Perikardit Acil Yaklaşım

Perikardit, göğüs ağrısının yaygın bir nedeni olup kalbi çevreleyen zarın (perikard) iltihaplanmasıdır. Kalbi enfeksiyonlara karşı koruyan, mediyastene sabitleyen ve kalp ile büyük damar köklerini çevreleyen çift duvarlı kese şeklindeki bu zar yapı, içinde 10–50 ml perikard sıvısı bulundurur. Tipik olarak genç ve orta yaşlı insanlarda görülür ve iskemik olmayan etiyolojili göğüs ağrısı olan hastaların yaklaşık %5’ini temsil eder.

[Image of pericardium anatomy and layers]

Perikarditin birçok nedeni olabilir. Bunlar arasında başta enfeksiyöz ajanlar, kollajen doku hastalıkları, metabolik bozukluklar ve malign hastalıklar gibi durumlar bulunur. Bu nedenler, perikardı çevreleyen bu zarın iltihaplanmasına yol açarak perikardit kliniğini oluşturur. Ayrıca perikardit, perikardiyal efüzyon, kardiyak tamponad, konstriktif perikardit ve efüzyonlu-konstriktif perikardit gibi diğer perikardiyal sendromlarla da ilişkili olabilir.

SINIFLAMA

Perikardit klinik seyrine göre şu şekilde sınıflandırılır:

EPİDEMİYOLOJİ

Erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülür.

ETİYOLOJİ

Perikardit, izole bir hastalık olabileceği gibi altta yatan sistemik bir hastalığın ilk belirtisi de olabilir. Vakaların %90’a varan kısmında etiyoloji net olarak belirlenemez ve idiyopatik akut perikardit tanısı konur.

2015 ESC (European Society of Cardiology) kılavuzu, perikardiyal hastalıkların tanı ve tedavisine yönelik kapsamlı bilgiler sunmaktadır. Kılavuzun tamamına buradan erişebilirsiniz.

Enfeksiyöz Nedenler:

• Viral: En yaygın enfektif ajanlardır. Coxsackievirus A ve B, Echovirus, Adenovirus, Parvovirus B19, HIV, İnfluenza, EBV ve CMV.
• Bakteriyel: Tüberküloz (Gelişmekte olan ülkelerde sık), Stafilokoklar, Streptokoklar, Lyme hastalığı, Coxiella burnetii.
• Mantar: Histoplasma, Coccidioides, Candida, Blastomyces.
• Paraziter: Echinococcus, Toxoplasma.

Enfeksiyöz Olmayan Nedenler:

• Otoimmün Hastalıklar: SLE, Romatoid Artrit, Skleroderma, Sarkoidoz.
• Metabolik Bozukluklar: Üremi, Hipotiroidizm.
• Travma: Cerrahi sonrası, göğüs travması, perkütan girişimler.
• Neoplastik: Primer veya metastatik tümörler.
• İlaçlar: Prokainamid, Hidralazin, İzoniazid (İlaca bağlı lupus benzeri sendrom).
• Diğer: Dressler Sendromu (Miyokard enfarktüsü sonrası geç dönem perikardit).

PATOFİZYOLOJİ

“Perikardit” terimi, perikardiyal kesenin enfeksiyöz, otoimmün veya travmatik bir nedene bağlı inflamasyonu anlamına gelir. Paryetal tabakanın zengin innervasyonu nedeniyle şiddetli retrosternal göğüs ağrısına neden olur.

Sıklıkla perikardiyal kesede inflamasyona bağlı olarak seröz, hemorajik veya pürülan olabilen bir perikardiyal efüzyon eşlik edebilir. Sıvı birikimi hızlı olduğunda veya miktar çok arttığında, diyastolik dolumu sınırlayarak kardiyak tamponad tablosuna yol açabilir. Ayrıca perikardit, zamanla perikardiyal kalınlaşmaya ve nadiren konstriktif perikardit tablosuna neden olabilir.

KLİNİK

Klasik prezantasyon göğüs kafesinde şiddetli, plöretik (derin inspirasyonla kötüleşen) ve pozisyonel (oturarak ve öne eğilerek düzelen) göğüs ağrısıdır.

• Göğüs Ağrısı: En sık görülen yakınmadır. Keskin karakterlidir, retrosternal ve sol prekordiyal bölgededir. Trapezius kasına yayılabilir. Oturma ve öne doğru eğilmekle azalır; sırt üstü yatmakla artar.
• Dispne: Ağrıyı azaltmak için yüzeyel solumaya veya efüzyonun basısına bağlı gelişebilir.
• Sinüs Taşikardisi: Sık görülür.
• Perikardiyal Sürtünme Sesi (Friction Rub): Akut perikarditin patognomonik bulgusudur. Olguların %35-85’inde duyulur. En iyi hasta oturur pozisyonda öne doğru eğilirken duyulur.

TANI

Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) 2015 yönergelerine göre akut perikardit tanısı için aşağıdaki 4 kriterden en az 2 tanesinin olması gerekmektedir:

1. Perikardiyal göğüs ağrısı
2. Perikardiyal sürtünme sesi
3. EKG’de yeni yaygın ST yükselmesi veya PR depresyonu
4. Perikardiyal efüzyon (yeni veya kötüleşen)

Tanıyı inflamatuar biyobelirteçler (Sedim, CRP, lökositoz) ve ileri görüntüleme yöntemleri (BT, MR) destekler.

ELEKTROKARDİYOGRAM (EKG)

Akut perikardit tanısında seri çekilen EKG oldukça yardımcıdır. EKG değişiklikleri 4 evrede incelenir:

• Evre I: V1 ve aVR hariç tüm derivasyonlarda diffüz içbükey (konkav) ST yükselmesi ve aVR’de resiprokal ST çökmesi. Sıklıkla PR segment depresyonu (aVR’de PR yükselmesi) eşlik eder.
• Evre II: ST segmenti normale döner, T dalgasında düzleşme başlar.
• Evre III: T dalgası inversiyonu (negatifleşmesi).
• Evre IV: EKG normale döner.

AYIRICI TANI

Göğüs ağrısı ayırıcı tanısında; İskemik kalp hastalığı (MI), Aort diseksiyonu, Pulmoner emboli, Pnömoni, Pnömotoraks ve Gastroözofageal reflü düşünülmelidir.

Akut Perikardit vs. Akut Miyokard İnfarktüsü (AMI):

• Perikardit: Yaygın konkav ST yükselmesi, resiprokal çökme yok (aVR hariç), PR depresyonu sık, T inversiyonu ST düzelince olur.
• AMI: Bölgesel konveks ST yükselmesi, resiprokal çökmeler var, patolojik Q dalgası, T inversiyonu ST yükselmesiyle eş zamanlı olabilir.

LABORATUVAR

• Tam Kan Sayımı (Lökositoz)
• Sedimantasyon (ESR) ve CRP (Yüksekliği tanıyı destekler)
• Kardiyak Enzimler (Troponin I/T – Miyoperikardit ayrımı için)
• Böbrek ve Karaciğer Fonksiyon Testleri

RADYOLOJİ VE GÖRÜNTÜLEME

Akciğer Grafisi: Genellikle normaldir. 250-300 ml’den fazla sıvı varsa kardiyak gölge genişler (“Çadır Kalp” veya “Su Şişesi” görünümü).

Ekokardiyografi (EKO): Perikardiyal efüzyonu, miktarını ve tamponad bulgularını göstermede en değerli tetkiktir.

ÖRNEK EKG VAKALARI

Vaka 1

22 yaş erkek, retrosternal göğüs ağrısı.

Vaka 2

38 yaş erkek, yaygın içbükey ST yükselmeleri.

Vaka 3

40 yaş erkek, çarpıntı ve göğüs ağrısı. PR depresyonu ve Spodick işareti.

TEDAVİ

Akut perikardit tedavisi altta yatan nedene göre planlanır. İdiyopatik vakalarda semptomlar düzelene ve CRP normale dönene kadar istirahat önerilir.

• NSAİİ Tedavisi: İlk seçenektir.
  • İbuprofen 600-800 mg (8 saatte bir)
  • İndometasin 25-50 mg (8 saatte bir)
  • Naproksen 500-1000 mg (12 saatte bir)
• Kolşisin: Tekrarlamayı önlemek için NSAİİ tedavisine eklenmesi önerilir (0.5 mg günde 1 veya 2 kez).
• Kortikosteroidler: Sadece özel durumlarda (otoimmün hastalık vb.) veya NSAİİ/Kolşisin başarısızlığında düşünülür.
• Perikardiyosentez: Kardiyak tamponad varlığında veya tanısal amaçlı (pürülan/neoplastik şüphe) uygulanır.

SORU

(Soru buraya eklenecek)

PODCAST

(Podcast buraya eklenecek)

KAYNAKLAR

• ESC: Diagnosis of acute pericarditis
• JETEM: Acute Pericarditis ECG
• NCBI Bookshelf: Pericarditis

İLGİLİ YAZI

https://www.acilcalisanlari.com/benign-erken-repolarizasyon.html