İğne Krikotirotomi

Özellikle hızlı hava yolu sağlanması gereken veya hava yolu kontrolü ve devamlılığının sağlanamadığı, özellikle çocuk hastalarda kurtarıcı havayolu girişimlerinden biridir. Genellikle entübe edilemeyen hastalarda, daha çok hastane dışı durumlarda acil uygulanan kurtarıcı ve geçici bir prosedürdür. Bu işlem cerrahi bir krikotirotomi işlemidir. Krikotirotomi için kullanılan diğer terimler krikotirostomi, koniotomi, laringotomi ve laringostomidir.

Anatomi

Krikotiroid membran, boynun ön ve orta hattında bulunan elastik bir zardır. Membran, üstte tiroid kıkırdağı ve altta krikoid kıkırdak ile sınırlıdır. Yan tarafları kısmen krikotiroid kaslar tarafından örtülürken, merkezi üçgen kısım subkutanözdür; bu durum hava yoluna erişmek için ideal bir konum sağlar.

Krikotiroid membran, üstündeki belirgin tiroid kıkırdağının yerini belirleyerek tespit edilir. Tiroid kıkırdağı, orta hatta dar bir açıyla birleşen ve özellikle erkeklerde daha belirgin olan iki yan laminadan oluşur. Bu yapı genellikle “Adem elması” olarak bilinir. Tiroid kıkırdağının ön gövdesinin iç tarafı, vokal ligamentlerin bağlanması açısından önemlidir. Tiroid kıkırdağının üst kısmındaki tiroid zarı, onu hiyoid kemiğe bağlar ve lateralde bulunan foraminalardan superior laringeal damarların ve superior laringeal sinirin iç dalının geçişine izin verir.

Krikoid kıkırdak, krikotiroid membranın inferior sınırını oluşturur ve larinksin tek tam çevresel kıkırdak yapısıdır. Lateral olarak incelen geniş bir posterior segmentten oluşarak dar bir ön kemer oluşturur. Trakeal halkalar krikoid kıkırdağa inferiordan uzanır.

Önceden bahsedilen yapılar arasında krikotiroid membran, yaklaşık 9 mm uzunluğunda ve 30 mm genişliğinde ölçülen sığ bir çukur olarak tanımlanır. Bu çukur yumuşak dokularla kaplıdır. Krikotiroid membranın yeri, laringeal çıkıntının yaklaşık 2 ila 3 cm inferiorunda veya sternal çentiğin dört parmak üstündedir.

Krikotiroid membranın üstündeki ve hemen bitişiğindeki alan nispeten avaskülerdir ve diğer önemli anatomik yapıların çoğundan arındırılmıştır. Krikotiroid arterler, süperior tiroid arterlerden dallanır ve krikotiroid membranın superior yönünden geçen küçük bir anastomotik ark oluşturabilir. Süperior laringeal sinirin dış dalı, larinksin lateral yönü boyunca uzanır ve membranın inferiorundaki krikotiroid kasları innerve eder. Tiroid bezi istmusu çoğunlukla ikinci ve üçüncü trakeal halkaların üzerinde yer alır; ancak bezin anormal piramidal lobu krikotiroid membranın hemen üst kısmına kadar uzanabilir. Ses teli yapılarının ön bağlantıları, tiroid kıkırdağı tarafından korunur.

Endikasyonlar

İğne krikotirotomi, acil hava yolu yönetimi algoritmasının son adımıdır ve “Entübe edilemez, ventile edilemez” durumda endikedir. Bu durumlar arasında şunlar bulunabilir:

1. Oral veya maksillofasiyal travma: Yüz ve çene bölgesindeki travmalar, normal entübasyonu engelleyebilir veya riskli hale getirebilir.
2. Servikal omurga travması: Boyun bölgesindeki travmalar, normal entübasyonu zorlaştırabilir veya tehlikeli hale getirebilir.
3. Yaygın ağız içi kanama: Yoğun kanama görüşü engelleyebilir ve geleneksel entübasyonu zorlaştırabilir.
4. Bol miktarda kusma: Kusma hava yolunu tıkayabilir ve entübasyonu engelleyebilir.
5. Endotrakeal entübasyonu engelleyen anatomik anormallikler: Bazı durumlarda hastanın anatomik yapısı, normal entübasyonu imkânsız hale getirebilir veya riskli hale getirebilir.

Bu durumlar, geleneksel entübasyon yöntemlerinin başarısız olduğu veya riskli olduğu acil durumlar olarak kabul edilir ve bu nedenle iğne krikotirotomi gibi alternatif hava yolu açma prosedürleri gerekebilir. Bu prosedür, hastanın solunumunu sağlamak için bir seçenek olarak kullanılır.

Kontrendikasyonlar

Acil krikotirotomi için mutlak kontrendikasyon yoktur. Göreceli kontrendikasyonlar arasında olası veya bilinen trakeal cerrahi, kırık larinks, laringotrakeal bozulma ve çocuklar yer alır. Akut laringeal hastalığı olan hastalarda subglottik stenoz oranı daha yüksek olabilir; bu durum elektif krikotirotomiyi nispeten kontrendike hale getirir. Krikotirotomi, pediatrik hava yolunun huni şekli ve teorik olarak artmış subglottik stenoz riski nedeniyle 5 ila 12 yaşından küçük çocuklarda göreceli bir kontrendikasyondur.

Gerekli malzemeler

• Eldiven
• Povidon iyot
• Enjektör 10 cc
• 12–14 G kateter

Uygulama

• Hastanın ve uygulayıcının güvenliği sağlanır.
• Eldiven giyilir.
• Bir uygulayıcı hastanın baş ve boyun stabilizasyonunu sağlar.
• Hastaya iğne krikotirotomi yapılacak alan povidon iyot ile temizlenir.
• Trakeayı sabit tutmak için deri gerdirilir.
• Dominant olmayan elin baş ve orta parmaklarıyla deri hafifçe gerilir; işaret parmağıyla tiroid ve krikoid kıkırdak arasındaki krikotiroid membran palpe edilir.
• 10 mL’lik enjektöre 12–14 G kateter takıldıktan sonra, kateter ucu ile krikotiroid membran arasında 30–45° açı olacak şekilde kaudale doğru ilerleyin. İlerlerken sürekli negatif basınç uygulayın.
• Enjektöre serbest hava girişi olunca, kanülün trakea ortasında olduğundan emin olmak için enjektörün pistonunu geri çekmeye devam ederek 5 mm daha ilerletilir.
• Kateterin iğnesi çıkarılır; serbest hava gelip gelmediği kontrol edilir.
• 3 mL enjektör, pistonu çıkarılmış şekilde kateterin ucuna takılır.
• Daha sonra ventilasyon uygulanacak sistem katetere bağlanır.
• 6–7,5 mm çaplı balon-valf-endotrakeal tüp konnektörü enjektöre takılır.
• Balon-valf ile %100 O₂ ile ventilasyon sağlanır. Ventilasyon dakikada 10–12 nefes hızında olmalı ve I:E oranı yaklaşık 1:4 olmalıdır.
• Oskültasyonla yeterli ventilasyon olup olmadığı kontrol edilir.
• Kateter flaster ile sabitlenir.
• Bu teknikle hava yolu sağlandığında yaklaşık 45 dakika kadar zaman kazandırır. Bu süre içinde cerrahi krikotirotomi veya trakeostomi planlanıp uygulanmalıdır.

Video

Komplikasyonlar

• Kanamalar (en sık)
• Trakea yaralanmaları
• Tüpün yanlış pozisyon alması
• Çevre doku yaralanmaları
• Tansiyon pnömotoraks

Soru

KAYNAKLAR

• ATUDER. Acil Hava Yolu Yönetimi ve Krikotirotomi ile ilgili doküman (PDF). ATUDER kurumsal arşiv dokümanı.
• Anadolu Sağlık Merkezi. Hava yolu yönetimi ve acil girişimler ile ilgili eğitim dokümanı (PDF). Kurumsal eğitim dokümanı.
• Güncel Anestezi. Havayolu yönetimi: temel yaklaşımlar ve acil havayolu girişimleri. Eğitim yazı dizisi.
• ATUDER. Krikotirotomi uygulaması ve acil cerrahi havayolu yönetimi ile ilgili doküman (PDF). ATUDER kurumsal arşiv dokümanı.
• Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD). Havayolu yönetimi kılavuzu. Ulusal kılavuz dokümanı.

İigili Yazı

Cerrahi hava yolu