Atropin Uygulama Akıl Kartı

İlaç Farmakolojisi

Ticari Formlar

• Atropin Sülfat® 0.25 mg/1 mL Ampul
• Atropin Sülfat® 0.5 mg/1 mL Ampul
• Atropin Sülfat® 1 mg/1 mL Ampul

ENDİKASYONLAR

Semptomatik Bradikardi

Semptomatik sinüs bradikardisinde, yani göğüs ağrısı, nefes darlığı ve kalp yetersizliği gibi belirtilerle kendini gösteren bradikardide atropin, ilk sırada tercih edilmesi gereken tedavi seçeneğidir (Class IIa). Acil durumlarda en sık kullanılan ilaçlardan biridir.

Nodal Düzeyli AV Bloklar

Atropin, nodal düzeyli AV bloklarda, özellikle:

• 1. derece AV blokta
• 2. Mobitz Tip I AV blokta Elektriksel aktiviteyi ve normal AV nodal iletiyi yeniden sağlamak amacıyla kullanılabilir. Ancak, Mobitz Tip II AV blok ve tam (üçüncü derece) AV bloklarda etkili olmayabilir ve bu durumlarda diğer tedavi seçenekleri düşünülmelidir.

Kolinerjik Ajanlarla İntoksikasyonlar

Organofosfat ve karbamat zehirlenmeleri gibi kolinerjik ajanlarla intoksikasyonlarda, ayrıca sinir ajanları (Soman, Tabun, Sarin, VX vb.) ile yapılan kimyasal silah saldırılarında atropin uygulanması endikedir. Bu zehirlenmelerde atropin, kolinerjik etkileri antagonize ederek semptomları hafifletir.

 Entübasyon

Çocuklarda, özellikle hızlı ardışık entübasyon uygulamaları öncesinde vagal uyarılar nedeniyle oluşabilecek bradikardilerin önlenmesi için atropin premedikasyon amaçlı kullanılabilir. Bu, entübasyon sırasında kalp hızını korumak amacıyla önemlidir.

UYGULAMA

1 – Semptomatik Bradikardi

Yetişkin

Semptomatik bradikardi varlığında atropin, ilk tercih edilen ilaçtır. 2025 AHA ACLS algoritmasına göre atropin 1 mg IV/IO bolus olarak uygulanır ve toplam doz 3 mg’ı geçmeyecek şekilde her 3-5 dakikada bir tekrarlanabilir.

• İlk doz: 1 mg IV/IO
• Tekrar dozu: 1 mg IV/IO, her 3-5 dakikada bir
• Maksimum toplam doz: 3 mg
• Atropin yetersiz kalırsa transkütan pacing, dopamin infüzyonu veya epinefrin infüzyonu düşünülmelidir.
• Mobitz Tip II AV blok ve tam AV blokta atropinin etkinliği sınırlı olabilir; pacing geciktirilmemelidir.

2025 AHA Güncellemesi

• Semptomatik bradikardide atropin halen ilk tercih edilen ilaçtır.
• Doz: 1 mg IV/IO bolus
• Toplam 3 mg doza kadar her 3-5 dakikada bir tekrarlanabilir.

⚠️ Uyarılar

• Düşük doz atropin uygulamaları paradoksal bradikardiye neden olabilir.
• Miyokardiyal iskemi varlığında dikkatli kullanılmalıdır; kalbin oksijen tüketimini artırabilir.
• IV erişim sağlanamıyorsa ETT uygulaması düşünülebilir, ancak güncel algoritmalarda IV/IO erişim ön plandadır.

Çocuk

Çocuklarda semptomatik bradikardinin en sık nedeni hipoksidir. Bu nedenle ilk yaklaşım hava yolu, oksijenasyon ve ventilasyonun düzeltilmesidir. İlaç tedavisinde çoğunlukla epinefrin tercih edilir. Atropin ise özellikle artmış vagal tonus veya primer AV blok düşünülen durumlarda kullanılabilir.

• Atropin dozu: 0.02 mg/kg IV/IO
• Bir kez tekrar edilebilir
• Minimum tek doz: 0.1 mg
• Maksimum tek doz: 0.5 mg

Maksimum toplam doz

• Çocuk: 1 mg
• Adölesan: 2 mg

⚠️ Uyarılar

• Çocuklarda atropin semptomatik bradikardi için ilk tercih edilen ilaç değildir.
• Hipoksiye bağlı bradikardilerde öncelik ventilasyon ve oksijenasyondur.
• 0.1 mg altındaki dozlar paradoksal bradikardiye neden olabileceğinden uygulanmamalıdır.
• Tek doz 0.5 mg’ı geçmemelidir

2 – AV İleti Bozukluklarında

Atropin, sinüs düğümü ve AV nod kaynaklı iletim bozukluklarının çoğunda etkilidir. Özellikle dar QRS kompleksli ve nodal düzeyde gelişen bradikardiler atropine iyi yanıt verir. Kalp hızının 40-60/dk arasında olması genellikle AV nod düzeyindeki iletim gecikmesini düşündürür ve atropin uygulaması sonrasında kalp hızında artış gözlenebilir.

Buna karşın kalp hızının 40/dk’nın altında olması veya EKG’de geniş QRS komplekslerinin bulunması, bloğun His demeti veya His-Purkinje sistemi düzeyinde geliştiğini düşündürür. Bu tür infranodal bloklarda atropinin etkinliği sınırlıdır ve tedavi geciktirilmemelidir.

Mobitz Tip 1 (Wenckebach) AV Blok

Semptomatik Mobitz Tip 1 AV blokta atropin uygulanabilir.

• Atropin: 1 mg IV/IO
• Gerektiğinde 3-5 dakikada bir tekrarlanabilir
• Maksimum toplam doz: 3 mg

Mobitz Tip 2 ve Tam AV Blok

Aşağıdaki durumlarda atropine güvenilmemelidir:

• İkinci derece Mobitz Tip 2 AV blok
• Üçüncü derece (tam) AV blok
• İnfranodal kaynaklı geniş QRS’li AV bloklar

Bu hastalarda atropin uygulanabilir ancak etkisiz kalabileceği bilinmelidir. Asıl amaç transkütanöz pacing, transvenöz pacing veya vazoaktif ajan tedavisine geçiş için zaman kazanmaktır.

Akut Koroner Sendrom ve Miyokard Enfarktüsünde Kullanım

Atropin kalp hızını artırarak miyokardın oksijen tüketimini yükseltebilir. Bu nedenle özellikle akut miyokard enfarktüsü veya aktif miyokard iskemisi bulunan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Kalp hızındaki aşırı artış miyokard iskemisini kötüleştirebilir ve enfarkt alanının genişlemesine katkıda bulunabilir.

Kılavuz Önerileri

AV Blokta Akut Medikal Tedavi

• Atropin, AV iletimi artırabilir ve semptomatik bradikardi ile birlikte seyreden AV bloklarda düşünülebilir.
• Koroner iskemi olasılığı düşük olan ikinci veya üçüncü derece AV bloklu hastalarda dopamin, epinefrin veya izoproterenol infüzyonu geçici destek amacıyla kullanılabilir.
• Akut inferior miyokard enfarktüsüne bağlı gelişen ikinci veya üçüncü derece AV bloklarda intravenöz aminofilin düşünülebilir.
• Hemodinamik instabilite varlığında pacing tedavisi geciktirilmemelidir.

⚠️ Uyarı

Geniş QRS’li yüksek dereceli AV bloklarda atropin uygulanması pacing hazırlıklarını geciktirmemelidir. Mobitz Tip 2 ve tam AV bloklu hastalarda erken transkütanöz pacing düşünülmelidir.

3 – Organofosfat Zehirlenmesinde

Organofosfatlar tarım, endüstri ve ev ortamlarında yaygın olarak kullanılan pestisitlerdir. Organofosfat zehirlenmesinde asetilkolinesteraz enzimi geri dönüşümsüz olarak inhibe olur ve sinapslarda aşırı asetilkolin birikimi meydana gelir. Sonuç olarak muskarinik, nikotinik ve santral sinir sistemi belirtileri gelişir.

Tedavi; havayolu kontrolü, oksijenizasyon, mekanik ventilasyon desteği, dekontaminasyon, destek tedavisi ve antidot uygulamasından oluşur. Antidot tedavisinin temelini atropin ve pralidoksim (2-PAM) oluşturur.

Atropin, organofosfat zehirlenmesinde gelişen aşırı muskarinik aktiviteyi düzeltmek amacıyla kullanılır.

Yetişkin

Başlangıç Dozu

• 1-3 mg IV bolus
• Ağır zehirlenmelerde daha yüksek başlangıç dozları (2-5 mg IV) gerekebilir.

Doz Titrasyonu

• Her 3-5 dakikada bir doz iki katına çıkarılarak tekrarlanabilir.
• Bronş sekresyonları kontrol altına alınıncaya kadar tedavi sürdürülmelidir.
• Atropin uygulamasında maksimum doz sınırı yoktur.

Örnek doz artışı:

• 2 mg
• 4 mg
• 8 mg
• 16 mg
• 32 mg

İdame İnfüzyonu

Atropinizasyon sağlandıktan sonra:

• Saatlik infüzyon hızı, atropinizasyon için gereken toplam yükleme dozunun yaklaşık %10-20’si olacak şekilde başlanabilir.
• Tipik infüzyon hızı:
  • 0.02-0.08 mg/kg/saat
  • Genellikle 2-10 mg/saat

Şiddetli zehirlenmelerde yüzlerce miligram atropin gerekebilir ve günler hatta haftalar süren infüzyonlar bildirilmiştir.

Çocuk

Başlangıç Dozu

• 0.02 mg/kg IV/IO
• Minimum tek doz: 0.1 mg
• Maksimum tek doz: 2 mg

İdame Dozu

• 0.02 mg/kg IV
• Gerektiğinde her 3-5 dakikada bir tekrarlanabilir.
• Klinik yanıta göre doz artırılabilir.

Hedef Atropinizasyon Bulguları

Tedavinin amacı taşikardi oluşturmak veya pupili büyütmek değildir.

Tedavi aşağıdaki hedeflere ulaşıncaya kadar sürdürülmelidir:

• Bronş sekresyonlarının belirgin azalması
• Akciğer oskültasyonunda rallerin kaybolması
• Bronkospazmın düzelmesi
• Oksijenizasyonun düzelmesi
• Sistolik kan basıncının >90 mmHg olması
• Yeterli periferik perfüzyon sağlanması
• Cildin ve aksillanın kuruması

Tedavi Sonlandırma Kriterleri

⚠️ Aşağıdaki bulgular atropin kesilmesi için tek başına yeterli değildir:

• Taşikardi
• Midriyazis
• Persistan miyozis
• Hafif ajitasyon

Atropin tedavisi, sekresyon kontrolü kaybedildiğinde yeniden artırılmalıdır.

Önemli Uyarılar

⚠️ Yetersiz atropinizasyon tedavi başarısızlığının en sık nedenlerinden biridir.

⚠️ Pupilla çapı tedavi etkinliğinin güvenilir göstergesi değildir.

⚠️ Kas fasikülasyonları atropin ile düzelmez. Nikotinik etkilerin tedavisinde pralidoksim gereklidir.

⚠️ İntravenöz erişim sağlanamıyorsa atropin IM uygulanabilir.

⚠️ Organofosfat zehirlenmesinde atropin tedavisi taşikardi geliştiği için kesilmemelidir. Taşikardi çoğu zaman hipoksi, sekresyon yükü veya gangliyonik stimülasyona bağlı olabilir.

4 – Karbamat Zehirlenmesi

Karbamat insektisitler, asetilkolinesteraz enzimini geçici olarak inhibe ederek kolinerjik toksidroma neden olurlar. Klinik tablo organofosfat zehirlenmesine benzer şekilde muskarinik, nikotinik ve santral sinir sistemi bulgularıyla ortaya çıkabilir.

Tedavinin temelini havayolu yönetimi, oksijenizasyon, dekontaminasyon ve destek tedavisi oluşturur. Muskarinik belirtilerin kontrolünde atropin antidot olarak kullanılır.

Yetişkin

Başlangıç Dozu

• 1-2 mg IV bolus

Doz Titrasyonu

• Gerektiğinde her 3-5 dakikada bir tekrarlanabilir.
• Bronş sekresyonları kontrol altına alınıncaya ve yeterli atropinizasyon sağlanıncaya kadar doz artırılarak uygulanabilir.

Çocuk

Başlangıç Dozu

• 0.02 mg/kg IV/IO
• Minimum tek doz: 0.1 mg
• Maksimum tek doz: 0.5 mg

Tekrar Dozu

• Gerektiğinde her 3-5 dakikada bir tekrarlanabilir.
• Klinik yanıta göre titre edilmelidir.

5- Muskarinik Mantar Zehirlenmeleri

İnosibin (Inocybe spp.) ve Klitosibe (Clitocybe spp.) gibi muskarin içeren mantar zehirlenmelerinde atropin semptomatik tedavide kullanılabilir.

Yetişkin

• 1 mg IV bolus
• Gerektiğinde her 5-10 dakikada bir tekrarlanabilir.

Çocuk

• 0.02 mg/kg IV/IO
• Minimum tek doz: 0.1 mg

Tedavi Hedefleri

• Bronkore ve aşırı sekresyonların gerilemesi
• Bronkospazmın düzelmesi
• Kalp hızının normale dönmesi
• Kan basıncının düzelmesi
• Solunum sıkıntısının gerilemesi

Önemli Uyarılar

⚠️ Tedavi pupilla çapına göre değil klinik yanıta göre düzenlenmelidir.

⚠️ Bronş sekresyonları devam ettiği sürece atropin tedavisine devam edilmelidir.

⚠️ Karbamat zehirlenmelerinde atropin tedavisi temel antidot tedavisidir.

⚠️ Muskarinik mantar zehirlenmelerinde bradikardi, bronkore ve aşırı sekresyon varlığında atropin etkili bir tedavi seçeneğidir.

6 – Sinir Ajanı Maruziyeti

Sarin, Soman, Tabun, VX ve benzeri sinir ajanları, asetilkolinesteraz enzimini inhibe ederek ciddi kolinerjik toksidroma neden olurlar. Maruziyet sonrasında hızla bronkore, bronkospazm, miyozis, bradikardi, kas fasikülasyonları, nöbet ve solunum yetmezliği gelişebilir.

Tedavi; dekontaminasyon, havayolu yönetimi, oksijenizasyon, atropin, pralidoksim ve nöbet varlığında benzodiazepin uygulamasını içerir.

Yetişkin

Başlangıç Dozu

• Atropin 2 mg IM veya IV

Doz Tekrarı

• Klinik düzelme sağlanamazsa her 5-10 dakikada bir tekrarlanabilir.
• Ağır maruziyetlerde dozlar hızla artırılabilir.
• Gerekli durumlarda çok yüksek toplam dozlara ulaşılabilir.

Otomatik Enjektör Kullanımı

• İlk doz: 2 mg IM
• Şiddetli belirtiler devam ediyorsa ilave dozlar uygulanabilir.
• Birden fazla otoenjektör kullanımına ihtiyaç duyulabilir.

Tedavi Hedefleri

Tedavi aşağıdaki klinik hedeflere ulaşıncaya kadar sürdürülmelidir:

• Bronş sekresyonlarının belirgin azalması
• Bronkorenin gerilemesi
• Bronkospazmın düzelmesi
• Solunumun rahatlaması
• Yeterli oksijenizasyonun sağlanması
• “Islak hasta” görünümünün kaybolması
• Hemodinamik stabilitenin sağlanması

Atropinizasyon Bulguları

Aşağıdaki bulgular yeterli atropinizasyonu düşündürebilir:

• Ağız ve mukozalarda kuruma
• Bronş sekresyonlarının azalması
• Solunum seslerinin düzelmesi
• Kalp hızında artış
• Kan basıncının düzelmesi

Önemli Uyarılar

⚠️ Pupilla çapı tedavi etkinliğinin güvenilir göstergesi değildir.

⚠️ Miyozis günlerce devam edebilir ve ek atropin gereksinimini tek başına göstermez.

⚠️ Taşikardi atropin tedavisinin kesilmesi için tek başına bir neden değildir.

⚠️ Kas fasikülasyonları ve kas güçsüzlüğü atropin ile düzelmez. Bu nedenle mümkün olan en kısa sürede pralidoksim uygulanmalıdır.

⚠️ Sinir ajanı maruziyetlerinde erken ve yeterli atropinizasyon hayat kurtarıcıdır.

7 – Çocuklarda RSI Ön Tedavisinde

Atropin, çocuklarda hızlı ardışık entübasyon (RSI) sırasında gelişebilecek vagal kaynaklı bradikardiyi önlemek amacıyla geçmişte rutin olarak kullanılmıştır. Ancak güncel kılavuzlar, atropinin rutin kullanımını desteklememektedir.

Özellikle yenidoğanlar, 1 yaş altı bebekler, belirgin vagal uyarı beklenen olgular ve başlangıçta bradikardisi bulunan çocuklarda seçilmiş durumlarda kullanılabilir.

Doz

• 0.02 mg/kg IV
• Minimum tek doz: 0.1 mg
• Maksimum tek doz: 1 mg

Kullanım Endikasyonları

Atropin aşağıdaki durumlarda düşünülebilir:

• Mevcut semptomatik bradikardi varlığı
• Tekrarlayan laringoskopi girişimleri
• Belirgin vagal uyarı beklenen hastalar
• Süksinilkolin uygulanacak yüksek riskli çocuklar
• Yenidoğan ve küçük bebeklerde ciddi bradikardi öyküsü bulunan olgular

Güncel Yaklaşım

Günümüzde RSI sırasında bradikardiyi önlemenin en etkili yöntemi:

• Yeterli preoksijenasyon sağlanması
• Hipoksinin önlenmesi
• Laringoskopi süresinin kısa tutulması
• Entübasyon girişimlerinin sınırlandırılmasıdır

Bu nedenle atropin, çocuk RSI uygulamalarında rutin olarak önerilmemektedir.

Septik ve Hipovolemik Şokta

Septik şok veya geç dönem hipovolemik şokta gelişen bradikardi genellikle ciddi dolaşım bozukluğunun göstergesidir.

Bu hastalarda:

• Öncelik oksijenizasyonun düzeltilmesi,
• Sıvı resüsitasyonu,
• Vazopressör tedavisi ve
• Altta yatan nedenin düzeltilmesidir.

Atropin yalnızca seçilmiş olgularda geçici fayda sağlayabilir.

Önemli Uyarılar

⚠️ Çocuklarda RSI öncesinde atropinin rutin kullanımı önerilmemektedir.

⚠️ Atropin hipoksiye bağlı gelişen bradikardiyi önlemez veya tedavi etmez.

⚠️ Bradikardi gelişen çocukta öncelikli yaklaşım hava yolu, ventilasyon ve oksijenizasyonun düzeltilmesidir.

⚠️ Nadiren taşiaritmi, ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon bildirilmiştir.

⚠️ Atropin uygulanması hemodinamik durumun ve nörolojik değerlendirmenin yerini tutmaz.

8 – Dijital (Digoksin) Toksisitesi

Digoksin toksisitesinde atropin, semptomatik bradikardi ve vagal mekanizmaya bağlı gelişen AV ileti bozukluklarının geçici tedavisinde kullanılabilir. Ancak ciddi digoksin toksisitesinde esas tedavi Digoksin Spesifik Antikor Fragmanları (Digoxin Immune Fab) olup atropin yalnızca destek tedavisi olarak değerlendirilmelidir.

Yetişkin

Semptomatik Bradikardi

• 0.5-1 mg IV bolus
• Gerektiğinde her 3-5 dakikada bir tekrarlanabilir.
• Maksimum toplam doz: 3 mg

Bazı kaynaklarda başlangıç dozu olarak 0.5-2 mg IV uygulanabileceği belirtilmektedir.

Kullanım Alanları

• Semptomatik sinüs bradikardisi
• Vagal aracılı AV bloklar
• Hemodinamik bozulmaya neden olan yavaş ventrikül yanıtı

Önemli Uyarılar

⚠️ Yüksek dereceli AV bloklarda atropinin etkinliği sınırlı olabilir.

⚠️ Digoksin toksisitesine bağlı ventriküler aritmilerde atropinin yeri yoktur.

⚠️ Hemodinamik instabilite, ciddi hiperkalemi, ventriküler aritmi veya ileri derece AV blok varlığında Digoksin Immune Fab tedavisi geciktirilmemelidir.

⚠️ Geçici pacing gerekli olabilir ancak digoksin toksisitesinde ventriküler aritmi riskini artırabileceğinden dikkatli uygulanmalıdır.

Tedavi Hedefleri

• Kalp hızının artırılması
• Semptomların düzelmesi
• Organ perfüzyonunun sağlanması
• Kesin tedavi uygulanıncaya kadar hemodinamik stabilitenin korunması

9 – Turist İshalinde

Atropin, difenoksilat ile kombine olarak kullanılan Lomotil® preparatının bileşenlerinden biridir. Bu kombinasyon intestinal motiliteyi azaltarak diyarenin semptomatik kontrolünü sağlar.

Günümüzde turist ishali tedavisinde öncelik oral rehidratasyon ve uygun endikasyonlarda antibiyotik tedavisidir. Difenoksilat-atropin kombinasyonu semptomatik tedavide alternatif olarak kullanılabilir.

Kullanım Alanları

• Turist ishali
• Basilli dizanteri sonrası semptomatik diyare kontrolü
• Şigella enfeksiyonlarına bağlı diyarelerde seçilmiş olgularda
• Enteroinvaziv Escherichia coli (EIEC) enfeksiyonlarında semptomatik destek tedavisi

Kullanılan Preparat

Lomotil® Tablet

Her tablette:

• Difenoksilat hidroklorür
• Atropin sülfat

bulunmaktadır.

Önemli Uyarılar

⚠️ Kanlı diyare, yüksek ateş veya ciddi sistemik enfeksiyon bulguları bulunan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.

⚠️ Çocuklarda ciddi yan etkiler nedeniyle kullanımı sınırlıdır.

⚠️ Bağırsak motilitesini azaltarak toksinlerin eliminasyonunu geciktirebilir.

⚠️ Santral sinir sistemi yan etkileri nedeniyle günümüzde birçok olguda ilk tercih değildir.

⚠️ Barbitüratlar, benzodiazepinler, diğer sedatif ilaçlar ve alkol ile birlikte kullanıldığında santral sinir sistemi depresyonu artabilir.

⚠️ Uyku hali, baş dönmesi ve sedasyon gelişebileceğinden araç veya makine kullanımında dikkat edilmelidir.

GEBELİK

B-C : Bu konuda biraz çelişki var.  Tintinalli’ye göre kategori B; plasentayı geçer fakat fetal anomaliye yol açmaz, fetal taşikardi yapabilir. Bu konudaki Medscape ve FDA bilgisi; kategori C

EMZİRME

Süte geçer, dikkatli olunmalı!

YAN ETKİ

Antikolinerjik Yan Etkiler

• Taşikardi
• Midriazis
• Bulanık görme
• Ağız kuruluğu
• İdrar yapma zorluğu
• SSS uyarılması ajitasyon,konfüzyon,amnezi,deliryum, Halusinasyonlar

Toksisite

Atropin toksisitesi en sık, atropin içeren antidiyare preparatlarının özellikle Lomotil® (difenoksilat-atropin) aşırı doz alımından sonra görülür. Çocuklarda ve yaşlı hastalarda daha ciddi klinik tablolara neden olabilir.

Difenoksilatın opioid etkileri ile atropinin antikolinerjik etkileri birlikte görülebilir.

Klinik Bulgular

Santral Sinir Sistemi

• Ajitasyon
• Konfüzyon
• Deliryum
• Halüsinasyonlar
• Huzursuzluk
• Nöbet
• Koma

Kardiyovasküler

• Sinüs taşikardisi
• Hipertansiyon
• Çarpıntı
• Nadiren ventriküler aritmiler

Göz

• Midriyazis
• Bulanık görme
• Fotofobi
• Siklopleji

Solunum

• Solunum depresyonu (özellikle difenoksilat etkisine bağlı)
• Apne

Gastrointestinal

• Azalmış barsak sesleri
• İleus
• Karın distansiyonu
• Konstipasyon

Deri ve Mukozalar

• Sıcak ve kuru cilt
• Terlemede azalma
• Kuru ağız
• Kızarıklık

Antikolinerjik Toksidrom

Klasik bulgular:

• Sıcak tavşan gibi (hipertermi)
• Kuru kemik gibi (anhidroz)
• Kırmızı pancar gibi (cilt kızarıklığı)
• Kör yarasa gibi (midriyazis)
• Çılgın şapkacı gibi (deliryum)

Tedavi

• Havayolu, solunum ve dolaşım desteği
• Kardiyak monitörizasyon
• Aktif kömür (uygun hastalarda)
• Benzodiazepinler (ajitasyon veya nöbetlerde)
• Gerekli durumlarda toksikoloji danışmanlığı

Önemli Uyarılar

⚠️ Lomotil® aşırı dozunda atropin toksisitesi ile birlikte difenoksilata bağlı gecikmiş solunum depresyonu gelişebilir.

⚠️ Çocuklarda başlangıçta hafif görünen olgular saatler sonra ağırlaşabilir.

⚠️ Antikolinerjik belirtiler düzelmiş olsa bile hasta solunum depresyonu açısından gözlem altında tutulmalıdır.

Antidot

Atropin ve diğer antikolinerjik ilaçlara bağlı gelişen toksisitelerde spesifik antidot fizostigmindir. Ancak fizostigmin potansiyel olarak ciddi yan etkilere neden olabileceğinden yalnızca uygun hastalarda ve deneyimli merkezlerde kullanılmalıdır.

Fizostigmin Kullanımı

Fizostigmin, kan-beyin bariyerini geçerek santral ve periferik antikolinerjik etkileri geri çevirebilir.

Endikasyonlar

• Belirgin antikolinerjik deliryum
• Şiddetli ajitasyon
• Halüsinasyonlar
• Santral sinir sistemi etkilenimi

Tedavi Yaklaşımı

Antikolinerjik toksisite tedavisi öncelikle destek tedavisinden oluşur:

• Havayolu, solunum ve dolaşım desteği
• Kardiyak monitörizasyon
• Sıvı tedavisi
• Hiperterminin düzeltilmesi
• Benzodiazepinler ile ajitasyon ve nöbet kontrolü

EKG Anormallikleri

Geniş QRS Kompleksi

• Sodyum bikarbonat (NaHCO₃) önerilir.
• Özellikle trisiklik antidepresanlarla birlikte görülen antikolinerjik toksisitelerde önemlidir.

Nöbet

• Benzodiazepinler ilk tercih tedavidir.

Fizostigmin Dozu

Yetişkin

• 0.5-2 mg IV
• En az 5 dakika içinde yavaş uygulanmalıdır.

Çocuk

• 0.02 mg/kg IV
• Maksimum tek doz: 0.5 mg

Önemli Uyarılar

⚠️ Fizostigmin yalnızca belirgin santral antikolinerjik sendrom varlığında düşünülmelidir.

⚠️ EKG’de geniş QRS, iletim bozukluğu veya trisiklik antidepresan zehirlenmesi şüphesi bulunan hastalarda kontrendikedir.

⚠️ Hızlı uygulanması ciddi bradikardi, asistoli, nöbet ve kardiyak arrest ile sonuçlanabilir.

⚠️ Fizostigmin uygulanırken hasta kardiyak monitörizasyon altında olmalı ve atropin hazır bulundurulmalıdır.

⚠️ Hafif antikolinerjik belirtilerde rutin kullanımı önerilmez; destek tedavisi çoğu hastada yeterlidir.

UYARI – ÖNLEMLER

•  MI ve hipokside dikkat (Myokardın O2 tüketimini artırır).
• Hipotermik bradikardide verilmez.
• İnfranodal bloklarda paradoksal yavaşlatabilir (Mobitz tip 2)
• Antikolinerjik yan etkiler yapar.
• Transplante edilmiş kalpte vagal uyarı olmadığından, atropinin etkisiz.

Ticari İsimler

• Atropin Sülfat Biofarma® 0.25 mg/1 mL Ampul
• Atropin Sülfat Biofarma® 0.5 mg/1 mL Ampul
• Atropin Biofarma® 1 mg Ampul
• Atropin Biosel® 1 mg Ampul
• Atropin Drogsan® 1 mg Ampul
• Atropin Galen® 0.5 mg Ampul

Kaynaklar

• Tintinalli’s Emergency Medicine
  Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2020.
• Goldfrank’s Toxicologic Emergencies
  Nelson LS, Howland MA, Lewin NA, Smith SW, Goldfrank LR, Hoffman RS. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 12th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2023.
• Rosen’s Emergency Medicine
  Walls RM, Brown CA, Bledsoe BE. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2023.
• Auerbach’s Wilderness Medicine
  Auerbach PS. Auerbach’s Wilderness Medicine. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2022.
• Nelson Textbook of Pediatrics
  Kliegman RM, St Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM. Nelson Textbook of Pediatrics. 22nd ed. Philadelphia: Elsevier; 2024.
• Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine
  Walls RM, Hockberger RS. Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
• American Heart Association
  Panchal AR, Berg KM, Hirsch KG, et al. 2025 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
• European Resuscitation Council
  Soar J, Bottiger BW, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025.
• StatPearls – Atropine
• StatPearls – Anticholinergic Toxicity
• StatPearls – Physostigmine
• American College of Medical Toxicology
  Anticholinergic Toxicity Management Recommendations.
• World Health Organization
  WHO Model Formulary for Children. Geneva: World Health Organization.
• Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics
  Brunton LL, Hilal-Dandan R, Knollmann BC. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 14th ed. New York: McGraw-Hill; 2023.
• Katzung’s Basic and Clinical Pharmacology
  Katzung BG, Trevor AJ. Basic and Clinical Pharmacology. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2024.