Havayolu yönetimi, güvenli bir havayolunun açılması, yeterli ventilasyonun sağlanması ve bu durumun güvenli şekilde devam ettirilmesi, acil servislerde kritik hastaların resüsitasyonunun temelini oluşturur. Kritik hastalarda yeterli ventilasyon sağlamak amacıyla acil serviste yapılan ilk müdahalelerden biri oksijen desteği başlamaktır. Ancak oksijen desteğine rağmen oksijen satürasyonunun %90’ın üzerinde tutulamaması, yetersiz ventilasyon olarak tanımlanır. Satürasyonu düşük hastalarda yeterli ventilasyonu sağlamak amacıyla ileri havayolu yöntemlerine geçilir ve havayolu güvenliğini sağlamak için endotrakeal entübasyon yaygın olarak tercih edilir.
Acil servislerde yapılan entübasyon girişimlerinde genellikle yüksek başarı oranı elde edilse de, entübe edilmek istenen hastaların %3’ünden azında ventilasyon ve entübasyonda zorluk yaşanır. Bu durum zor entübasyon olarak tanımlanır. Zor entübasyon, deneyimli bir kişi tarafından endotrakeal tüpün yerleştirilmesinin üçten fazla deneme gerektirmesi veya işlemin 10 dakikadan uzun sürmesi durumudur. Bu nedenle havayolu yönetimi, deneyim ve beceri gerektirir.
Acil durumlarda, kritik hastalarda bilinen zor havayolu vakalarının yanı sıra, beklenmeyen zor havayolu ile karşılaşılma olasılığı da vardır. Bu gibi durumlarda, acil servis hekimi; kullanılabilecek alternatif yöntemleri, ekipmanları ve uygulaması gereken algoritmaları iyi bilmelidir.
Geçtiğimiz yüzyıldan bu yana ventilasyon ve entübasyon tekniklerinde ve ekipmanlarında yaşanan gelişmeler, hastane öncesi ve acil servis koşullarında zor havayolu yönetimini çok daha güvenli hale getirmiştir. Bu durumlarda supraglottik cihazlar, fiberoptik entübasyon yöntemleri ve cerrahi havayolu gibi alternatifler tercih edilmektedir. Tüm zor havayolu algoritmalarında cerrahi havayolu, hastane öncesi, acil servis, yoğun bakım ve ameliyathane ortamlarında yeterli ventilasyonun sağlanamadığı ve entübasyonun mümkün olmadığı durumlarda son ve hayat kurtarıcı seçenek olarak yer alır. Bu yöntem nadiren tercih edilir.
Acil servislerde başarısız entübasyon girişimini takiben cerrahi havayolu uygulama oranı %0.6’dan azdır ve bu işlemler yalnızca eğitimli ve deneyimli kişiler tarafından yapılmalıdır.
Cerrahi havayolu;
- Cerrahi krikotirotomi
- İğne krikotirotomi
- Perkütan krikotirotomi
- Cerrahi trakeotomi
- Perkütan trakeotomi
gibi farklı tekniklerle sağlanabilir. Günümüzde acil krikotirotomi, basit, hızlı uygulanabilir olması ve düşük morbidite oranı nedeniyle, acil trakeotominin yerini almış ve acil servislerde öncelikli cerrahi havayolu yöntemi haline gelmiştir.
Zor Entübasyon Göstergeleri
LEMON
Zor Havayolu Öngörüsünde Klinik ve Anatomik Risk Faktörleri
Konjenital veya Sendromik Durumlar (Kısa boyun ile ilişkili)
-
Pierre Robin sendromu
-
Treacher Collins sendromu
-
Konjenital Down sendromu
-
Beckwith-Wiedemann sendromu
Anatomik ve Mekanik Kısıtlılıklar
-
Azalmış mandibular alan
-
Retrognati (geri çekilmiş çene)
-
Ağız açıklığında kısıtlılık
-
Baş ekstansiyonunda kısıtlılık
-
Anteroposterior dil kalınlığında artış
-
Kesici dişlerin öne doğru çıkıntılı olması (protrüzyon)
Vücut Yapısı ile İlişkili Faktörler
-
Kısa boyun (sendromik durumlar dışında da)
-
Morbid obezite
Orofaringeal ve Laringeal Patolojiler
-
Orofarengeal ödem
-
Epiglottit
-
Kitle (tümör, hematom vb.)
-
Masseter spazmı
-
İnspiratuvar stridor (laringospazm veya üst havayolu obstrüksiyonu göstergesi)
-
Yabancı cisim
Travmatik Etkenler
-
Travmatik hematom (özellikle boyun bölgesi)
-
Boyun travması (servikal fraktür)
-
Trakea/larinks rüptürü
-
Büyük damar yaralanması
-
Ciddi fasiyal travma
-
Mandibular kırık
Mallampati Sınıflaması
Çocuklarda zor entübasyon için sensitivite %16, spesifite % 93 dır.
Laringoskopik Görüntü Cormack/Lehane
- Orotrakeal ya da nasotrakeal entübasyon yapılamaması
Pediatrik hastalarda cerrahi havayolu açılması, anatomik yapıların erişkinlere göre belirgin farklılıklar göstermesi nedeniyle dikkatle ele alınması gereken, yüksek riskli bir girişimdir. Özellikle yaşa bağlı olarak tercih edilecek yöntemler değişmekte olup, acil hava yolu yönetiminde uygun tekniğin seçimi hayati önem taşır.
Pediatrik hastalarda hava yolu yönetimi erişkinlerden farklıdır çünkü:
-
Anatomik yapılar daha küçük ve hassastır.
-
Krikotiroid membran daha dar ve yüzeyseldir.
-
Alt hava yollarında ciddi hasar riski yüksektir.
Bu nedenle cerrahi hava yolu açılmasında yaşa göre yaklaşım değişir:
12 yaş altı (özellikle 6 yaş altı) çocuklarda cerrahi krikotirotomi kontrendikedir.
- Subglottik stenoz, laringotrakeal yaralanma gibi ciddi komplikasyonlar görülebilir.
✅ Önerilen yöntem:
-
İğne krikotirotomi (needle cricothyrotomy) + jet ventilasyon
-
Bu yöntem geçici bir çözümdür ve uygun ventilasyon cihazı gerektirir.
6–12 yaş arası:
-
Cerrahi krikotirotomi dikkatli ve tecrübeli ellerde düşünülebilir, ancak hala yüksek risklidir.
-
Öncelik yine iğne krikotirotomi üzerindedir.
12 yaş üstü (adölesan ve erişkinlerde):
-
Cerrahi krikotirotomi güvenle uygulanabilir.
-
Erişkin boyuttaki anatomik yapılara sahiptirler.
Havayolu Stratejisi – Algoritmik Yaklaşım
Zor havayolu yönetiminde, farklı teknik ve araçlar kullanılarak havayolu açıklığı sağlanabilir. Ancak burada en önemli unsur, zor havayolu öngörülen veya bilinen hastalarda önceden planlanmış bir strateji ile müdahale edilmesidir.
Bu amaçla geliştirilen zor havayolu algoritmaları, çeşitli senaryoları kapsayacak şekilde yapılandırılmıştır ve klinik uygulamalarda başarıyla kullanılmaktadır. Algoritmalar; hastanın klinik durumu, mevcut ekipmanlar ve işlemi uygulayan kişinin deneyim ve beceri düzeyi dikkate alınarak şekillendirilmelidir.
Algoritma içinde yer alan her adım, öncelikli, alternatif ve kurtarıcı yöntemleri kapsamalı, son seçenek olarak ise cerrahi havayolu girişimleri planlanmalıdır.
- Kanamalar
- Trakea yaralanmaları
- Tüpün yanlış pozisyon alması
- Çevre doku yaralanmaları
- Tansiyon pnömotoraks
Krikotirotomi
Krikotirotomi, cilt üzerinden krikotiroid membranı geçilerek yapılan ve hastaya acil havayolu sağlayan cerrahi bir girişimdir. Bu işlem, genellikle diğer tüm hava yolu yöntemlerinin uygulanamaz hale geldiği veya başarısız olduğu durumlarda son çare olarak yapılmalıdır. Hastanın spontan solunumu varsa veya diğer yöntemlerle hava yolu açıklığı sağlanabiliyorsa, krikotirotomi tercih edilmemelidir.
Krikotirotomi işlemi, iğne krikotirotomi ya da Melker krikotirotomi kiti kullanılarak gerçekleştirilebilir. İğne krikotirotomi, genellikle geniş çaplı (12-16 G) intravenöz kanüller ile yapılır. Ancak bu yöntemle genellikle yeterli oksijenlenme sağlansa da, ventilasyon genellikle yetersiz kalır. Bu nedenle, eğer elde mevcutsa Melker krikotirotomi kiti gibi özel kitlerle yapılan cerrahi krikotirotomi tercih edilmelidir. Melker kiti, daha geniş lümenli bir tüp aracılığıyla daha etkili ventilasyon sağlamaya olanak tanır.
İğne krikotirotomi, özellikle hızlı hava yolu sağlanması gereken ya da hava yolu kontrolü sağlanamayan durumlarda geçici bir yöntem olarak kullanılır. Bu işlem, yetişkinlerde ve 10-12 yaşından küçük çocuklarda uygulanabilir. Trakeaya 12-16 G genişliğinde bir iğne (veya intraket) ile girilerek oksijen verilmesi esasına dayanır. Geniş lümenli, kıvrılmayan bir kanül ve yüksek basınçlı oksijen kaynağı gerektirir.
İğne krikotirotomi için genellikle hazır kitler tercih edilir. Eğer kit yoksa, 14 veya 16 G intraket, 5 ml enjektör, 7 mm trakeal tüp, steril örtü, steril eldiven, oksijen kaynağı ve bağlantı ekipmanlarıyla işlem gerçekleştirilebilir. İğne krikotirotomi hekim ya da gerekli eğitimi almış ileri düzey sağlık personeli tarafından uygulanmalıdır.
Bu yöntemle sağlanan hava yolu, hastaya yaklaşık 45 dakika kadar oksijenlenme süresi kazandırabilir. Bu süre içinde cerrahi krikotirotomi veya trakeostomi gibi kalıcı bir hava yolu yöntemi planlanmalı ve uygulanmalıdır. İğne krikotirotomi, kalıcı bir çözüm değil, geçici bir köprü yöntemidir.
İğne krikotirotomi uygulaması için öncelikle hastaya uygun pozisyon verilir. Bu genellikle sırtüstü yatış pozisyonunda, boynun hafif ekstansiyona getirilmesiyle sağlanır. Ardından 12–14 G boyutunda bir intravenöz (IV) kateterin ucuna 2 cc serum fizyolojik çekilmiş bir enjektör takılır. İşlem yapılacak bölge, yani krikoid kıkırdak ve krikotiroid membran dikkatlice palpe edilerek belirlenir.
Kateter, enjektörle birlikte yaklaşık 35–45 derecelik bir açıyla dik şekilde krikotiroid membrana doğru ilerletilir ve cilt ile cilt altı dokular geçilir. Bu sırada enjektörle aspirasyon yapılarak serbest hava girişi kontrol edilir. Havanın gelmesi, trakeal boşluğa girildiğini gösterir. Bu aşamadan sonra kateter trakeaya ilerletilir, iğne ve enjektör geri çekilir.
Ardından 6 numara endotrakeal tüp, enjektör içine yerleştirilerek veya uygun boyda bir 7 mm endotrakeal tüp/adaptör enjektöre bağlanarak bağlantı sağlanır. Bu sistem aracılığıyla balon-valf kullanılarak hastaya %100 oksijen ile ventilasyon uygulanır. Ventilasyon hızı dakikada 10–12 soluk olacak şekilde ayarlanmalı ve inspirasyon/ekspirasyon (I:E) oranı yaklaşık 1:4 olmalıdır.
İşlemi takiben, oskültasyonla yeterli ventilasyon sağlanıp sağlanmadığı kontrol edilir. Kateter sabitlenerek flaster ile güvence altına alınır.
Bu teknikle geçici olarak havayolu sağlanmış olur ve yaklaşık 45 dakikalık bir süre kazandırır. Bu sürede cerrahi krikotiroidotomi veya trakeostomi gibi kalıcı bir havayolu yönteminin planlanarak uygulanması gerekir.
Melker Krikotirotomi
Melker Krikotirotomi, üretici firma tarafından isimlendirilen ve perkütanöz cerrahi krikotirotomi tekniğiyle uygulanan bir acil havayolu yöntemidir. Bu yöntem, krikotiroid membranın bulunduğu bölgeye cerrahi kesi yapılarak hava yolu tüpünün yerleştirilmesini esas alır.
Tekniğin uygulanabilmesi için özel olarak üretilmiş Melker krikotirotomi kiti gereklidir. Ancak birçok acil serviste bu kit mevcut olmasa bile, benzer işlem santral venöz kateterizasyon kitlerinde yer alan malzemelerle de gerçekleştirilebilir.
Melker krikotirotomi, özellikle krikotiroid membranın küçük olduğu 4 yaş altı çocuklarda uygulanamaz ve 12 yaş altındaki çocuklarda da teknik zorluklar nedeniyle önerilmez.
Melker Kitinin İçeriği:
-
6 mL enjektör
-
18 Gauge iğne
-
Kılavuz tel (guidewire)
-
Dilatatör
-
Trakeostomi tüpü
Melker tekniği, daha kalıcı ve etkili bir havayolu sağlama imkanı sunduğu için, iğne krikotirotomiye göre daha avantajlıdır. Ancak kitin kullanılabilirliği, uygulayıcının eğitimi ve hastanın yaşına göre uygunluk gibi faktörler dikkate alınmalıdır.
Melker krikotirotomi uygulamasında ilk olarak hastaya uygun pozisyon verilir. Ardından krikoid kıkırdak ve krikotiroid membran dikkatlice palpe edilerek giriş yapılacak anatomik bölge belirlenir.
Set içerisindeki 18 G kateterin ucuna, içine serum fizyolojik çekilmiş 5 mL’lik bir enjektör takılır. Kateter, yaklaşık 45 derecelik bir açıyla krikotiroid membrana doğru ilerletilir. Bu esnada enjektörle aspirasyon yapılır ve hava kabarcıklarının görülmesiyle trakeaya giriş sağlandığı anlaşılır. Bu aşamada kateterin içindeki iğne çıkarılır ve kateterin içinden kılavuz tel (guidewire) geçirilerek kateter 2 cm kadar daha ileriye itilir.
Krikoid kıkırdak sabitlenerek, krikotiroid membranın olduğu bölgeye bistüri yardımıyla yaklaşık 1 cm uzunluğunda vertikal bir cilt kesisi yapılır.
Daha sonra kılavuz telin üzerinden, su bazlı kayganlaştırıcı yardımıyla dilatatör ve hava yolu tüpü birlikte ilerletilir. Hava yolu trakea içerisine yerleştirildikten sonra kılavuz tel ve dilatatör çıkarılır.
İşlemin sonunda hava yolu mutlaka sağlam bir şekilde sabitlenmelidir. Bu yöntem, iğne krikotirotomiye göre daha güvenli ve etkili bir havayolu sağlama imkanı sunar.
QuickTrach Uygulama
Perkütan Trakeostomi
Perkütan trakeostomi, genellikle yoğun bakım şartlarında veya deneyimli ekipler tarafından acil durumlarda uygulanan, minimal invaziv bir trakeostomi yöntemidir. Bu teknikte, krikoid kıkırdak ile birinci trakeal kıkırdak arasından ya da daha yaygın olarak ikinci ve üçüncü trakeal kıkırdaklar arasından giriş yapılır.
Seldinger tekniği kullanılarak, öncelikle bir iğne ile trakeaya girilir ve bu iğneden bir kılavuz tel (guidewire) ilerletilir. Ardından, bu tel üzerinden giderek artan çaplara sahip dilatatörler geçirilerek giriş aralığı genişletilir. Son aşamada, en kalın dilatatör ile birlikte trakeostomi kanülü trakea içerisine yerleştirilir.
Perkütan trakeostominin klasik cerrahi trakeostomiye göre bazı avantajları vardır:
-
Giriş bölgesi daha dardır.
-
Kanama riski daha düşüktür.
-
Doku travması daha azdır.
-
İşlem genellikle daha hızlı tamamlanabilir.
Ancak, bu tekniğin güvenli ve etkili bir şekilde uygulanabilmesi için deneyimli bir ekip, uygun donanım ve ideal hasta koşulları gereklidir.
- http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/Mug2QM22wiXU.pdf
- http://www.anadoluissagligi.com/img/file_3101.pdf
- https://guncelanestezi.com/2008/06/havayolu-yonetimi-i/
- http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/JsqqZmxTFUMb.pdf
- https://guncelanestezi.com/tag/krikotirotomi/
- https://www.tard.org.tr/assets/kilavuz/4.pdf
