Hastane Öncesi Vajinal Doğum

Hastane öncesi doğum, genellikle “hastaneye ulaşmadan önce doğum” veya “plansız hastane dışı doğum” olarak tanımlanır ve bir bebeğin, planlanmadan ve tıbbi gözetim dışında, hastane dışında dünyaya gelmesini ifade eder. Planlı ev doğumlarının aksine, bu tür durumlarda önceden herhangi bir hazırlık yapılmaz ve sağlık personeli ya da tıbbi ekipmanlara erişim genellikle mümkün değildir. Bununla birlikte, planlı ev doğumlarında komplikasyon gelişmesi durumunda da hasta nakli için acil tıbbi hizmetler (EMS) devreye girebilir.

Aktif doğum sürecindeki bir hasta için 112 çağrıldığında, öncelikli hedef, mümkünse annenin obstetrik hizmet sunan bir hastaneye hızla nakledilmesidir. Bu tür merkezlerde doğum konusunda uzmanlaşmış klinisyenler ve doğum sırasında gelişebilecek komplikasyonlara müdahale edebilecek gerekli altyapı mevcuttur. Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) ve Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Koleji (ACOG), hastaneler ile akredite doğum merkezlerinin en güvenli doğum ortamları olduğunu vurgulamaktadır. Ancak bazı durumlarda doğum, hastaneye ulaşılmadan önce başlayabilir ya da gerçekleşebilir. Bu gibi durumlarda 112 ekipleri, doğumun ani geliştiği, doğumun eli kulağında olduğu veya annenin nakil sırasında doğum yaptığı vakalarda müdahale eder.

Plansız hastane öncesi doğumlar, hem anne hem de yenidoğan için artmış perinatal mortalite ve morbidite riski taşır. Bu riskin temel nedenleri arasında, 112 personelinin acil doğumlar ve doğum sırasındaki komplikasyonlar konusunda yetersiz eğitimi ile önerilen yenidoğan resüsitasyonunun sağlanamaması yer almaktadır. Bu nedenle, 112 çalışanlarının doğru doğum teknikleri, acil durum yönetimi ve doğum sonrası anne ve yenidoğanın ilk değerlendirme ve bakımı konusunda yeterli bilgi ve beceriye sahip olmaları hayati önem taşır.

Pelvik Kuşak

Pelvis, fetüsün doğum sırasında geçmesi gereken kemik bir halka oluşturur. Annenin kemik pelvisinin boyutu ve şekli, fetüsün boyutu ve pozisyonu ile birlikte doğumun kolaylığını önemli ölçüde etkiler. Doğumların yaklaşık %3’ünde, fetal ön omuz doğum sırasında beklenmedik şekilde annenin pubik kemiğinin arkasına sıkışır; bu durum, obstetrik bir acil durum olan omuz distosisi ile sonuçlanır.

Uterus (Rahim)

Uterus, kadın pelvisinde bulunan, içi boş, armut şeklinde bir kas yapısıdır. Gebelik boyunca fetüsü, plasentayı ve sıvı dolu amniyotik keseyi barındırır. Doğum sırasında uterus, güçlü ve ritmik kasılmalar üreterek bebeği pelvik çıkıştan ve nihayetinde vajinal açıklıktan dışarı doğru iter.

Serviks (Rahim Ağzı)

Serviks, uterusu vajinaya bağlayan, fibröz kas dokusundan oluşan tübüler bir yapıdır. Doğum sırasında uterin kasılmalar, fetal başı servikse doğru iter ve bu, serviksin genişlemesine (dilatasyon) ve incelmesine (efasman) yardımcı olur. Bu süreç, fetüsün uterustan vajinaya geçişine olanak tanır.

Doğumun ilerleyişini izlemek amacıyla, serviks vajinal muayene ile steril eldiven kullanılarak değerlendirilir. Servikal dilatasyon, iki parmakla yapılan dijital muayene ile santimetre cinsinden ölçülür. Tam dilatasyon genellikle 10 santimetre olarak kabul edilir. Efasman ise serviksin incelme derecesini yüzde olarak ifade eder; %100 efasman, serviksin tamamen incelip kağıt gibi ince hale geldiği anlamına gelir. Aktif doğum sırasında, tam dilatasyon ve efasman gerçekleşmeden önce, serviks genellikle bebeğin önde gelen kısmının üzerinde bir doku halkası olarak hissedilir. Serviks tamamen açılıp inceldiğinde, önde gelen fetal kısmın arkasında kalır ve artık elle hissedilemez. Serviks artık hissedilemiyor ve fetal baş vajinal girişte görülebiliyorsa doğumun an meselesi olduğu düşünülür.

Fundus Yüksekliği

Fundus, uterusun üst kısmıdır ve karın muayenesi sırasında kolaylıkla hissedilebilen sert, yuvarlak bir kubbe şeklindedir. Fundus yüksekliği, fundusun en üst noktası ile pubik kemiğin üstü arasındaki mesafenin santimetre cinsinden ölçümüdür. Bu yöntem, gebeliğin ilerleyen dönemlerinde gestasyonel yaşın hızlı bir şekilde tahmin edilmesine yardımcı olur. Fundus yüksekliği göbek hizasında ise bu yaklaşık 20 haftalık gebelikle uyumludur. Göbek hizasının her bir santimetre üstü, tahmini olarak bir hafta eklenerek gestasyonel yaş hesaplanabilir.

Bebek doğduktan sonra uterus kasılarak küçülmeye başlar ve gebelik öncesi boyutuna geri dönmeye başlar. Bu kasılmalar, uterustaki küçük kan damarlarını kapatarak doğum sonrası kanamayı önemli ölçüde azaltır. Fundusa yapılan masaj, bu kasılmaları teşvik eder ve postpartum kanama ve hemorajinin yönetiminde faydalı olur.

Plasenta ve Göbek Kordonu

Plasenta, fetüsü anneye bağlayan hayati bir organdır ve besin ve gaz alışverişini sağlar. Plasentanın bir yüzeyi uterin duvara yapışıktır, diğer yüzeyi ise fetüse dönüktür. Genellikle göbek kordonu plasentanın merkezine bağlanır. Bebek doğduktan sonra uterus kasılmaya devam eder, bu da plasentanın ayrılmasına ve dışarı atılmasına yardımcı olur. Plasentanın doğumu, ani bir kan akışı ve göbek kordonunun uzamasıyla tanınır. Ancak, plasenta erken ayrılırsa anne ve bebekte kanamaya neden olabilir. Ayrıca, göbek kordonu yırtılırsa, bebekte hızlı kan kaybı meydana gelebilir.[11]

Doğum Evreleri

Doğum üç evreden oluşur. Fetüsün doğumu ikinci evrede gerçekleşir.

• 1. Evre: Düzenli uterin kasılmaların başlaması ve servikal değişim ile başlar, serviksin tam olarak açılmasıyla (10 cm) sona erer. İlk doğumunu yapan kadınlarda bu evre genellikle daha yavaş ilerlerken, sonraki doğumlarda daha hızlı ilerler. Bununla birlikte, normal kabul edilen sürelerde bireysel farklılıklar olabilir. Aktif doğum evresi genellikle serviksin hızla genişlemeye başladığı dönem olarak tanımlanır ve bu genellikle 6 cm dilatasyondan sonra başlar.

• 2. Evre: Serviksin tamamen açılması (10 cm) ile başlar ve fetüsün doğumu ile sona erer. Epidural almayan ve ilk doğumunu yapan bir kadında doğuma kadar geçen ortalama süre 36 dakikadır. Bu süre, sonraki doğumlarla birlikte azalır: ikinci doğumda ortalama 12 dakika, üçüncü ve sonrasında ise ortalama 6 dakikadır.

• 3. Evre: Bebeğin doğumundan hemen sonra başlar ve plasentanın doğumu ile sona erer. Plasenta genellikle bebeğin doğumundan sonraki ortalama 9 dakika içinde çıkar. Plasentanın 30 dakika içinde doğmaması durumu, “retansiyon (retained placenta)” olarak tanımlanır.

Doğumun yakın olduğuna işaret eden bulgular şunlardır:

• Annenin güçlü, refleksif bir şekilde ıkınma veya dışkılama isteği hissetmesi

• Düzenli aralıklarla gelen, şiddetli kasılmalar (≤2 dakikada bir)

• Perinenin belirgin şekilde kabarması

• Fetal başın taçlanması (yani fetal başın vajinal açıklıkta görünür hale gelmesi) veya önde gelen fetal kısmın labiaları kendiliğinden ayırması

Plansız hastane öncesi doğumlarda kontrendikasyonlar oldukça sınırlıdır. Spontan doğum eylemi sırasında 112 (acil tıp hizmetleri) sağlık personelinin doğumu geciktirme ya da engelleme konusunda yapabileceği çok az şey vardır. 112 personeli hastaneye yakınsa, annenin ıkınmasının engellenmesi, servikal dilatasyon ve önceki doğum sayısına bağlı olarak doğumu kısa bir süre geciktirebilir. Ancak, ani (prezipitan) doğumlarda uterin kasılmalar istemsizdir ve genellikle bebeğin doğumunu gerçekleştirecek kadar güçlüdür, annenin fazla bir çaba göstermesine gerek kalmayabilir. Genellikle hasta, bastırma (ıkınma) dürtüsünü baskılayamayacak kadar güçlü ve refleksif bir şekilde hisseder. Bu nedenle, hastanın niyetinden bağımsız olarak doğum gerçekleşebilir ve 112 personeli bebeğin hastaneye ulaşmadan önce doğabileceği ihtimaline karşı hazırlıklı olmalıdır.

Vajinal doğum için iki göreceli kontrendikasyon,

• Göbek kordonu sarkması
• Makat geliş (özellikle ayak geliş)

durumlarıdır.
Göbek kordonu sarkması, yani göbek kordonunun önde gelen parça olması, kordonun sıkışmasına ve bunun sonucunda hipoksik beyin hasarı ve serebral palsi gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bu durumlarda acil sezaryen doğum tercih edilir; bu nedenle kordonun basısını azaltmak için vajina yoluyla önde gelen fetal kısmın iki parmak veya tüm elle yukarıya kaldırılması ve hasta sezaryen doğum yapılabilecek bir merkeze ulaştırılana kadar baş aşağı (Trendelenburg) veya diz-göğüs pozisyonuna getirilmesi önerilir.

Makat geliş türlerinden frank makat (bebeğin kalçalarının önde olduğu durum) veya ayak gelişi (bebeğin ayağının önde olduğu durum) daha çok prematür gebeliklerde görülür ve sefalik (baş) gelişe göre komplikasyon riski daha yüksektir. Bu tür olgularda genellikle sezaryen doğum gerekir. 112 personeli bu durumlarda herhangi bir çekme (traksiyon) uygulamamalı, hasta kasılmalar sırasında nefesini tutmak yerine yüzeysel soluk alıp vermeye (panting) teşvik edilmelidir. Bu tür doğumlar özel uzmanlık gerektirdiğinden, hastanın en kısa sürede uygun bir hastaneye nakli sağlanmalıdır.

Çoğu komplikasyonsuz doğumda minimal ekipman yeterlidir. İdeal olarak, hastane öncesi ortamda acil tıp profesyonellerinin, göbek kordonunu bağlayıp kesmek için bir araç ve bebeği kurutup uyaracak kuru bir bez (örneğin bir havlu) bulundurması gerekir. Acil durumlarda tipik obstetrik ve jinekolojik ekipmanlar her zaman mevcut olmayabilir, ancak mümkünse 112 personelinin aşağıdaki malzemeleri hazır bulundurması önerilir:

• Kişisel koruyucu ekipmanlar (örneğin yüz siperliği olan maske, önlük, galoş, steril eldiven)
• Havlular veya temiz, kuru bezler
• Battaniyeler ve yenidoğan için şapka
• İki adet göbek kordonu klempi veya hemostat
• Kordonu kesmek için tıbbi makas veya bistüri
• Plasenta için bir kap
• Enjektör tipi veya balon tipi aspiratör
• Tamamlayıcı (ek) oksijen
• Damar yolu açma ekipmanı ve kristalloid sıvı
• Oksitosin
• Yenidoğan ventilasyon balonları veya ventilasyon sırasında basıncı izlemek için bir manometre

Ekipmanlar 112 sağlık personeli veya yardımcıları için hızlı ve kolay erişilebilir olmalıdır. Genellikle bu malzemeler, ambulansta yer alan acil doğum kiti içinde saklanabilir. Ancak, ambulanslarda ekipman saklama kapasitesi sınırlı olabileceği gibi, bazı ekipmanlar maliyet açısından her zaman uygun görülmeyebilir. Ayrıca, stok durumu farklı 112 sistemleri arasında değişiklik gösterebilir. Doğum sırasında tıbbi ekipman mevcut değilse, temiz giysiler bebek için kurutma, uyarma ve ısıtma amacıyla kullanılabilir.

Hastane öncesi bir doğumda, 112 ekipleri mevcut personelle yetinmek zorundadır. İdeal olarak, doğumu gerçekleştiren acil tıp personelinin yanında en az bir yardımcı bulunmalıdır. Hastanedeki klinisyenler (örneğin, acil tıp, yenidoğancı, kadın doğum uzmanları ve hemşireler) hastanın varışından önce bilgilendirilmelidir ki gerekli tedavi ekipmanlarını (örneğin yenidoğan ısıtıcıları) hazırlayabilsinler.

Öykü ve Fizik Muayene

112 tarafından doğum eylemindeki bir hastanın ilk değerlendirmesi, öncelikle hastanın hastaneye nakil için stabil olup olmadığını belirlemeye yöneliktir. Yakın doğum bulguları gösteren bir hasta stabil kabul edilmez ve 112, anne ve yenidoğanı hastaneye nakletmeden önce sahada doğumu gerçekleştirmeye karar verebilir. 112 personeli olay yerine vardığında, bu kararı verebilmek için hızlıca odaklanmış bir öykü almalı ve fizik muayene yapmalıdır. Öyküde sorgulanması gereken önemli bilgiler şunlardır:

• Tahmini doğum tarihi ve gebelik yaşı (biliniyorsa). Eğer hasta tahmini doğum tarihini bilmiyorsa, son adet tarihinin ilk günü kullanılarak gebelik yaşı hesaplanabilir.

• Toplam gebelik sayısı ve önceki vajinal ya da sezaryen doğum sayısı

• Mevcut veya önceki gebeliklerdeki komplikasyonlar

• Kasılmaların başlangıç zamanı ve sıklığı

• Suyun ne zaman geldiği (zarların ne zaman yırtıldığı) ve sıvının rengi

  • Şeffaf sarı: normal

  • Kanlı: plasenta dekolmanı veya plasenta previa göstergesi olabilir

  • Yeşil: mekonyum varlığına işaret eder, bu da yenidoğanda solunum komplikasyonu riskini artırır[8]

• Hasta doğum öncesi bakım aldı mı, aldıysa nerede aldı?

• Fetüs sayısı (tekil veya ikiz) ve fetal hareket hissi

• Obstetrik dışı sağlık sorunları, alerjiler ve kullanılan ilaçlar

• Yakın zamanda yapılan değerlendirmeyle (örneğin ultrason) fetüsün pozisyonu biliniyor mu?

Eğer 112 ekibi ulaştığında hasta henüz doğum yapmamışsa, annenin yaşamsal bulguları alınmalı ve fetal kalp atımı Doppler ile dinlenebiliyorsa değerlendirilmelidir. Göğüs muayenesine ek olarak, hızlı bir fundus yüksekliği değerlendirmesi yapılarak gebelik yaşı tahmin edilebilir. Aktif doğum tanısı koymak 112 ekiplerinin yetki alanı dışında olsa da, doğum eylemindeki hastalar, doğumun yakın olduğu düşünülmüyorsa, obstetrik olanaklara sahip hastanelere nakledilmelidir. Eğer hasta rektal basınç, ıkınma hissi veya 2 dakikadan kısa aralıklarla kasılmalar tarif ediyorsa, perinenin görsel olarak incelenmesi ile doğumun yakın olup olmadığı değerlendirilebilir. Fetal kısmın perineyi belirgin biçimde germesi veya fetal başın kasılmalarla birlikte vajinal açıklıktan görünmesi gibi bulgular, doğumun çok yakın olduğuna işaret eder ve saha doğumuna hazırlık yapılması gerektiğini gösterir.

Breech doğum ( bebeğin doğum kanalına baş yerine kalça veya ayaklarıyla girmesi durumu) veya göbek kordonu sarkması gibi acil müdahale gerektiren durumlar dışında, vajinaya steril dijital muayene yapılması genellikle gerekmez. Bu değerlendirme, hastane ortamında klinisyenler tarafından servikal dilatasyon ve efasman, önde gelen fetal parça ve fetüsün iniş seviyesi (station) açısından yapılmalıdır. Özellikle vajinal kanama mevcutsa, olası bir plasenta previa ekarte edilmeden dijital muayene yapılmamalıdır. Perine muayenesi EMS personeli tarafından en iyi, hastanın sırtüstü yatar pozisyonda kalça ve dizlerin büküldüğü litotomi pozisyonunda değerlendirilerek yapılabilir.

Hastanın Pozisyonlandırılması

Batı ülkelerinde yaygın doğum pozisyonları arasında sola eğimli dorsal litotomi ve semi-Fowler pozisyonları bulunur. Bununla birlikte, güvenli doğum farklı pozisyonlarda da gerçekleşebilir: sol yan yatış (lateral dekübit), çömelme, diz çökme ya da dört ayak pozisyonu gibi. 112 personeli annenin rahatlığını, sağlık çalışanlarının doğuma müdahale edebilmesini ve bebeğin düşmesini önleyecek güvenli bir alan oluşturmayı önceliklendirmelidir; zira doğum sırasında yaşanan düşmeler yenidoğanda travmaya yol açabilir.

Ancak, hamile kadınlar düz bir şekilde sırtüstü yatırılmamalıdır çünkü bu pozisyon aortaya baskı yaparak uteroplasental kan akımını ve dolayısıyla fetüse giden kan akışını azaltabilir. Bu nedenle, hasta sırtüstü yatırılacaksa mutlaka sol kalçasının altına rulo yapılmış bir havlu yerleştirilerek vücut sola eğimli hale getirilmelidir ya da hasta yaklaşık 45 derecelik açıyla yarı oturur pozisyonda tutulmalıdır.

Teknik ve Tedavi

Genel olarak doğumu yöneten sağlık çalışanının temel hedefleri; annenin pelvik taban travması riskini azaltmak, yenidoğana ilk desteği ve gerekirse resüsitasyonu sağlamak ve anne-yenidoğan komplikasyonlarını yöneterek doğum sonuçlarını en iyi hale getirmektir. Eğer yalnızca bir eğitimli 112 personeli mevcutsa, hastanın ailesi, arkadaşları veya tıbbi eğitimi olmayan bir kişi doğumda yardımcı olmak ve anneye destek sağlamak için görevlendirilebilir. Doğuma hazırlık olarak, mevcut malzemeler ya da acil doğum kiti 112 personeli tarafından kolayca ulaşılabilecek şekilde hazır bulundurulmalıdır. Kadınlar semiyatar veya sola eğimli dorsal litotomi pozisyonunda doğum yaparken kalça ve bacaklarını fleksiyona getirerek pelvik girişi açmalıdır. Perine ve kalçanın altı temiz havlularla örtülmelidir. Zaman varsa, perine ve vajinal bölge povidon-iyot solüsyonu ile hızlıca silinmelidir.

Aktif İtme (Pushing)

Fetal baş vajinal açıklıktan çıkarken, fetüsün rektuma baskısı nedeniyle doğum yapan kadınlar ıkınma ihtiyacı hisseder. Hastane dışında doğum yapan kadınlar, kasılma başladığında itmeye teşvik edilmelidir. Bu süreç genellikle refleksif olarak gelişir. Ayrıca, annelere doğal bir şekilde nefes almaları önerilmelidir. Bu, genellikle açık glottis ile ıkınmayı (örneğin inleyerek veya bağırarak) içerir. Kapalı glottis ile ıkınma (örneğin nefes tutarak Valsalva manevrası) geleneksel olarak önerilmiş olsa da, bu yöntemin klinik faydası olduğuna dair bir kanıt yoktur. Annenin doğum deneyimini, klinisyenin empati ve iletişim becerileri de en az klinik beceriler kadar etkiler. Hastalar, kendi tercih ettikleri itme yöntemiyle doğum yaparken sözel olarak teşvik edilmelidir.

Doğum Yaklaşımı

112 ekibinin desteklediği doğumların çoğu hızlı ve komplikasyonsuz vajinal doğumlardır. Bu durumda, 112 personelinin ana sorumluluğu bebeğin güvenli şekilde yönlendirilmesi ve annenin/yeni doğanın zarar görmesini önlemektir. Geleneksel olarak, doğumu yöneten sağlık personeli bir eliyle fetal başı desteklerken diğer eliyle perineye hafif bası uygular. Bu, fetüsün hızlı bir şekilde dışarı fırlamasını önler. Ancak araştırmalar, bu yöntemin “elleri kullanmadan” yapılan doğuma kıyasla üstün olduğunu göstermemiştir. Rutin epizyotomi (doğum kesisi) önerilmez ve uygulanmamalıdır.

Fetal baş genellikle annenin rektumuna dönük şekilde (okzipitoposterior pozisyon) çıkar, daha nadiren karına dönük olabilir. Doğum ilerledikçe “restitüsyon” adı verilen doğal bir dönüş hareketiyle baş, annenin uyluklarından birine döner. Bu birkaç saniye sürer.

Baş tamamen çıktıktan ve bu dönüş gerçekleştikten sonra, klinisyen parmaklarıyla bebeğin boynunu çevreleyerek nuchal kordon (göbek kordonunun boyuna dolanması) olup olmadığını kontrol etmelidir. Eğer kordon boyna dolanmışsa ve gevşekse, başın üzerinden yavaşça çıkarılmalıdır. Sıkıysa ve doğumu engellemiyorsa bebek doğduktan sonra çıkarılabilir. Ancak eğer kordon doğumu engelleyecek kadar sıkıysa, doğumdan önce iki klemple sıkıştırılıp kesilebilir. Bu son çare olarak uygulanmalı; önce ön omuzun doğurtulması denenmelidir çünkü bu durumda omuz distosisi riski de mevcuttur.

Baş çıktıktan sonra omuzlar doğurtulur. Baş, annenin bir uyluğuna dönükken, 112 personeli başın iki yanından nazikçe tutarak hafifçe arkaya (rektuma doğru) çekerek ön omuzun pubik kemiğin altından çıkmasına yardımcı olur. Hemen ardından bebek yukarıya (annenin karnına doğru) yönlendirilerek arka omuz çıkarılır. Vücudun geri kalanı hızla çıkar; bebek sıkıca tutulmalı ve yavaşça annenin karnına yerleştirilmelidir.

Gecikmiş Göbek Kordonu Klemplenmesi

Hastane öncesi doğumlarda göbek kordonunun hemen klemplenmesine gerek yoktur. Yenidoğanın kalp-akciğer canlandırması (CPR) gereksinimi yoksa, göbek kordonu genellikle 30-60 saniye kadar atım yaptıktan sonra klemplenmelidir. Bazı otoriteler 3 dakikaya kadar beklemeyi önermektedir. Bu gecikme, ilk 3 dakika içinde fetüse yaklaşık 100 mL oksijenlenmiş kan geçişini sağlar ve özellikle prematüre bebeklerde faydalıdır.

Kordon kesilmeden önce, yaklaşık 10 cm mesafeyle ilk klemp ve onun 5 cm aşağısına ikinci klemp yerleştirilerek kesilmelidir. Bu mesafe, hastaneye ulaştığında yenidoğana umbilikal kateter yerleştirilmesi gerekirse yeterli uzunluk sağlar. Kesme işlemi keskin, tercihen steril makas veya bistüri ile yapılmalıdır.

Eğer kesim aseptik teknikle yapılmışsa (örneğin steril eldiven, klemp ve makas kullanılmışsa), kordonun kalan kısmının temiz tutulması genellikle yeterlidir. Ancak çevresel hijyen koşulları yetersizse veya kordon kontamine olmuşsa antiseptiklerle (örneğin klorheksidin) temizlenmesi önerilebilir.

Doğum Sonrası Yenidoğan Değerlendirmesi

AAP ve diğer uluslararası kuruluşlar, doğumdan hemen sonra yenidoğana şu bakım adımlarının uygulanmasını önermektedir: kurutma ve uyarma, hava yolunun temizlenmesi, solunumun desteklenmesi ve vücut ısısının korunması. Bebeğin burnu ve ağzı hafifçe silindikten sonra bebek doğrudan annenin göğsüne veya karnına yerleştirilmelidir. Rutin olarak balon aspirasyon gerekli değildir. Bebek doğumdan sonraki ilk 60 saniye içinde temiz bir havluyla iyice kurulanmalı ve ovularak nefes alması ve ağlaması uyarılmalıdır. Bu işlem, bebeğin akciğerlerindeki amniyotik sıvıyı temizlemesine yardımcı olur. Solunumu iyi olan bebek daha sonra kuru ve sıcak bir havluyla sarılmalıdır. Bez yoksa cilt teması hem ısıyı korur hem de bağlanmayı destekler. Cilt teması sağlanamıyorsa, gıda veya tıbbi sınıf ısıya dayanıklı plastik torbalar kullanılabilir.

Bu ilk kurutma ve uyarma işleminden hemen sonra ya da yeterli yardım varsa, bebek doğumdan sonraki 30-60 saniye içinde annenin karnında değerlendirilmelidir. Anahtar değerlendirme kriterleri şunlardır:

• Kalp atım hızı: Yenidoğan için ≥100 atım/dk normaldir; umbilikal kordon tabanından palpasyon ya da stetoskopla dinleme ile ölçülür.

• Solunum çabası: Güçlü ağlama ya da rahat solunum normaldir. Solunum hızı 40–60/dk olmalıdır.

• Renk: Deri rengi gözlenmelidir. Gövdede veya dudaklarda siyanoz (morarma) varsa dikkatle izlenmelidir. El ve ayaklarda hafif morarma ilk dakikalarda normal olabilir.

• Kas tonusu: Bebek tüm ekstremitelerini hareket ettirmeli ve gevşek görünmemelidir.

• Refleks yanıtı (grimace): Bebek uyarıya yanıt olarak yüz buruşturmalı, öksürmeli, hapşırmalı veya kuvvetli şekilde ağlamalıdır.

Bu bulgular, doğumdan sonraki 5. ve 10. dakikalarda tekrar değerlendirilerek APGAR skorlaması yapılmalıdır. Bulgular hastane kayıtlarına eksiksiz yazılmalıdır. Solunumu iyi olan ve kas tonusu normal bebeklerde genellikle başka müdahaleye gerek yoktur. Yenidoğanların yaklaşık %10’u kurutma dışında hafif uyarıya ihtiyaç duyar; bu, bebeğin gövdesi ovularak veya ayak tabanlarına hafif vurularak sağlanabilir. Solunum sıkıntısı olan veya kalp atımı <100 olan bebeklerde ileri düzey resüsitasyon gerekebilir.

İlk değerlendirmeden sonra anne ve bebek stabil ise emzirme teşvik edilmelidir. Bu, bebeğin kan şekeri düzeyinin korunmasına yardımcı olur. Hipoglisemi riski taşıyan bebeklerde doğumdan sonraki ilk saatte kan şekeri kontrol edilmeli ve ilk birkaç gün yakından izlenmelidir. Riskli gruplar: diyabetik anneden doğan bebekler ve gestasyon yaşına göre büyük/küçük bebeklerdir.

Yenidoğan doğumdan sonraki ilk 4–8 saatte her 30–60 dakikada bir yeniden değerlendirilmelidir. Ayrıca ilk 24 saat içinde tam bir genel muayeneden geçirilmelidir. Bu nedenle plansız hastane dışı doğumlarda doğan bebekler, yenidoğan bakımı konusunda eğitimli sağlık profesyonellerine devredilmelidir.

Plasentanın Doğurtulması

Plasenta genellikle, yenidoğan başarıyla doğurtulup stabil olduğu değerlendirildikten sonra doğar. Bu durum genellikle doğumdan sonraki 5 ila 15 dakika içinde gerçekleşir, ancak 30 dakikaya kadar sürebilir. Bu nedenle, sahada bir doğum gerçekleşmişse, plasenta henüz doğmamış olsa bile anne ve bebek bu aşamada hastaneye nakledilmelidir. Plasenta doğumdan sonra 30 dakika içinde kendiliğinden çıkmazsa, bu durum plasentanın anormal yapıştığını gösterebilir; böyle bir durumda hasta, plasentanın çıkarılması için bir kadın doğum uzmanına yönlendirilmelidir. Bu hastalarda kanama riski yüksektir. Çoğu vakada, plasenta yalnızca annenin ıkınmasıyla kendiliğinden doğar.

Göbek kordonuna nazikçe traksiyon (çekme) uygulanması bazı doğum sonrası kanama risklerini azaltabilir ve bu nedenle eğitimli doğum görevlileri tarafından sıklıkla kullanılır. Ancak bu uygulama, nadir de olsa, kordonun kopmasına (avülsiyon) ve uterin inversiyona (rahmin ters dönmesi) neden olabilir; bu durumlar ciddi morbiditeye yol açabilir. Bu riskler ve sınırlı faydalar göz önünde bulundurulduğunda, özel olarak bu konuda eğitim almamış 112 personelinin sahada yaptığı doğumlarda kontrollü kordon traksiyonu uygulanması önerilmez. 112 personeli kesinlikle göbek kordonunu çekmemelidir. Plasenta, doğumdan sonra uterusun kasılmasıyla doğal olarak uterin duvardan ayrılmalıdır; dışarıdan bir kuvvet uygulanmasına gerek yoktur.

Eğer plasentanın uterustan ayrıldığına dair işaretler varsa, hastaya ıkınması söylenebilir. Plasentanın ayrıldığını gösteren belirtiler şunlardır:

• Uterus daha sert hale gelir.

• Vajinadan ani bir kan akışı görülür.

• Göbek kordonu uzamaya başlar.

Plasenta vajinal açıklıkta göründüğünde, hasta ıkınırken göbek kordonundan hafifçe tutulup dışarı yönlendirilerek çıkarılabilir. Plasenta doğurtulduktan sonra, eksik parça olup olmadığı mutlaka kontrol edilmelidir. Plasentanın bir kısmı içeride kalırsa, bu durum kanama veya enfeksiyona yol açabilir. Bu nedenle, plasenta bir kaba konarak hastaneye ulaşıldığında kadın doğum uzmanı tarafından değerlendirilmek üzere hastane personeline teslim edilmelidir.

Obstetrik Yırtıklar (Lacerasyonlar)

Vajinal doğumlardan sonra, özellikle ilk doğumlarda, yırtıklar yaygındır. Bu yırtıklar perine, vajina, vulva, klitoris çevresi veya üretra çevresi dokularını içerebilir. En yaygın olanı perineal yırtıklardır ve şiddetine göre şu şekilde sınıflandırılır:

• 1. derece: Sadece perine derisinde yırtık

• 2. derece: Perine derisinden perine kaslarına kadar uzanan yırtık

• 3. derece: Anal sfinkteri de içeren yırtık

• 4. derece: Perine derisinden anal sfinkter kompleksine ve anal mukozaya kadar uzanan tam yırtık

Perine dışındaki yırtıklar genellikle yüzeyseldir ve aktif kanama yoksa onarılmaları gerekmez. Ancak onarım yapılacaksa uygun eğitim, ışık, görüş ve ağrı kontrolü gerekir. ACOG, 1. ve 2. derece yırtıkların onarımı konusunda obstetrik eğitime sahip klinisyenlerin klinik yargısına göre karar verilmesini önerir.
Çoğu 2. derece yırtık onarılırken, cerrahi onarımın bekleyerek izlemden üstün olduğuna dair net bir kanıt yoktur. 3. ve 4. derece yırtıklar mutlaka obstetrik eğitimi olan klinisyen tarafından cerrahi olarak onarılmalıdır.
Şiddetli kanama varsa, uygun eğitimli klinisyen müdahale edene kadar bası uygulanarak konservatif şekilde yönetilebilir.

Makat Geliş (Breech Doğum)

Makat geliş, en sık karşılaşılan fetal malpozisyon tipidir. Makat doğumlar, neonatal morbidite ve mortalite riskinin artmasıyla ilişkilidir. Bunun nedeni, bebeğin en büyük ve en sert kısmı olan başın pelvisten geçmekte zorlanması ve göbek kordonunun baş ile pelvik kemik arasında sıkışarak bebeğin oksijensiz kalmasına yol açmasıdır.

Bu nedenle mümkünse hastalar mutlaka hastanede doğurtulmalıdır. Vajinadan ayak veya kalça görünse bile, hastaneye ulaşmak çoğu zaman mümkündür. Ancak fetus göbeğe kadar doğmuşsa, doğum kaçınılmazdır ve 112 sahada doğum için hazır olmalıdır.

Makat doğum manevraları için:

• Anne yarı oturur pozisyonda (semi-recumbent) olmalıdır.
• Bebek göbek seviyesine kadar yardımsız olarak doğmalıdır.
• 112 personeli daha sonra parmaklarını kalçaların çevresine yerleştirerek hafifçe aşağı çekmelidir.
• Bebek sırtı yukarıya bakacak şekilde döndürülmelidir.
• Bebek ilerledikçe, uyluğu kavrayarak dizden bükülüp yukarı ve dışa süpürülerek her iki bacak ayrı ayrı doğurtulabilir.
• Kürek kemikleri göründüğünde, bebek 90° döndürülüp bir kol doğurtulur, ardından 180° döndürülerek diğer kol çıkarılır.
• Başın doğurtulması için: Bebek, bacakları doğumu yapan kişinin ön kolunu saracak şekilde yerleştirilir. Diğer elle omuzlar kavranır ve sırt yukarıya bakarken baş çıkıncaya kadar aşağı yönlü çekilir.
• Alt eldeki iki parmakla bebeğin üst çenesine (maksilla) nazik bası uygulanır. Yardımcı kişi annenin karnına suprapubik bası uygular. Bu, başın fleksiyona gelerek pubik kemiğin altından geçmesini sağlar ve tüm baş doğurtulur.

Omuz Distosisi

Omuz distosisi, fetal omzun anne pubik kemiğinin arkasına sıkışarak vücudun doğum kanalında takılmasıdır. Bu öngörülemesi zor bir durumdur. Risk faktörleri arasında:

• Makrozomi (iri bebek)
• Maternal diyabet
• Anne obezitesi
• Gebelik süresinin aşılması yer alır.

Doğumdan sonra fetal baş dışarı çıktıktan sonra vajinaya geri çekiliyorsa (turtle sign), bu distosiyi gösterir. Bu durumda derhal yardım çağrılmalıdır.

İlk müdahale:

• Nuchal kordon kontrol edilir, varsa gevşekse çıkarılır. Sıkıysa ve doğumu engelliyorsa doğumdan önce çift klemp ile kesilebilir.

McRoberts manevrası:

• Anne uyluklarını karnına doğru çeker. Yardımcı yoksa “dizlerini koltuk altına çek” şeklinde yönlendirme yapılabilir.

• Ardından suprapubik bölgeye bası uygulanarak ön omuzun serbest bırakılması sağlanır.

• Sonuç alınamazsa, vajinaya el sokularak posterior kol dirsekten bükülüp göğüs üzerine süpürülerek dışarı çıkarılır.

• Alternatif olarak, önde gelen omzun sırt tarafına bası uygulanarak 30° fetal rotasyon sağlanabilir.

• Hâlâ doğum gerçekleşmediyse, anne dört ayak (eller-dizler) pozisyonuna çevrilerek manevralar tekrar denenebilir.

Göbek Kordonu Sarkması (Prolapsus)

Göbek kordonu başın altına kayarak sıkışırsa bu durum oksijenli kanın fetüse ulaşmasını engeller.

• Bu hastalar acilen sezaryen yapılabilecek bir merkeze yönlendirilmelidir.

• Vajinal muayenede kordon sarkması hissedilirse:

  • Anneye ıkınmaması söylenmeli,

  • Trendelenburg pozisyonu verilmelidir.

  • 112 personeli elini vajinaya sokarak fetusun başını yukarı itip doğuma kadar orada tutmalıdır.

Postpartum Hemoraji – Kanama (PPH)

PPH, vajinal doğum sonrası annenin 500 mL’den fazla kan kaybetmesidir.
Dünya genelinde anne ölümlerinin önde gelen nedenlerinden biridir.

112 müdahaleleri:

• Yaşamsal bulgular alınır.
• Damar yolu açılır, sıvı replasmanı başlanır.
• Hastaneye haber verilir (gerekirse masif transfüzyon protokolü).
• Kanama nedeni belirlenmeye çalışılır.

En sık neden:

• Uterin atoni (rahmin yeterince kasılamaması) → %70–80 oranında görülür.

• Tedavi:

  • Fundus masajı → kasılmayı uyarır.

  • Gerekirse bimanuel masaj (bir el vajinada, bir el karında) yapılır.[49]

Hastanede yapılacaklar:

• Doğumdan sonra hemen oksitosin uygulanması önerilir.

• ACOG, WHO ve diğer kuruluşlar her doğumdan sonra rutin uterotonik (genellikle oksitosin) önerir.

Oksitosin uygulama yolları:

• IM: 10 Ünite

• Yavaş IV bolus: 5–10 Ünite (hızlı bolus → kardiyovasküler kollaps riski!)

• 30 Ünite, 500–1000 mL sıvıya eklenip sürekli infüzyon yapılabilir.

Kan kaybı tahmini (EBL):

• Tipik doğumda <500 mL olur.

• Amniyotik sıvı karışabileceğinden gözle tahmin zordur.

• Elma büyüklüğünde pıhtı → dikkat!

• Kanama 5–10 dakikada belirgin azalmalıdır. Devam ediyorsa uterin atoni veya başka neden düşünülmelidir.

Diğer nedenler:

• Lazerasyon kaynaklı kanama

• Retansiyon (plasenta parçalarının içeride kalması)

• Koagülopati (DIC gibi)
  → Hızlı transfer ve pelvik muayene gerekir.

Yenidoğan Resüsitasyonu (Canlandırma)

Doğumdan sonra bebeklerin yaklaşık %1’i, rahim dışı yaşama geçişte zorluk yaşar ve standart kurutma, ısıtma ve uyarma işlemleri (örneğin gövdeyi ovmak) dışında ileri düzey CPR (kardiyopulmoner resüsitasyon) gerektirir.[50] Yenidoğan resüsitasyonu, küçük bir bebekte uygulanan standart CPR’a benzer. Pozitif basınçlı ventilasyon (PPV), entübasyon, hava yolunun aspirasyonu, göğüs kompresyonları ve diğer ileri müdahaleleri içerebilir.

Yenidoğanlar, doğumdan sonraki ilk 60 saniye içinde değerlendirilerek ileri düzey resüsitasyon ihtiyacı olup olmadığı belirlenmelidir. Aşağıdaki durumlar, yenidoğanın daha ileri resüsitasyona ihtiyaç duyduğuna işaret eder:

• Prematüre doğum

• Kuvvetli ağlamanın veya etkili solunumun olmaması

• Kötü kas tonusu

AAP (Amerikan Pediatri Akademisi), ACOG, AHA ve 2022 uluslararası konsensüsüne göre resüsitasyon protokolüne buradan erişebilirsiniz.

Yenidoğanda Hipotermi

Yenidoğan hipotermisi, artmış mortalite (ölüm) riskiyle ilişkilidir ve bu risk, bebeğin vücut ısısı 36.5 °C değerinden uzaklaştıkça daha da artar. Bu risk, özellikle prematüre bebeklerde daha belirgindir. Hipotermi ayrıca intraventriküler kanama ve yenidoğan solunum problemleriyle de ilişkili olabilir. Üstelik, asfiksisi olmayan bebeklerde doğum sonrası hastaneye kabul anındaki vücut sıcaklığı, morbidite ve mortalitenin güçlü bir öngörücüsüdür.

AHA’nın 2022 CPR kılavuzları, yenidoğanlarda en iyi sonuçlar için vücut sıcaklığının 36.5 °C – 37.5 °C arasında tutulmasını önermektedir.

Normal vücut ısısını korumak için en iyi yöntemler şunlardır:

• Sağlıklı yenidoğanlarda anneyle cilt temasının sağlanması ve üzerine battaniye örtülmesi

• Mümkünse radyan ısıtıcının (doğrudan ısı yayan cihaz) kullanılması

• Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde, boyun seviyesine kadar temiz, gıda sınıfı plastik bir torbaya yerleştirilip, üzeri kundaklanarak ebeveynin veya 112 personelinin sıcak vücuduna yakın tutulması

• Bebeğin sıcak, ısı kontrollü bir odaya alınması ya da mevcut odanın sıcaklığının en az 23 °C seviyesine yükseltilmesi

Hastane öncesi doğumlar 112 (acil sağlık hizmetleri) personeli için nadir karşılaşılan durumlar olsa da, bu personelin doğru doğum tekniklerine ve yaygın acil komplikasyonların yönetimine dair sağlam bir bilgi birikimine sahip olması gerekir. İdeal olarak, doğum eylemindeki hastalar, doğum gerçekleşmeden önce obstetrik ve yenidoğan bakımı sunabilen tıbbi merkezlere nakledilmelidir. Ancak bazı durumlarda, nakil için yeterli zaman bulunamaz ve doğum 112 ekibi olay yerine ulaştığında ya da nakil sırasında gerçekleşir.

Plansız hastane öncesi doğumlar, hem yenidoğan hem de anne için artmış perinatal mortalite ve morbidite ile ilişkilendirilmiştir. Bu durum çoğunlukla 112 personelinin acil doğumları yönetme, doğum sırasındaki yaygın komplikasyonları ele alma ve temel yenidoğan canlandırma işlemlerini uygulama konusundaki eğitim eksikliğinden kaynaklanır. Bu nedenle, sağlık çalışanları komplikasyonları zamanında tanıyabilmek, etkili müdahaleleri gerçekleştirebilmek ve bakım koordinasyonunu sağlayabilmek için bilgi, beceri ve stratejilerini sürekli güncellemelidir. Böylece EMS personeli, hastane öncesi doğumlarda soğukkanlılığını koruyarak anne ve yenidoğan için mümkün olan en iyi sonucu elde etmeye odaklanabilir.

Genellikle komplikasyonsuz doğumlar, 112 personelinden minimal müdahale gerektirir; temel olarak destek sağlamak ve basit değerlendirmeler yapmak yeterlidir. Doğum sürecinin kritik yönleri arasında fetal başın ve ön omzun doğumuna yardımcı olmak ve yenidoğana yönelik ilk canlandırma adımlarını uygulamak yer alır. 112  personeli ayrıca doğum sırasında gelişebilecek omuz distosisi, göbek kordonu sarkması, postpartum kanama ve yenidoğanda solunum sıkıntısı gibi yaygın komplikasyonları da tanıyıp yönetebilecek donanıma sahip olmalıdır. Bu komplikasyonlar yönetildikten sonra hasta güvenle hastaneye nakledilmelidir.

Doğum sırasında yardım çağrısına yanıt verildiğinde, öncelikli hedef, annenin obstetrik bakım sunabilen bir hastaneye hızla nakledilmesidir. Hastaneye varıştan önce, acil servis, yenidoğan uzmanları, kadın doğum hekimleri ve hemşireler gibi ilgili hastane klinisyenlerinin bilgilendirilmesi çok önemlidir. Bu sayede gerekli ekipman (örneğin yenidoğan ısıtıcıları) hazırlanabilir ve gerekli tedaviye hızlıca başlanabilir. Hastane ortamında, eğitimli obstetrik uzmanlar doğumu kontrollü bir şekilde gerçekleştirebilir ve olası komplikasyonlara müdahale edebilecek donanıma sahiptir.

Ancak her zaman annenin uygun bir merkeze nakli için yeterli zaman olmayabilir. Bu gibi durumlarda, 112 (acil sağlık hizmetleri) personelinin doğru doğum tekniklerine tam olarak hakim olması gerekir. Hasta sonuçlarını en iyi hale getirmek için, 112 ekibinin yaptığı müdahalelerin ayrıntılı olarak belgelenmesi ve klinik bakımın dikkatli bir şekilde yürütülmesi büyük önem taşır. Bu kayıtlar, sağlık profesyonelleri arasındaki etkili iletişimi sağlamak açısından kritik rol oynar çünkü doğumun gerçekleşme şekli ve yenidoğanın ilk durumu, hastaneye ulaştıktan sonraki tedavi sürecini doğrudan etkileyebilir. Ayrıca, 112 personeli, hastayı hastane ekiplerine teslim ederken sözel bir rapor da sunabilmelidir.

• https://www.acilcalisanlari.com/vajinal-dogum.html
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525996
• https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001095#sec-3

Vajinal Doğum