanı infarktları, kortikal dal tıkanmasına bağlı infarktlardan güvenilir bir şekilde ayrılamaz. Bu nedenlerle, iskemik inmelerin, klinik bulgular ile pratikte uygulanabilen laboratuvar yöntemlerinin yardımıyla güvenilir bir şekilde tanınabilen ve yaklaşım tedavi açılarından farklılıklar gösteren etiyolojik alt tiplere ayrılması gereklidir. İskemik inmeler aterotrombotik, kardiyoembolik ve laküner olmak üzere üç klinik kategoriye ayrılarak incelenir.

• Aterotrombotik inmelerde uygun proksimal büyük ve orta boy arterlerde aterosklerotik darlık veya tıkanmaların, trombüs, arterden artere emboli veya hemodinamik mekanizmalarla infarkta yol açtığı düşünülür.
• Kardiyoembolik inmelerde kalpte emboli kaynağı bulunur.
• Laküner inmeler ise penetran arterlerden sadece birinin tıkanmasına bağlı olarak gelişen küçük derin infarktların sonucudur.
• Kritojenik inmeler ise iskemik inmelerin yaklaşık olarak %30’u oluşturu ve kesin tanımlanabilen etyolojik sebep bulunamamaktadır. Nedeni belirlenemeyen infarkt olarak tanımlannır. Bu olguların bir kısmını aslında tespit edilemeyen paradoksik emboliler (PDE) oluşturmaktadır.

FİZİK MUAYENE

İskemik inme akut olarak ortaya çıkar ve semptomların başlangıç ​​zamanını belirlemek çok önemlidir. Semptomların başlama zamanı bilinmiyorsa, hastanın yeni nörolojik semptomlar olmadan normal olduğu bilinen en son zaman sorgulanır. Saptanan bu süre daha sonra intravenöz trombolitik verilmesinin endike olup olmadığına karar vermek için kullanılır.

İnme şüphesi olan tüm hastalarda nörolojik muayene yapılmalıdır. Acil serviste çok kullanmasakta nörologlar tarafından Ulusal Sağlık İnme Ölçeği (NIHSS) en yaygın olarak inmenin şiddetini ölçmek için kullanılır ve 11 kategoriye ve 0 ile 42 arasında değişen bir puana sahiptir. NIHSS İnme Ölçeği bilinç, görme, duyum, hareket, konuşma ve dil dahil olmak üzere beyin fonksiyonunun çeşitli yönlerini ölçer. Odaklanmış bir nörolojik muayene sırasında bu fiziksel ve bilişsel işlevlerin her biri için belli sayıda puan verilir.

ACİL SERVİS

Acil servise inme şüphesiyle getirilen hastalar, başvurudan sonraki ilk 10 dakika içinde deneyimli bir acil hekimi veya nörolog tarafından değerlendirilmelidir.

Zaman kritik olduğundan, hastane öncesi ve acil servis süreçlerini hızlandırmak için organize bir inme protokolü (stroke code) oluşturulması güçlü şekilde önerilir.

 BE-FAST Algoritması (Erken Tanı İçin)

BE-FAST

• B (Balance) → Denge kaybı, ataksi
• E (Eyes) → Görme kaybı / diplopi
• F (Face) → Yüz asimetrisi
• A (Arm) → Kol/bacak güçsüzlüğü
• S (Speech) → Konuşma bozukluğu
• T (Time) → Zaman kritik → hemen hastaneye

👉 Posterior inme bulgularını da kapsadığı için FAST’a göre daha üstündür

İskemik İnme Semptomları

👉 Tüm bulguların birlikte olması gerekmez

Sık Görülen Semptomlar

• Ani gelişen tek taraflı yüz, kol veya bacakta güçsüzlük / uyuşukluk
• Ani konfüzyon, konuşma bozukluğu (afazi / dizartri)
• Ani kognitif bozukluk veya yönelim kaybı
• Ani görme kaybı, hemianopsi veya diplopi
• Ani baş dönmesi, dengesizlik, yürüyememe (ataksi)
• Nedeni açıklanamayan ani başlayan şiddetli baş ağrısı

Nadir Görülen Semptomlar

• Ani bilinç kaybı / senkop
• Nefes darlığı
• Nöbet
• Ani düşme
• Ani hıçkırık
• Ani kusma
• Halsizlik
• Çarpıntı
• Mental durumda ani değişiklik

 Disabling Defisit (ASA 2026 – KRİTİK KARAR NOKTASI)

Disabling deficit, hastanın günlük yaşamını anlamlı şekilde bozan nörolojik kayıptır.

👉 NIHSS düşük olsa bile tedavi kararını belirler

 Klinikte Disabling Defisit Örnekleri

🗣️ Konuşma

• Afazi → iletişim kuramama
• Anlaşılır konuşamama

✋ Motor

• Dominant elde güç kaybı
• Yürüyememe / ayakta duramama

👁️ Görme

• Hemianopsi
• Görmeye bağlı fonksiyon kaybı

🧠 Kognitif

• Neglect
• Günlük işleri yapamama

🗯️ Dizartri

• Konuşma anlaşılmayacak kadar bozuk

Klinik Önemi (ASA 2026)

• NIHSS düşük olabilir (örneğin 2–3)
• Ama eğer:
  👉 Fonksiyonel kayıp varsa = Disabling defisit

➡️ IV trombolitik tedavi VERİLEBİLİR (Class IIa)

📌 Kısa Klinik Mesaj

• ⏱️ İlk 10 dk → değerlendir
• ⚡ BE-FAST → hızlı tanı
• 🧠 Semptom ≠ skor → fonksiyon önemli
• 🚑 Disabling varsa → tedavi gecikmez

Parezi ve Pleji Tipleri

Motor fonksiyon kaybı, etkilenen ekstremite sayısına ve dağılımına göre sınıflandırılır. İnme hastalarında nörolojik defisitin lokalizasyonunu belirlemede önemli ipuçları sağlar.

• Monoparezi: Tek bir ekstremitede kısmi güç kaybı.
• Monopleji: Tek bir ekstremitede tam felç.
• Hemiparezi: Vücudun aynı tarafındaki kol ve bacakta kısmi güç kaybı.
• Hemipleji: Vücudun aynı tarafındaki kol ve bacakta tam felç.
• Paraparezi: Her iki alt ekstremitede kısmi güç kaybı.
• Parapleji: Her iki alt ekstremitede tam felç.
• Tetraparezi (Quadriparezi): Dört ekstremitede kısmi güç kaybı.
• Tetrapleji (Quadripleji): Dört ekstremitede tam felç.
• Triparezi: Üç ekstremitede kısmi güç kaybı.
• Tripleji: Üç ekstremitede tam felç.
• Diparezi: Simetrik olarak iki ekstremitede kısmi güç kaybı (genellikle alt ekstremiteler).
• Dipleji: Simetrik olarak iki ekstremitede tam felç.

Klinik Önemi

İnme hastalarında en sık görülen motor defisit kontrlateral hemiparezi veya hemiplejidir. Beynin bir hemisferindeki motor korteks veya kortikospinal trakt tutulumu, karşı tarafta güç kaybına neden olur.

Beyin sapı lezyonlarında çapraz nörolojik bulgular görülebilirken, spinal kord lezyonlarında paraparezi, parapleji veya tetrapleji daha sık izlenmektedir.

Parezi kısmi kas gücü kaybını, pleji ise tam motor fonksiyon kaybını ifade eder.

AYIRICI TANI

• Hipoglisemi
• Migren
• İlaç Toksisitesi
• Kafa İçi Kanama
• Kafa İçi Tümör
• Kafa İçi Apse
• Hiperglisemi
• Hipertansif Ensefalopati
• Multibl Skleroz
• Nöbet
• Sepsis
• Senkop
• Wernicke Ensefalopatisi
• Metabolik Anormallikle

SKORLAMA

Akut iskemik inmenin şiddetini objektif olarak değerlendirmek için **NIH Stroke Scale kullanılması önerilir. NIHSS, hem başlangıç değerlendirmesinde hem de tedaviye yanıtın izlenmesinde standart bir araçtır.

 Erken Değerlendirme (ASA 2026)

• Acil servise başvuran inme hastası
  

  ⏱️👉 ilk 10 dakika içinde değerlendirilmelidir

• Değerlendirme:
  • Hızlı nörolojik muayene
  • NIHSS skorlaması
  • Görüntüleme planı

NIHSS (İnme Skalası) Kullanımı ve Önemi

Akut iskemik inme tanısı öncelikle klinik bir tanıdır ve bu tanının standardizasyonunda en temel araç **NIH Stroke Scale’dir. NIHSS, nörolojik defisiti objektif olarak değerlendiren, tedavi ve prognoz açısından kritik öneme sahip yarı kantitatif bir skaladır.

NIHSS Yapısı

NIHSS, toplam 11 ana parametreden oluşur:

• Bilinç düzeyi
• Bilinç soruları
• Bilinç komutları
• Göz hareketleri
• Görme alanı
• Fasiyal paralizi
• Motor (kol)
• Motor (bacak)
• Ataksi
• Duyusal değerlendirme
• Dil (afazi)
• Dizartri
• İhmal (neglect)

👉 Toplam skor: 0 – 42

 Skor Yorumlama

• 0 → Normal
• 1–4 → Hafif inme
• 5–15 → Orta şiddette
• 16–20 → Orta-ağır
• ≥21 → Ağır inme

 Acil Serviste NIHSS’nin Önemi (ASA 2026)

1.  İnme Şiddetinin Objektifleştirilmesi

NIHSS, hastanın nörolojik durumunu sayısal olarak ifade eder ve klinik iletişim ile triyajı kolaylaştırır.

2.  Tedavi Kararına Katkı (EN KRİTİK NOKTA)

ASA 2026’ya göre:

• NIHSS tek başına tedavi kararı verdirmez
• Fonksiyonel kayıp (disabling defisit) daha belirleyicidir

 Tromboliz açısından:

• Düşük NIHSS → otomatik dışlanmaz
• Eğer:
  👉 Disabling defisit varsa → IV trombolitik VERİLİR

 Yüksek NIHSS:

• NIHSS ≥6–10
  👉 Büyük damar oklüzyonu (LVO) düşünülür
  👉 Mekanik trombektomi adayı olabilir

Çok yüksek NIHSS (>25):

• Önceden relatif kontrendikasyon kabul edilse de
  👉 Güncel yaklaşımda tek başına dışlama kriteri değildir

3. Prognostik Değer

• Başlangıç NIHSS skoru:
  👉 90 günlük fonksiyonel sonuçların (mRS) en güçlü belirleyicilerindendir
• Yüksek skor → kötü prognoz

4. Klinik İzlem

• Seri NIHSS ölçümleri:
  • Tedavi yanıtını değerlendirme
  • Erken kötüleşmeyi (örn. hemorajik dönüşüm) saptama

Güncel Klinik Yorum (ASA 2026)

NIHSS artık:

❌ Sadece bir “skor” değil
✅ Dinamik bir karar destek aracıdır

• Tromboliz → skor + fonksiyon
• Trombektomi → skor + görüntüleme
• Prognoz → skor + klinik seyir

TANI

Akut iskemik inme şüphesi olan hastalara yaklaşım, önceden tanımlanmış ve ekip tarafından bilinen bir inme protokolü (stroke code) çerçevesinde yürütülmelidir. Amaç, tanıyı hızla netleştirmek ve reperfüzyon tedavilerini geciktirmeden başlatmaktır.

Zaman Hedefleri (ASA 2026)⏱️

• İlk tıbbi değerlendirme: ≤10 dakika
• Görüntüleme (BT/MR): ≤20–25 dakika
• Tromboliz kararı + başlama: ≤60 dakika (door-to-needle)

👉 Tanısal süreç tedaviyi geciktirmemelidir

Temel Tanısal Yaklaşım

Aşağıdaki testler önerilir; ancak trombolitik tedaviyi geciktirmemelidir:

Acil değerlendirmede🧠

• Parmak ucu glukoz (ZORUNLU)
• Elektrokardiyografi (EKG)
• Hemogram
• INR
• Geniş biyokimya (troponin dahil)

👉 Özellikle hipoglisemi, inme taklidi (stroke mimic) olduğu için mutlaka dışlanmalıdır

 Görüntüleme (ASA 2026)

 İlk tercih

• Non-kontrast beyin BT
  👉 Amaç: kanamayı dışlamak

Alternatif

• Beyin MR (DWI)

👉 BT’ye üstünlüğü yoktur; önemli olan:
➡️ En hızlı yapılabilen yöntem

Kritik Nokta

• Parenkimal görüntüleme
  👉 Trombolitik kararı için tek başına yeterlidir

Vasküler Görüntüleme

• BT anjiyografi (CTA) veya
• MR anjiyografi (MRA)

👉 Özellikle:

• Büyük damar oklüzyonu (LVO) şüphesi varsa
• Mekanik trombektomi planlanıyorsa

➡️ Mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır

 İleri Görüntüleme (Seçilmiş Hastalar)

 Rutin kullanım önerilmez (ilk 4.5 saat) ❌

• Perfüzyon BT / MR
• İleri MR sekansları

 Kullanım alanları

🌙 Wake-up stroke / başlangıç bilinmiyor hasta uyurken oluyor

• DWI (+) / FLAIR (–)
  👉 Tromboliz adayı belirlenebilir

⏱️ Geç dönem trombektomi (6–24 saat)

• Perfüzyon görüntüleme
  👉 Uygun hasta seçimi için kullanılır.

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ

Akut iskemik inmede (Aİİ) görüntüleme, yönetimin en kritik basamağıdır ve temel amacı kanamayı dışlamak, damar tıkanıklığını göstermek ve kurtarılabilir beyin dokusunu belirlemektir. Modern yaklaşım, “zaman temelli” modelden “doku temelli” modele evrilmiştir.

Kontrastsız Beyin Bilgisayarlı Tomografisi (BT)

Acil servise başvuran tüm inme şüpheli hastalarda yapılması gereken ilk ve en acil görüntüleme yöntemidir.

Temel amacı:

• İntrakraniyal kanamayı (intraserebral veya subaraknoid) dışlamak
• IV alteplaz için mutlak kontrendikasyon olan kanamayı ekarte etmek

Akut iskemide ilk saatlerde BT sıklıkla normal olabilir. Erken dönemde görülebilecek bulgular şunlardır:

• Lentiform nukleus sınırının silikleşmesi
• İnsüler korteks silinmesi (insular ribbon sign)
• Gri-beyaz cevher ayrımının kaybı
• Sulkal silinme
• Hiperdens arter işareti

Önemli noktalar:

• Sınırları belirgin, geniş hipodens alan genellikle olayın üzerinden uzun süre geçtiğini gösterir ve bu hastalarda IV tPA önerilmez.
• Ancak erken iskemik değişikliklerin varlığı tek başına trombolitik için kontrendikasyon değildir.
• Hiperdens arter işareti, tedavi için bir engel değil; aksine büyük damar oklüzyonunu düşündüren önemli bir bulgudur ve trombolitik tedaviyi destekler.
• Bu hastalarda nörogirişimsel tedavi gereksinimi de göz önünde bulundurulmalıdır.

🔹 Sistem organizasyonu açısından:
IV alteplaz ve/veya mekanik trombektomi adayı olabilecek hastaların en az %50’sinde, acil servise gelişten sonraki 20 dakika içinde beyin görüntülemesi yapılabilecek sistemler kurulmalıdır.

🔹 Radyoloji uzmanı bulunmayan merkezlerde teleradyoloji sistemi ile hızlı görüntü değerlendirmesi sağlanmalıdır.

BT-Anjiyografi (BTA)

BTA, intrakraniyal ve ekstrakraniyal damarları değerlendirerek:

• Proksimal büyük damar oklüzyonunu (LVO) saptar
  (örn. ICA, MCA M1 segmenti)
• Trombüs lokalizasyonu ve uzunluğunu gösterir
• Kollateral dolaşım hakkında bilgi verir

BTA, özellikle mekanik trombektomi adayı belirlemek için kritik öneme sahiptir.

Ancak önemli bir prensip:

Vasküler görüntüleme, trombolitik tedaviyi geciktirmemelidir.

Endovasküler müdahale yapılabilen inme merkezlerinde rutin olarak düşünülmelidir.

BT-Perfüzyon (CTP)

BT-Perfüzyon (veya MR perfüzyon/diffüzyon), modern inme yönetiminde paradigma değişikliği yaratmıştır.

CTP şu iki alanı ayırt eder:

• Enfarkt çekirdeği (infarct core): Geri dönüşümsüz hasar görmüş doku
• Penumbra: Risk altında ancak kurtarılabilir beyin dokusu

Bu ayrım, tedavi kararında kritik rol oynar.

Zaman Temelli Yaklaşımdan Doku Temelli Yaklaşıma Geçiş (ASA 2026)

Geleneksel yaklaşımda akut iskemik inme tedavisi katı zaman pencerelerine bağlıydı:

• IV tromboliz: 0–4.5 saat
• Mekanik trombektomi: 0–6 saat

Ancak modern kılavuzlar ve özellikle DAWN Trial ve DEFUSE 3 Trial çalışmaları ile bu yaklaşım önemli ölçüde değişmiştir.

ASA 2026: Yeni Paradigma

Artık tedavi kararı sadece zamana göre değil, beyin dokusunun durumu (doku temelli yaklaşım) ile verilir.

🔬 Kritik kavramlar:

• Küçük infarkt çekirdeği (core)
• Geniş penumbra (kurtarılabilir doku)
• Klinik olarak anlamlı nörolojik defisit

👉 Bu özelliklere sahip hastalarda:
➡️ Semptom başlangıcından 24 saate kadar mekanik trombektomi faydalı olabilir (Class I–IIa)

 “Slow Progressor” (Yavaş İlerleyici) Hastalar

Bu hastalar:

• İyi kollateral dolaşıma sahiptir
• Beyin dokusu daha yavaş hasar görür
• Daha uzun süre kurtarılabilir doku (penumbra) taşırlar

👉 Bu nedenle klasik zaman penceresinin dışında da tedavi edilebilirler

 Modern Klinik Soru (ASA 2026)

Artık temel soru:

❌ “Semptom kaç saat önce başladı?”
✅ “Kurtarılabilir beyin dokusu var mı?”

Görüntülemenin Rolü

Akut iskemik inmede görüntüleme şu üç soruya cevap vermelidir:

1.  Kanama var mı?🩸

• Non-kontrast BT ile dışlanır

2. Tıkanıklık nerede?🧠

• BT anjiyografi (CTA) / MR anjiyografi (MRA)

3. 🔬 Kurtarılabilir doku var mı?

• Perfüzyon BT / MR
• DWI–FLAIR mismatch

ASA 2026 Klinik Yaklaşım

• İlk 4.5 saat → tromboliz (zaman temelli)
• İlk 6 saat → trombektomi (standart)
• 6–24 saat → seçilmiş hastada (doku temelli)

👉 Görüntüleme ile hasta seçimi kritik

Sistem Gereksinimleri

Modern inme yönetimi:

• ⚡ Hızlı organizasyon (stroke code)
• ⏱️ Kısa kapı-görüntüleme süresi
• 🌐 Teleradyoloji desteği
• 🧠 Kapsamlı inme merkezi altyapısı

gerektirir.

Sonuç (ASA 2026)

Akut iskemik inmede yaklaşım artık:

➡️ Zamandan → Dokuya kaymıştır

Bu sayede:

• Daha fazla hasta tedavi edilebilir
• Reperfüzyon tedavileri daha etkin uygulanır
• Mortalite ve morbidite anlamlı şekilde azalır

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME

Difüzyon MR, iskemik inmenin en erken ve en güvenilir görüntüleme yöntemlerinden biridir; çünkü beyin kan akımı kritik eşik değerinin altına düştüğünde gelişen sitotoksik ödemi, su moleküllerinin difüzyon hareketlerindeki azalmayı doğrudan görüntüleyerek saptar.

Difüzyon MR da DWI–ADC Sekanslarında Akut İnfarkt

Akut iskemik inme açısından diffüzyon MR değerlendirmesi iki temel sekansla yapılır:

DWI (Diffusion Weighted Imaging)

• Akut infarktta parlak (hiperintens) görünür.
• Hücre içi ödem → su difüzyonu azalır → sinyal artar.

ADC (Apparent Diffusion Coefficient)

• Aynı lezyon ADC’de koyu (hipointens) görünür.
• Gerçek difüzyon kısıtlılığını gösterir.

Akut Stroke İçin Altın Standart Bulgular

• DWI ↑ (parlak)
• ADC ↓ (karanlık)
  ➡️ Gerçek diffüzyon kısıtlılığı = Akut infarkt

Detaylı Difüzyon MR anlatımına buradan erişebilirsiniz.

Akut iskemik inmeli hastalarda bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme bazlı yaklaşımların birbirine üstünlüğü net olarak ortaya konulmamıştır. Avrupa İnme Örgütü (ESO) tarafından İV trombotik tedavinin 9 saatte (bilinen başlangıç ​​zamanı) kadar yapılabilmesi için MRI DWI-FLAIR uyumsuzluğu aranmaktadır. Bu yüzden daha fazla hastanın trombolitik alabilmesi için MR önerilmektedir.

TEDAVİ (ASA 2026 Güncel Yaklaşım)

Akut iskemik inmede tedavinin etkinliği, semptom başlangıcından sonra mümkün olan en kısa sürede başlanmasına bağlıdır. Bu nedenle hızlı değerlendirme, erken tanı ve gecikmeden tedaviye başlanması esastır.

Başvuru sonrası süreçte; temel değerlendirme, nörolojik muayene ve görüntüleme tamamlanarak tanı ve tedavi kararı mümkünse ilk 45 dakika içinde verilmelidir. Trombolitik tedavi endikasyonu konulan hastalarda tedavi gecikmeden uygulanmalıdır.

Güncel hedefler:

• Kapı-iğne süresi ≤ 60 dakika
• Hastaların ≥%50’sinde bu sürenin sağlanması
• İdeal hedef: ≤45 dakika

Zaman = Beyin⏱️ 

İnme ön tanılı hastaların hastane öncesi değerlendirilmesi ve uygun merkeze hızlı transferi, revaskülarizasyon tedavilerinin başarısı açısından kritik öneme sahiptir.

İntravenöz Trombolitik Tedavi (IVT)

İntravenöz trombolitik tedavi (IVT), akut iskemik inmede damar açıklığını yeniden sağlayarak iskemik beyin dokusunun kurtarılmasını amaçlayan temel reperfüzyon tedavisidir. AHA/ASA 2026 kılavuzuna göre uygun hastalarda intravenöz tromboliz, fonksiyonel bağımsızlığı artırdığı ve uzun dönem nörolojik sonuçları iyileştirdiği için mümkün olan en kısa sürede uygulanmalıdır. Tedavi etkinliği zamanla azaldığından, “kapıdan iğneye süre”nin mümkün olduğunca kısa tutulması hedeflenmelidir.

Tedavi Penceresi

Semptom başlangıcından itibaren ilk 4.5 saat içerisinde başvuran ve kontrendikasyonu bulunmayan hastalarda intravenöz trombolitik tedavi önerilmektedir (Class I, LOE A). Tedavinin en yüksek yararı ilk saatlerde elde edilir ve her dakikalık gecikme kurtarılabilir nöron kaybına yol açmaktadır. Bu nedenle AHA/ASA 2026 kılavuzu, reperfüzyon tedavisinin gereksiz işlemler nedeniyle geciktirilmemesini özellikle vurgulamaktadır.

Alteplaz (rt-PA)

Alteplaz (recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA), akut iskemik inmede etkinliği uzun yıllardır kanıtlanmış standart intravenöz trombolitik ajandır. Önerilen doz 0.9 mg/kg olup maksimum doz 90 mg’dır. Toplam dozun %10’u intravenöz bolus şeklinde uygulanırken kalan %90’lık kısmı 60 dakika içerisinde infüzyon olarak verilir.

Tenekteplaz

Tenekteplaz, fibrine daha yüksek özgüllüğü ve tek bolus şeklinde uygulanabilmesi nedeniyle son yıllarda akut iskemik inme tedavisinde önemli bir alternatif haline gelmiştir. AHA/ASA 2026 kılavuzu özellikle büyük damar oklüzyonu bulunan ve mekanik trombektomi planlanan hastalarda tenekteplaz kullanımını desteklemektedir.

Önerilen doz 0.25 mg/kg intravenöz bolus olup maksimum doz 25 mg’dır. Son yıllarda yapılan çalışmalar, tenekteplazın özellikle büyük damar oklüzyonlarında erken reperfüzyon oranlarını artırabileceğini ve trombektomi öncesinde etkili bir köprü tedavisi sağlayabileceğini göstermiştir.

Wake-Up Stroke ve Başlangıç Zamanı Bilinmeyen İnme

Semptom başlangıç zamanı bilinmeyen veya hasta uyandığında fark edilen (“wake-up stroke”) inmelerde tedavi kararı yalnızca zamana göre verilmemektedir. AHA/ASA 2026 kılavuzuna göre MR görüntülemede DWI pozitifliği ile birlikte FLAIR negatifliğinin gösterilmesi (DWI-FLAIR mismatch), hastanın intravenöz trombolitik tedavi açısından uygun olabileceğini düşündürmektedir.

Genişletilmiş Tedavi Penceresi

Gelişmiş görüntüleme yöntemlerinin kullanılmasıyla bazı seçilmiş hastalarda klasik 4.5 saatlik zaman penceresinin ötesinde de intravenöz trombolitik tedavi uygulanabilmektedir. Bilinen son normal zamandan itibaren 4.5–24 saat içerisinde başvuran hastalarda BT perfüzyon (CTP), MR perfüzyon (PWI) veya DWI-PWI uyumsuzluğu ile kurtarılabilir penumbra dokusunun gösterilmesi durumunda intravenöz tromboliz düşünülebilir (Class IIa).

Tedavinin Temel Amacı

İntravenöz trombolitik tedavinin temel amacı, infarkt çekirdeğinin çevresinde yer alan ve henüz canlılığını koruyan iskemik penumbra dokusunu kurtarmaktır. Bu nedenle güncel yaklaşım yalnızca zaman penceresine değil, görüntüleme ile belirlenen kurtarılabilir doku varlığına da dayanmaktadır.

AHA/ASA 2026 Mesajı

AHA/ASA 2026 kılavuzu, akut iskemik inmede intravenöz trombolizin halen temel reperfüzyon tedavisi olduğunu vurgulamaktadır. Uygun hastalarda tedavi geciktirilmemeli, büyük damar oklüzyonlarında tenekteplaz ve mekanik trombektomi entegrasyonu değerlendirilmeli, wake-up stroke ve geç başvuran hastalarda ise ileri görüntüleme yöntemleriyle seçilmiş hasta yaklaşımı benimsenmelidir. Ayrıca güncel kılavuz, tedavi kararlarında yalnızca “time is brain” yaklaşımının değil, kurtarılabilir dokuya odaklanan “tissue is brain” anlayışının da dikkate alınmasını önermektedir.

 Özet

• Semptom başlangıcından itibaren ilk 4.5 saat içinde uygulanmalıdır (Class I)
• Alteplaz (rt-PA) standart tedavidir
• Tenekteplaz, özellikle büyük damar oklüzyonunda ve trombektomi öncesinde alternatif olarak önerilmektedir

Genişletilmiş kullanım:

• Wake-up stroke: MR DWI (+) / FLAIR (–) ise uygulanabilir
• Görüntüleme ile penumbra varlığı gösterilirse 4.5 saat sonrası seçilmiş hastalarda düşünülebilir

Mekanik Trombektomi (Endovasküler Tedavi, EVT)

Mekanik trombektomi, büyük damar oklüzyonuna (Large Vessel Occlusion, LVO) bağlı gelişen akut iskemik inmelerde günümüzde en etkili reperfüzyon tedavisidir. Endovasküler yöntemlerle trombüsün doğrudan çıkarılması esasına dayanır ve uygun hastalarda fonksiyonel bağımsızlık oranlarını belirgin olarak artırmaktadır. AHA/ASA 2026 kılavuzu, mekanik trombektomiyi büyük damar oklüzyonlarında standart tedavi olarak önermektedir.

Tedavi Penceresi

Semptom başlangıcından itibaren ilk 6 saat içerisinde başvuran ve ön dolaşım büyük damar oklüzyonu bulunan uygun hastalarda mekanik trombektomi güçlü şekilde önerilmektedir (Class I, LOE A).

Bununla birlikte güncel çalışmalar, bazı hastalarda kurtarılabilir beyin dokusunun saatler boyunca korunabildiğini göstermiştir. Bu nedenle AHA/ASA 2026 kılavuzu, ileri görüntüleme yöntemleri ile seçilmiş hastalarda tedavi penceresini 24 saate kadar genişletmiştir.

6–24 Saat Arası Genişletilmiş Pencere

Bilinen son normal zamandan itibaren 6–24 saat içerisinde başvuran hastalarda;

• DAWN kriterleri
• DEFUSE-3 kriterleri
• BT Perfüzyon (CTP)
• MR Difüzyon-Perfüzyon görüntüleme

ile kurtarılabilir penumbra dokusunun gösterilmesi durumunda mekanik trombektomi önerilmektedir (Class I).

Bu yaklaşım, zaman temelli tedaviden doku temelli tedavi anlayışına geçişin en önemli örneklerinden biridir.

Hedef Damarlar

Mekanik trombektominin en güçlü kanıtı aşağıdaki büyük damar oklüzyonlarında bulunmaktadır:

• İnternal Karotis Arter (ICA)
• M1 segment Orta Serebral Arter (MCA)
• Seçilmiş M2 segment oklüzyonları
• Baziler arter oklüzyonu
• Vertebrobaziler sistem büyük damar oklüzyonları

Özellikle internal karotis arter ve proksimal MCA oklüzyonlarında erken reperfüzyon sağlanması fonksiyonel sonuçları anlamlı derecede iyileştirmektedir.

Bridging Tedavi

İntravenöz trombolize uygun olan ve eş zamanlı mekanik trombektomi planlanan hastalarda, endovasküler tedavi öncesinde intravenöz trombolitik tedavi uygulanması önerilmektedir. Bu yaklaşım “bridging therapy” olarak adlandırılır.

AHA/ASA 2026 kılavuzu, trombolize uygun hastalarda yalnızca trombektomi yapmak yerine intravenöz tromboliz tedavisinin geciktirilmeden başlanmasını önermektedir.

Başarılı Reperfüzyonun Önemi

Mekanik trombektominin temel amacı, infarkt çekirdeğinin çevresindeki kurtarılabilir penumbra dokusuna yeniden kan akımını sağlamaktır. Erken ve başarılı reperfüzyon elde edilen hastalarda;

• Mortalite azalır
• Fonksiyonel bağımsızlık artar
• Uzun dönem nörolojik sekel azalır
• Yaşam kalitesi iyileşir

📌 AHA/ASA 2026 Mesajı

Büyük damar oklüzyonuna bağlı akut iskemik inmelerde mekanik trombektomi günümüzün en etkili tedavi yöntemlerinden biridir. İlk 6 saat içerisinde standart tedavi olarak uygulanmalı, ileri görüntüleme ile uygun bulunan seçilmiş hastalarda ise DAWN ve DEFUSE-3 kriterleri doğrultusunda 24 saate kadar düşünülmelidir. Güncel yaklaşım, yalnızca zaman penceresine değil, kurtarılabilir beyin dokusunun varlığına dayanan “tissue is brain” prensibini temel almaktadır.

 Zamana Bağlı Klinik Etki

Akut iskemik inmede tedavi başarısı doğrudan zamanla ilişkilidir. İntravenöz trombolitik tedavinin en yüksek yararı semptom başlangıcından sonraki ilk 90 dakika içerisinde elde edilir. Bu dönemde tedavi edilen yaklaşık her 4–5 hastadan biri ek nörolojik iyileşme sağlamaktadır. Tedavi geciktikçe bu yarar giderek azalır; 90–180 dakika arasında yaklaşık her 9 hastadan biri, 180–270 dakika arasında ise yaklaşık her 14 hastadan biri ek fayda görmektedir.

⚠️ Gecikmenin Klinik Sonuçlara Etkisi

AHA/ASA 2026 kılavuzu, akut iskemik inmede “Time is Brain” yaklaşımının önemini vurgulamaktadır. İntravenöz trombolizde her 15 dakikalık gecikme iyi fonksiyonel sonlanım olasılığını yaklaşık %3–4 azaltmaktadır. Mekanik trombektomide ise her 30 dakikalık gecikme fonksiyonel bağımsızlık oranlarında anlamlı düşüşe yol açmaktadır. Ayrıca transport ve sevk süreçlerinde yaşanan her dakikalık gecikme, hastanın endovasküler tedavi alma olasılığını azaltabilmektedir.

Bu nedenle hastaneye varıştan tedavi başlangıcına kadar geçen sürenin azaltılması, mortaliteyi ve semptomatik intrakraniyal kanama oranlarını düşürürken, taburculukta bağımsız yaşam şansını artırmaktadır. Güncel yaklaşımın temel hedefi, uygun hastalarda reperfüzyon tedavisini mümkün olan en kısa sürede başlatmaktır.

• İlk 90 dakika içinde tedavi edilen ~4–5 hastadan biri tam düzelir
• 90–180 dk → ~9 hastadan 1
• 180–270 dk → ~14 hastadan 1

⚠️ Gecikmenin Klinik Sonuçlara Etkisi

• IV trombolizde:
  • Her 15 dakika gecikme → iyi sonlanım %3–4 azalır
• Mekanik trombektomide:
  • Her 30 dakika gecikme → fonksiyonel iyileşme belirgin azalır
• Transport sürecinde:
  • Her dakika gecikme → endovasküler tedavi şansı %2–3 azalır

Hastaneye varıştan tedaviye kadar geçen sürenin 10 dakika azaltılması, mortaliteyi ve erken dönem kanama oranlarını azaltırken taburculuk oranlarını artırır.

Kan Basıncı Yönetimi (ASA 2026) 🩸 

Akut iskemik inmede kan basıncı yönetimi, reperfüzyon tedavisi planlanıp planlanmamasına göre farklılık göstermektedir. Kan basıncının gereğinden fazla düşürülmesi serebral perfüzyonu azaltarak iskemik hasarı artırabileceğinden, tedavi kararları dikkatli verilmelidir.

Trombolitik Tedavi Alan Hastalarda

İntravenöz trombolitik tedavi uygulanacak hastalarda tedavi öncesinde kan basıncının güvenli sınırlar içerisinde olması gerekmektedir. AHA/ASA 2026 kılavuzuna göre tromboliz öncesinde;

• Sistolik Kan Basıncı (SKB) <185 mmHg
• Diyastolik Kan Basıncı (DKB) <110 mmHg

olmalıdır.

Bu değerler uygun antihipertansif tedaviye rağmen sağlanamıyorsa intravenöz trombolitik tedavi uygulanmamalıdır. Bunun temel nedeni, yüksek kan basıncının tromboliz sonrası semptomatik intrakraniyal kanama riskini artırmasıdır.

Trombolitik tedavi uygulandıktan sonraki ilk 24 saat boyunca ise kan basıncı;

• SKB <180 mmHg
• DKB <105 mmHg

olacak şekilde izlenmeli ve kontrol edilmelidir.

Trombolitik Tedavi Almayan Hastalarda

Akut iskemik inmede damar tıkanıklığı sonucu beynin bir bölgesinde kan akımı azalır. Bu bölgenin merkezinde geri dönüşümsüz hasara uğramış infarkt çekirdeği bulunurken, çevresinde hâlen canlılığını koruyan ve kurtarılabilir nitelikte olan iskemik penumbra yer alır.

Penumbra bölgesi yeterli kollateral dolaşım ve sistemik kan basıncı sayesinde canlılığını sürdürebilir. Bu nedenle akut dönemde görülen yüksek kan basıncı çoğu zaman organizmanın kompansatuar bir yanıtı olarak kabul edilir ve serebral perfüzyonun sürdürülmesine katkı sağlar.

Kan basıncının erken ve hızlı düşürülmesi;

• Serebral perfüzyon basıncını azaltabilir,
• Penumbraya ulaşan kan akımını bozabilir,
• İskemik alanın genişlemesine neden olabilir,
• Nörolojik kötüleşmeye yol açabilir.

Bu nedenle akut iskemik inmede reperfüzyon tedavisi planlanmayan hastalarda permisif hipertansiyon yaklaşımı benimsenmektedir.

 Permisif Hipertansiyon

İntravenöz tromboliz veya mekanik trombektomi uygulanmayacak hastalarda;

• SKB ≤220 mmHg
• DKB ≤120 mmHg

ise genellikle antihipertansif tedavi başlanmaz ve kan basıncına müdahale edilmez.

Bu yaklaşımın amacı, iskemik penumbra bölgesinin perfüzyonunu koruyarak kurtarılabilir beyin dokusunun yaşamını sürdürmesini sağlamaktır.

 Ne Zaman Müdahale Edilir?

Kan basıncı;

• SKB >220 mmHg
• DKB >120 mmHg

olduğunda hipertansiyonun olası zararları serebral perfüzyon üzerindeki faydasını aşmaya başlar. Bu durumda kan basıncı kontrollü ve kademeli olarak düşürülmelidir.

AHA/ASA 2026 kılavuzu, ilk 24 saat içerisinde kan basıncının yaklaşık %15’ten fazla azaltılmamasını önermektedir. Ani ve agresif kan basıncı düşüşlerinden kaçınılmalıdır.

📌 Klinik Mesaj

Akut iskemik inmede yüksek kan basıncı her zaman tedavi edilmesi gereken bir durum değildir. Trombolitik tedavi uygulanmayan hastalarda belirli sınırlar içerisindeki hipertansiyon, iskemik penumbranın perfüzyonunu koruyan fizyolojik bir savunma mekanizması olarak kabul edilir. Bu nedenle akut dönemde temel yaklaşım, kan basıncını normalleştirmek değil, serebral perfüzyonu korumaktır. AHA/ASA 2026 kılavuzunun bu konudaki temel prensibi: “Penumbrayı koru, tansiyonu gereksiz yere düşürme.”

Koagülasyon ve Hematolojik Durum  

İntravenöz trombolitik tedavi uygulanmadan önce hastanın kanama riskini artırabilecek hematolojik ve koagülasyon bozuklukları değerlendirilmelidir. Trombolitik tedavi, fibrinolitik etkisi nedeniyle mevcut kanama eğilimini artırabileceğinden bazı laboratuvar ve klinik durumlar mutlak kontrendikasyon kabul edilmektedir.

Trombolitik Tedavi İçin Kontrendikasyon Olan Hematolojik Durumlar

Aşağıdaki durumlarda intravenöz trombolitik tedavi uygulanmamalıdır:

• Trombosit sayısı <100.000/mm³
• INR >1.7
• Belirgin aPTT yüksekliği
• Aktif internal kanama
• Bilinen ciddi koagülopati
• Yakın dönemde alınmış ve etkisi devam eden terapötik düzeyde antikoagülan tedavi

Bu durumlar trombolitik tedavi sonrası semptomatik intrakraniyal kanama ve majör sistemik kanama riskini anlamlı ölçüde artırmaktadır.

AHA/ASA 2026 Güncel Yaklaşımı

AHA/ASA 2026 kılavuzu, tedavinin gereksiz laboratuvar gecikmeleri nedeniyle ertelenmemesini önermektedir. Eğer hastada;

• Oral antikoagülan kullanım öyküsü yoksa,
• Kanama diyatezi düşündüren klinik bulgu bulunmuyorsa,
• Trombositopeni veya koagülasyon bozukluğu şüphesi yoksa,

intravenöz trombolitik tedavi için koagülasyon testleri ve trombosit sonuçları beklenmeden tedaviye başlanabilir.

Bu yaklaşımın temel amacı, reperfüzyon tedavisindeki zaman kaybını önlemek ve tedavinin etkinliğini artırmaktır. Laboratuvar sonuçları daha sonra değerlendirilmeye devam edilir; ancak sonuç beklemek adına trombolitik tedavi geciktirilmez.

📌 Klinik Mesaj

Akut iskemik inmede “zaman beyin demektir.” Antikoagülan kullanımı veya kanama bozukluğu şüphesi olmayan hastalarda trombosit, INR ve aPTT sonuçlarını beklemek tedaviyi geciktirebilir ve reperfüzyon başarısını azaltabilir. Bu nedenle AHA/ASA 2026 kılavuzu, uygun hastalarda laboratuvar sonuçları beklenmeden intravenöz trombolitik tedavinin başlatılmasını desteklemektedir.

 

İNTRAVENÖZ TROMBOTİK TEDAVİ

İntravenöz trombolitik tedavi (IVT), akut iskemik inmede erken reperfüzyon sağlayarak iskemik penumbra dokusunu kurtarmayı amaçlayan temel tedavi yöntemlerinden biridir. AHA/ASA 2026 kılavuzuna göre tedavi başarısında en önemli faktör zamandır ve uygun hastalarda tedavi mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır.

Endikasyonlar

İntravenöz trombolitik tedavi aşağıdaki kriterleri karşılayan hastalarda uygulanabilir:

• Akut iskemik inme tanısı
• Ölçülebilir nörolojik defisit varlığı
• Semptom başlangıcından itibaren ≤4.5 saat
• Beyin görüntülemesinde intrakraniyal kanamanın dışlanmış olması

Düşük NIHSS skoruna sahip hastalarda bile konuşma bozukluğu, afazi, hemianopsi, belirgin ekstremite güçsüzlüğü veya günlük yaşamı etkileyen başka bir nörolojik kayıp mevcutsa (disabling defisit), trombolitik tedavi uygulanabilir.

Wake-Up Stroke ve Bilinmeyen Başlangıç Zamanı🌙

Semptom başlangıç zamanı bilinmeyen veya hasta uyandığında fark edilen inmelerde, MR görüntülemede DWI pozitifliği ile birlikte FLAIR negatifliği (DWI-FLAIR mismatch) saptanması halinde intravenöz tromboliz uygulanabilir.

Ayrıca ileri görüntüleme yöntemleriyle kurtarılabilir penumbra dokusunun gösterildiği seçilmiş hastalarda klasik 4.5 saatlik pencerenin ötesinde trombolitik tedavi düşünülebilir.

Kullanılan Trombolitik Ajanlar

Alteplaz (rt-PA)

Alteplaz günümüzde akut iskemik inmede standart intravenöz trombolitik tedavidir.

Doz:

• 0.9 mg/kg (maksimum 90 mg)
• Toplam dozun %10’u IV bolus
• Kalan %90’ı 60 dakikalık infüzyon

Daha fazlasına buradan erişebilirsiniz.

Tenekteplaz (TNK)

Tenekteplaz, özellikle büyük damar oklüzyonu bulunan ve mekanik trombektomi planlanan hastalarda önemli bir alternatif olarak öne çıkmaktadır.

Doz:

• 0.25 mg/kg IV bolus
• Maksimum 25 mg

Tek bolus şeklinde uygulanması ve daha pratik kullanım sağlaması nedeniyle birçok merkezde tercih edilmektedir. Güncel veriler, 0.25 mg/kg dozunun 0.4 mg/kg dozuna göre daha güvenli olduğunu göstermektedir.

Tedavi Öncesi Değerlendirme

Kan Basıncı

Trombolitik tedavi öncesinde:

• SKB <185 mmHg
• DKB <110 mmHg

olmalıdır.

Bu değerler uygun tedaviye rağmen sağlanamıyorsa intravenöz trombolitik tedavi uygulanmamalıdır.

Koagülasyon ve Hematolojik Durum

Aşağıdaki durumlar trombolitik tedavi için kontrendikedir:

• Trombosit <100.000/mm³
• INR >1.7
• Belirgin aPTT yüksekliği
• Aktif kanama
• Ciddi koagülopati

Ancak antikoagülan kullanımı olmayan ve klinik olarak kanama diyatezi düşünülmeyen hastalarda laboratuvar sonuçları beklenmeden trombolitik tedavi başlatılabilir.

Antikoagülan Kullanan Hastalar

Warfarin

• INR ≤1.7 → Tromboliz uygulanabilir
• INR >1.7 → Tromboliz uygulanmaz

PCC ile INR düzeltilerek tromboliz verilmesi önerilmemektedir.

DOAC (NOAC)

Son 48 saat içinde DOAC kullanımı mevcutsa ve ilacın etkisinin olmadığı laboratuvar olarak gösterilemiyorsa trombolitik tedavi uygulanmamalıdır.

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin

Profilaktik doz DMAH kullanımı trombolize engel değildir.

Son 24 saat içerisinde terapötik doz DMAH uygulanmış hastalarda trombolitik tedavi kontrendikedir.

Mutlak Kontrendikasyonlar

• İntrakraniyal kanama
• Subaraknoid kanama
• Aktif iç kanama
• Trombosit <100.000/mm³
• INR >1.7
• Belirgin aPTT yüksekliği
• Kontrol altına alınamayan hipertansiyon (>185/110 mmHg)
• Son 3 ay içinde ciddi kafa travması
• Son 3 ay içinde inme
• Son 3 ay içinde intrakraniyal veya intraspinal cerrahi
• Son 48 saat içinde etkili DOAC kullanımı
• Hipoglisemi (<50 mg/dL) düzeltilmeden önce

 Göreceli Kontrendikasyonlar

Aşağıdaki durumlarda karar bireyselleştirilmelidir:

• Son 14 gün içinde majör cerrahi
• Son 21 gün içinde gastrointestinal veya üriner sistem kanaması
• Gebelik
• Son 3 ay içinde miyokard enfarktüsü
• Başlangıçta nöbet ile gelen hastalar
• Hafif veya hızla düzelen nörolojik bulgular

Mekanik Trombektomi Adayları

Büyük damar oklüzyonu bulunan ve mekanik trombektomi planlanan hastalarda, trombolitik tedavi için kontrendikasyon yoksa intravenöz tromboliz geciktirilmeden başlanmalıdır (bridging therapy).

AHA/ASA 2026 yaklaşımında özellikle LVO hastalarında tenekteplaz önemli bir seçenek olarak önerilmektedir.

Tedavi Sonrası İzlem

Trombolitik tedavi sonrasında:

• Sık nörolojik değerlendirme yapılmalıdır.
• Kan basıncı <180/105 mmHg tutulmalıdır.
• İlk 24 saat antiplatelet ve antikoagülan verilmemelidir.
  24. saatte kontrol BT veya MR görüntüleme yapılmalıdır.

📌 AHA/ASA 2026 Klinik Mesajları

• “Time is Brain” yaklaşımı halen geçerlidir.
• Kapı-iğne süresi ≤60 dakika hedeflenmelidir.
• NIHSS tek başına karar kriteri değildir; fonksiyonel kayıp değerlendirilmelidir.
• Yaş >80 tek başına kontrendikasyon değildir.
• Antiplatelet kullanımı trombolize engel değildir.
• Düşük NIHSS olsa bile disabling defisit varlığında tromboliz uygulanmalıdır.
• Büyük damar oklüzyonlarında tenekteplaz giderek daha fazla tercih edilmektedir.

🎯 Sonuç

İntravenöz trombolitik tedavi kararı yalnızca bir kontrendikasyon listesine bakılarak verilmez. Kanama riski, beklenen fonksiyonel kazanım, inmenin şiddeti, görüntüleme bulguları ve hasta özellikleri birlikte değerlendirilmelidir. AHA/ASA 2026 kılavuzu, uygun hastalarda tedavinin geciktirilmeden uygulanmasını ve klinik muhakemenin karar sürecinin merkezinde yer almasını önermektedir.

Mekanik Trombektomi (Endovasküler Tedavi, EVT)

Mekanik trombektomi (Endovascular Therapy, EVT), akut iskemik inmede büyük damar oklüzyonuna bağlı gelişen serebral iskemiye yönelik uygulanan ve günümüzde en etkili reperfüzyon tedavilerinden biri olarak kabul edilen endovasküler girişimsel tedavi yöntemidir. İşlem sırasında stent retriever veya aspirasyon sistemleri kullanılarak trombüs mekanik olarak çıkarılır ve serebral kan akımı yeniden sağlanır.

AHA/ASA 2026 kılavuzu, uygun hasta seçimi yapıldığında mekanik trombektominin mortaliteyi azalttığını ve fonksiyonel bağımsızlık oranlarını anlamlı ölçüde artırdığını vurgulamaktadır.

Standart Endikasyonlar (İlk 6 Saat)

Semptom başlangıcından itibaren ilk 6 saat içerisinde başvuran aşağıdaki özelliklere sahip hastalarda mekanik trombektomi güçlü şekilde önerilmektedir (Class I, LOE A):

• Akut iskemik inme tanısı
• Büyük damar oklüzyonu (LVO) varlığı
• İnternal karotis arter (ICA) veya M1 segment orta serebral arter oklüzyonu
• Semptom başlangıcından itibaren ≤6 saat
• NIHSS ≥6
• ASPECTS ≥6
• Premorbid mRS 0–1

Bu hasta grubu, mekanik trombektomiden en fazla fayda gören ve etkinliğin en güçlü kanıtlarla desteklendiği gruptur.

Genişletilmiş Tedavi Penceresi (6–24 Saat)

DAWN ve DEFUSE-3 çalışmalarının ardından, akut iskemik inmede yalnızca zamana dayalı değil, dokuya dayalı tedavi yaklaşımı benimsenmiştir.

Bilinen son normal zamandan itibaren 6–24 saat içerisinde başvuran seçilmiş hastalarda aşağıdaki kriterlerin bulunması durumunda mekanik trombektomi uygulanabilir:

• BT perfüzyon veya MR perfüzyon görüntülemede kurtarılabilir penumbra gösterilmesi
• Küçük infarkt çekirdeği
• Büyük penumbra alanı
• Klinik olarak anlamlı nörolojik defisit

Bu hastalarda mekanik trombektomi uygulanması Class I–IIa öneri düzeyindedir.

Bridging Tedavi (IVT + EVT)

Semptom başlangıcından itibaren ilk 4.5 saat içerisinde başvuran ve intravenöz trombolitik tedavi için uygun olan büyük damar oklüzyonlu hastalarda, intravenöz tromboliz tedavisi mekanik trombektomi beklenmeden başlatılmalıdır.

Bu yaklaşım “bridging therapy” olarak adlandırılır ve güncel kılavuzlar tarafından önerilmektedir.

Diğer Seçilmiş Endikasyonlar

M2 Segment Oklüzyonları

M2 segment oklüzyonlarında mekanik trombektomi kararı bireyselleştirilmelidir. Klinik defisit, infarkt hacmi ve teknik erişilebilirlik göz önünde bulundurularak değerlendirme yapılır.

Baziler Arter Oklüzyonu

Baziler arter oklüzyonu yüksek mortalite ve ciddi nörolojik sekeller ile ilişkilidir. Son yıllardaki çalışmalar doğrultusunda AHA/ASA 2026 kılavuzu, uygun hastalarda mekanik trombektomiyi güçlü şekilde desteklemektedir.

Düşük NIHSS Skoru

NIHSS düşük olsa bile afazi, hemianopsi veya belirgin motor kayıp gibi günlük yaşamı etkileyen (disabling) nörolojik defisit varlığında mekanik trombektomi düşünülebilir.

Kontrendikasyonlar ve Uygun Olmayan Durumlar

AHA/ASA 2026 yaklaşımında mekanik trombektomi için mutlak kontrendikasyon sayısı giderek azalmış olup kararlar daha çok bireysel hasta değerlendirmesine dayanmaktadır.

Güçlü Kontrendikasyonlar veya Uygun Olmayan Durumlar

Geniş İnfarkt Çekirdeği

Klasik yaklaşımda:

• ASPECTS <6
• Yaygın geri dönüşümsüz beyin hasarı

mekanik trombektomi için olumsuz kriterler olarak kabul edilmektedir.

Bununla birlikte SELECT2, ANGEL-ASPECT ve RESCUE-Japan LIMIT gibi güncel çalışmalar, bazı seçilmiş hastalarda geniş infarkt çekirdeğine rağmen mekanik trombektomiden fayda sağlanabileceğini göstermiştir. Bu nedenle karar deneyimli merkezlerde bireyselleştirilmelidir.

İntrakraniyal Kanama

Beyin görüntülemesinde aktif intrakraniyal kanama saptanması durumunda mekanik trombektomi uygulanmaz.

Teknik ve Anatomik Uygunsuzluk

• Hedef damara güvenli erişimin mümkün olmaması
• Endovasküler girişimi engelleyen anatomik varyasyonlar
• İşlemin teknik olarak gerçekleştirilemeyeceği durumlar

mekanik trombektomi için engel oluşturabilir.

Ciddi Komorbidite

İleri evre malignite, terminal organ yetmezliği veya çok kısa yaşam beklentisi bulunan hastalarda işlem kararı beklenen fayda doğrultusunda değerlendirilmelidir.

Göreceli Kontrendikasyonlar

Aşağıdaki durumlar tek başına mekanik trombektomiye engel değildir ancak bireysel değerlendirme gerektirir:

• NIHSS skorunun çok düşük olması
• İleri yaş
• Premorbid mRS ≥3–4
• Koagülopati
• Çok geniş enfarkt alanı
• Ağır sistemik hastalıklar

📌 AHA/ASA 2026 Klinik Mesajı

Mekanik trombektomi, büyük damar oklüzyonuna bağlı akut iskemik inmede standart tedavi haline gelmiştir. İlk 6 saat içerisinde uygun hastalarda güçlü şekilde önerilirken, günümüzde ileri görüntüleme yöntemleri sayesinde seçilmiş hastalarda tedavi penceresi 24 saate kadar uzatılabilmektedir. Modern yaklaşım artık yalnızca “Time is Brain” değil, aynı zamanda “Tissue is Brain” prensibine dayanmaktadır. Bu nedenle hasta seçiminde zaman kadar kurtarılabilir penumbra dokusunun varlığı da önem taşımaktadır.

🚑Hastane Öncesi Yaklaşım

Akut iskemik inmede hastane öncesi dönem, reperfüzyon tedavisinin başarısını belirleyen en kritik aşamalardan biridir. AHA/ASA 2026 kılavuzuna göre temel hedef; inmenin erken tanınması, hastanın hızlı stabilizasyonu, uygun merkeze gecikmeden ulaştırılması ve hastane ekibinin önceden bilgilendirilmesidir. Bu yaklaşım, intravenöz tromboliz ve mekanik trombektomiye erişim süresini kısaltarak klinik sonuçları iyileştirmektedir.

ABC Yaklaşımı ve İlk Stabilizasyon

Tüm hastalarda değerlendirme hava yolu, solunum ve dolaşımın hızlı kontrolü ile başlamalıdır.

Havayolu (Airway)

Bilinç düzeyi azalmış hastalarda dil kökü obstrüksiyonu ve aspirasyon riski artmıştır. Havayolu açıklığı değerlendirilmeli, gerekli durumlarda temel havayolu manevraları uygulanmalı ve havayolu güvenliği sağlanmalıdır. Şiddetli bilinç bozukluğu, havayolunu koruyamama veya ciddi aspirasyon riski bulunan hastalarda entübasyon düşünülebilir.

Solunum (Breathing)

Hipoksi serebral iskemiye bağlı hasarı artırabileceğinden oksijen satürasyonu değerlendirilmelidir. AHA/ASA 2026 önerilerine göre yalnızca SpO₂ <%94 olan hastalarda oksijen tedavisi verilmelidir. Normoksik hastalarda rutin oksijen uygulanması önerilmemektedir.

Dolaşım (Circulation)

Kalp hızı, ritim ve kan basıncı değerlendirilmelidir. Hipotansiyon serebral perfüzyonu azaltabileceğinden hızla düzeltilmelidir. Hastane öncesi dönemde hipertansiyonun agresif şekilde düşürülmesi önerilmez.

Hızlı Nörolojik Değerlendirme

İnme şüphesi bulunan hastalarda standart tarama ölçekleri kullanılmalıdır. Günümüzde en sık kullanılan sistemler:

• BE-FAST
• FAST
• Cincinnati Prehospital Stroke Scale
• LAMS
• RACE
• FAST-ED

Bu ölçeklerin amacı yalnızca inme tanısını koymak değil, aynı zamanda büyük damar oklüzyonu (LVO) olasılığını da öngörmektir.

Glukoz Ölçümü

Parmak ucu glukoz ölçümü tüm inme şüpheli hastalarda zorunludur. Hipoglisemi, akut inmeyi taklit edebilen en önemli nedenlerden biridir ve hızla düzeltilmelidir. Hiperglisemi varlığı da kaydedilmeli ve hastane ekibine bildirilmelidir.

Aspirasyon ve Solunum Yetmezliği Riski

Geniş hemisferik infarktlar ve beyin sapı inmelerinde bilinç bozukluğu, yutma disfonksiyonu ve anormal solunum paternleri görülebilir. Bu hastalarda aspirasyon riski yüksektir. Gerektiğinde havayolu korunmalı ve ileri havayolu girişimleri uygulanmalıdır.

Hastane Öncesi Dönemde Kaçınılması Gerekenler

AHA/ASA 2026 kılavuzu, tedaviyi geciktirebilecek uygulamalardan kaçınılmasını önermektedir.

Bunlar arasında:

• Gereksiz intravenöz sıvı yüklemesi
• Normoksik hastalarda aşırı oksijen verilmesi
• Uzun süren sahada değerlendirmeler
• Transportu geciktiren işlemler

yer almaktadır.

Temel yaklaşım:

“Stay and play” yerine “Load and go” prensibidir.

Transport ve Merkez Seçimi

Hastane öncesi dönemin en önemli aşamalarından biri uygun merkezin seçilmesidir.

Büyük damar oklüzyonu şüphesi bulunan hastalarda:

• Kapsamlı İnme Merkezi (Comprehensive Stroke Center, CSC)

tercih edilmelidir.

Büyük damar oklüzyonu düşünülmeyen hastalarda ise:

• En yakın tromboliz uygulayabilen inme merkezi

uygun seçenektir.

Amaç, hastanın reperfüzyon tedavisine ulaşma süresini en aza indirmektir.

Ön Bildirim (Pre-notification)

Ambulans ekibinin hastaneye önceden haber vermesi güncel inme bakımının temel bileşenlerinden biridir. İnme şüphesi bildirildiğinde hastane içerisinde “Stroke Code” aktive edilir ve acil servis, nöroloji, radyoloji ve girişimsel ekipler hazırlık yapabilir.

Bu uygulama;

• Kapı-iğne süresini kısaltır,
• Kapı-kasık süresini azaltır,
• Reperfüzyon tedavisine erişimi hızlandırır,
• Klinik sonuçları iyileştirir.

📌 AHA/ASA 2026 Klinik Mesajı

Akut iskemik inmede hastane öncesi yaklaşımın temel amacı, hastayı mümkün olan en kısa sürede doğru merkeze ulaştırmaktır. Erken tanı, hızlı glukoz kontrolü, uygun ABC stabilizasyonu, LVO taraması ve hastane ön bildirimi reperfüzyon tedavisinin başarısını doğrudan etkileyen en önemli unsurlardır. Güncel yaklaşımın özeti:

“Tanı koy, gecikme yaratma, uygun merkeze ulaştır ve önceden haber ver.” 🚑🧠

🚑 Acil Servis Yönetimi

Akut iskemik inmede acil servis yönetiminin temel amacı, hastanın hızlı stabilizasyonunu sağlamak, tanıyı doğrulamak ve uygun hastalarda reperfüzyon tedavisini mümkün olan en kısa sürede başlatmaktır. AHA/ASA 2026 kılavuzu, tüm sürecin organize bir “Stroke Code” sistemi içerisinde yürütülmesini önermektedir. Erken müdahale, nörolojik iyileşmeyi artırırken mortalite ve kalıcı sakatlık riskini azaltmaktadır.

İlk Değerlendirme ve Stabilizasyon

Acil servise başvuran tüm hastalarda değerlendirme ABCDE yaklaşımı ile başlamalıdır.

Havayolu (Airway)

Bilinç düzeyi azalmış, koruyucu refleksleri bozulmuş veya aspirasyon riski yüksek olan hastalarda havayolu güvenliği sağlanmalıdır. Havayolunu koruyamayan hastalarda endotrakeal entübasyon gerekebilir.

Solunum (Breathing)

Oksijen satürasyonu değerlendirilmelidir. AHA/ASA 2026 önerilerine göre yalnızca SpO₂ <%94 olan hastalarda oksijen tedavisi uygulanmalıdır. Normoksik hastalarda rutin oksijen verilmesi önerilmez.

Dolaşım (Circulation)

Kan basıncı, kalp hızı ve ritim değerlendirilmelidir. Hipotansiyon serebral perfüzyonu bozabileceğinden hızla düzeltilmelidir. Hastalar mümkün olan en kısa sürede monitörize edilmelidir.

Monitörizasyon ve Damar Yolu

Akut iskemik inme hastalarında:

• Sürekli kardiyak monitörizasyon
• Kan basıncı takibi
• Oksijen satürasyonu izlemi
• En az iki adet geniş lümenli intravenöz damar yolu (16–18 G)

önerilmektedir.

Atriyal fibrilasyon ve diğer kardiyak aritmiler açısından ritim değerlendirilmelidir. Gereksiz sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır.

Laboratuvar Değerlendirmesi

Parmak ucu glukoz ölçümü tüm hastalarda zorunludur. Hipoglisemi akut inmeyi taklit edebileceğinden öncelikle dışlanmalıdır.

İlk değerlendirmede genellikle aşağıdaki tetkikler istenir:

• Tam kan sayımı
• INR ve koagülasyon testleri
• Serum elektrolitleri
• Böbrek fonksiyon testleri
• Kan şekeri

Ancak AHA/ASA 2026 kılavuzu, antikoagülan kullanımı veya koagülasyon bozukluğu şüphesi olmayan hastalarda laboratuvar sonuçlarının trombolitik tedaviyi geciktirmemesi gerektiğini vurgulamaktadır.

Nörolojik Değerlendirme

Nörolojik muayene hızla tamamlanmalı ve inme şiddeti NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) ile değerlendirilmelidir.

NIHSS skorunun yanı sıra:

• Afazi
• Hemianopsi
• Şiddetli motor defisit
• Fonksiyonel bağımsızlığı etkileyen nörolojik kayıplar

gibi disabling defisitlerin varlığı mutlaka sorgulanmalıdır.

Görüntüleme

Akut iskemik inmede görüntüleme, reperfüzyon tedavisi kararının temelini oluşturur.

Non-Kontrast Beyin BT

İlk tercih edilen görüntüleme yöntemidir.

Amaç:

• İntrakraniyal kanamayı dışlamak
• Büyük enfarkt alanlarını değerlendirmek
• Trombolitik tedavi uygunluğunu belirlemek

AHA/ASA 2026 hedefleri:

• Kapı-görüntüleme süresi ≤20–25 dakika
• Görüntüleme raporlaması ≤45 dakika

BT Anjiyografi (CTA)

Büyük damar oklüzyonunu belirlemek amacıyla kullanılır.

Özellikle:

• ICA oklüzyonu
• M1 segment oklüzyonu
• Baziler arter oklüzyonu

araştırılmalıdır.

Perfüzyon Görüntüleme

BT Perfüzyon veya MR Perfüzyon incelemeleri özellikle:

• 6–24 saat arası başvurular
• Wake-up stroke
• Bilinmeyen başlangıç zamanı

olan seçilmiş hastalarda kullanılmaktadır.

Kan Basıncı Yönetimi

Trombolitik Tedavi Planlanan Hastalarda

İntravenöz tromboliz öncesinde:

• SKB <185 mmHg
• DKB <110 mmHg

olmalıdır.

Bu hedeflere ulaşılamıyorsa antihipertansif tedavi uygulanmalıdır.

En sık kullanılan ajanlar:

• Nikardipin
• Labetalol

Tedavi sonrası ilk 24 saatte hedef:

• SKB <180 mmHg
• DKB <105 mmHg

olmalıdır.

Trombolitik Tedavi Uygulanmayacak Hastalarda

Permisif hipertansiyon yaklaşımı uygulanır.

Genellikle:

• SKB ≤220 mmHg
• DKB ≤120 mmHg

ise antihipertansif tedavi başlanmaz.

Amaç, iskemik penumbranın serebral perfüzyonunu korumaktır.

Hipotansiyon

Sistolik kan basıncı <90 mmHg ise:

• İzotonik sıvı tedavisi
• Altta yatan nedenin düzeltilmesi

gereklidir.

Kaçınılması Gereken Uygulamalar

AHA/ASA 2026 kılavuzu aşağıdaki uygulamalardan kaçınılmasını önermektedir:

• Reperfüzyon tedavisini geciktiren işlemler
• Gereksiz görüntüleme ve tetkikler
• Aşırı intravenöz sıvı yüklemesi
• Normoksik hastalarda rutin oksijen uygulaması
• Gereksiz konsültasyon gecikmeleri

Reperfüzyon Tedavisi Kararı

İlk 4.5 Saat

Uygun hastalarda:

• İntravenöz trombolitik tedavi uygulanır.

Büyük Damar Oklüzyonu Varlığında

Uygun hastalarda:

• Mekanik trombektomi planlanır.
• Trombolize uygunsa önce IV tromboliz başlanır (bridging therapy).

6–24 Saat Arası Başvurular

İleri görüntüleme ile:

• Küçük infarkt çekirdeği
• Kurtarılabilir penumbra

gösterilen seçilmiş hastalarda mekanik trombektomi uygulanabilir.

İnme Merkezi Organizasyonu

İnme Merkezi Olmayan Hastaneler

• Hızlı stabilizasyon
• Kanama dışlanması
• Uygun merkeze acil sevk

ön plandadır.

Primer İnme Merkezleri

Bu merkezlerde:

• 7/24 BT erişimi
• Nöroloji desteği
• İntravenöz tromboliz uygulaması

bulunmalıdır.

Kapsamlı İnme Merkezleri (CSC)

Bu merkezlerde:

• İntravenöz tromboliz
• Mekanik trombektomi
• Nöroyoğun bakım
• Girişimsel nörovasküler tedaviler

7/24 uygulanabilmektedir.

📌 AHA/ASA 2026 Klinik Mesajı

Akut iskemik inmede acil servis yönetiminin temel hedefi, “Kapıdan reperfüzyona kadar geçen süreyi en aza indirmektir.” Hızlı ABC stabilizasyonu, erken NIHSS değerlendirmesi, ilk 20 dakika içerisinde görüntüleme, uygun hastalarda trombolitik tedavi ve büyük damar oklüzyonlarında mekanik trombektomi kararı modern inme bakımının temel taşlarını oluşturmaktadır. Her dakikalık gecikme milyonlarca nöron kaybı anlamına gelir. 🧠⏱️🚑

Sonuç

Akut iskemik inme, zamanla yarışılan ve her dakikanın hasta prognozunu etkilediği nörolojik bir acildir. AHA/ASA 2026 kılavuzu doğrultusunda güncel yaklaşım; hastaların erken tanınması, hastane öncesi süreçlerin etkin yönetilmesi, hızlı görüntüleme, doğru hasta seçimi ve reperfüzyon tedavilerinin gecikmeden uygulanması esasına dayanmaktadır.

İntravenöz trombolitik tedavi ve mekanik trombektomi, uygun hastalarda mortaliteyi azaltan ve fonksiyonel bağımsızlığı artıran en etkili tedavi yöntemleridir. Günümüzde tedavi kararları yalnızca zaman penceresine değil, ileri görüntüleme yöntemleri ile belirlenen kurtarılabilir beyin dokusuna da dayanmaktadır. Bu nedenle modern inme yönetimi, klasik “Time is Brain” yaklaşımının yanında “Tissue is Brain” kavramını da içermektedir.

Başarılı bir inme sistemi; etkili hastane öncesi organizasyon, hızlı transport, ön bildirim mekanizmaları, inme ekiplerinin koordinasyonu ve uygun merkezlere erişim ile mümkündür. İyi organize edilmiş inme ağları sayesinde reperfüzyon tedavilerine ulaşım hızlanmakta, komplikasyonlar azalmakta ve uzun dönem nörolojik sonuçlar belirgin şekilde iyileşmektedir.

Sonuç olarak akut iskemik inmede başarı; doğru hastaya, doğru tedavinin, doğru zamanda uygulanmasına bağlıdır. Güncel kılavuzların önerileri doğrultusunda yürütülen sistematik ve multidisipliner yaklaşım, hastaların yaşam kalitesini artırmakta ve kalıcı nörolojik sekellerin azaltılmasında kritik rol oynamaktadır.

SORU

1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2026.
2. European Stroke Organisation (ESO). ESO Guidelines on Intravenous Thrombolysis and Mechanical Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke. European Stroke Journal.
3. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA Stroke Study Group. Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med. 1995;333:1581-1587.
4. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2008;359:1317-1329.
5. Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, et al. MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset (WAKE-UP Trial). N Engl J Med. 2018;379:611-622.
6. Ma H, Campbell BCV, Parsons MW, et al. Thrombolysis Guided by Perfusion Imaging up to 9 Hours after Onset of Stroke (EXTEND Trial). N Engl J Med. 2019;380:1795-1803.
7. Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, et al. Tenecteplase versus Alteplase before Thrombectomy for Ischemic Stroke (EXTEND-IA TNK Trial). N Engl J Med. 2018;378:1573-1582.
8. Menon BK, Buck BH, Singh N, et al. Intravenous Tenecteplase Compared with Alteplase in Acute Ischemic Stroke (AcT Trial). Lancet. 2022;400:161-169.
9. Berkhemer OA, Fransen PSS, Beumer D, et al. A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke (MR CLEAN Trial). N Engl J Med. 2015;372:11-20.
10. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke (ESCAPE Trial). N Engl J Med. 2015;372:1019-1030.
11. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs t-PA Alone in Stroke (SWIFT PRIME Trial). N Engl J Med. 2015;372:2285-2295.
12. Campbell BCV, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection (EXTEND-IA Trial). N Engl J Med. 2015;372:1009-1018.
13. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch Between Deficit and Infarct (DAWN Trial). N Engl J Med. 2018;378:11-21.
14. Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging (DEFUSE 3 Trial). N Engl J Med. 2018;378:708-718.
15. Yoshimura S, Sakai N, Yamagami H, et al. Endovascular Therapy for Acute Stroke with a Large Ischemic Region (RESCUE-Japan LIMIT Trial). N Engl J Med. 2022;386:1303-1313.
16. Sarraj A, Hassan AE, Abraham MG, et al. Trial of Endovascular Thrombectomy for Large Ischemic Strokes (SELECT2 Trial). N Engl J Med. 2023;388:1259-1271.
17. Huo X, Ma G, Tong X, et al. Trial of Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke with Large Infarct (ANGEL-ASPECT Trial). N Engl J Med. 2023;389:127-139.
18. Tintinalli JE, Ma OJ, Yealy DM, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 10th Edition. McGraw-Hill Education.
19. Daroff RB, Jankovic J, Mazziotta JC, Pomeroy SL. Bradley’s Neurology in Clinical Practice. 8th Edition. Elsevier.
20. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 12th Edition. McGraw-Hill Education.