Atropin Uygulama Akıl Kartı

0
9112

Atropin belladonna (Güzel Avrat Otu) adlı bitkiden elde edilen bir antimuskarinik etkili alkaloiddir. Parasempatik etkiyi ortadan kaldırarak vagal aktiviteyi bloke eder, sinüs nod otomatisitesini ve atriyoventriküler (AV) nod iletiminin arttırılmasını sağlar, göz dibinin muayenesinde, göz bebeğinin genişletilmesini sağlar. Ayrıca anesteziden önce üst solunum yollarında salgıların azaltılmasını sağlayarak parasempatolitik  etki oluşturur. Geçmiş yıllarda özellikle kardiyak arrest tedavileri başta olmak üzere bir çok alanda kullanılmış olsada, 2010 yılından bu yana artık kardiyak arrest tedavisinde rutin olarak kullanılmamaktadır.

Özetle etkileri şunlardır;

  • Kalp hızını arttırır
  • Sistemik vasküler rezistansını arttırır
  • Kan basıncını arttırır
  • Sinüs nodu otomatisitesini arttırır
  • Salgıları azaltır.

Etki Başlangıcı: İM, İV ve İO uygulama sonrası 2-4 dk içinde kalp hızında artış olur.
Etki süresi: 5 saat
Yarılanma Ömrü (t½): Erişkinlerde 4 saat, çocuklarda 6,5 saat (daha da uzun olabilir).
Metabolizma: Karaciğer
Atılım: İdrar

 

  • Semptomatik Bradikardi (Unstabil bradikardi): Semptomatik (göğüs ağrısı, nefes darlığı, kalp yetersizliği vb.) sinüs bradikardisinde ilk sırada kullanılması gerekir (Class IIa). Acil de EN SIK kullanım nedeni.
  • Nodal düzeyli AV bloklarda : 1. derece AV blok ya da 2. Mobitz Tip I AV bloklu hastalarda normal AV nodal iletiyi ve elektriksel aktiviteyi tekrar sağlayabilir. (Mobitz Tip II ve tam bloklarda hariç)
  • Kolinerjik Ajanlarla İntoksikasyonlar:  Organofosfat Zehirlenmesi ,Karbamat Zehirlenmesi ,Sinir ajanlarının kullanıldığı (Soman, Tabun, Sarin, Vx, v.b.) kimyasal silah zehirlenmelerinde atropin uygulaması endikedir.
  • Entübasyon: Özellikle çocuklarda hızlı ardışık entübasyon uygulaması öncesinde vagal uyarı nedeni ile olaşabilecek bradikardilerin önlenmesinde premedikasyon amaçlı kullanımı da yer almaktadır.

1 – Semptomatik Bradikardi

Bradikardi varlığında atropin uygulaması yetişkinlerde 0.5 mg IV/IO olarak uygulanabilir. Toplam doz 3 mg’ ı geçmeyecek şekilde 3-5 dakikada bir tekrarlanabilir (max 0.04 mg/kg) . Uygulama dozları 0.5 mg altında olmamalıdır. 0.5 mg altındaki uygulama dozlarında paradoksal bradikardiye neden olabilir. IV yol açılamadığı durumlarda ETT den IV dozun 2-2,5 katı olacak şekilde uygulanabilir.

Çocuklarda bradikardi durumlarında ilk tercih edilen ajan değildir. Daha çok adrenalin tercih edilmektedir. Ancak vagal uyarı artışına bağlı bradikardilerde atropin 0.02 mg/kg dozunda (0.1 mg dozun altında paradoksal bradikardi neden olduğu için verilmemeli) IV/IO olarak uygulanabilir. 10 yaş altındaki çocuklarda 3-5 dakika arayla maksimum total doz 1 mg olacak şekilde yapılabilir. 10-18 yaş adölesan grupta ise yine 3-5 dakika arayla maksimum 2 mg olacak şekilde yapılabilir (WHO: 10 yaş altı çocuk 10-18 yaş adölesan). Çocuklarda tek doz minimum 0.1 mg, maksimum 0.5 mg şeklinde uygulanmalıdır.

2 – AV İleti Bozukluklarında

Sinüs ve AV noddan kaynaklanan problemlerin büyük bölümü atropine yanıt verir. Kalp hızının 40-60/ dk olması yüksek olasılıkla ileti yavaşlığının nodal kaynaklı olduğu gösterir ve hastaya 0.5 mg atropin yapılması ile iletini hızlandığı hızın artığı görülür atropine yanıt verir. Ama hızın 40 ın altında bir değerde olması veya EKG de geniş QRS lerin varlığı, bloğun His demeti veya His-Purkinje seviyesinden kaynaklı atriyoventriküler blok olduğunu düşündürür . Bu tür hastalarda atropin güvenli olmaz dikkatli kullanılmalıdır. Özetle semptomatik 2. derece Mobitz Tip 1 (Wenckebach) AV Blokta; 0.5 mg iv yapılır ve 5  dk’da bir tekrarlanabilir (max. 2 mg) . İkinci derece tip 2 AV blok, üçüncü derece AV blok veya infranodal nedenli üçüncü derece AV blokta atropine güvenmemek gerekir . Bu hastalarda transkutanöz kalp pili uygulanana kadar zaman kazanmak için atropin düşünülebilir. Ayrıca atropin uygulaması iskemik kalp varlığında özellikle akut MI hastalarda kalp hızının artmasına  bağlı iskemiyi kötüleştirebilir veya enfarkt alanını arttırabilir

 

Bradikardi ve Kardiyak İletim Gecikmeli Hastaların Değerlendirilmesi ve Yönetimi ile İlgili 2018 ACC / AHA / HRS Rehberi Öneri

 

AV Blokta Akut Medikal Tedavi Önerisi

• Atropin AV iletimi artırır (Sınıf IIa-orta , C-LD sınırlı veri)
• Koroner iskemi olasılığı düşük, 2/3.derece AV bloklu, isoproterenol, dopamin, dobutamin veya epinefrin (Sınıf IIb, B-NR)
• Akut inferior MI nedenli 2/3. derece AV bloklu hastalarda iv Aminofilin (Sınıf IIb, C-LD)

3 – Organofosfat Zehirlenmesinde

Organofosfatlar  endüstride, tarımda ve evlerde özellikle böcek ilaçlarında pestisid olarak yaygın kullan toksik kimyasal maddelerdir. Organofosfatlar asetilkolinesteraz enzimine geri dönüşümsüz bağlanarak enzimi etkisiz hale getirir. Böylece kolinerjik reseptör bölgelerinde asetilkolinin birikmesine neden olur. Aşırı asetilkolin parasempatik sinir uçlarında, bazı sempatik sinir uçlarında ve nöromuskuler bileşkede kolinerjik iletiyi başlangıçta stimüle, daha sonra ise paralize eder. Santral sinir sistemine geçerek kolinerjik iletiyi paralize eder. Tedavi, havayolunun kontrolü, yoğun solunum desteği, genel destekleyici önlemler, dekontaminasyon, emilimin önlenmesi ve anti­dot tedaviden oluşmaktadır. Antidot olarak PRALİDOKSİM ve muskarinik etkilerin antidotu ATROPİN kullanılır.
Tedavide artmış muskarinik aktiviteyi Atropin ile kontrol altına alınmaya çalışılır.

Yetişkinlerde 1-2 mg İV puşe (0.05 mg/kg) olarak başlanır veya daha fazla ve 5 dk’da bir tekrarlanır. Etkisi 3 – 4 dakika içinde başlar ve 12 – 16 dakikada da maksimum etkiye ulaşır. Atropin uygulamasının üst sınırı yoktur. Kaba tabirle hastanın ıslak görünü sonlanana ve trakeal sekresyon artışı sona erene kadar tekrarlanmalıdır. Saatte 3-5 mg  infüzyon başlanır. Bunun için çok miktarda (yüzlerce mg’ı  olabilir ,haftalar boyunca süren atropin infüzyonu bildirilmiştir!) atropin gerekebilir. Pu­pil dilatasyonu tedavinin uç noktası için bir gösterge değildir. Yetersiz atropinizasyon, tedavi başarısızlığına yol açabilir! Tedavi sonrası myozis ve taşikardinin görülmesi atropin kesilmesi için bir neden değildir. Atropin sonrası kas fasikülasyonlarını geri döndürmez. Ayrıca alternatif olarak difenhidramin ya da inhale atropin ve ipratropiyum verilebilir

  • Yetişkinlerde: Başlangıç dozu:   1 mg  IV  bolus olarak
  • İdame doz:  2 – 5 mg IV  10 – 15 dakikalık aralarla

Çocuklarda: Başlangıç dozu:   0.01-0.04 miligram/kg  IV (asla <0.1 miligram olmamalı)

  • İdame dozu: 0.02 – 0.05 mg / kg IV  her 10 – 15 dakikalık aralarla,

Atropin taşikardi yüzünden kesilmemelidir, taşikardi sekresyonlar, solunum kasları paralizisi veya gangliyonik stimülasyonun neden olduğu hipoksi nedeniyle olabilir.

İV yol mümkün olmadığında, İM 6 miligram uygulanabilir.

Hedef:

  • Bronkorenin gerilemesi
  • Kalp hızı<60
  • Pupil boyutunun normale dönmesi
  • Aksillanın kuru olması
  • Sistolik kan basıncının >80 mmHg olması

4 – Karbamat Zehirlenmesi

Muskarinik belirtilerin yönetimi için seçilecek antidottur. Mantar zehirlenmelerinde bradikardi görülmesi durumunda Atropin 0,5 mg veya 1 mg uygulanabilir. Muskarinik mantarların zehirlenmesinde de bu şekilde kullanılabilir. Bu doz gerektiğinde tekrarlanabilir.

5 – Sinir Ajanı Maruziyeti

Sinir ajanlarının (sinir gazı)  (Soman, Tabun, Sarin,  v.b.) kullanıldığı kimyasal silahlarda atropin 2 mg IM olacak şekilde kullanılmalıdır. İlk uygulamadan 30 dakika sonra hastada düzelme görülmemesi durumunda bu doz 2-3 defa toplam 4-6 mg olacak şekilde tekrarlanabilir. Kişide ağız kuruluğu görülmesi nabız sayısının yükselmesi ve ıslak hasta görünümünün kaybolması yeterli düzelme olarak değerlendirilebilir.

6 – Çocuk RSI Ön Tedavisinde:

1 yaşından küçük bebeklerde atropinin rutin önerilmese de  (bradikardiyi devamlı engellemez) laringoskopiye karşı artmış vagal yanıt nedeni ile sıklıkla kullanılır. Semptomatik bradikardi varlığında kullanımı öneriliyor.
Doz: 0.02 mg/kg (max 1 mg) IV
Ancak atropin kullanımı; hastanın oksijenlenmesini, kalp atış hızını ve nörolojik durumunu değerlendirmesini engelleyebilir. Rutin anestezi uygulanan çocuklarda atropin uygulanmasından sonra nadir görülen ventriküler taşikardi ve fibrilasyon vakaları bildirilmiştir. Septik şok veya geç evre hipovolemik şok belirtileri olan bebekler ve çocuklarda Atropin uygulaması refleks bradikardiyi önleyerek progresif bradikardiyi önleyebilir.

7 – Dijital Toksisitesi

Toksisitede gelişen bradiaritmilerde 0.5-2 mg iv öneriyor.

8 – Mantar Zehirlenmesi

İnocybe ve Clitocybe türü mantar zehirlenmeleri Muskarinik etki antidotu olarak kullanılabilir.

-Terleme, artmış ağız içi salgı ve bronkore tedavisinde, Gİ krampların, kusmanın ve ishalin azaltılmasında yardımcıdır.
-Erişkinde; 0.5-1 mg iv, çocukta; 0.01 mg/kg iv  (tekrarlanabilirler)

9 – Turist İshalinde

Turist ishalinde ve basilli dizanteri ile şigella veya enteroinvaziv E.coli’de etkili. Santral etkilerinden dolayı 2. sırada tercih edilir.

Kullanılan tek ilaç : Lomotil tablet

-Barbitüratlar, trankilizanlar ve alkol ile etkisi artabilir!

B-C : Bu konuda biraz çelişki var.  Tintinalli’ye göre kategori B; plasentayı geçer fakat fetal anomaliye yol açmaz, fetal taşikardi yapabilir. Bu konudaki Medscape ve FDA bilgisi; kategori C

Süte geçer, dikkatli olunmalı!

Antikolinerjik Yan Etkiler

  • Taşikardi
  • Midriazis
  • Bulanık görme
  • Ağız kuruluğu
  • İdrar yapma zorluğu
  • SSS uyarılması ajitasyon,konfüzyon,amnezi,deliryum, Halusinasyonlar

Toksisite: Sık reçete edilen, antidiyare ajan olan Lomotil overdozunda görülür.

Antidot: Fizostigmin. Tüm antikolinerjik zehirlenmelerle aynı şekilde tedavi edilir. Hastanın semptomlarına göre antikonvülzanlar, uzamış QRS varsa NaHCO3, ve santral etkilenim olan hastalarda fizostigmin antidot olarak önerilmektedir. Fizostigmin yan etkiler açısından riskli bir ilaç olduğundan sadece santral etkilenim varsa kullanılması önerilir.

  •  MI ve hipokside dikkat (Myokardın O2 tüketimini artırır).
  • Hipotermik bradikardide verilmez.
  • İnfranodal bloklarda paradoksal yavaşlatabilir (Mobitz tip 2)
  • Antikolinerjik yan etkiler yapar.
  • Transplante edilmiş kalpte vagal uyarı olmadığından, atropinin etkisiz.

  • Atropin Sülfat Biofarma 0,25 mg/1 ml Ampul
  • Atropin Sülfat Biofarma 0.5 mg/1 ml ampul
  • Atropin Biofarma 1 Mg 10 Ampul
  • Atropin Biosel 1 Mg 10 Ampul
  • Atropin Drogsan 1 Mg 10 Ampul
  • Atropin Galen 0,5 Mg 10 Ampul
  • Atropin Galen 1 Mg 10 Ampul
  • Atropin Biosel 0,5 Mg 10 Ampul
  • Atropin Drogsan 0,5 Mg 10 Ampul
  • Atropin Biosel 0,25 Mg 10 Ampul
  • Atropin Drogsan 0,25 Mg 10 Ampul
  • Atropin Galen 0,25 Mg 10 Ampul

  • Bradikardi ve Kardiyak İletim Gecikmeli Hastaların Değerlendirilmesi ve Yönetimi ile İlgili 2018 ACC / AHA / HRS Rehberi
  • http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/KrGgroCQNiFZ.pdf
  • https://www.acilci.net/tasyurek-bradiaritmiler/
  • https://www.acilci.net/atropin/
  • https://www.tatd.org.tr/uploads/tbl_sunu_sunulari/125/95c3b3fe70b380e567ce2c12bd679f3b.pdf
  • https://www.turkiyeklinikleri.com/article/en-organofosfat-zehirlenmeleri-74721.html
  • https://promedcert.com/pals-algorithms/pediatric-bradycardia-with-a-pulse-and-poor-perfusiongclid=CjwKCAjwhCVBhB8EiwAjFEPGZHAiuBPqmeq17D_gk_KaZRcWPpIXbfR2rLdPVFvxvYksmoDPwrFwxoC2zsQAvD_BwE

Anafilaksi Yaklaşımı Akıl Kartı

Facebook Yorumları

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz