Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Kalp hızının 60 atım/dk’ın altında olması durumu bradikardi olarak tanımlanır. Düzenli spor yapan insanlarda bazen kalp hızı 60 atım/dk’nın altında olabilir bu durum normal olarak değerlendirilmelidir. Bununla birlikte semptomatik bradikardi, belirti ve semptomları ortaya çıkaran 60/dk’dan düşük bir kalp hızı olarak tanımlanır, ancak kalp hızı tipik olarak 50/dk’dan azdır.
Aşağıdaki 3 kriter mevcut olduğunda semptomatik bradikardi bahsedilir:
- Kalp hızı yavaştır
- Hastanın semptomları var
- Semptomlar yavaş kalp atışından kaynaklanıyor.
Göreceli bradikardi, bir hastanın kalp atış hızı normal sinüs aralığında olduğunda, ancak kalp atış hızı hastanın durumu için yetersiz olduğunda ortaya çıkar. Bir örnek, septik şok yaşarken kalp atış hızı dakikada 80 olan bir hasta olabilir.
Bradikardi olarak sınıflandırılan başlıca EKG ritimleri şunları içerir:
- Sinüs bradikardisi
- Düşük yanıtlı AF
- Birinci derece AV bloğu
- İkinci derece AV bloğu
-Tip I (Wenckebach/Mobitz I)
-Tip II (Mobitz II) - Üçüncü derece AV blok (Tam blok)
Bradikardi Nedenleri
-
Miyokard İnfarktüsü
-
Aort Diseksiyonu
-
Pulmoner Emboli
-
Perikardit
-
Kalsiyum – Özofagus Rüptürü
-
Deli Bal İntoksikasyonu
-
AMI
TEDAVİ
Bradikardi Farmakolojisi
Bradikardi ACLS Algoritmasında kullanılan 3 ilaç vardır. Bunlar
Daha ayrıntılı ACLS farmakoloji bilgileri bu sayfanın ardından gözden geçirilir. Tedavini amacı kesin bir kalp atış hızını hedeflemek yerine hastanın klinik durumunu iyileştirmektir. Ama ACLS ilaçlarının semptomatik bradikardi tedavisinde kullanılmasından önce, bradikardiye katkıda bulunan faktörler araştırılmalı, ardından ekarte edilmeli veya düzeltilmelidir.
2020 AHA Güncellemesi :
- Tek doz atropin uygulaması 0,5 mg’dan 1 mg’a çıkarıldı. Şimdi ilk doz için 1 mg verin ve ardından her 3-5 dakikada bir 1 mg dozda tekrarlayın.
- Ayrıca kimyasal pacing için dopamin infüzyon hızı 5-20 mcg/kg/dk olarak değiştirildi. (2015 yönergelerindeki önceki oran 2-20 mcg/kg/dak idi.)
- İstenen atım oranı 60-80/dk aralığında ayarlanabilir. (2015 yönergelerindeki önceki başlangıç talep edilen atım oranının yalnızca 60/dak)
Atropin :
Semptomatik bradikardi için ilk tercih edilen ilaç. Bradikardi AHA algoritmasındaki doz 1 mg IV puşe ve toplam 3 mg doza kadar her 3-5 dakikada bir tekrarlanabilir.
Atropin uygulaması tipik olarak kalp hızında bir artışa neden olur. Kalp hızındaki bu artış, atropin vagus sinirinin kalp üzerindeki etkilerini bloke ettiğinde meydana gelir. Vagus siniri bloke edildiğinde SA düğümü elektriksel deşarj hızını artırır ve bu da artmış KH ile sonuçlanır.
Miyokardiyal iskemi ve hipoksi varlığında atropini dikkatli kullanın çünkü kalp üzerindeki oksijen ihtiyacını artırır ve iskemiyi kötüleştirebilir.
Atropin, hipoterminin neden olduğu bradikardiden kaçınılmalıdır ve çoğu durumda Mobitz tip II/İkinci derece blok tip 2 veya tam kalp bloğunda etkili olmayacaktır.
Dopamin
Atropin etkili olmadığında semptomatik bradikardi için ikinci basamak ilaçdır. Dozaj 5-20 mikrogram/kg/dak infüzyondur.
Dozajlama:
Dopamin 400 mg 250 ml NS ile karıştırılır. Dopamin infüzyonuna 5 ila 20 mcg/kg/dk’da başlayın ve hastanın yanıtına göre titre edin.
Epinefrin
Atropinin etkili olmadığı durumlarda dopamine eşdeğer bir alternatif olarak kullanılabilir. Dozaj 2-10 mikrogram/dakikadır.
Epinefrin ve dopamin semptomatik bradikardi için ikinci basamak ilaçlardır. Her ikisi de atropinin etkisiz olduğu durumlarda bradikardi algoritmasında infüzyon olarak kullanılır.
ACLS kılavuzları, bradikardi atropine yanıt vermiyorsa, transkütan pacing’e eşit derecede etkili bir alternatifin beta-adrenerjik agonistlerin (dopamin veya epinefrin) IV infüzyonunun kullanılması olduğunu belirtmektedir.
Dozajlama:
Bradikardi için IV infüzyon: 1 mg epinefrin 500 ml NS veya D5W ile karıştırılır. İnfüzyon 2-10 mcg/dk’da çalışmalı ve hastanın yanıtına göre titre edilmelidir. İnfüzyon uygulaması hakkında daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.
Bradikardi Algoritması
Bradikardi algoritmasında ACLS müdahalesi için karar noktası, yeterli perfüzyonun belirlenmesidir. Yeterli perfüzyonu olan hasta için, hastayı gözlemleyin ve izleyin. Hastanın perfüzyonu zayıfsa, transkutan pacing için hazırlık yapılmalı ve katkıda bulunan nedenler (H’ler ve T’ler) değerlendirilmelidir.
Transkutan pacing (TCP)
Atropin verilirken TCP için hazırlık yapılır. Atropin semptomatik bradikardiyi hafifletemezse, TCP başlatılır . İdeal olarak, hasta pacing’den önce sedasyon alır, ancak hasta hızla kötüleşiyorsa, sedasyondan önce TCP’ye başlamak gerekebilir.
Zayıf perfüzyon belirtileri olan semptomatik bradikardisi olan hasta için transkutan pacing tercih edilen tedavidir.
Zayıf perfüzyon belirtileri olan semptomatik bradikardisi olan hasta için TCP’yi geciktirmeyin. TCP için başlangıç hızı 60-80/dk’dır ve hastanın klinik yanıtına göre yukarı veya aşağı ayarlanır. Pacing için doz, gözlemlenen yakalamayı oluşturan dozun 2mA (miliamper) üzerinde ayarlanır.
Hipotermisi olan hastalarda TCP kontrendikedir ve asistoli için önerilen bir tedavi değildir .
Transkutan (eksternal) pace uygulaması hakkında daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.
Dolaşım değerlendirmesi için karotis nabız kontrolü kullanmayın, çünkü TCP karotis nabzı gibi hissedilebilen kas hareketleri oluşturabilir. Femoral nabzı kullanarak dolaşımı değerlendirin.
Semptomatik bradikardiye katkıda bulunan faktörlerin belirlenmesi, ACLS protokolü boyunca dikkate alınmalıdır, çünkü sebebin tersine çevrilmesi muhtemelen hastayı yeterli perfüzyon durumuna geri döndürecektir.
En Çok Sorulan Sorular
Soru 1:
Blok düzeyi ne olursa olsun tüm semptomatik bradikardi olgularında atropin kullanmalı mıyım?
Cevap:
AHA ACLS hazırlık testlerine bakıldığında, başlangıç yönetiminde semptomatik ikinci derece AV blok Tip II’de atropin kullanımının kabul edilebilir olduğu, ancak tam (üçüncü derece) AV blokta aynı desteğin bulunmadığı görülür.
Bu konuda birkaç önemli nokta vardır:
1. Atropin teknik olarak tüm bradikardilerde kullanılabilir, ancak bradikardinin nedeni miyokard enfarktüsü ise olumsuz etkiler ortaya çıkabilir.
Atropin kalp hızını ve miyokardın oksijen tüketimini artıracağından, MI kaynaklı bradikardide durumun kötüleşmesine yol açabilir.
Bu nedenle MI şüphesi varsa 12 derivasyonlu EKG mutlaka değerlendirilmelidir.
Eğer bradikardi MI ile ilişkili görünüyorsa, hedef 60 olacak şekilde transkütan pacing (TCP) yapmak ve kardiyak müdahaleye ilerlemek çoğu zaman daha güvenlidir.
Hastada ciddi semptomlar varsa TCP geciktirilmemelidir.
TCP hazırlığı sırasında çoğu durumda atropin denemek için zamanınız olur, ancak TCP öncelikli düşünülmelidir.
2. AHA’nın “Mobitz II ve tam blokta atropine güvenmeyin” ifadesi
AHA, “Mobitz II ve tam (3. derece) blokta atropine güvenilmemelidir” der.
Bu ifade ilacın kontrendike olduğu anlamına gelmez.
Sadece etkili olma olasılığının düşük olduğunu belirtir.
3. Atropinin neden işe yaramayabileceği
Atropin vagus sinirini bloke ederek SA ve AV düğümleri üzerinde etki eder.
Oysa:
-
Mobitz Tip II ve
-
Tam (3. derece) AV blok
vakalarında blok, AV düğümünün distalinde (His-Purkinje sisteminde) gerçekleşir.
Yani iletim bozukluğu atropinin etki bölgesinin altında olduğu için, ilaç genellikle anlamlı bir iyileşme sağlamaz.
Bu nedenle bu blok tiplerinde atropin çoğu zaman etkisizdir.
Soru 2:
Pacing neden hipotermide kontrendikedir?
Cevap:
Hipotermik hastada görülen bradikardi çoğu zaman fizyolojik bir durumdur.
Bu bradikardi, hipoterminin doğal sonucu olan azalmış metabolik hıza karşı gelişen uygun bir yanıttır.
Ayrıca hipotermik ventrikül son derece irritabl hâle gelir ve en küçük uyaranda bile ventriküler fibrilasyona yatkın olur.
Bu nedenle transkütan pacing (TCP) uygulaması, oluşturduğu mekanik ve elektriksel uyarılar nedeniyle VF’yi tetikleyebilir.
Hipotermiye bağlı gelişen VF ise defibrilasyona daha dirençlidir.
Bu yüzden yönetim yaklaşımı şudur:
➡️ Önce hastayı ısıtın,
➡️ Ardından kalan aritmileri tedavi edin.
Soru 3:
Hastada kararsız Unstable bradikardiyi ne zaman söyleyebiliriz?
Cevap:
Bu belirti veya semptomlardan birine sahip olduğunda
- Hipotansiyon
- Mental durum değişikliği
- Kalp yetmezliği
- Göğüs ağrısı
- Şok belirtisi
Soru 4:
Kimyasal ilerleme hızı nedir?
Cevap:
Kimyasal pacing, kalp atış hızını artırmak için elektrik kullanan transkutan pacing yerine kalp atış hızını artırmak için IV ilaçların (epinefrin veya dopamin) kullanılmasıdır.
Soru 5:
Hasta 80/40 mmHg hipotansiyon ve 46/dk bradikardi ile geliyor, başka belirti veya semptom yok.
Önce direkt 1 mg atropin mi verelim, yoksa önce hipotansiyonu IV sıvı ile tedavi edip düzelmezse mi atropin uygulayalım?
Cevap:
Bu durumda hasta kararsız (unstable) kabul edilir; çünkü zayıf perfüzyon belirtileriyle birlikte bradikardi mevcuttur.
Hangi zayıf perfüzyon bulgularının bulunduğunu belirlemek ise hekimin klinik değerlendirmesine bağlıdır.
Tek başına 80/40 mmHg kan basıncını görmek önemli bir bulgudur fakat çoğu zaman durumun tamamını açıklamak için yeterli olmayabilir. Yine de diğer zayıf perfüzyon belirtilerini araştırmak için güçlü bir başlangıç noktasıdır.
Eğer hipovolemiye işaret eden bulgular varsa, IV sıvı vermek uygun ilk adımdır.
Bu durumda sıvı bolusu, atropin uygulamasından önce gelir.
Sonuç olarak hekimin, hangi müdahalenin uygun olduğuna karar verirken kendi klinik değerlendirmesini, deneyimini ve muhakemesini kullanması gerekir.
Soru 6:
Neden maksimum atropin dozu 3 mg?
Cevap:
Toplam doz, atropinin neden olabileceği taşikardi, artmış miyokardiyal oksijen ihtiyacı ve bunun sonucunda kardiyak iskemi veya enfarktüs alanının büyüme riskini önlemek amacıyla sınırlandırılmalıdır.
Soru 7:
Geniş kompleks bradikardide atropin etkili midir? Neden?
Cevap:
Atropin, vagus sinirini bloke ederek kalbe giden parasempatik girdileri ortadan kaldırır. Bu nedenle vagal kökenli bradikardilerde (örneğin vagal refleksler, kolinerjik ilaçlar) oldukça etkilidir. Ancak AV düğümünün distalindeki iletim bozukluklarından kaynaklanan bradikardilerde etkisizdir. Genel olarak atropin, semptomatik bradikardi hastalarının yalnızca yaklaşık %28’inde tam etkili olur.
Soru 8:
Yavaş ventriküler yanıtlı Atrial fibrilasyonda atropinin rolü var mı?
Cevap:
Atropinin atriyal fibrilasyon için özel bir rolü yoktur. Bir hastada altta yatan atriyal fibrilasyon bulunmasına rağmen semptomatik bradikardi gelişmişse, bradikardiyi tedavi etmek için atropin yine kullanılabilir. Hastanın atriyal fibrilasyonunun olup olmaması, atropin kullanımına yönelik yaklaşımı değiştirmez.
Soru 8:
IV puşe adrenalin neden yetişkin bradikardi algoritmasından çıkarılmışken, çocuk bradikardi algoritmasında hâlâ kullanılmaktadır?
Cevap:
Erişkinlerde bradikardinin temel nedenlerinden biri sıklıkla miyokardiyal hasar veya iskemidir. IV puşe epinefrin, kalp hızında ani ve belirgin artışa yol açarak miyokardın oksijen tüketimini artırabilir ve mevcut iskemiyi kötüleştirebilir. Bu durum ek komplikasyonlara neden olabileceği için, epinefrin erişkin bradikardi algoritmasından çıkarılmıştır.
Çocuklarda ise bradikardinin temel mekanizması genellikle miyokardiyal iskemi değil, hipoksi ve ventilasyon yetersizliğidir. Bu nedenle epinefrinin çocuk bradikardi algoritmasında yer almaya devam etmesi klinik olarak uygundur.
KAYNAKLAR
- https://cpr.heart.org/-/media/cpr-files/cpr-guidelines-files/algorithms/algorithmacls_bradycardia_200612.pdfhttps://cpr.heart.org/https://acls-algorithms.com/
- https://recapem.com/evaluation-and-management-of-acute-unstable-bradycardia/
İLGİLİ YAZI
