Deli Bal (Grayanotoksin) Zehirlenmesi

Deli bal, Rhododendron (ormangülü) türleri ve Ericaceae familyasındaki bazı bitkilerin çiçeklerinden arılar tarafından toplanan nektardan üretilen bir bal türüdür. Bu bitkilerin nektarında bulunan grayanotoksin adlı toksik maddeden dolayı, deli bal tüketimi insanlarda zehirlenmelere yol açabilir.

Etiyoloji

Grayanotoksinler, 19. yüzyıl Amerikalı botanikçi Asa Gray’in adını taşıyan ve Japonya’ya özgü bir bitki olan Leucothoe grayana‘dan alınan nörotoksin grubudur. Grayanotoksinler dört gruba ayrılır (I, II, III, IV) ve bu toksinler Rhododendron türleri ile Ericaceae familyasındaki diğer bitkiler tarafından üretilir. Bu tür bitkilerin çiçeklerinden beslenen arıların oluşturduğu nektardan yapılan balın tüketilmesi sonucu oluşan zehirlenme, Rhododendron zehirlenmesi, deli bal zehirlenmesi veya grayanotoksin zehirlenmesi olarak adlandırılır.

Bugüne kadar bildirilen vakaların çoğu Türkiye’den ve büyük ölçüde Karadeniz yöresinden bildirilmiştir. Dünya genelinde ise en çok Nepal, Japonya, Amerika Birleşik Devletleri, Kanada’nın batı kesimi ve Brezilya’dan vakalar rapor edilmiştir. Türkiye’de toksin içeren bitkiler arasında özellikle Doğu Karadeniz’in dağlık kesiminde yaygın olan Rhododendron ponticum ve Rhododendron flavum türleri öne çıkar. Rhododendron ponticum, mor renkli güzel çiçeklere sahiptir ve halk arasında orman gülü olarak bilinir. Zehirlenmenin temel nedeni, R. ponticum‘da bulunan grayanotoksin adlı toksinin çeşitli formlarıdır. Bu sendroma en çok yol açan toksin, grayanotoksin 1 ya da diğer adıyla andromedotoksin olarak bilinir.

Ülkemizde özellikle Karadeniz Bölgesi’nde üretilen ve halk arasında şifalı bal olarak adlandırılan bu balın, yüksek konsantrasyonda andromedotoksin içerdiği bilinmektedir. Bu durum, işlem görmemiş ve doğrudan üreticiden alınan balın tüketilmesiyle zehirlenmelere neden olmaktadır. Zehirlenmenin klinik bulguları, alınan toksin miktarına bağlı olarak değişmekte ve bazı durumlarda hayatı tehdit edici tablolar ortaya çıkabilmektedir.

Patofizyoloji

Grayanotoksin, toksik etkilerini sodyum kanallarına bağlanarak gösterir. Çalışmalara göre grayanotoksinin voltaj bağımlı sodyum (Na) kanalları üzerindeki etkisi üç aşamalıdır:

1. İlk olarak grayanotoksin, voltaj bağımlı kanalların açılma fazında kanallara bağlanır.
2. Daha sonra kanallar modifiye olur ve inaktivasyon engellenir.
3. Son olarak da modifiye Na kanallarının aktivasyon potansiyeli, sodyum kanalının hiperpolarizasyonuna neden olur.

Bu durum hücre membranının voltaj bağımlı aktivasyon veya inaktivasyonuna neden olur. Yakın dönemde hayvan deneylerinde grayanotoksinin respiratuvar ve kardiyak etkileri ile merkezi sinir sistemi ve periferik etkilerinin olduğu saptanmıştır. Bu çalışmalarda grayanotoksinin farelerde bradikardi ve respiratuvar depresyona neden olduğu gösterilmiştir. Ayrıca grayanotoksinin bradikardik etkilerinin, Nervus vagus ile periferal yoldan selektif M2-muskarinik reseptör üzerinden oluştuğu sonucuna varılmıştır. Yine yakın dönemde yapılan çalışmalarda yüksek doz grayanotoksin-I verilen farelerde proteinüri ve hematüri geliştiği bildirilmiştir.

Klinik

Düşük dozlarda grayanotoksin zehirlenmesi vücutta uyuşma, hipotansiyon ve bradikardiye yol açarken, yüksek dozlarda bilinç değişikliği, nöbet, atriyoventriküler (AV) tam blok ve ventriküler taşikardi gibi ciddi komplikasyonlar görülebilir. Literatürde grayanotoksin zehirlenmesine ilişkin en fazla vaka Türkiye’den bildirilmiştir. Bugüne kadar ölüm vakası rapor edilmemiş olsa da, bu zehirlenme ciddi kardiyovasküler ve respiratuvar etkiler yaratabilir.

Grayanotoksin Zehirlenmesinde Belirgin Semptomlar

En sık görülenler:

• Hipotansiyon
• Bradikardi

Diğer belirtiler:

• Terleme
• Bulantı ve kusma
• Baş dönmesi
• Bilinç değişikliği
• Senkop
• Diplopi (çift görme)
• Bulanık görme
• Hipersalivasyon (aşırı tükürük salgısı)

Hipotansiyon ve bradikardi, zehirlenmenin en sık görülen iki bulgusudur ve vakaların %90’ından fazlasında ortaya çıkar. Deli balın toksik etkisi herkeste görülmeyebilir, ancak tüketenlerin büyük çoğunluğu bu etkilerden etkilenir. Bildirilen vakaların hemen tamamında kardiyak ritim sorunları, özellikle birinci, ikinci ve üçüncü derece AV blok, asistol ve sinüs bradikardisi gibi durumlar görülmüştür. Yeni literatür bilgileri, deli bal tüketiminin neden olduğu hipotansiyon ve bradikardinin koroner kan akışında yavaşlamaya yol açarak miyokart enfarktüsü (kalp krizi) oluşturabileceğini göstermektedir.

Semptomların Başlama Süresi:

• Semptomlar genellikle bal alımından sonra 20 dakika ile 3 saat içinde ortaya çıkar.
• Toksik etkiler genellikle keskin ve yakıcı bir tada sahip olan ballardan kaynaklanır.

Deli bal zehirlenmesi, özellikle Karadeniz Bölgesi’nde sık görülen bir durumdur ve erken müdahale ile yönetilebilir. Ancak ciddi kardiyovasküler ve respiratuvar etkileri nedeniyle dikkatli izlenmelidir.

Tedavi

Zehirlenen hastaların tedavisinde genellikle yeterli intravenöz sıvı desteği ve 1-2 mg intravenöz atropin uygulanması etkili olmaktadır. Bu tedaviye yanıt vermeyen hastalarda, İleri Kardiyak Yaşam Desteği (ACLS) kılavuzunda belirtilen bradikardi algoritması uygulanmalıdır. Çok nadir durumlarda pacemaker (kalp pili) kullanımını gerektiren olgular bildirilmiştir.

Tedavi ve İzlem

• Hafif Zehirlenmeler: Hastalar genellikle 2-6 saat kardiyak monitörizasyon altında izlendikten sonra güvenli bir şekilde taburcu edilebilir.
• Ciddi Zehirlenmeler: Tedavi edilmemiş vakalarda, önemli semptomlar genellikle 24 saat içinde kaybolur. Bu süre zarfında tüm vital bulguların normale dönmesi beklenir.

Ciddi grayanotoksin zehirlenmelerinin semptomlarının süresi ve detaylarına ilişkin literatürde sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Ancak mevcut bilgiler, erken tedavi ve uygun izlemle hastaların büyük çoğunluğunun tamamen iyileştiğini göstermektedir.

Kaynaklar

• Kalkan, A., Bostan, O. M., & Evrin, T. (2011). Mad honey poisoning. Eurasian Journal of Emergency Medicine, 10, 95-98.
• Jansen, S. A., Kleerekooper, I., Hofman, Z. L., Kappen, I. F., Stary-Weinzinger, A., & van der Flier, M. (2012). Grayanotoxin poisoning: ‘mad honey disease’ and beyond. Cardiovascular Toxicology, 12(3), 208-215.
• Uzun, H., & Cete, Y. (2008). Deli bal zehirlenmesi: İki olgu sunumu. Türkiye Acil Tıp Dergisi, 8(1), 46-49.
• Demircan, A., Keleş, A., Bildik, F., Aygencel, G., Doğan, N. O., & Gómez, H. F. (2012). Mad honey sex: Therapeutic misadventures from an ancient biological weapon. Annals of Emergency Medicine, 60(6), 717-719.

İlgili Yazı

Bradikardi Yaklaşımı