Perikardit

0
3990

Perikardit, kalbin çepeçevre saran zarın (perikart) inflamatuar hastalığıdır . Kalbi enfeksiyonlara karşı koruyan, mediyastene sabitleyen ve  kalp , büyük damar köklerini çepeçevre saran çift duvarlı  kese şeklinde olan  bu zar yapı içerisinde 10–50 ml perikart sıvısı bulundurur . Pek çok neden başta enfeksiyöz ajanlar, kollajen doku hastalıkları, metabolik bozukluklar, malign hastalıklar da kalbi saran bu yapının inflamatuar durumu perikardit kliniğini oluşturur.

Klinik

Göğüs Ağrısı: Akut perikarditte en sık görülen yakınmadır. Ağrı aniden başlar, plörotik
tipte ve keskin karakterlidir. Göğüs ağrısı genelde retrosternal ve sol prekordiyal bölgede lokalizedir. Genellikle trapezius kas bölgesine ve boyuna doğru yayılır. Bazen epigastrik bölgeye yayılarak akut batın şüphesi verebilir. Sol kola yayılarak miyokard infarktüsündeki iskemik ağrıyı taklit edebilir. Göğüs ağrısı sırt üstü yatmakla, öksürmekle, nefes almakla ve yutkunmakla artar. Oturma ve öne doğru eğilmekle azalır. Ağrının fizyopatolojisinde perikardiyal irritasyon yanında, komşu plevranın da inflamasyona eşlik etmesi ve intraperikardiyal sıvının oluşturduğu perikardiyal gerilme de sorumlu tutulmaktadır.

Dispne: Akut perikardit, dispneye neden olabilmektedir. Dispne, göğüs ağrısını azaltmak için inspiryum volümünün azaltılmasına bağlı olarak gelişmektedir. Ayrıca, ileri perikard efüzyonun komşu ana bronş ve akciğer parenkimine bası yapması sonucu da dispnenin şiddeti artmaktadır. Ateş, halsizlik, iştahsızlık ve yaygın kas ağrıları enfeksiyöz etiyolojinin etken olduğu akut perikardit ile birlikte görülmektedir. Özellikle bu semptomlara ek olarak
öksürük, balgam ve kilo kaybı tüberkülozu akla getirmektedir.

Sinüs Taşikardisi: Perikarditte sık görülmektedir. Komplike olmayan perikarditte atriyal aritmiler sık ortaya çıkmamaktadır. Ayrıca atriyoventriküler bloklar, dal bloku ve ventriküler
taşikardi perikarditin bulguları değildir. Bu bulgular varsa aşırı miyokardiyal inflamasyon, fibrozis veya akut iskemi düşünülmelidir.

Perikardiyal Sürtünme Sesi: Akut perikarditin patognomonik bulgusudur. Perikardiyal sürtünme sesinin olmaması perikardiyal inflamasyonun olmadığı anlamına gelmemektedir. Sesin kabalaşmış perikard ve epikardiyal yüzeyler arasındaki sürtünmeden kaynaklandığı söylense de, yüksek sesli perikardiyal sürtünme sesi ileri perikard efüzyonlarında da duyulabilmektedir. Perikardiyal sürtünme sesinin atriyal sistol (presistol), ventriküler sistol ve erken ventriküler diyastolik ses olmak üzere 3 bileşeni bulunmaktadır.
Ventriküler sistol sesi, tüm olgularda en yüksek ve en kolay duyulan sestir. Diyastolik ses bileşeni daha az duyulur ve atriyal sistol sesi ile karışabilmektedir. Tek bileşenli perikardiyal sürtünme sesi sistolik murmur, triküspid veya mitral yetersizliği üfürümüne benzemektedir. İki ya da üç bileşenden oluşması, zaman içinde değişmesi, inspiryum ve pozisyonla değişmesi üfürümlerden ayırıcı tanısının yapılmasında önemli özelliklerdir. Perikardiyal
sürtünme sesi, en iyi hasta oturur pozisyonda öne doğru eğilirken steteskop diyafragma kısmı ile sternumun sol orta ve alt kenarında duyulmaktadır. Perikardiyal sürtünme sesi aralıklı kaybolup ortaya çıkabildiği için hastayı periyodik olarak dinlemek tanıda yararlı bir yöntemdir.

Tanı

Klinik:Göğüs ağrısı (retrosternal, plöretik, düz yatmakla kötüleşen, öne doğru oturmakla azalan)

EKG: Akut perikardit tanısında seri çekilen EKG oldukça yardımcı bir tetkiktir. EKG deki değişiklikler prekordiyal ağrı başladıktan sonra saatler ve günler içinde ortaya çıkabilmektedir. EKG’de ST ve T dalga değişiklikleri 4 evrede incelenmektedir .
Bu değişikliklerin miyokardiyal inflamasyon veya epikardiyal hasarlanmaya bağlı oluştuğuna
inanılmaktadır.

Evre I: V1 ve aVR hariç tüm derivasyonlarda ST yükselmesi görülür. Göğüs ağrısı ile birlikte ortaya çıkar, perikardit için oldukça özgündür.
Evre II: Göğüs ağrısından sonraki birkaç gün içinde ortaya çıkar. ST segmenti normale dönerken T dalgasında düzleşme başlar.
Evre III: T dalgası inversiyonu ile karakterizedir. Böylece T dalgası vektörü ST segment vektörü ile ters hale gelir. T dalgası inversiyonu genellikle birkaç derivasyonda görülür. R dalgası voltajında düşme veya patolojik Q dalgası oluşumu yoktur.
Evre IV: T dalgası normal şekline döner. Bu süreç haftalar ve aylar içinde gerçekleşir. Tüberküloz, üremi ve neoplazm gibi kronik perikardiyal inflamasyonlarda T dalgasındaki inversiyon değişmeden kalabilir.

Akut perikarditte olguların yaklaşık %90’nında EKG değişiklikleri görülürken, ancak
%50’sinde klasik 4 evre değişikliklerinin tümü birlikte izlenebilmektedir. ST segment yükselmesi veya T dalga inversiyonunun erken döneminde %80 olguda PR segment çökmesi ortaya çıkmaktadır. PR çökmesinin atriyal inflamasyona bağlı anormal atriyal repolarizasyona bağlı olduğu sanılmaktadır.

Ayırıcı Tanı

Akut perikarditin EKG değişiklikleri benign erken repolarizasyon ve akut miyokard
infarktüsüne benzediği için ayırıcı tanı yapılmalıdır. Benign erken repolarizasyonda ST yükselmesi akut perikardite benzemekle birlikte ST yükselmesi değişmeden devam eder ve seri EKG değişiklikleri izlenmemektedir. V6’daki ST/T oranı ¼’ten az ise benign erken repolarizasyon ¼’ten büyük ise perikardit ön planda düşünülmelidir.

Akut perikarditte ST segment yükselmesi V1 ve aVR hariç tüm derivasyonlarda konkav şekil
özelliği göstermektedir. Oysa akut miyokard infarktüsünde ST segmenti konveks şekildedir ve bu kadar yaygın ST yükselmesi çok nadirdir. Ayrıca perikarditte T dalgası inversiyonu oluşmadan ST segmenti normale döner, oysa akut miyokard infarktüsünde ST çökmeden T dalgası inversiyonu görülür. Buna ek olarak perikarditte V4-6 ve D1- aVL’de PR segment çökmesi eşlik edebilir.

Telekardiyografi: Perikardiyal efüzyon gelişmedikçe telekardiyografide anormallik saptanmaz. Efüzyon gelişen hastalarda kardiyomegali, ileri efüzyonlu hastalarda çadır
görünümü mevcuttur. Perikarditli hastalarda, kardiyomegali ile birlikte genellikle sol plevral
efüzyon mevcuttur. Kardiyomegali ile birlikte bilateral plevral efüzyon daha sık konjestif kalp yetersizliğinde görülmektedir.

Belirgin perikardiyal efüzyonu olan hastanın ön göğüs röntgeni. Kardiyak çerçevenin efüzyondan dolayı belirgin bir şekilde genişlediğini görülmektedir.

Ekokardiyografi: Efüzyonsuz akut perikarditte ekokardiyografi bulguları tamamen normal olabilir. Perikardiyal efüzyonun miktarını ve lokalizasyonunu en iyi gösteren tetkik
ekokardiyografidir. Hafif derece efüzyon genellikle kalbin posterior yüzeyinde lokalize olmaktadır. Bazen sağ ventrikül ön yüzeyindeki adezyonlar nedeniyle efüzyon anterior yüzeye lokalize olmaktadır. Ağır olgularda pulsus paradoksus ve hemodinamik bozulma ile birlikte olan kalp tamponadının klinik  ve perikard efüzyonunun ekokardiyografik bulgularını görmek mümkündür. Ayrıca ekokardiyografiden kardiyak tamponad tanısında yararlanılır, ekokardiyografi eşliğinde perikardiyosentez yapılabilir ve perikardiyosentez sonrası komplikasyon ve efüzyon takibinde değerlidir.

60 yaşında akut perikarditli  bayan hastanın  ekokardiyografik incelemesi (parasternal kısa eksen görünümü). Orta derecede perikardiyal efüzyon görünümü.

Laboratuvar yöntemleri: Hafif derecede lökositoz ve eritrosit sedimentasyon yükselmesi viral veya idiyopatik perikarditte sık görülmektedir. Bu bulgular üremi ve kollajen doku hastalığında daha az sıklıkta bulunmaktadır. Belirgin lökositoz ve sola sapma bakteriyel perikardite özgüdür. İnflamasyon subepikardiyal miyokarda ilerlediği hastalarda kardiyak enzimlerde (CK-MB) hafif derecede yükselme bildirilmiştir. Brandt ve ark. yapmış olduğu bir çalışmada, perikarditli olguların %71’inde hastaneye yatışlarının ilk 48 saatinde kardiyak troponin I seviyelerinin yükseldiğini göstermişlerdir.

Etiyoloji

Etiyolojide bir çok neden mevcut.Bu etiyolojiler içinde en fazla perikardit yapan nedenler arasında idiyopatik/virüsler (%78), malignite (%7), tüberküloz (%5), diğer bakteriyel enfeksiyonlar (%4) ve kollajen doku hastalıkları (%3) gösterilmektedir.

Enfeksiyöz

Viral Perikardit: En sık neden.En sık olarak Coxackie ve influenza virüsleri
etiyolojide rol oynamaktadır. Ayrıca hepatit virüsleri ve giderek artan sıklıkta HIV virüsü de perikardit oluşturabilmektedir

Bakteriyel Perikardit:BakteriStafilokoklar, özellikle çocuklarda ve immün sistem zayıf yetişkinlerde akut süpüratif perikardite neden olmaktadır.Fırsatçı enfeksiyon ajanları olarak Escherichia coli, Salmonella, diğer nazokomiyal enfeksiyöz ajanlar ve streptokok, pnömokoklar ve stafilokaklar perikardit yapabilmektedir.Streptococcus viridans ve Staphylococcus aureus infektif endokardit ile birlikte perikardite neden olmaktadır.

Tüberküloz Perikardit

Fungal Perikardit

Parazitik Perikardit

Diğer enfeksiyöz perikarditler: Spiroketler,
Lyme karditi ile birlikte nadir olarak akute
miyoperikardite neden olurlar

Malignite

Paraneoplastik sendromlar

Kolejen Doku Hastalıkları

SLE, romatizmal ateş.

Üremi

Post Miyokardiyal İnfarkt 

Dressler sendromu

Travma

Kardiyak Ameliyatı Takiben

(post-perikardiyotomi sendromu)

İlaç ilişkili

İzoniazid, siklosporin gibi

Post-radyoterapi

Kronik Perikarditler

Kronik perikardit, perikardiyal inflamasyonun 6 aydan uzun süre devam ettiği bir klinik
durumdur. Etiyolojide tüberküloz, kollajen doku hastalıkları, malign hastalıklar, kardiyak cerrahi girişimler ve kronik böbrek yetmezliği rol oynamaktadır. Patolojik olarak perikard yapısı kalsifik, adhezif, fibrinöz olabilir. Beraberinde hemorajik, pürülan veya seröz karakterde mai içerebilir. Sıklıkla hemodinamik olarak perikard yapısı ve efüzyon özelliği birlikte değerlendirilmektedir.

Konstrüktif Perikardit

Perikardın kalınlaşıp, rijid bir hal alması ve intrakardiyak doluş basınçlarının yükselmesi sonucu kalbin diyastolik doluşunun bozulduğu patofizyolojik bir durumdur.

22 Yaş Erkek retrostenal göğüs agrısı olan hastanın EKG’si

38 yaş gögüs agrısı olan erkek hasta

40 yaş erkek çarpıntı retrosternal  göğüs ağrısı olan hasta

Kaynak

  • https://jetem.org/acute-pericarditis-electrocardiogram/
  • https://www.klimik.org.tr/wp-content/uploads/2019/04/Perikardit-Myokardit_-%C4%B0nfeksiyon-Hastal%C4%B1klar%C4%B1-ve-Klinik-Mikrobiyoloji-Uzman%C4%B1-Neleri-Bilmeli.pdf
  • https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-15/Diagnosis-of-acute-pericarditis
  • http://file.tkd.org.tr/link/perikard.pdf
  • Perikardit  Dr. Mehmet Kanadaşı,Dr. Murat Çaylı, Dr. Mustafa Demirtaş  Kardiyoloji AD, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, ADANA Turkiye Klinikleri J Med Sci 2005, 25:693-705
  • https://radiopaedia.org/cases/pericardial-effusion-water-bottle-sign-2

Benign Erken Repolarizasyon

 

Facebook Yorumları

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz