Masif Hemoraji Protokolü (MHP)

Masif hemoraji, travma, büyük cerrahi komplikasyonlar, obstetrik kanamalar ya da gastrointestinal sistem kanamaları gibi durumlarda hızla gelişen, kısa sürede yaşamı tehdit eden ve multidisipliner yaklaşım gerektiren bir klinik tablodur. Kontrolsüz büyük kan kaybı; hipovolemik şok, doku hipoksisi, asidoz, hipotermi ve koagülopatiyi tetikler. Bu tablo “ölüm üçgeni” olarak bilinir ve bu döngü kırılmazsa mortalite hızla artar.

Masif Hemoraji Protokolü (MHP), hastane çapında eş zamanlı aktive edilen, hem kanama kontrolünü hem de resüsitasyonun organizasyonunu standartlaştıran bir sistemdir. MHP, MTP’nin bir üst çerçevesi olarak düşünülebilir: Sadece kan ürünleri transfüzyonunu değil, kanamanın kaynağının tanımlanması, hemostatik müdahalelerin hızla yapılması, kan bankası koordinasyonu, hızlı laboratuvar takibi, ekip içi iletişim ve lojistik süreçleri de içine alır.

1. Masif Hemorajinin Tanımı

Masif hemoraji için genel kabul edilen tanımlar:

Klasik tanım

• 24 saat içinde toplam kan hacminin (TBV) bir kere kaybedilmesi
  → Erişkin için yaklaşık 70 mL/kg (5 L civarı)

Alternatif klinik tanımlar

• 3 saat içinde kan hacminin %50’sinin kaybı

• Dakikada ≥150 mL kanama

• İlk 60 dakikada ≥4 ünite eritrosit süspansiyonu gereksinimi

• Hemodinamik instabilite ile birlikte devam eden kontrolsüz kanama

Masif hemoraji, fizyolojinin kendi kendini sürdüremediği, hızlı müdahale gerektiren kritik bir tablodur.

2. Masif Hemoraji Protokolünün Hedefleri

Masif hemorajiyi yönetmek “kan vermek” ile sınırlı değildir. Ana hedefler:

1) Kanama kaynağını hızla kontrol etmek

• Cerrahi eksplorasyon

• Boşluk tamponlama (packing)

• Toraks tüpü

• Endovasküler girişimler (REBOA, coil embolizasyon)

• Uterotonikler (obstetrik)

• Pelvik sling

• Tourniquet

2) Hemodinamiği stabilize etmek

• Kan ürünlerinin dengeli verilmesi

• Permissive hypotension (travmaya özel)

• Gereksiz kristalloid kullanımından kaçınma

3) Koagülopatiyi önlemek veya düzeltmek

• Orantılı ürün replasmanı (1:1:1)

• Fibrinojen desteği

• Kalsiyum replasmanı

• Isı kontrolü

4) Mortaliteyi azaltmak için ekip uyumunu sağlamak

• Acil servis

• Cerrahi

• Kan bankası

• Anestezi

• Yoğun bakım

• Radyoloji

• Obstetri

MHP bu ekiplerin aynı dili konuşmasını sağlayan rehberdir.

3. MHP’nin Açılma Kriterleri

Masif hemoraji protokolü şu durumlarda aktive edilmelidir:

Travma Hastalarında

• Şok indeksi (nabız/SBP) > 1

• Hipotansiyon + taşikardi

• Pozitif FAST veya içi dolu pelvis

• Penetran torakoabdominal travma

• Amputasyon

• Tourniquet ihtiyacı

• Dakikada >150 mL kanama tahmini

Obstetrik Hemoraji

• 1500 mL’den fazla postpartum kan kaybı

• Devam eden vajinal kan kaybı

• Uterus atonisi, plasenta akreta spektrumu

• Hemodinamik instabilite

Gastrointestinal Kanama

• Şiddetli hematemez + hipotansiyon

• GBS ≥12

• Transfüzyon gereksinimi ile devam eden kanama

Cerrahi / Damar Yaralanması

• Büyük damar kesisi

• Karaciğer yaralanması (Grade 4-5)

• Aortik cerrahi komplikasyonları

MHP’nin erken açılması mortaliteyi doğrudan azaltır.

4. Masif Hemoraji Yönetim Basamakları

A) Kanama kontrolü (En kritik adım!)

Kan durdurulmadan hiçbir resüsitasyon kalıcı değildir.

Hızlı Seçenekler

• Dış kanamada: Tourniquet, bası

• Pelvik kanamada: Pelvik sling

• Toraks: Tüp torakostomi

• Abdominal kanama: Damage control surgery + packing

• Obstetrik: Uterotonik, balon tamponadı, acil laparotomi

• Endovasküler girişim: REBOA, embolizasyon

B) Resüsitasyon: Dengeli Kan Ürünü Yaklaşımı (1:1:1)

Standart MHP paketi:

• Eritrosit Süspansiyonu (ES)

• Taze Donmuş Plazma (TDP)

• Trombosit

Oran:
🩸 1 ünite ES : 1 ünite TDP : 1 ünite PLT

Bu oran koagülopatiyi en az artıran ve hayatta kalımı en çok destekleyen modeldir (PROPPR çalışması).

C) Fibrinojen Replasmanı

Fibrinojen seviyesi masif hemorajide en erken düşen parametredir.

 

Hedef:

➡ ≥ 1.5–2 g/L

Tercih edilen ürünler:

• Kriyopresipitat

• Fibrinojen konsantresi

Doz:

• Kriyopresipitat: 10 Ü

• Fibrinojen konsantresi: 2–4 g

D) Kalsiyum Replasmanı

Sitrat kan ürünlerindeki Ca’yı bağlar → hipokalsemi → hipotansiyon + aritmi.

Uygulama:

• Her 4 ünite kan ürününe
  ➜ 1 g CaCl₂ (tercih) (1 ampıl)
  veya
  ➜ 3 g CaGluconate ( 3 ampul)

E) Isı Yönetimi

Hipotermi = Koagülopati.

Önlemler:

• Kan ısıtıcı

• Hastanın aktiv ısıtılması

• Soğuk IV sıvı verilmemesi

• Oda ısısının yükseltilmesi

F) Asidoz Yönetimi

Asidoz pıhtılaşmayı bozar.

Hedef:

➡ pH > 7.20

Önlemler:

• Gereksiz kristalloidten kaçın

• Kanama kontrolünü hızlandır

• Laktat takibi

G) Laboratuvar Takibi

Her 30–60 dakikada:

• Hemoglobin & hematokrit

• Kan gazı (pH, laktat, Ca)

• INR, aPTT

• Trombositi sayısı

• Fibrinojen

• ROTEM/TEG (varsa)

Hedef değerler:

• Hb: 7–9 g/dL

• Platelet: >50.000 (travma → >100.000)

• INR: <1.5

• Fibrinojen: >1.5–2 g/L

• İyonize Ca: >1.0 mmol/L

5. Ekip ve Lojistik Yönetimi

MHP aktive edildiği anda tüm sistem devreye girer:

Acil Servis

• Düzenli damar yolu veya IO

• Hızlı infüzyon sistemi

• Kanama kontrolü

• Vital ve laboratuvar yönetimi

Kan Bankası

• İlk MHP setinin hazırlanması

• Transfüzyonun hızlandırılması

• Ürün stok takibi

Cerrahi Ekip

• Damage control cerrahi

• Kesin hemostaz

Radyoloji

• Travma BT

• Embolizasyon planlanması

Yoğun Bakım

• Post-resüsitasyon yönetimi

• Organ destek tedavileri

6. MHP’nin Sonlandırılması

Protokol aşağıdaki durumlarda kapatılır:

• Kanamanın kontrol altına alınması

• Hemodinamiğin stabil olması

• Laktat düşmeye başlamış

• Laboratuvar hedeflerinin sağlanması

• Kan ürünleri gereksiniminin dramatik azalması

Kapatma sonrası kalan ürünler kan bankasına iade edilir.

7. Masif Hemoraji ve MTP: Farklar

Özellik	MHP	MTP
Amaç	Kanamanın yönetimi + Kan ürünleri	Kan ürünlerinin dengeli verilmesi
Kapsam	Daha geniş	Daha spesifik
İçerik	Cerrahi + hemostaz + resüsitasyon	Kan ürünü algoritması
Aktivasyon	Klinik durum & ekip koordinasyonu	Transfüzyon gereksinimi

MTP, MHP’nin alt protokolüdür.

8. Masif Hemoraji Komplikasyonları

• Hipotermi

• Asidoz

• Dilüsyonel koagülopati

• Hipokalsemi

• TACO / TRALI

• Hiperpotasemi

• Organ yetmezlikleri

• Aşırı transfüzyon

UYARI – ÖNLEMLER

Transamin (TXA), MTP’nin temel “kan ürünü hazırlama” adımları içinde yer almaz; ancak çoğu merkezde MHP ile birlikte uygulanır.

Travma Yetişkin: 10 dakika boyunca 1 gram yükleme dozu verilir, ardından 8 saat içinde 1 gram infüzyon uygulanır. Tedaviye kanamalı travma hastalarında mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır. İlgili yazımıza buradan erişebilirisiniz.

9. Sonuç

Masif Hemoraji Protokolü (MHP), modern acil tıp ve travma yönetiminin ayrılmaz bir parçasıdır. Hem hemostatik müdahaleleri hem de kan ürünlerinin dengeli kullanımını sistematik hale getirir. Kanama şokunda başarı, ancak erken aktivasyon, hızlı ekip koordinasyonu ve hemostazı ön plana alan yönetim ile sağlanabilir.

KAYNAKLAR

• European Guideline on Management of Major Bleeding and Coagulopathy Following Trauma (ETTG, 2023).

• American College of Surgeons – ATLS 10th Edition (Trauma Resuscitation).

• EAST Practice Management Guidelines: Massive Hemorrhage and Transfusion (2019/2020).

• American Association for the Surgery of Trauma (AAST) – Hemorrhage Control Guidelines.

• Western Trauma Association (WTA) Critical Decisions Algorithm – Hemorrhage Control.

• DCR (Damage Control Resuscitation) Guidelines – Joint Trauma System (JTS, 2023).

• AABB (American Association of Blood Banks) Transfusion Standards, 2021.

• British Committee for Standards in Haematology (BCSH) – Major Hemorrhage Guidelines.

• Canadian Blood Services – Massive Hemorrhage Protocol Recommendations.

• Miller’s Anesthesia, Chapter: Coagulopathy & Massive Transfusion.

• Tintinalli’s Emergency Medicine – Hemorrhagic Shock & Massive Transfusion bölümü.

• Rosen’s Emergency Medicine – Transfusion & Hemorrhage Control Chapters.

• ACOG Practice Bulletin – Postpartum Hemorrhage (2020).

• RCOG Green-top Guideline No.52 – PPH (2017, updated 2021).,

• FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) PPH Recommendations, 2022.

• WHO Maternal and Neonatal Health Guidelines – PPH Management (2022).

• Obstetric Hemorrhage Consensus Bundle – American College of Obstetricians & Gynecologists.

• PROPPR Trial – NEJM (2015): 1:1:1 vs 1:1:2 transfüzyon oranları.

• PROMMTT Study – JAMA Surgery (2013): Erken dengeli transfüzyonun mortalite etkisi.

• CRASH-2 Trial – Lancet (2010): Traneksamik asit ve kanama kontrolü.

• MATTERs Study – Military trauma setting TXA outcomes (2012).

• TEG/ROTEM yönlendirmeli transfüzyon çalışmalarının derlemeleri (2017–2023).

• Endovascular Trauma Management Guidelines – Journal of Vascular Surgery.

• REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of Aorta) Guidelines – JTS, 2023.

• ACR Appropriateness Criteria – Hemorrhage Imaging & Interventional Radiology.

• Surviving Sepsis Campaign 2021 – Şok yönetimi prensipleri.

• Damage Control Surgery Principles – Trauma Surgery & Acute Care Open.

• European Society of Intensive Care Medicine – Hemostatic resuscitation reviews.

• Türkiye Acil Tıp Derneği (TATD) Travma Yönetimi Rehberleri.

• Türk Hematoloji Derneği – Transfüzyon Rehberi.

• Türkiye Perinatoloji Derneği – Postpartum Kanama Yönetim Rehberi.

• UpToDate – Massive hemorrhage management.

• Merck Manual – Major bleeding and transfusion management.

• EMCrit – Massive Hemorrhage Protocol (Internet Book of Critical Care).

İLGİLİ YAZI

Advanced Trauma Life Support – ATLS 11 Bölümler