Travma, büyük cerrahi girişimler, obstetrik kanamalar ve gastrointestinal sistem kanamaları gibi yüksek mortalite riski taşıyan durumlarda hızlı ve kontrolsüz kan kaybı, hastalarda ölümcül hipovolemik şok, doku hipoksisi, koagülopati, hipotermi ve asidoz gelişmesine yol açabilir. Bu tablo “ölüm üçlüsü” olarak adlandırılır ve zamanında, organize ve doğru oranlarda uygulanmayan transfüzyon tedavisi mortaliteyi dramatik biçimde artırır.
Bu nedenle modern travma ve kritik bakım yaklaşımında Masif Transfüzyon Protokolü (MTP), kan kaybı kontrol edilirken eşzamanlı olarak hemodinaminin korunması, koagülopatinin önlenmesi ve resüsitasyonun sistematik şekilde yürütülmesi için standart hale gelmiş bir süreçtir.
MTP, sadece kan ürünlerinin verilmesi değil; ekip koordinasyonu, lojistik yönetimi, laboratuvar takibi ve klinik karar destek sistemlerinin birlikte çalıştığı multidisipliner bir algoritmadır. Hastanelerde MTP’nin önceden tanımlanmış olması—kan bankası, acil servis, ameliyathane, yoğun bakım ve travma ekipleri arasında hızlı iletişim kurulmasını sağlar ve kaotik ortamlarda hataları en aza indirir.
1. Masif Transfüzyonun Tanımı
Masif transfüzyon için çeşitli tanımlar olmakla birlikte klinikte en çok kullanılanlar:
Klasik Tanım
-
24 saat içinde total kan hacminin (TBV) bir kez verilmesi
→ Erişkinlerde yaklaşık 10 ünite eritrosit süspansiyonu (ES)
Alternatif Tanımlar
-
3 saat içinde ≥ 4 ünite ES gereksinimi ve devam eden kanama beklentisi
-
1 saatte ≥ 150 mL/dk kan kaybı
-
Hastanın kan hacminin %50’sinin 3 saatten kısa sürede kaybı
Pratik Klinik Tanım
Acil serviste en sık kullanılan:
➡️ İlk 60 dakikada 3–4 ünite ES ihtiyacı + devam eden kanama + hemodinamik instabilite.
2. MTP’nin Açılma Kriterleri
MTP her hastada kullanılmaz. Gereksiz kullanımı ürün israfına ve komplikasyonlara yol açabilir. Aşağıdaki durumlarda MTP’nin aktive edilmesi önerilir:
Travma Hastasında
-
Şok indeksi > 1 (Nabız / SBP)
-
Hipotansiyon + taşikardi
-
Pozitif FAST
-
Penetran torakoabdominal travma
-
Aktif eksternal kanama
-
Üçüncü basamak tahmini ES ihtiyacı (≥4 Ü/1 saat)
-
TQ (Tourniquet) gereksinimi
-
Pelvik instabilite + hipotansiyon
Obstetrik Kanama
-
1500 mL’den fazla postpartum kan kaybı
-
Hipotansiyon, taşikardi, devam eden vajinal kanama
-
Üçüncü aşama uterus atonisi, plasenta akreta spektrumu
Gastrointestinal Kanama
-
Şiddetli hematemez veya melena ile hemodinamik instabilite
-
GBS ≥ 12 + devam eden kanama
Kardiyovasküler/Cerrahi Nedenler
-
Büyük damar yaralanması
-
Aortik cerrahi komplikasyonları
-
Karaciğer transplantasyonu esnasında kontrolsüz kan kaybı
3. MTP’nin Amacı
1) Optimal Oksijen Taşıma Kapasitesini Sağlamak
-
Hemoglobin düzeyini 7–9 g/dL aralığında tutmak.
2) Koagülopatinin Gelişimini Önlemek
-
Kan ürünlerinin dengeli oranlarda verilmesi (1:1:1).
3) Asidoz–Hipotermi–Koagülopati Döngüsünü Kırmak
-
Sıcak ürün kullanımı
-
Kalsiyum replasmanı
-
Gereksiz kristalloidten kaçınma
4) Hızlı, Koordineli ve Kontrollü Resüsitasyon Sağlamak
-
Ekipler arası iletişim → kan bankası, cerrahi, anestezi, acil servis.
4. MTP Ürün Oranları (Modern Yaklaşım)
Standart “1:1:1” Yaklaşımı
-
1 ünite ES
-
1 ünite TDP
-
1 ünite Platelet
Bu oran travma hastalığında mortaliteyi en çok azaltan protokol olarak kanıta dayalıdır (PROPPR çalışması).
1:1:2 Yaklaşımı
Bazı merkezlerde platelet teminindeki güçlükler veya hastanın trombosit sayısının yüksek olması nedeniyle kullanılabilir.
Fibrinojen Desteği
Fibrinojen en erken azalan koagülasyon faktörüdür.
Verilmesi gereken durumlar:
-
Fibrinojen < 1.5–2 g/L
-
ROTEM/TEG anormallikleri
Kullanılan ürünler:
-
Kriyopresipitat
-
Fibrinojen konsantresi (daha hızlı, daha standart)
Doz:
-
Kriyopresipitat: 10 Ü
-
Fibrinojen konsantresi: 2–4 g
5. Kan Bankası ve Ekip Organizasyonu
MTP aktive edildiğinde şu adımlar eş zamanlı yürütülür:
Acil Servis
-
İntraosseöz veya geniş damar yolu açılması
-
Kanama kontrolü (turnike, pelvis bandı, packing)
-
Kan ürünlerinin hızlı erişimi
-
Vital takibi, ısıtıcı kullanımı
Kan Bankası
-
Hazır MTP setleri → 6 ES + 6 TDP + 1–2 PLT
-
Soğuk zincir yönetimi
-
İkinci seti hazırlama
Cerrahi Ekibi
-
Definitif kanama kontrolü planı
-
Ameliyathane hazırlanması
Yoğun Bakım
-
Post-resüsitasyon değerlendirme
-
Metabolik kontroller
6. Laboratuvar ve Klinik Takip
Saatlik / Gerektiğinde
-
Hemoglobin & Hematokrit
-
Kan gazı (pH, laktat)
-
Fibrinojen
-
INR, aPTT
-
Trombositi sayısı
-
ROTEM / TEG (varsa)
-
İyonize kalsiyum
Hedef Değerler
-
Hb: 7–9 g/dL
-
INR: < 1.5
-
Fibrinojen: > 1.5–2 g/L
-
Platelet: > 50.000 (travmada > 100.000)
-
Kalsiyum: İyonize Ca > 1 mmol/L
7. MTP Sırasında Önemli Klinik Noktalar
1) Hipokalsemiyi Önleme
Sitrat → Ca bağlar → hipotansiyon ve aritmiler olabilir.
Her 4 ünite kan ürününe karşı 1 g CaCl₂ veya 3 g CaGluconate verilir.
2) Hipotermi ve Asidozdan Kaçınma
-
Kan ısıtıcı kullanılmalı
-
Odası ısısı artırılmalı
-
Gereksiz soğuk IV sıvılardan kaçınılmalı
3) Kristalloid Aşırı Kullanımından Kaçınma
Yüksek volum kristalloid → dilisyonel koagülopati + asidoz
4) Tansiyon Yönetimi (Permissive Hypotension)
Travma hastasında:
-
SBP 80–90 mmHg
-
TBI varsa: MAP ≥ 65–70
5) Kanama Kontrolü Esastır
MTP tek başına yeterli değildir.
Cerrahi / endovasküler kanama kontrolü mutlaka yapılmalıdır.
8. MTP’nin Kapatılması
Protokol, resüsitasyon stabil hale geldiğinde kapatılır.
Kapatma kriterleri:
-
Kanamanın kontrol altına alınması
-
Hemodinamiğin stabil olması
-
Laboratuvar değerlerinin hedef aralıkta olması
-
Laktatın düşmeye başlaması
-
Transfüzyon gereksiniminin belirgin azalması
Kapatıldıktan sonra:
-
Gereksiz ürünler hemen kan bankasına iade edilir
-
Sıcaklık kontrolü yapılmış ürünler değerlendirilir
9. MTP’nin Komplikasyonları
-
Hipokalsemi
-
Hipotermi
-
Asidoz
-
Dilüsyonel koagülopati
-
Aşırı tromboz riski (TRALI, TACO)
-
Hiperpotasemi
-
Sitrat toksisitesi
UYARI – ÖNLEMLER
Transamin (TXA), MTP’nin temel “kan ürünü hazırlama” adımları içinde yer almaz; ancak çoğu merkezde MHP ile birlikte uygulanır.
Travma Yetişkin: 10 dakika boyunca 1 gram yükleme dozu verilir, ardından 8 saat içinde 1 gram infüzyon uygulanır. Tedaviye kanamalı travma hastalarında mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır. İlgili yazımıza buradan erişebilirisiniz.
10. Sonuç
Masif Transfüzyon Protokolü (MTP), ağır kanamalı hastalarda yaşam kurtarıcı bir algoritmadır. Kan ürünlerinin zamanında, dengeli oranlarda ve koordineli bir ekip çalışması ile verilmesini sağlar. MTP’nin doğru yönetilmesi; travma, obstetrik kanamalar, GİS kanamaları ve cerrahi kanamalarda mortaliteyi önemli ölçüde azaltır.
KAYNAKLAR
- European Trauma Treatment Guidelines (ETTG) – 2023
- American College of Surgeons (ACS) – ATLS 10th Edition
- EAST Practice Management Guidelines – 2019/2020
- American Association of Blood Banks (AABB) – 2021 Standards
- WHO Maternal and Neonatal Health Guidelines – PPH Management (2022)
- PROPPR Trial (NEJM, 2015)
- PROMMTT Study (JAMA Surgery, 2013)
- CRASH-2 Trial (Lancet, 2010)
- ACOG Practice Bulletin – Postpartum Hemorrhage (2020)
- RCOG Green-top Guideline No. 52 – PPH (2017, updated 2021)
- FIGO 2022 Recommendations
- Coagulopathy and Massive Transfusion” – Miller’s Anesthesia (9th Ed.)
- Surviving Sepsis Campaign (2021)
- Merck Manual / UpToDate – Massive transfusion protocol
İLGİLİ YAZI
,,
