Periferik Sinir Yaralanmaları

Acil serviste travma, kompresyon veya ani nörolojik defisit ile başvuran hastalarda periferik sinir yaralanmaları, erken tanınmadığında kalıcı fonksiyon kaybı ve ciddi sakatlıkla sonuçlanabilen önemli klinik durumlardır. Bu nedenle acil hekimleri için hızlı değerlendirme, doğru lokalizasyon ve zamanında yönlendirme, hastanın uzun dönem fonksiyonel prognozunu belirleyen en kritik basamaklardır.

ETİYOLOJİ VE MEKANİZMA

Periferik sinir yaralanmalarının (PSY) en sık nedeni motorlu araç kazalarıdır (MVC, %46); bunu motosiklet kazaları (%9,9) izler. Diğer yaygın nedenler arasında araç–yaya kazaları, ateşli silah yaralanmaları, düşmeler, endüstriyel kazalar, kesici-delici alet yaralanmaları ve saldırılar yer alır. Ayrıca, tıbbi veya cerrahi girişimlere bağlı iyatrojenik yaralanmalar da önemli bir grubu oluşturur.

Yaralanma Mekanizmaları

• Gerilme Yaralanmaları: En sık görülen tiptir. Gerilme kuvvetleri sinirin elastikiyetini aştığında oluşur. (Örn: Humerus kırığında radial sinir, Brakiyal pleksus avülsiyonu).
• Laserasyon Yaralanmaları: Keskin cisimlerle (bıçak, cam) oluşur. Sinirde tam veya kısmi kesi yapabilir.
• Kompresyon Yaralanmaları: Sinir üzerinde uzun süreli bası veya iskemi sonucu gelişir. Mekanik deformasyon ve iskemi birlikte rol oynar.

Anatomik Yatkınlık ve Özel Durumlar

• Radial Sinir: Humerus spiral oluğundan geçerken kırıklarda veya uzun süreli basıda (Pazar gecesi felci) yaralanabilir.
• Ulnar Sinir: Dirsek bölgesinde yüzeyel seyreder, travma ve cerrahi pozisyonlamada risk altındadır.
• Common Peroneal Sinir: Fibula başı çevresinde yüzeyeldir; litotomi pozisyonu veya dize darbe ile yaralanabilir.

EPİDEMİYOLOJİ

Periferik sinir yaralanmaları, travmaya maruz kalan hastaların yaklaşık %3’ünde görülür. Etkilenen hastaların çoğunluğu (%59) 18–35 yaş aralığındadır. Erkekler belirgin şekilde daha fazla etkilenir (5:1). Yaralanmaların çoğu üst ekstremitede görülür ve en sık yaralanan sinir Radial Sinirdir.

PATOFİZYOLOJİ

Sinir yaralanmasının ardından distal segmentte Wallerian dejenerasyonu gelişir. Yaralanmadan 24-72 saat sonra aksonal süreklilik kaybolur ve iletim durur. Schwann hücreleri ve makrofajlar artıkları temizler. İyileşme sürecinde aksonlar, korunan endonöryal tüpler (Büngner bantları) boyunca günde yaklaşık 1 mm hızla yeniden büyür (rejenerasyon).

EVRELEME (SEDDON VE SUNDERLAND SINIFLAMASI)

Sinir yaralanmaları, hasarın derecesine göre sınıflandırılır:

1. Nöropraksi (Sunderland Derece I)

En hafif formdur. Fokal miyelin hasarına bağlı geçici iletim bloğu vardır. Akson bütünlüğü korunmuştur. Tam iyileşme günler-haftalar içinde kendiliğinden gerçekleşir.

2. Aksonotmezis (Sunderland Derece II-III-IV)

Akson hasar görmüştür ancak bağ dokusu kılıfları (endonöryum, perinöryum) kısmen veya tamamen sağlamdır. Wallerian dejenerasyonu gelişir. İyileşme mümkündür ancak sürekliliğin ne kadar korunduğuna bağlı olarak aylar sürebilir.

3. Nörotmezis (Sunderland Derece V)

Sinirin tüm katmanları (akson ve bağ dokusu) tamamen kopmuştur. Spontan iyileşme olmaz, cerrahi onarım şarttır.

ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE

Öykü: Yaralanma zamanı, mekanizması (kesici, künt, ezilme) ve semptomların başlangıcı (hemen mi, geç mi?) sorgulanmalıdır.

Fizik Muayene:

• Motor Muayene: İlgili sinirin innerve ettiği kasların gücü (MRC skalası 0-5) değerlendirilmelidir.
• Duyu Muayenesi: Otonom alanlar (Radial: El sırtı, Median: İşaret parmağı, Ulnar: Küçük parmak) test edilmelidir.
• Özel Testler: Tinel bulgusu, Froment belirtisi vb.

TANI VE DEĞERLENDİRME

Acil serviste tanı temelde kliniktir. Amaç yaralanmayı doğrulamak ve acil cerrahi gerektiren durumları (açık yaralanma, kompartman sendromu) ayırt etmektir.

• Elektrodiagnostik Testler (EMG/NCS): Acil serviste ilk basamak değildir. Yaralanmadan 3-4 hafta sonra yapıldığında kesin bilgi verir.
• Görüntüleme (MRG/USG): Brakiyal pleksus yaralanmalarında veya sinir bütünlüğünün değerlendirilmesinde (koptu mu, devamlı mı?) yararlıdır.

ACİL SERVİS YÖNETİMİ

• Açık Yaralanmalar: Kesici alet yaralanmalarında sinir kesisinden şüpheleniliyorsa yara eksplorasyonu ve gerekirse primer onarım için El Cerrahisi / Ortopedi / Plastik Cerrahi konsültasyonu istenir.
• Kapalı Yaralanmalar: Nöropraksi veya aksonotmezis düşünülüyorsa, acil cerrahi genellikle gerekmez. Ekstremite istirahati, atelleme ve poliklinik takibi önerilir.
• Kompartman Sendromu: Sinir hasarı bulgusu varsa ve kompartman şüphesi (ağrı, şişlik, gerginlik) mevcutsa ACİL FASYOTOMİ endikasyonu vardır.

AYIRICI TANI

• Spinal radikülopati
• Omurilik yaralanması
• İnme (SVO)
• Akut kompartman sendromu
• Tendon yaralanmaları (Hareket kaybı sinir hasarını taklit edebilir)

PROGNOZ VE KOMPLİKASYONLAR

Prognoz yaralanma derecesine bağlıdır. Düşük dereceli yaralanmalar tam iyileşirken, yüksek dereceli ve kesi tipi yaralanmalarda cerrahiye rağmen sekel kalabilir. Komplikasyonlar arasında kronik nöropatik ağrı, kas atrofisi, eklem sertliği ve soğuk intoleransı yer alır.

Hasar Gören Periferik Sinirler 

Radial Sinir (N. radialis) 

Anatomi:
Radial sinir, kolun üst kısmında humerus kemiğinin arka yüzündeki spiral olukta (sulcus nervi radialis) seyreder. Bu bölge, sinirin kemiğe en yakın olduğu ve basıya en açık noktadır.

Öykü (Tipik):

• Alkol alımı sonrası derin uyku

• Sandalyede veya yerde uyuyakalma

• Başın veya gövdenin kol üzerine uzun süre baskı yapması

Bu durumlarda sinir, humerus ile sert zemin (veya baş) arasında sıkışır. Bu tablo klasik olarak “Pazar Gecesi Felci” olarak bilinir.

Fonksiyon:
Radial sinir;

• Dirsek, el bileği ve parmakların ekstansiyonundan sorumludur

• El sırtının bir kısmının duyusunu taşır

Klinik Bulgular:

• El bileği ve parmak ekstansiyon kaybı

• Hasta elini ve parmaklarını yukarı kaldıramaz

• Ortaya çıkan tipik deformite: “Düşük El (Wrist Drop)”

• El sırtında duyu azalması eşlik edebilir

Ulnar Sinir (N. ulnaris)

Anatomi:
Ulnar sinir, dirsek seviyesinde medial epikondilin arkasından geçer (sulcus nervi ulnaris). Bu bölge sinirin yüzeyel seyrettiği, kemik ile deri arasında kaldığı ve travma ile basıya en açık olduğu noktadır. Halk arasında “çarpma kemiği” olarak bilinen bölge burasıdır.

Öykü (Tipik):

• Dirseğin sert zemine uzun süre dayanması

• Masa başında dirseğe yüklenerek oturma

• Alkol alımı sonrası uygunsuz pozisyonda uyuma

• Dirsek travmaları, medial epikondil kırıkları

• Uzun süreli alçı veya postoperatif yanlış pozisyonlama

Bu durumlarda sinir, medial epikondil ile dış bası arasında sıkışır.

Fonksiyon:
Ulnar sinir;

• Elin intrinsik kaslarının (interosseöz kaslar) büyük kısmını uyarır

• Parmakların abduksiyon–adduksiyonundan sorumludur

• 4. ve 5. parmakların duyu innervasyonunu sağlar

Klinik Bulgular:

• 4. ve 5. parmaklarda uyuşma ve his kaybı

• Parmakları ayıramama veya birleştirememe

• İnce motor becerilerde belirgin bozulma

• Kronik olgularda tipik deformite: “Pençe El (Claw Hand)”

Median Sinir (N. medianus)

Anatomi:
Median sinir, kol ve ön kol boyunca ilerleyerek el bileğinde karpal tünelden geçer. Karpal tünel, sinirin kemik ve fleksör retinakulum arasında sıkışmaya en yatkın olduğu dar anatomik alandır. Ayrıca dirsek seviyesinde suprakondiler humerus bölgesi de median sinir için riskli bir geçiş noktasıdır (özellikle çocuklarda).

Öykü (Tipik):

• El bileği ve ön kol travmaları

• Kesici–delici yaralanmalar

• Suprakondiler humerus kırığı (çocuklarda)

• Uzun süreli el bileği fleksiyonu veya basısı

• Karpal tünel basısı (akut/subakut)

Fonksiyon:
Median sinir;

• Ön kol fleksörlerinin büyük kısmını

• Elin teneral kaslarını (başparmak opozisyonu)

• 1., 2., 3. ve 4. parmağın radial yarısının duyusunu innerve eder

Klinik Bulgular:

• Başparmak opozisyon kaybı (başparmağı avuç içine karşı getirememe)

• İlk 3–3,5 parmakta uyuşma ve his kaybı

• İnce motor hareketlerde bozulma

• Kronik olgularda tipik deformite: “Maymun Eli” (tenar atrofi)

Axiller Sinir (N. axillaris) 

Anatomi:
Axiller sinir, brakiyal pleksusun posterior kordundan çıkar ve humerusun cerrahi boynu etrafından dolanarak quadrangular aralıktan geçer. Bu dar anatomik geçiş, sinirin omuz çıkıkları ve cerrahi boyun kırıkları sırasında hasara en yatkın olduğu bölgedir.

Öykü (Tipik):

• Anterior omuz çıkığı (en sık neden)

• Humerus cerrahi boyun kırığı

• Omuz üzerine düşme

• Omuz cerrahileri (artroskopi, protez)

Fonksiyon:
Axiller sinir;

• Deltoid kası (omuz abdüksiyonu)

• Teres minor kasını

• Omuzun lateral (regimental badge) bölgesinin duyusunu innerve eder

Klinik Bulgular:

• Omuz abdüksiyonunda belirgin zayıflık (özellikle 15–90° arası)

• Omuz konturunda düzleşme (deltoid atrofisi)

• Omuz lateralinde (arma rozeti alanı) duyu kaybı

Muskulokutanöz Sinir (N. musculocutaneus) 

Anatomi:
Muskulokutanöz sinir, brakiyal pleksusun lateral kordundan çıkar ve coracobrachialis kasını delerek ön kola ilerler. Bu özgün anatomik seyir, sinirin özellikle omuz ve üst kol bölgesindeki penetran travmalara duyarlı olmasına neden olur. Ön kolda lateral antebrakiyal kutanöz sinir olarak devam eder.

Öykü (Tipik):

• Omuz ve üst kol penetran yaralanmaları

• Cerrahi girişimler (omuz/kol cerrahisi)

• Brakiyal pleksus yaralanmaları

• Nadiren omuz çıkığı veya traksiyon yaralanmaları

Fonksiyon:
Muskulokutanöz sinir;

• Dirsek fleksiyonundan sorumlu kasları (biceps brachii, brachialis)

• Supinasyonu (biceps aracılığıyla)

• Ön kolun lateral yüzünün duyusunu innerve eder

Klinik Bulgular:

• Dirsek fleksiyonunda zayıflık

• Supinasyon gücünde azalma

• Ön kol lateralinde duyu kaybı

• Biceps refleksi azalır veya kaybolur

Femoral Sinir (N. femoralis)

Anatomi:
Femoral sinir, L2–L4 spinal köklerinden köken alır. Psoas major kası içinden geçerek pelvisi terk eder ve inguinal ligamentin altından, femoral arterin lateralinde uyluğa girer. Bu geçiş noktası sinirin pelvik travmalar, hematomlar ve cerrahi basıya en duyarlı olduğu alandır.

Öykü (Tipik):

• Pelvik veya asetabular travmalar

• Retroperitoneal kanama / hematom

• Abdominal–pelvik cerrahiler

• Antikoagülan kullanan hastalarda spontan hematom

• İnguinal bölgeye uzun süreli bası

Fonksiyon:
Femoral sinir;

• Kalça fleksiyonu (iliopsoas katkısı)

• Diz ekstansiyonu (quadriceps femoris)

• Patellar refleksi

• Uyluğun ön yüzü ve bacağın medialinin duyusunu (safenöz dal) sağlar

Klinik Bulgular:

• Diz ekstansiyonunda belirgin güçsüzlük

• Merdiven çıkamama, ayağa kalkamama

• Patellar refleks kaybı

• Uyluk ön yüzü ve bacak medialinde duyu kaybı

Siyatik Sinir (N. ischiadicus)

Anatomi:
Siyatik sinir, L4–S3 spinal köklerinden köken alır ve vücudun en kalın ve en uzun periferik siniridir. Pelvisten greater sciatic foramen yoluyla çıkar, genellikle piriformis kasının altından geçerek gluteal bölgeden uyluğun arka kısmına ilerler. Diz seviyesine yakın tibial ve common peroneal (fibular) dallarına ayrılır. Bu uzun ve derin seyir, siniri kalça ve pelvis travmalarında yüksek risk altına sokar.

Öykü (Tipik):

• Posterior kalça çıkığı (en sık neden)

• Asetabulum kırıkları

• Pelvik travmalar

• Gluteal bölgeye yanlış intramüsküler enjeksiyon

• Kalça cerrahileri

Fonksiyon:
Siyatik sinir;

• Diz altındaki tüm motor fonksiyonların ana taşıyıcısıdır

• Diz fleksiyonu (hamstringler)

• Ayak dorsifleksiyon ve plantar fleksiyonu

• Ayak ve bacağın büyük kısmının duyusunu sağlar

Klinik Bulgular:

• Diz altı yaygın motor kayıp

• Ayak dorsifleksiyon ve/veya plantar fleksiyon kaybı

• Ayak ve bacakta yaygın duyu kaybı

• Şiddetli kalça veya posterior uyluk ağrısı eşlik edebilir

Common Peroneal (Fibular) Sinir

Anatomi:
Common peroneal (fibular) sinir, siyatik sinirin lateral dalıdır. Diz arkasında fibula başı (caput fibulae) etrafından yüzeyel olarak dolanır ve burada kemiğe çok yakın seyrettiği için basıya ve travmaya son derece duyarlıdır. Daha sonra superficial ve deep peroneal dallara ayrılır.

Öykü (Tipik):

• Fibula başı travması veya kırığı

• Uzun süreli bacak bacak üstüne atma

• Alçı, atel veya sıkı bandaj

• Uzun süreli yatış (özellikle zayıf hastalarda)

• Diz cerrahileri, litotomi pozisyonu

Fonksiyon:
Common peroneal sinir;

• Ayak dorsifleksiyonu (deep peroneal dal)

• Ayak eversiyonu (superficial peroneal dal)

• Bacağın lateral yüzü ve ayak sırtının duyusunu sağlar

Klinik Bulgular:

• Ayak dorsifleksiyon kaybı → Düşük Ayak (Foot Drop)

• Yüksek basarak yürüme (steppage gait)

• Ayak sırtında ve bacak lateralinde duyu kaybı

Tibial Sinir (N. tibialis) 

Anatomi:
Tibial sinir, siyatik sinirin medial dalıdır. Diz arkasında popliteal fossa içinden geçer, baldırın arka kompartmanında derin seyrederek ayak bileğinde tarsal tünelden plantar bölgeye ulaşır. Bu uzun ve derin seyir, siniri popliteal travmalar, baldır kompartman sendromu ve tarsal tünel basısı açısından riskli kılar.

Öykü (Tipik):

• Popliteal bölge travmaları veya diz çıkıkları

• Asetabulum/knee cerrahileri

• Baldır kompartman sendromu

• Ayak bileği travmaları, tarsal tünel basısı

• Uzun süreli bası veya sıkı bandaj/alçı

Fonksiyon:
Tibial sinir;

• Ayak plantar fleksiyonu

• Ayak parmak fleksiyonu

• Ayak inversiyonu

• Ayak tabanının büyük kısmının duyusunu sağlar

Klinik Bulgular:

• Plantar fleksiyon kaybı (hasta parmak ucuna basamaz)

• Ayak parmak fleksiyonunda zayıflık

• Ayak tabanında duyu kaybı

• Yürümede itiş fazı belirgin zayıflar

🚨 Acil Servis İçin Altın Kurallar

• Düşük el → Radial

• Düşük ayak → Peroneal

• OK işareti → Median

• Parmak ab/adduksiyon → Ulnar

• Omuz abdüksiyonu → Axiller

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

SORU

• Soru

KAYNAKLAR

• NCBI Bookshelf: Peripheral Nerve Injury

İLGİLİ YAZI

Demiyelinizan Hastalıklar