Hastane Öncesi Vajinal Doğum

Hastane öncesi doğum, genellikle “hastaneye ulaşmadan önce doğum” veya “plansız hastane dışı doğum” olarak tanımlanır ve bir bebeğin planlanmadan, tıbbi gözetim dışında ve hastane ortamı dışında dünyaya gelmesini ifade eder. Planlı ev doğumlarının aksine bu durumlarda önceden herhangi bir hazırlık yapılmaz ve sağlık personeli ya da tıbbi ekipmanlara erişim çoğu zaman mümkün değildir. Bununla birlikte, planlı ev doğumlarında komplikasyon gelişmesi durumunda da hasta nakli için acil tıbbi hizmetler devreye girebilir.

Aktif doğum sürecindeki bir hasta için 112 çağrıldığında öncelikli hedef, mümkünse annenin obstetrik hizmet sunan bir hastaneye hızla nakledilmesidir. Bu tür merkezlerde doğum konusunda uzmanlaşmış klinisyenler ve doğum sırasında gelişebilecek komplikasyonlara müdahale edebilecek gerekli altyapı mevcuttur. Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) ve Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Koleji (ACOG), hastaneler ile akredite doğum merkezlerinin en güvenli doğum ortamları olduğunu vurgulamaktadır. Ancak bazı durumlarda doğum, hastaneye ulaşılmadan önce başlayabilir ya da gerçekleşebilir. Bu gibi durumlarda 112 ekipleri, doğumun ani geliştiği, doğumun çok yakın olduğu veya annenin nakil sırasında doğum yaptığı vakalarda müdahale eder.

Plansız hastane öncesi doğumlar, hem anne hem de yenidoğan için artmış perinatal mortalite ve morbidite riski taşır. Bu riskin temel nedenleri arasında, 112 personelinin acil doğumlar ve doğum sırasındaki komplikasyonlar konusunda yetersiz eğitimi ile önerilen yenidoğan resüsitasyonunun sağlanamaması yer almaktadır. Bu nedenle, 112 çalışanlarının doğru doğum teknikleri, acil durum yönetimi ve doğum sonrası anne ile yenidoğanın ilk değerlendirme ve bakımı konusunda yeterli bilgi ve beceriye sahip olmaları hayati önem taşır.

Anatomi

Pelvik kuşak

Pelvis, fetüsün doğum sırasında geçmesi gereken kemik bir halka oluşturur. Annenin kemik pelvisinin boyutu ve şekli, fetüsün boyutu ve pozisyonu ile birlikte doğumun kolaylığını önemli ölçüde etkiler. Doğumların yaklaşık %3’ünde fetal ön omuz, doğum sırasında beklenmedik şekilde annenin pubik kemiğinin arkasına sıkışır; bu durum obstetrik bir acil durum olan omuz distosisi ile sonuçlanır.

Uterus (rahim)

Uterus, kadın pelvisinde bulunan, içi boş ve armut şeklinde bir kas yapısıdır. Gebelik boyunca fetüsü, plasentayı ve sıvı dolu amniyotik keseyi barındırır. Doğum sırasında uterus, güçlü ve ritmik kasılmalar oluşturarak bebeği pelvik çıkıştan ve nihayetinde vajinal açıklıktan dışarı doğru iter.

Serviks (rahim ağzı)

Serviks, uterusu vajinaya bağlayan, fibröz kas dokusundan oluşan tübüler bir yapıdır. Doğum sırasında uterin kasılmalar, fetal başı servikse doğru iter ve bu durum serviksin genişlemesine (dilatasyon) ve incelmesine (efasman) yardımcı olur. Bu süreç, fetüsün uterustan vajinaya geçişine olanak tanır.

Doğumun ilerleyişini izlemek amacıyla serviks, vajinal muayene ile steril eldiven kullanılarak değerlendirilir. Servikal dilatasyon, iki parmakla yapılan dijital muayene ile santimetre cinsinden ölçülür. Tam dilatasyon genellikle 10 santimetre olarak kabul edilir. Efasman ise serviksin incelme derecesini yüzde olarak ifade eder; %100 efasman, serviksin tamamen incelip kağıt gibi ince hale geldiği anlamına gelir. Aktif doğum sırasında, tam dilatasyon ve efasman gerçekleşmeden önce serviks genellikle bebeğin önde gelen kısmının üzerinde bir doku halkası olarak hissedilir. Serviks tamamen açılıp inceldiğinde, önde gelen fetal kısmın arkasında kalır ve artık elle hissedilemez. Serviks artık hissedilemiyor ve fetal baş vajinal girişte görülebiliyorsa doğumun an meselesi olduğu düşünülmelidir.

Fundus yüksekliği

Fundus, uterusun üst kısmıdır ve karın muayenesi sırasında kolaylıkla hissedilebilen sert, yuvarlak bir kubbe şeklindedir. Fundus yüksekliği, fundusun en üst noktası ile pubik kemiğin üstü arasındaki mesafenin santimetre cinsinden ölçümüdür. Bu yöntem, gebeliğin ilerleyen dönemlerinde gestasyonel yaşın hızlı bir şekilde tahmin edilmesine yardımcı olur. Fundus yüksekliği göbek hizasında ise bu yaklaşık 20 haftalık gebelikle uyumludur. Göbek hizasının her bir santimetre üstü, tahmini olarak bir hafta eklenerek gestasyonel yaş hesaplanabilir.

Bebek doğduktan sonra uterus kasılarak küçülmeye başlar ve gebelik öncesi boyutuna dönmeye başlar. Bu kasılmalar, uterustaki küçük kan damarlarını kapatarak doğum sonrası kanamayı belirgin şekilde azaltır. Fundusa yapılan masaj, bu kasılmaları teşvik eder ve postpartum kanama ile hemorajinin yönetiminde faydalı olur.

Plasenta ve göbek kordonu

Plasenta, fetüsü anneye bağlayan hayati bir organdır ve besin ile gaz alışverişini sağlar. Plasentanın bir yüzeyi uterin duvara yapışıktır, diğer yüzeyi ise fetüse dönüktür. Genellikle göbek kordonu plasentanın merkezine bağlanır. Bebek doğduktan sonra uterus kasılmaya devam eder, bu da plasentanın ayrılmasına ve dışarı atılmasına yardımcı olur. Plasentanın doğumu, ani bir kan akışı ve göbek kordonunun uzamasıyla tanınır. Ancak plasenta erken ayrılırsa anne ve bebekte kanamaya neden olabilir. Ayrıca göbek kordonu yırtılırsa bebekte hızlı kan kaybı meydana gelebilir.

Video

Doğum evreleri

Doğum üç evreden oluşur. Fetüsün doğumu ikinci evrede gerçekleşir.

• 1. Evre: Düzenli uterin kasılmaların başlaması ve servikal değişim ile başlar, serviksin tam olarak açılmasıyla (10 cm) sona erer. İlk doğumunu yapan kadınlarda bu evre genellikle daha yavaş ilerlerken, sonraki doğumlarda daha hızlı ilerler. Aktif doğum evresi genellikle serviksin hızla genişlemeye başladığı dönem olarak tanımlanır ve bu çoğunlukla 6 cm dilatasyondan sonra başlar.
• 2. Evre: Serviksin tamamen açılması (10 cm) ile başlar ve fetüsün doğumu ile sona erer. Epidural almayan ve ilk doğumunu yapan kadında doğuma kadar geçen ortalama süre 36 dakikadır. Bu süre sonraki doğumlarda kısalır.
• 3. Evre: Bebeğin doğumundan hemen sonra başlar ve plasentanın doğumu ile sona erer. Plasenta genellikle bebeğin doğumundan sonraki ortalama 9 dakika içinde çıkar. Plasentanın 30 dakika içinde doğmaması “retansiyon” olarak tanımlanır.

Doğumun yakın olduğuna işaret eden bulgular

• Annenin güçlü, refleksif bir şekilde ıkınma veya dışkılama isteği hissetmesi
• Düzenli aralıklarla gelen, şiddetli kasılmaların olması (≤2 dakikada bir)
• Perinenin belirgin şekilde kabarması
• Fetal başın taçlanması veya önde gelen fetal kısmın labiaları kendiliğinden ayırması

Kontrendikasyonlar

Plansız hastane öncesi doğumlarda kontrendikasyonlar oldukça sınırlıdır. Spontan doğum eylemi sırasında 112 sağlık personelinin doğumu geciktirme ya da engelleme konusunda yapabileceği çok az şey vardır. 112 personeli hastaneye yakınsa, annenin ıkınmasının engellenmesi, servikal dilatasyon ve önceki doğum sayısına bağlı olarak doğumu kısa bir süre geciktirebilir. Ancak ani doğumlarda uterin kasılmalar istemsizdir ve genellikle bebeğin doğumunu gerçekleştirecek kadar güçlüdür. Bu nedenle doğum, annenin niyetinden bağımsız olarak gerçekleşebilir ve 112 personeli bebeğin hastaneye ulaşmadan önce doğabileceği ihtimaline karşı hazırlıklı olmalıdır.

Vajinal doğum için iki göreceli kontrendikasyon şunlardır:

• Göbek kordonu sarkması
• Makat geliş (özellikle ayak geliş)

Göbek kordonu sarkması, yani kordonun önde gelen parça olması, kordonun sıkışmasına ve bunun sonucunda hipoksik beyin hasarı ile serebral palsi gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bu durumlarda acil sezaryen tercih edilir; bu nedenle kordon basısını azaltmak için vajina yoluyla önde gelen fetal kısmın iki parmak veya tüm elle yukarı kaldırılması ve hasta sezaryen yapılabilecek merkeze ulaştırılana kadar Trendelenburg veya diz-göğüs pozisyonuna alınmalıdır.

Makat geliş türlerinden frank makat veya ayak gelişi daha çok prematür gebeliklerde görülür ve sefalik gelişe göre komplikasyon riski daha yüksektir. Bu tür olgularda genellikle sezaryen doğum gerekir. 112 personeli bu durumlarda çekme uygulamamalı, hasta kasılmalar sırasında nefesini tutmak yerine yüzeysel soluk alıp vermeye teşvik edilmelidir. Bu tür doğumlar özel uzmanlık gerektirdiğinden hastanın en kısa sürede uygun bir hastaneye nakli sağlanmalıdır.

Hazırlık

Çoğu komplikasyonsuz doğumda minimal ekipman yeterlidir. İdeal olarak hastane öncesi ortamda çalışan acil tıp profesyonellerinin, göbek kordonunu bağlayıp kesmek için araç ve bebeği kurutup uyaracak kuru bir bez bulundurması gerekir. Mümkünse aşağıdaki malzemelerin hazır olması önerilir:

• Kişisel koruyucu ekipmanlar
• Havlular veya temiz, kuru bezler
• Battaniyeler ve yenidoğan için şapka
• İki adet göbek kordonu klempi veya hemostat
• Kordonu kesmek için tıbbi makas veya bistüri
• Plasenta için bir kap
• Enjektör tipi veya balon tipi aspiratör
• Tamamlayıcı oksijen
• Damar yolu açma ekipmanı ve kristalloid sıvı
• Oksitosin
• Yenidoğan ventilasyon balonları veya manometre

Ekipmanlar 112 personeli için hızlı ve kolay erişilebilir olmalıdır. Genellikle bu malzemeler ambulansta bulunan acil doğum kiti içinde saklanabilir. Doğum sırasında tıbbi ekipman mevcut değilse, temiz giysiler bebek için kurutma, uyarma ve ısıtma amacıyla kullanılabilir.

Personel

Hastane öncesi bir doğumda 112 ekipleri mevcut personelle yetinmek zorundadır. İdeal olarak doğumu gerçekleştiren acil tıp personelinin yanında en az bir yardımcı bulunmalıdır. Hastanedeki klinisyenler, hastanın varışından önce bilgilendirilmelidir ki gerekli tedavi ekipmanlarını hazırlayabilsinler.

Öykü ve fizik muayene

112 tarafından doğum eylemindeki bir hastanın ilk değerlendirmesi, öncelikle hastanın hastaneye nakil için stabil olup olmadığını belirlemeye yöneliktir. Yakın doğum bulguları gösteren bir hasta stabil kabul edilmez ve 112, anne ile yenidoğanı hastaneye nakletmeden önce sahada doğumu gerçekleştirmeye karar verebilir. Bu kararı verebilmek için hızlıca odaklanmış öykü ve fizik muayene yapılmalıdır.

Öyküde sorgulanması gereken önemli bilgiler şunlardır:

• Tahmini doğum tarihi ve gebelik yaşı
• Toplam gebelik sayısı ve önceki vajinal ya da sezaryen doğum sayısı
• Mevcut veya önceki gebeliklerdeki komplikasyonlar
• Kasılmaların başlangıç zamanı ve sıklığı
• Suyun ne zaman geldiği ve sıvının rengi
  • Şeffaf sarı: normal
  • Kanlı: plasenta dekolmanı veya plasenta previa göstergesi olabilir
  • Yeşil: mekonyum varlığına işaret eder
• Hasta doğum öncesi bakım aldı mı, aldıysa nerede aldı?
• Fetüs sayısı ve fetal hareket hissi
• Obstetrik dışı sağlık sorunları, alerjiler ve kullanılan ilaçlar
• Yakın zamanda yapılan değerlendirmeyle fetüsün pozisyonu biliniyor mu?

Eğer 112 ekibi ulaştığında hasta henüz doğum yapmamışsa annenin yaşamsal bulguları alınmalı ve fetal kalp atımı değerlendirilebiliyorsa kontrol edilmelidir. Hızlı fundus yüksekliği değerlendirmesi ile gebelik yaşı tahmin edilebilir. Eğer hasta rektal basınç, ıkınma hissi veya 2 dakikadan kısa aralıklarla kasılmalar tarif ediyorsa perinenin görsel muayenesiyle doğumun yakın olup olmadığı değerlendirilmelidir. Fetal başın kasılmalarla birlikte vajinal açıklıktan görünmesi gibi bulgular saha doğumuna hazırlık yapılması gerektiğini gösterir.

Breech doğum veya göbek kordonu sarkması gibi acil durumlar dışında, vajinaya steril dijital muayene yapılması genellikle gerekmez. Özellikle vajinal kanama mevcutsa, olası plasenta previa dışlanmadan dijital muayene yapılmamalıdır. Perine muayenesi en iyi, hastanın sırtüstü yatıp kalça ve dizlerini bükmesiyle oluşan litotomi pozisyonunda değerlendirilir.

Hastanın pozisyonlandırılması

Yaygın doğum pozisyonları arasında sola eğimli dorsal litotomi ve semi-Fowler pozisyonları yer alır. Bununla birlikte güvenli doğum; sol yan yatış, çömelme, diz çökme veya dört ayak pozisyonlarında da gerçekleşebilir. 112 personeli annenin rahatlığını, sağlık çalışanlarının doğuma müdahale edebilmesini ve bebeğin düşmesini önleyecek güvenli alan oluşturmayı önceliklendirmelidir.

Gebeler düz şekilde sırtüstü yatırılmamalıdır; çünkü bu pozisyon aortaya baskı yaparak uteroplasental kan akımını azaltabilir. Bu nedenle hasta sırtüstü yatırılacaksa sol kalçasının altına rulo yapılmış havlu yerleştirilerek sola eğimli hale getirilmeli ya da yaklaşık 45 derecelik yarı oturur pozisyonda tutulmalıdır.

Teknik ve tedavi

Doğumu yöneten sağlık çalışanının temel hedefleri; annenin pelvik taban travması riskini azaltmak, yenidoğana ilk desteği ve gerekirse resüsitasyonu sağlamak, anne-yenidoğan komplikasyonlarını yöneterek doğum sonuçlarını en iyi hale getirmektir. Eğer yalnızca bir eğitimli 112 personeli varsa, hastanın yakınlarından biri doğum sırasında yardımcı olmak ve anneye destek sağlamak için görevlendirilebilir.

Kadınlar semiyatar veya sola eğimli dorsal litotomi pozisyonunda doğum yaparken kalça ve bacaklarını fleksiyona getirerek pelvik girişi açmalıdır. Perine ve kalçanın altı temiz havlularla örtülmelidir. Zaman varsa perine ve vajinal bölge povidon-iyot solüsyonu ile hızlıca silinebilir.

Aktif itme (pushing)

Fetal baş vajinal açıklıktan çıkarken, fetüsün rektuma baskısı nedeniyle doğum yapan kadınlar ıkınma ihtiyacı hisseder. Hastane dışında doğum yapan kadınlar, kasılma başladığında itmeye teşvik edilmelidir. Bu süreç çoğu zaman refleksif olarak gelişir. Ayrıca annelere doğal şekilde nefes almaları önerilmelidir. Kapalı glottis ile ıkınmanın üstünlüğünü gösteren net kanıt yoktur. Hastalar, tercih ettikleri itme yöntemiyle doğum yaparken sözel olarak desteklenmelidir.

Doğum yaklaşımı

112 ekibinin desteklediği doğumların çoğu hızlı ve komplikasyonsuz vajinal doğumlardır. Bu durumda temel sorumluluk, bebeğin güvenli şekilde yönlendirilmesi ve anne ile yenidoğanın zarar görmesinin önlenmesidir. Geleneksel olarak bir elle fetal baş desteklenirken diğer elle perineye hafif bası uygulanır. Ancak bu yöntemin “elleri kullanmadan” yapılan doğuma üstünlüğü net değildir. Rutin epizyotomi önerilmez ve uygulanmamalıdır.

Baş çıktıktan sonra klinisyen, bebeğin boynunu değerlendirerek nuchal kordon olup olmadığını kontrol etmelidir. Eğer kordon gevşekse başın üzerinden çıkarılabilir. Eğer çok sıkıysa ve doğumu engelliyorsa, son çare olarak çift klemp ile kesilebilir.

Baş çıktıktan sonra omuzlar doğurtulur. Başın iki yanından nazikçe tutularak hafifçe arkaya çekilerek ön omuzun pubik kemiğin altından çıkmasına yardımcı olunur. Ardından bebek yukarıya doğru yönlendirilerek arka omuz çıkarılır. Vücudun geri kalanı hızla çıkar; bebek sıkıca tutulmalı ve yavaşça annenin karnına yerleştirilmelidir.

Gecikmiş göbek kordonu klemplenmesi

Hastane öncesi doğumlarda göbek kordonunun hemen klemplenmesine gerek yoktur. Yenidoğanın resüsitasyon ihtiyacı yoksa, kordon genellikle 30-60 saniye kadar atım yaptıktan sonra klemplenmelidir. Bazı otoriteler 3 dakikaya kadar beklemeyi önermektedir. Bu gecikme, özellikle prematüre bebeklerde faydalıdır.

Kordon kesilmeden önce yaklaşık 10 cm mesafeyle ilk klemp ve onun 5 cm aşağısına ikinci klemp yerleştirilerek kesilmelidir. Bu mesafe, hastaneye ulaştığında umbilikal kateter gerekirse yeterli uzunluğu sağlar. Kesme işlemi keskin ve tercihen steril makas veya bistüri ile yapılmalıdır.

Eğer kesim aseptik teknikle yapılmışsa kordonun kalan kısmının temiz tutulması genellikle yeterlidir. Ancak çevresel hijyen yetersizse veya kordon kontamine olmuşsa antiseptikle temizlenmesi düşünülebilir.

Doğum sonrası yenidoğan değerlendirmesi

Doğumdan hemen sonra yenidoğana şu bakım adımları uygulanmalıdır: kurutma ve uyarma, hava yolunun değerlendirilmesi, solunumun desteklenmesi ve vücut ısısının korunması. Bebeğin burnu ve ağzı hafifçe silindikten sonra bebek doğrudan annenin göğsüne veya karnına yerleştirilmelidir. Rutin balon aspirasyon gerekli değildir.

Bebek doğumdan sonraki ilk 60 saniye içinde temiz bir havluyla iyice kurulanmalı ve ovularak nefes alması ile ağlaması uyarılmalıdır. Solunumu iyi olan bebek daha sonra kuru ve sıcak bir havluyla sarılmalıdır. Bez yoksa cilt teması hem ısıyı korur hem de bağlanmayı destekler.

Bebek doğumdan sonraki 30-60 saniye içinde annenin karnında değerlendirilmelidir. Anahtar değerlendirme kriterleri şunlardır:

• Kalp atım hızı: ≥100 atım/dk normaldir
• Solunum çabası: Güçlü ağlama veya rahat solunum normaldir; solunum hızı 40-60/dk
• Renk: Gövde veya dudaklarda siyanoz varsa dikkat edilmelidir
• Kas tonusu: Tüm ekstremiteler hareketli olmalıdır
• Refleks yanıtı: Uyarıya ağlama, öksürme, hapşırma veya grimace ile yanıt vermelidir

Bu bulgular doğumdan sonraki 5. ve 10. dakikalarda tekrar değerlendirilerek APGAR skorlaması yapılmalıdır. Solunumu iyi ve kas tonusu normal olan bebeklerde çoğu zaman ek müdahale gerekmez. Solunum sıkıntısı olan veya kalp atımı <100 olan bebeklerde ileri resüsitasyon gerekebilir.

İlk değerlendirmeden sonra anne ve bebek stabil ise emzirme teşvik edilmelidir. Bu, bebeğin kan şekeri düzeyinin korunmasına yardımcı olur. Plansız hastane dışı doğumlarda doğan bebekler, yenidoğan bakımı konusunda eğitimli sağlık profesyonellerine devredilmelidir.

Plasentanın doğurtulması

Plasenta genellikle yenidoğan başarıyla doğurtulup stabil olduğu değerlendirildikten sonra doğar. Bu durum çoğu zaman doğumdan sonraki 5-15 dakika içinde gerçekleşir, ancak 30 dakikaya kadar sürebilir. Bu nedenle sahada doğum gerçekleşmişse plasenta henüz doğmamış olsa bile anne ve bebek bu aşamada hastaneye nakledilmelidir.

Plasenta doğumdan sonra 30 dakika içinde kendiliğinden çıkmazsa, bu durum plasentanın anormal yapıştığını düşündürebilir ve kadın doğum uzmanı değerlendirmesi gerekir. Bu hastalarda kanama riski yüksektir. Çoğu vakada plasenta yalnızca annenin ıkınmasıyla kendiliğinden doğar.

Göbek kordonuna nazik traksiyon uygulanması bazı doğum sonrası kanama risklerini azaltabilir; ancak bu uygulama kordon avülsiyonu ve uterin inversiyon gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bu nedenle özel eğitim almamış 112 personelinin sahada yaptığı doğumlarda kontrollü kordon traksiyonu önerilmez. 112 personeli kesinlikle göbek kordonunu çekmemelidir.

Plasentanın ayrıldığını gösteren belirtiler şunlardır:

• Uterusun daha sert hale gelmesi
• Vajinadan ani kan akışı görülmesi
• Göbek kordonunun uzaması

Plasenta vajinal açıklıkta göründüğünde hasta ıkınırken dışarı yönlendirilerek çıkarılabilir. Doğurtulduktan sonra eksik parça olup olmadığı mutlaka kontrol edilmelidir. Plasenta bir kaba konarak hastanede değerlendirilmek üzere teslim edilmelidir.

Komplikasyonlar

Obstetrik yırtıklar (lacerasyonlar)

Vajinal doğumlardan sonra özellikle ilk doğumlarda yırtıklar yaygındır. En sık görüleni perineal yırtıklardır ve şiddetine göre şöyle sınıflandırılır:

• 1. derece: Sadece perine derisinde yırtık
• 2. derece: Perine derisinden perine kaslarına kadar uzanan yırtık
• 3. derece: Anal sfinkteri de içeren yırtık
• 4. derece: Anal mukozaya kadar uzanan tam yırtık

Perine dışındaki yırtıklar çoğu zaman yüzeyseldir ve aktif kanama yoksa onarılmaları gerekmez. Şiddetli kanama varsa, uygun eğitimli klinisyen müdahale edene kadar bası uygulanarak konservatif şekilde yönetilebilir. 3. ve 4. derece yırtıklar mutlaka obstetrik eğitimi olan klinisyen tarafından onarılmalıdır.

Makat geliş (breech doğum)

Makat geliş, en sık karşılaşılan fetal malpozisyon tipidir. Makat doğumlar, neonatal morbidite ve mortalite riskinin artmasıyla ilişkilidir. Bunun temel nedeni, bebeğin en büyük ve en sert kısmı olan başın pelvisten geçmekte zorlanması ve göbek kordonunun baş ile pelvik kemik arasında sıkışabilmesidir.

Bu nedenle mümkünse hastalar mutlaka hastanede doğurtulmalıdır. Vajinadan ayak veya kalça görünse bile çoğu zaman hastaneye ulaşmak mümkündür. Ancak fetüs göbeğe kadar doğmuşsa doğum kaçınılmazdır ve 112 sahada doğum için hazır olmalıdır.

Makat doğum manevraları için:

• Anne yarı oturur pozisyonda olmalıdır.
• Bebek göbek seviyesine kadar yardımsız olarak doğmalıdır.
• 112 personeli daha sonra parmaklarını kalçaların çevresine yerleştirerek hafifçe aşağı çekebilir.
• Bebek sırtı yukarıya bakacak şekilde döndürülmelidir.
• Bacaklar gerektiğinde tek tek doğurtulabilir.
• Kollar sırayla döndürülerek çıkarılabilir.
• Başın doğurtulması sırasında suprapubik bası ile fleksiyon desteklenebilir.

Omuz distosisi

Omuz distosisi, fetal omzun anne pubik kemiğinin arkasına sıkışarak doğum kanalında takılmasıdır. Öngörülmesi zor bir durumdur. Risk faktörleri arasında makrozomi, maternal diyabet, anne obezitesi ve gebelik süresinin aşılması bulunur.

Doğumdan sonra fetal baş dışarı çıktıktan sonra vajinaya geri çekiliyorsa (turtle sign) distosi düşünülmelidir. Bu durumda derhal yardım çağrılmalıdır.

İlk müdahale:

• Nuchal kordon kontrol edilir, gevşekse çıkarılır; çok sıkı ve engelleyiciyse çift klemp ile kesilebilir.

McRoberts manevrası:

• Anne uyluklarını karnına doğru çeker.
• Ardından suprapubik bölgeye bası uygulanır.
• Sonuç alınamazsa posterior kol çıkarılmaya çalışılır.
• Alternatif olarak fetal rotasyon manevraları uygulanabilir.
• Gerekirse anne dört ayak pozisyonuna çevrilir.

Göbek kordonu sarkması (prolapsus)

Göbek kordonu başın altına kayarak sıkışırsa, oksijenli kanın fetüse ulaşması engellenir.

• Bu hastalar acilen sezaryen yapılabilecek bir merkeze yönlendirilmelidir.
• Vajinal muayenede kordon sarkması hissedilirse:
  • Anneye ıkınmaması söylenmeli,
  • Trendelenburg pozisyonu verilmelidir,
  • 112 personeli elini vajinaya sokarak fetal başı yukarı itip doğuma kadar orada tutmalıdır.

Postpartum hemoraji – kanama (PPH)

PPH, vajinal doğum sonrası annenin 500 mL’den fazla kan kaybetmesidir. Dünya genelinde anne ölümlerinin önde gelen nedenlerinden biridir.

112 müdahaleleri:

• Yaşamsal bulgular alınır.
• Damar yolu açılır ve sıvı replasmanı başlanır.
• Hastaneye haber verilir.
• Kanama nedeni belirlenmeye çalışılır.

En sık neden:

• Uterin atoni → %70-80 oranında görülür.
• Tedavi:
  • Fundus masajı → kasılmayı uyarır.
  • Gerekirse bimanuel masaj yapılır.

Hastanede yapılacaklar:

• Doğumdan sonra hemen oksitosin uygulanması önerilir.
• ACOG, WHO ve diğer kuruluşlar her doğumdan sonra rutin uterotonik önerir.

Oksitosin uygulama yolları:

• IM: 10 Ünite
• Yavaş IV bolus: 5-10 Ünite
• 30 Ünite, 500-1000 mL sıvıya eklenip sürekli infüzyon şeklinde

Kan kaybı tahmini:

• Tipik doğumda <500 mL olur.
• Amniyotik sıvı karışabileceğinden görsel tahmin zordur.
• Elma büyüklüğünde pıhtı dikkat gerektirir.
• Kanama 5-10 dakikada belirgin azalmalıdır; devam ediyorsa uterin atoni veya başka neden düşünülmelidir.

Diğer nedenler:

• Lazerasyon kaynaklı kanama
• Retansiyon
• Koagülopati

Yenidoğan Resüsitasyonu 

Doğumdan sonra bebeklerin yaklaşık %1’i, rahim dışı yaşama geçişte zorluk yaşar ve standart kurutma, ısıtma ve uyarma işlemleri dışında ileri düzey canlandırma gerektirir. Yenidoğan resüsitasyonu; pozitif basınçlı ventilasyon, entübasyon, hava yolu aspirasyonu, göğüs kompresyonları ve diğer ileri müdahaleleri içerebilir.

Yenidoğanlar doğumdan sonraki ilk 60 saniye içinde değerlendirilerek ileri resüsitasyon gereksinimi olup olmadığı belirlenmelidir. Aşağıdaki durumlar, daha ileri resüsitasyon ihtiyacına işaret eder:

• Prematüre doğum
• Kuvvetli ağlamanın veya etkili solunumun olmaması
• Kötü kas tonusu

AAP, ACOG, AHA ve 2022 uluslararası konsensüse göre resüsitasyon protokolüne buradan erişebilirsiniz.

Yenidoğanda hipotermi

Yenidoğan hipotermisi, artmış mortalite riski ile ilişkilidir ve bu risk, bebeğin vücut ısısı 36.5 °C değerinden uzaklaştıkça daha da artar. Bu durum özellikle prematüre bebeklerde daha belirgindir. Hipotermi ayrıca intraventriküler kanama ve yenidoğan solunum problemleriyle de ilişkili olabilir.

AHA’nın 2022 CPR kılavuzları, yenidoğanlarda en iyi sonuçlar için vücut sıcaklığının 36.5 °C – 37.5 °C arasında tutulmasını önermektedir.

Normal vücut ısısını korumak için en iyi yöntemler şunlardır:

• Sağlıklı yenidoğanlarda anneyle cilt temasının sağlanması ve üzerinin battaniye ile örtülmesi
• Mümkünse radyan ısıtıcı kullanılması
• Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde temiz plastik torba ile ısı kaybının azaltılması
• Ortam ısısının en az 23 °C olacak şekilde ayarlanması

Sonuç

Hastane öncesi doğumlar 112 personeli için nadir karşılaşılan durumlar olsa da, doğru doğum teknikleri ve yaygın acil komplikasyonların yönetimine dair sağlam bilgi birikimi gerektirir. İdeal olarak doğum eylemindeki hastalar, doğum gerçekleşmeden önce obstetrik ve yenidoğan bakımı sunabilen merkezlere nakledilmelidir. Ancak bazı durumlarda nakil için yeterli zaman bulunamaz ve doğum 112 ekibi olay yerine ulaştığında ya da nakil sırasında gerçekleşir.

Plansız hastane öncesi doğumlar hem anne hem yenidoğan için artmış perinatal mortalite ve morbidite ile ilişkilidir. Bu nedenle sağlık çalışanları komplikasyonları zamanında tanıyabilmek, etkili müdahaleleri gerçekleştirebilmek ve bakım koordinasyonunu sağlayabilmek için bilgi ve becerilerini sürekli güncellemelidir.

Genellikle komplikasyonsuz doğumlar, 112 personelinden minimal müdahale gerektirir; temel olarak destek sağlamak ve basit değerlendirmeler yapmak yeterlidir. Ancak omuz distosisi, göbek kordonu sarkması, postpartum kanama ve yenidoğanda solunum sıkıntısı gibi komplikasyonların tanınması ve yönetimi konusunda da hazırlıklı olunmalıdır. Bu komplikasyonlar yönetildikten sonra hasta güvenle hastaneye nakledilmelidir.

Sağlık Ekibinin Başarılarını Arttırma

Doğum sırasında yardım çağrısına yanıt verildiğinde öncelikli hedef, annenin obstetrik bakım sunabilen bir hastaneye hızla nakledilmesidir. Hastaneye varıştan önce acil servis, yenidoğan uzmanları, kadın doğum hekimleri ve hemşireler gibi ilgili klinisyenlerin bilgilendirilmesi çok önemlidir. Bu sayede gerekli ekipman hazırlanabilir ve tedaviye hızlıca başlanabilir.

Her zaman uygun merkeze nakil için yeterli zaman olmayabilir. Bu gibi durumlarda 112 personelinin doğru doğum tekniklerine tam olarak hakim olması gerekir. Yapılan müdahalelerin ayrıntılı biçimde belgelenmesi ve hastane ekiplerine sözel rapor sunulması, sonraki tedavi sürecini doğrudan etkileyebilir.

Kaynaklar

• https://www.acilcalisanlari.com/vajinal-dogum.html
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525996
• https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001095#sec-3

İlgili Yazı

Vajinal doğum