Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Serebral venöz sinüs trombozu iskemik inmenin nadir görülen nedenlerinden biridir. Klinik semptom ve belirtilerin değişkenliğinden dolayı tanısı zor konulan ve nadir görülen bir hastalıktır. Günümüzde acil servislerde bu hastalığa yönelik farkındalığın artması ve radyolojik görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler daha fazla olgunun tespit edilmesine olanak sağlamıştır. İnsidansı yılda 0,2-1,2/100.000 olgudur. Aslında iskemik inmelerin büyük çoğunluğu arteriyel kökenlidir, venöz kökenli inmeler ise tüm inmelerin sadece %0.5-1’ini oluşturur. Her yaş grubunda görülebilir. Gebelik, puerperyum ve oral kontraseptif kullanımı nedeni ile genç erişkin yaş grubundaki (20-35 yaş) kadınlarda, erkeklerden 3 kat daha fazla rastlanmaktadır. Geniş çalışmalar sonucunda belirlenen ortalama yaş 37-38 yaştır. Olguların sadece %8’i 65 yaş üstündedir.
ANATOMİ
Beyin venleri subaraknoid aralıkta bulunur, kas dokusu ve valv içermezler, kraniyal venöz sinüslere drene olurlar. Venöz sinüsler duranın yaprakları tarafından oluşturulmuş anatomik boşluklardır ve damar duvarı içermezler. Yüzeyel ve derin yerleşimli olmak üzere iki grup altında sınıflanan sinüsler birleşerek internal juguler veni oluştururlar. Bu anatomik yapıda araknoid membran (villi) bazı bölgelerde durayı delerek dural sinüs içine doğru penetre olur ve bir çıkıntıya yol açar.
Bu oluşum araknoid granülasyon olarak adlandırılır ve beyin omurilik sıvısı (BOS) salınımına yol açan araknoid membranın uzantısından ibarettir. En sık görülen lokasyonları superior sagittal sinüs ve transvers sinüslerde bulunur ve intrakraniyal basınç dinamikleri açısından gerekli durumlarda BOS’un venöz sinüslere drene olmasını sağlar. Araknoid granülasyon dokusu normal anatomik bir yapıdır, ancak radyolojik görüntülemelerde dolma defektine yol açar ve dikkat edilmez ise yanlışlıkla venöz sinüs trombozu ile karıştırılabilir.
ETİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ
Serebral venöz trombozu açısından en önemli risk faktörleri, kan akımındaki staz, damar duvarı değişiklikleri ve kan içeriğindeki değişiklikler olarak bilinen klasik Virchow triadı nedenleridir. Olguların yaklaşık %80’inde altta yatan bir neden bulunabilir. Bu yüzden daha sık hem puerperyum hem de gebelikte genç kadınlarda görülmektedir. Gebelik ile ilişkili tüm iskemik inmelerin %27-57’si venöz sinüs trombozuna bağlı olan inmelerdir. Oral kontraseptif kullanımı ve koagülasyon bozuklukları önemli nedenlerdendir.
Risk Faktörleri:
- Enfeksiyonlar (bölgesel, intrakraniyal, sistemik)
- Kafa travması
- Maligniteler
- Kollajen doku hastalıkları
- Behçet hastalığı
- Sarkoidoz
- Enflamatuvar kemik hastalıkları
- Koagülasyon bozuklukları (Trombofili vb.)
- Endokrin nedenler
- Gebelik, puerperyum
- Oral kontraseptif kullanımı
- Herediter nedenler
- Kardiyak hastalıklar
- Dehidratasyon
- Hareketsizlik
KLİNİK BULGULAR
Serebral ven trombozlar arteryel inmeden çok daha iyi prognozlu olsa da, prognozu çoğunlukla önceden tahmin edilemez. Semptomlar trombozun yerine göre değişiklik gösterse de en sık baş ağrısı veya fokal nörolojik defisit nedeni ile acil servise başvurur. Serebral venöz sistem içindeki zengin anastomoz ve kollateral dolaşımı nedeniyle erken dönemde belirti ortaya çıkmayabilir. Klinik belirtiler yavaş gelişmiş ve epilepsi, hemoraji gibi bulgularla saptandı ise bu hastalarda serebral venöz trombozu düşündürmelidir.
Prognoz genellikle iyidir. Mortalite düşüktür. Derin komadaki veya ağır hemiplejili hastaların sekelsiz, dramatik düzeldikleri görülür. Buna karşılık, tromboz sinustan venlere yayılırsa yalnızca başağrısıyla başvuran bir hastanın ağır hemiplejiye ilerleyerek aniden kötüleştiği de görülebilir. Antikoagülan tedavi alanlarda ilk aylardan bir yıla kadar uzayabilen süre içinde %85 olguda rekanalizasyon olur.
Semptomlar:
- Baş Ağrısı (en sık, %90 olguda görülür)
- Bulantı – Kusma
- Görme Kaybı (Bulanık veya tam kayıp)
- Konvülziyon (Nöbet)
- Hemiparezi
- Konuşma bozukluğu (Afazi)
- Konfüzyon
- Koma
Serebral ven trombozu olan hastalarda dural sinuslar nadiren tek başına daha sıklıkla da multipl olarak tutulur. En sık izole veya beraber super sagittal sinüs ve lateral sinus tutulumu görülür.
- Superior Sagittal Sinüs Trombozu: En sık görüldüğü lokalizasyondur. İntrakraniyal basınç artışına bağlı baş ağrısı ve papil ödemi ön plandadır. Bulantı, kusma da görülebilir.
- Transvers Sinüs Trombozu: Kraniyal sinir tutulumları, mastoid bölgede ve kulakta ağrı, kulak enfeksiyonu bulguları görülebilir.
- Kavernöz Sinüs Trombozu: Okülomotor paralizi ve orbital ağrı ön plandadır.
- Kortikal Ven Trombozu: Homonim hemianopsi, kontralateral güçsüzlük, epileptik nöbet ve afazi görülebilir.
TANI VE GÖRÜNTÜLEME
Tanı öncelikle klinik durumdan şüphelenilmesi ve trombozun radyolojik olarak gösterilmesi ile koyulur. Serebral ven trombozundan şüphelenildiğinde bilgisayarlı tomografi (BT) acil koşullarda başvurulan ilk tanı yöntemidir.
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT)
Venöz sinüs trombozu şüphesini gidermek için kraniyal görüntüleme yapmanın 3 temel amacı vardır:
- Sinüslerde varyasyon (agenezi, atrezi, asimetri) olup olmadığını göstermek.
- Sinüslerde tromboz varsa lokalizasyonunu belirlemek.
- Parankimal hasar (infarkt, hemoraji) olup olmadığını saptamaktır.
Bu incelemede saptanabilecek bulgular direkt ve indirekt olarak ikiye ayrılabilir. Direkt bulgular tutulan kortikal ven veya dural sinusta trombüs varlığına işaret eden bulgulardır. Bunlar içinde en sık karşılaşılan kontrastsız kranial BT’de dural sinus veya serebral venin spontan hiperdens görüntüsü ve SSS’nin arka bölümü tutulduğunda kontrastlı BT incelemesinde sinusun içinde trombüse işaret eden “delta bulgusudur” (boş delta işareti).
Kontrast enjeksiyonu sonrasında süperior sagittal sinüsün duvarları üçgen şeklinde yoğun olarak kontrast tutar ve hiperdens hale gelirken, lümen içindeki trombüs nedeniyle hipodenstir. Olguların %30’a kadarında ise BT normaldir.
MANYETİK REZONANS (MR)
Kranial BT ile serebral ven trombozdan şüphelenildiğinde dural sinus trombozu tanısının kesinleştirilmesi gerekmektedir. Bu amaçla gebelerde de rahatlıkla isteyebildiğimiz invazif olmayan ve dural sinusları daha yüksek duyarlılıkla gösterebilen kranial MRG ve manyetik rezonans venografiye (MRV) başvurulur. En temel tanı yöntemi kraniyal manyetik rezonans (MR) görüntülemedir. MR görüntüleme bilgisayarlı tomografiye (BT) göre trombozun tüm dönemlerinde tanı için daha duyarlıdır.
Laboratuvar testleri arasında venöz sinüs trombozu tanısını doğrulayacak özel bir serolojik marker bulunmamaktadır, ancak hemogram, biyokimya paneli ve protrombin zamanına rutin bakılması önerilmektedir. D-dimer serum düzeyinin yüksek olması tanıyı desteklese de normal çıkması tanıyı ekarte ettirmez.
TEDAVİ YÖNETİMİ
Serebral ven trombozlarının tedavisi üç ana başlıkta toplanır:
- Etyolojiye Yönelik Tedavi: Enfeksiyon varsa antibiyotik, dehidratasyon varsa sıvı tedavisi vb.
- Semptomatik Tedavi: Epileptik nöbetlerin varlığında antiepileptik tedavi, artmış kafa içi basıncını düşürmeye yönelik kortikosteroid, asetazolamid ve gerektiğinde boşaltıcı lomber ponksiyon uygulaması.
- Antitrombotik Tedavi: Tedavide ilk tercih edilecek ilaç grubu heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparindir (DMAH).
PODCAST
(Podcast linki buraya eklenecek)
SORU
KAYNAKLAR
