Derin Ven Trombozu (DVT) Acil Yaklaşım

Venöz tromboembolizm veya en sık görülen formuyla derin ven trombozu (DVT) önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. En sık alt ekstremite derin venlerinde nadir olarak üst ekstremite, pelvis ve diğer venlerde görülür. Ekstremitelerin derin venöz sisteminde oluşan tromboz hastalığın akut dönemindeki ağrı, şişlik, kızarıklık gibi bulgulardan sorumludur. Derin ven trombozu yaygın ve önemli bir hastalıktır, tedavi edilmediğinde pulmoner emboli (PE) gibi ölümcül bir komplikasyona neden olabilir. Venöz tromboembolizm hastalıklarının bir parçasıdır ve kalp krizi ve inmeden sonra kardiyovasküler hastalıklardan kaynaklanan ölümlerin üçüncü en yaygın nedenini temsil eder. Pulmoner emboli olmayan hastalarda bile, tekrarlayan tromboz ve “post-trombotik sendrom” başlıca morbidite nedenleridir.

Anatomi

Belirli bir bölgenin tutulum oranı anatomik konuma göre şu şekildedir:

• Distal venler %40
• Popliteal %16
• Femoral %20
• Ortak femoral %20
• İliak venler %4

DVT Oranları

Patofizyoloji

On dokuzuncu yüzyıl başlarında ünlü patolog Virchow tarafından öne sürülmüş olan teori derin ven trombozu etiyolojisinde halen geçerliliğini korumaktadır. Venöz staz, vasküler endotelyal hasar ve hiperkoagülabiliteden oluşan Virchow triadının, trombüs oluşumunda ve VTE patogenezinde önemli rolü vardır:

• Damar duvarında hasar
• Kan akışı türbülansı
• Hiperkoagülabilite

DVT Patofizyolojisi

Tromboz, kan kaybını önleyen ve hasarlı kan damarlarını kapatan koruyucu bir mekanizmadır. Fibrinoliz tromboza karşı koyar veya trombozu stabilize eder. Venöz trombozun tetikleyicileri sıklıkla çok faktörlüdür ve Virchow üçlüsünün farklı kısımları her hastada farklı derecelerde katkıda bulunur, ancak hepsi endotel ile erken trombüs etkileşimi ile sonuçlanır. Bu durum lokal sitokin üretimini uyarır ve endotele lökosit yapışmasına neden olarak venöz trombozu teşvik eder. Pıhtılaşma ve trombolitik yollar arasındaki göreceli dengeye bağlı olarak trombüs yayılımı meydana gelir. DVT en sık diz altı alt ekstremitede görülür ve venöz kapak ceplerinin arkasında, soleal sinüsler gibi düşük akımlı bölgelerde başlar.

Epidemiyoloji

Derin ven trombozu her zaman semptomatik olmadığı için insidans ve prevalans genellikle düşük tahmin edilmektedir. Yıllık DVT insidansının 100.000’de 80 vaka olduğu ve alt ekstremite DVT prevalansının 1000 nüfusta 1 vaka olduğu düşünülmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl 200.000’den fazla kişide venöz tromboz gelişmektedir; bunların 50.000’i pulmoner emboli ile komplike olmaktadır. Hastanede en yaygın ilişkili hastalıklar malignite, konjestif kalp yetmezliği, obstrüktif hava yolu hastalığı ve ameliyat geçiren hastalardır.

DVT Banner

Derin ven trombozu kadın ve erkek oranı hemen hemen eşit olan bir hastalıktır. Reprodüktif dönemde kadınlarda daha fazla görülmekte ancak menopoz ile birlikte bu oran eşitlenmektedir. Gebelikte ise 0.5–7 / 1000 oranında görülmekte olup, gelişmekte olan ülkelerdeki maternal ölümlerin en sık ikinci nedeni olarak kabul edilmektedir. Hastanede ölen hastalar üzerinde yapılan otopsi çalışmalarında %10 oranında pulmoner emboli saptanmış ve bu hastaların da %83’ünde derin ven trombozu geliştiği görülmüştür. İnsidansı kırk yaşın altında 10.000’de 1 iken, 60 yaşın üzerinde %1’e kadar yükselmektedir.

Risk Faktörleri

Aşağıda derin ven trombozunun nedenleri olarak kabul edilen risk faktörleri yer almaktadır:

• Azalmış kan akışı: Hareketsizlik (yatak istirahati, genel anestezi, ameliyatlar, felç, uzun uçuşlar)
• Artmış venöz basınç: Mekanik kompresyon veya venlerde akımın azalmasına yol açan fonksiyonel bozukluk (neoplazm, gebelik, stenoz veya çıkış direncini artıran konjenital anomali)
• Vende mekanik yaralanma: Travma, cerrahi, periferik olarak yerleştirilmiş venöz kateterler, önceki DVT, intravenöz ilaç kullanımı
• Kan viskozitesinde artış: Polisitemia rubra vera, trombositoz, dehidratasyon
• Venöz anatomideki anatomik varyasyonlar
• Artmış Pıhtılaşma Riski:
  • Genetik eksiklikler: Antikoagülasyon proteinleri C ve S, antitrombin III eksikliği, faktör V Leiden mutasyonu
  • Edinilmiş: Kanser, sepsis, miyokard enfarktüsü, kalp yetmezliği, vaskülit, sistemik lupus eritematozus ve lupus antikoagülanı, İnflamatuar bağırsak hastalığı, nefrotik sendrom, yanıklar, oral östrojenler, sigara, hipertansiyon, diyabet
• Durumsal Faktörler: Obezite, hamilelik, 60 yaş üstü, ameliyat, yoğun bakım yatışı, dehidrasyon ve kanser DVT ve VTE’nin yerleşik nedenleridir.

Risk grubundaki hastalar ve normal populasyon karşılaştırıldığında; DVT gelişme riski, travmaya bağlı olarak 13 kat, maligniteye sekonder 5 kat, oral kontraseptif kullanımında 2-3 kat ve hastaneye yatışlarda 8 kat artış göstermektedir. Edinsel ya da kalıtsal olan trombofili durumlarında da risk belirgin olarak artmaktadır.

Klinik

Klinik belirti ve bulgular oldukça değişkendir ancak, tanısal yaklaşımın temelini oluşturur. Klinik görünüm, trombüsün anatomik dağılımına, yaygınlığına ve tıkanma derecesine göre değişir. Klinik belirtiler trombozun oluşum yerine göre de değişir; proksimale uzandıkça semptomlar daha şiddetli olma eğilimindedir. Bununla birlikte, akut DVT’li hastaların %50 kadarında spesifik belirti veya semptomlar olmayabilir. Özellikle ameliyat sonrası hastalarda küçük, asemptomatik, distal, tıkayıcı olmayan trombüslerin görülme olasılığı daha yüksektir.

Her hastalıkta olduğu gibi ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene derin ven trombozu tanısında da oldukça önemlidir. Hekime başvuru esnasında en sık rastlanan semptom ağrı olup, bunu ekstremitede şişlik ve kızarıklık izler. Bu üç bulgu olguların %10’unda bir arada görülebilmektedir. Ağrı çoğunlukla baldır bölgesinden künt bir ağrı olarak başlar. Bazen lokalize edilemeyen bir rahatsızlık olarak hissedilebilir. Ayak bileklerinin en ince olduğu nokta ve baldırın en kalın olduğu noktalardan ekstremitenin çevresi ölçülerek çap farkı karşılaştırılabilir. Fizik muayenede direkt olarak etkilenen segmentte veya tromboze ven trasesinde lokalize hassasiyet ve ısı artışı bulunabilir. Nadiren çok ilerlemiş vakalarda ise ısı azalması görülebilir.

DVT Klinik

Akut alt ekstremite DVT’sinin belirti ve semptomları arasında şunlar bulunur:

• Baldır ağrısı (en sık)
• Tek taraflı ekstremite ödemi (en sık)
• Kızarıklık
• Lokalize ısı artışı
• Hassasiyet
• Ateş
• Belirgin yüzeysel venlerin varlığı
• Ayağın pasif dorsifleksiyonu ile ağrı (Homans işareti)

DVT Banner 2

Bazen hastayı muayene ederken bacaktaki DVT rastlantısal bir bulgu olabilir. Bazen oluşan trombüs, venöz ve kılcal damarlara uzanıp sekonder akut arteriyel yetmezliğe neden olduğunda, bacak siyanoze bir görünüm alabilir (phlegmasia caerulea dolens).

Venöz tromboembolizmin tek başına klinik bulgulara dayanarak teşhisi, belirti ve semptomların zayıf özgüllüğü nedeniyle güvenilir değildir. Homans belirtisi gibi klinik semptom ve bulgular hastaların ancak %30-80’inde saptanabilir. Klinik olarak şüpheli derin ven trombozu veya pulmoner embolisi olan hastalarda, hastalığın prevalansı %20 civarındadır. Bu nedenle tedaviyi yönlendirmek için klinik olasılık skorları geliştirilmiştir. DVT olasılığının değerlendirmesi, DVT tanısının ilk basamağıdır. Ayrıca DVT hastalarında öncelikle DVT’nin ölümcül bir komplikasyon olan pulmoner emboli her zaman akla gelmeli ve PERC ve WELLS skorları ile dışlanmalıdır.

Tanı

DVT’de tanı klinik şüpheyle başlar ama belirti veya semptomların hiçbiri, tek başına veya kombinasyon halinde, trombozu doğru bir şekilde teşhis etmek veya dışlamak için yeterince duyarlı veya özgül değildir. DVT tanısında venografi altın standart olarak kabul edilmektedir. Ama girişimsel, ağrılı, teknik olarak zor olması, radyasyon, kontrast madde gibi donanıma ihtiyaç duyulması ve değerlendirme yüksek tecrübeli eleman gerekliliği gibi bazı dezavantajlarından dolayı artık tercih edilmemektedir. Bunun yerine kolay non-invaziv ve kolay erişilebilirliği olan Doppler ultrasonografi ilk tercih olarak kullanılmaktadır. Ayrıca fibrin parçalanma ürünü olan D-Dimer testi de venöz tromboemboli tanısında önemli bir rol oynar. Testin negatif prediktif değeri çok yüksek olması sayesinde DVT tanısını ekarte etmek için çok etkin bir yöntemdir, ancak tanı koyma amacıyla kullanımı yoktur. National Institute for Clinical Excellence (NICE) kılavuzlarına göre aşağıdaki incelemeler yapılır:

• D-dimerler (çok hassas ancak çok spesifik değil)
• Pıhtılaşma profili (PT, aPTT, INR, Fibrinojen ve Trombosit)
• Bacak ven ultrasonu

Acil serviste ultrasonografi kullanımı son yıllarda artmış olup yatakbaşı acil ultrasonografi (PoCUS) uygulaması ile tanı veya ekartasyon hızlı yapılabilir ayrıca gerekli tedavinin uygulanması hızlanabilir. Böylece hastaların acil serviste kalış süresi kısaltılabilir ve özellikle radyoloji ekibinin bulunmadığı acillerde, radyoloğa erişimin mümkün olmadığı durumlarda çok faydalı olabilir.

Alt Ekstremite Venöz Dopler İncelemesi

DVT tanısında çeşitli US tipleri (konvansiyonel, dupleks ve renkli Doppler US) kullanılabilmektedir. Alt ekstremite derin venlerinin iliak sistem kısmı konveks probla, femoropopliteal kısmı ise lineer probla incelenmelidir. Eksternal iliak ven en iyi antero-lateral yaklaşımda görüntülendiğinden, prob rektus kasının lateraline yerleştirilir. Ekstenal ve ana iliak venler mümkün oldukça yukarı doğru, iliak sistemi vena kava inferiora kadar hedefleyerek izlenmelidir.

DVT Ultrasonografi Bulguları

Proksimal-popliteal venlerin hafif bir basınçla komprese edilip edilememesi, tanıda yardımcı olmakta ve bu yönteme venöz kompresyon ultrasonografisi (VKUS) denilmektedir. Popliteal veya daha üst seviyedeki venlerde komprese edilemeyen bir segmentin varlığı, proksimal DVT tanısı koydurur. Kompresyon USG’nin proksimal DVT tanısındaki duyarlılığı %95, özgüllüğü ise %96’dır. Ancak, izole baldır ven trombozunda bu oranlar düşmekte, sırası ile %60 ve %70 olmaktadır. En önemli dezavantajı, izole distal tromboz tanısında duyarlılık ve özgüllüğün az olmasıdır.

Ayırıcı Tanı

• Selülit
• Hematom (antikoagülasyon alan hastalarda)
• Kas yırtığı
• Kalp yetmezliği
• Rüptüre baker kisti
• Lenfödem
• Lenfanjit
• Yüzeysel venöz tromboz
• Posttravmatik sendromlar
• Baldır apsesi
• Anevrizma

Tedavi

Derin ven trombozu tanısı konduktan sonra doğal gidişine bırakılırsa ölümcül komplikasyonu olan pulmoner emboli ve uzun dönemde morbiditesi son derece yüksek olan post-tromboflebitik sendrom ve pulmoner hipertansiyon ortaya çıkar. Bu nedenle tanı konar konmaz tedaviye başlanmalıdır. Bu riskler ve tedavi yaklaşımı baldır venlerinde tespit edilen (distal) semptomatik derin ven trombozları için de geçerlidir. Tedavinin amacı bu üç komplikasyonu önlemek olduğu gibi diğer bir amacı da tam tedavi yapıldıktan sonra nükslerin önlenmesi ve fizyolojik trombozun da baskılanmasına bağlı olarak ortaya çıkabilecek kanama komplikasyonunun mümkün olduğu kadar aza indirgenmesidir. Venöz tromboemboli tedavi seçeneklerini üçe ayırabiliriz.

1. Antikoagulan Tedaviler: Klasik heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin veya oral antikoagulanlarla yapabilir.
2. Trombolitik Tedaviler: Günümüzde streptokinaz, plasminojen aktivatörleri, prourokinaz gibi ilaçlarla uygulanabilir.
3. Koruyucu Tedaviler: Son olarak pulmoner emboliyi önleyici vena cava filtrelerinin de bazı durumlarda endikasyonları bulunmaktadır.

Antikoagulan Tedavi

Modern DVT tedavisinde klasik heparin yerini DMAH’lara ve yeni nesil oral antikoagülanlara devretmiştir. DMAH’ların antitrombotik aktiviteleri daha çok anti-faktörXa ile sınırlı olup trombin üzerine etkileri son derece kısıtlıdır. Bu özellik, DMAH’lerin heparine göre kanama açısından daha güvenli bir ilaç olmalarını sağlamaktadır. Ayrıca endotele ya da plazma proteinlerine bağlanmadıkları için kan dozu verilen dozla paralel olup biyoyararlanımları daha iyidir. Tüm bu özellikler nedeni ile DMAH’ler subkutan uygulandıklarında kanda istenilen düzeye erişilebilir ve kanama zamanı takibi gerektirmezler.

DMAH Görsel

DVT’nin son yıllardaki tedavisinde tanı konduğunda pulmoner emboli ve hastada yandaş hastalık yoksa, kanama açısından riskli bir durumu yoksa günde 2 defa veya son çalışmalarda günde 1 defa DMAH ile evde tedavi edilmesi önerilmektedir. Tedavinin etkili olması ve özellikle nükslerin önlenmesi için tedavinin en az 3 ay olması gerekmektedir. Bu nedenle tedavinin heparinden sonraki aşaması oral antikoagulanlarla sürdürülmektedir. Ancak oral antikoagulanın istenen anti-trombotik aktiviteyi sağlaması için yaklaşık bir hafta süre gerektiğinden, tanı konduğu anda DMAH ile oral antikoagulan da başlanmalı ve bir haftanın sonunda hastada protrombin zamanı ölçülmelidir. INR’si 2-3 arasında olduğunda DMAH tedavisi kesilerek yalnızca oral antikoagulanla tedaviye devam edilir. Genelde yapılan 3 aylık tedavi birçok derin ven trombozu için yeterli olmaktadır. Tedavi süresi ile ilgili en büyük komplikasyon kanamadır. Uzun süreli tedavilerde yılda %3 majör kanama komplikasyonları tespit edilmiştir.

Günde bir kez oral tedavinin tercih edildiği durumlarda ise, aşağıdaki seçenekler uygulanabilir;

1. Rivaroksaban (Xarelto®) Tablet
2. Edoksaban (Lixiana®) Tablet
3. Vitamin-K antagonisti (VKA: Kumadin (Coumadin®) Tablet

Trombolitik Tedavi

Trombolitik tedavi venöz trombektomilerin medikal tipidir. Trombozun içine bir katater koyularak eritilmesi ile yapılan tedavidir. En büyük avantajı erken yapıldığında trombüs temizleneceğinden ileriye dönük posttrombofilebitik sendrom komplikasyonun daha az olmasıdır. Ancak kanama komplikasyonlarının, hatta ölümcül kanamalarının olması nedeni ile günümüzde rutine girmemiş bir tedavidir.

Koruyucu Tedaviler

Filtreler

Derin ven trombozunun ve pulmoner embolinin tedavisinde vena kava filtrelerinin de sınırlı fakat esansiyel bir yeri vardır. Vena kava filtrelerinin endikasyonları arasında antikoagulasyon için kontraendikasyon varlığı, antikoagulasyon nedeni ile komplikasyon gelişmesi, antikoagulasyona rağmen tekrarlayan PE, DVT/PE durumunda profilaksi amacıyla uygulama ve pulmoner embolektomi sonrası profilaktik amaçla uygulama sayılmalıdır.

Proflaksi

Venöz tromboembolide profilaksi derin ven trombozu ve pulmoner emboliyi önlemek amacı ile yüksek riskli hasta grubunda uygulanmaktadır. Bütün cerrahi işlemler, cerrahi teknik, yandaş hastalıklar, trombofili ve fiziksel durumlar venöz tromboemboli riskini arttırır. Cerrahi teknikte, örneğin laparatomi, artroplasti, turnike kullanmak, primer veya sekonder cerrahi komplikasyonlar, genel anestezi veya epidural anestezi, cerrahi tanıda gecikme venöz tromboemboli riskini arttırmaktadır. Ancak bu risklere rağmen profilaksi yapılmasında en çok tartışılan konu kanama riskinin de artacağı düşüncesidir. Venöz tromboemboli riski önemsenmemekle birlikte, cerrahlarda bilinçsiz bir kanama riski korkusu vardır. Halbuki yüksek riskli hastalarda proflaksi yapılsa bile pulmoner emboli riski ortadan kaldırılamamaktadır. Amerika Birleşik Devletlerinde yaygın proflaksi kullanılmasına rağmen pulmoner emboliye bağlı hastane ölümleri yılda 20-30 bin civarındadır. Bu nedenle terazinin bir yanına pulmoner emboliyi diğer yanına da kanama riskini koyarak karar vermek gerekir.

Varis Çorapları

Kontrendikasyon yoksa iki yıl boyunca ayak bileği basıncı 23 mm Hg’den yüksek olan diz altı dereceli varis çorapları kullanılması önerilir.

Komplikasyonlar

• Pulmoner Emboli
• Phlegmasia Alba Dolens
• Phlegmasia Cerulea Dolens
• Venöz Gangren
• Postflebitik Sendrom
• Posttrombotik Sendrom

Yatış Endikasyonları

• PTE şüphesi olan hastalar
• Tekrarlayan DVT
• Yandaş hastalıkların olması
• Masif iliofemoral ven trombozları
• Morbid obezite
• Çocuklar
• Komplikasyonu olan hamileler
• Venöz gangren hastaları
• 45 kg’dan zayıf, 100 kg’dan fazla kilolular
• Sosyoekonomik durum

Uyarı – Önlemler

• Karaciğer hastalığı olan hastalar düşük molekül ağırlıklı heparin ile tedavi edilmelidir.
• Doğrudan oral antikoagülanlar (NOAC’lar) yüksek INR seviyelerinde kontrendikedir.
• Böbrek hastalığı olan ve kreatinin klirensi 30 ml/dak’nın altına düşmüş hastalarda VKA’lar önerilmektedir. Son dönem böbrek hastalığı olan hastalarda DOAC’lardan ve LMWH’den kaçınılmalıdır.
• Geçmişinde belirgin koroner arter hastalığı öyküsü olan hastalarda aşağıdaki alternatifler önerilir; 1. VKA, 2. rivaroksaban, 3. apiksaban ve 4. edoksaban.
• Belirgin dispepsisi olan veya geçmişinde Gİ kanamayı düşündüren herhangi bir tıbbi öykü bulunan hastalarda VKA ve apiksaban tercih edilen tedavilerdir. Dabigatran gibi NOAC’ların, rivaroksaban gibi faktör Xa inhibitörlerinin ve edoksaban gibi selektif faktör Xa inhibitörlerinin daha yüksek GI kanama oranları ile ilişkili olabileceği unutulmamalıdır.
• Gebelikler DMAH ile tedavi edilmelidir.

Reçete Örneği

Daha fazla reçete bilgisine buradan erişebilirsiniz.

Hasta Eğitimi

DMAH ile ilgili hasta bilgilendirme broşürünün pdf formatını aşağıdaki linkten indirebilirsiniz.

Kaynaklar

• NCBI Bookshelf: Deep Venous Thrombosis
• DergiPark Makale
• Şişli Etfal Tıp Bülteni
• TOTBİD Dergisi
• TGKDC Dergisi
• Ulusal Travma Dergisi
• Türk Toraks Derneği
• Açık Bilim YÖK

İlgili Yazı

Serebral Ven Trombozu