Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Perikardit, acil serviste göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda sık karşılaşılan, kalbi çevreleyen çift katlı zar yapının (perikard) inflamasyonu ile karakterize klinik bir tablodur. Perikard; kalbi mediyastende sabitleyen, büyük damar köklerini saran ve mekanik koruma sağlayan bir yapı olup normalde 10–50 ml arasında kayganlaştırıcı sıvı içerir. Bu fizyolojik yapı, inflamasyon geliştiğinde hem ağrıya hem de hemodinamik değişikliklere neden olabilecek patolojik bir sürece dönüşür.
Klinik olarak perikardit, çoğunlukla keskin ve pozisyonla değişen göğüs ağrısı ile kendini gösterir ve özellikle genç–orta yaş hastalarda daha sık görülür. Acil servise iskemik olmayan göğüs ağrısı ile başvuran hastaların yaklaşık %3–5’inde perikardit saptanır. Bu yönüyle, akut koroner sendromdan ayırıcı tanısı kritik öneme sahiptir.
Perikarditin etiyolojisi oldukça geniştir ve çoğu olguda neden saptanamazken (idiyopatik/viral), enfeksiyöz ajanlar, otoimmün hastalıklar, metabolik bozukluklar ve maligniteler önemli diğer nedenler arasında yer alır. İnflamasyon süreci yalnızca perikardı değil, komşu miyokard dokusunu da etkileyebilir ve bu durumda klinik tablo “myoperikardit” spektrumuna kayar.
Hastalığın seyri genellikle benign olmakla birlikte, bazı hastalarda perikardiyal efüzyon, kardiyak tamponad, rekürrens veya nadiren konstriktif perikardit gibi ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Bu nedenle perikardit, basit bir inflamatuar süreç olmanın ötesinde, doğru risk değerlendirmesi ve uygun yönetim gerektiren önemli bir klinik durumdur.
SINIFLAMA
ESC 2025 kılavuzunda perikardit, klinik süreye göre sınıflandırılırken önceki yaklaşım büyük ölçüde korunmuş, ancak tanımlar daha net hale getirilmiştir.
Klinik seyire göre sınıflama
- Akut perikardit
👉 Semptom süresi < 4–6 hafta - İnatçı (incessant) perikardit
👉 Semptomlar 4–6 hafta ile < 3 ay arasında devam eder
(Tam iyileşme olmadan süren tablo) - Kronik perikardit
👉 Semptom süresi ≥ 3 ay - Tekrarlayan (rekürren) perikardit
👉 En az 4–6 haftalık semptomsuz dönemden sonra yeni atak gelişmesi
⚠️ Önemli güncelleme (ESC 2025 vurgusu)
👉 Eski sınıflamadaki “subakut perikardit” terimi yerine:
✅ “incessant (inatçı) perikardit” kullanımı önerilir
Klinik yorum
- Akut → en sık görülen form
- İnatçı → tedaviye yanıt yetersizliği düşündürür
- Rekürren → en sık klinik problem (%15–30)
- Kronik → konstriktif perikardit açısından dikkat
🎯 Klinik mesaj
👉 4–6 hafta kritik eşik
👉 “Subakut” yerine inatçı perikardit kullan
👉 Rekürrens yönetimi → kolşisin önemli
EPİDEMİYOLOJİ
Akut perikardit, acil serviste göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda sık karşılaşılan nedenlerden biridir ve tüm göğüs ağrısı başvurularının yaklaşık %3–5’ini oluşturur.
Hastalık erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür ve özellikle genç–orta yaş erkeklerde insidans daha yüksektir. Viral (idiyopatik) perikarditler bu grupta baskındır.
Akut perikardit genellikle iyi prognozlu bir hastalık olmakla birlikte, hastaların yaklaşık %15–30’unda rekürrens (tekrarlama) görülebilir. Bu nedenle kolşisin tedavisi, rekürrens riskini azaltmada önemli bir yer tutar.
Myoperikardit gelişimi, daha genç hastalarda daha sık gözlenir ve bu durum genellikle viral etiyoloji ile ilişkilidir. Bu hastalarda prognoz çoğunlukla iyi olmakla birlikte, miyokard tutulumu nedeniyle yakın izlem gereklidir.
ESC 2025 ayrıca, COVID-19 enfeksiyonu ve nadir olarak mRNA aşıları sonrası gelişen perikardit/miyokardit olgularının özellikle genç erkeklerde görülebileceğini belirtir. Ancak bu vakalar genellikle hafif seyirlidir ve uygun tedavi ile iyileşme oranı yüksektir.
ETİYOLOJİ
erikardit, izole bir hastalık olarak ortaya çıkabileceği gibi altta yatan sistemik bir hastalığın ilk bulgusu da olabilir. Klinik pratikte olguların büyük bir kısmında (%80–90) kesin etiyolojik neden saptanamaz ve bu hastalar idiyopatik (çoğunlukla viral kökenli olduğu düşünülen) akut perikardit olarak değerlendirilir.
ESC 2025 yaklaşımında etiyoloji, hastanın klinik özelliklerine ve risk durumuna göre araştırılmalı; her hastada ileri tetkik yapılması yerine seçilmiş hastalarda hedefe yönelik araştırma önerilmektedir.
🔬 Enfeksiyöz nedenler
Enfeksiyöz ajanlar, akut perikarditin en sık nedenleri arasında yer alır ve özellikle viral etkenler ön plandadır.
Viral nedenler en yaygın grubu oluşturur. En sık sorumlu ajanlar arasında Coxsackievirus A ve B, Echovirus, Adenovirus, Parvovirus B19, Influenza virüsü, Epstein-Barr virüsü (EBV), sitomegalovirüs (CMV) ve HIV bulunur.
Bakteriyel perikardit daha nadir olmakla birlikte klinik olarak daha ağır seyreder. Gelişmekte olan ülkelerde tüberküloz önemli bir nedendir. Bunun dışında stafilokoklar, streptokoklar, Lyme hastalığı etkeni (Borrelia burgdorferi) ve Coxiella burnetii sayılabilir.
Mantar enfeksiyonları genellikle immünsüprese hastalarda görülür ve Histoplasma, Coccidioides, Candida ve Blastomyces gibi etkenler sorumlu olabilir.
Paraziter nedenler nadirdir; Echinococcus ve Toxoplasma en sık bildirilen ajanlardır.
🧬 Enfeksiyöz olmayan nedenler
Perikardit birçok sistemik hastalığın bir parçası olarak da gelişebilir.
Otoimmün ve inflamatuar hastalıklar önemli bir grubu oluşturur. Sistemik lupus eritematozus (SLE), romatoid artrit, skleroderma ve sarkoidoz perikard tutulumu yapabilir.
Metabolik nedenler arasında özellikle üremi ve hipotiroidizm yer alır.
Travmaya bağlı perikardit, kardiyak cerrahi sonrası, künt veya penetran göğüs travmaları ve perkütan kardiyak girişimler sonrasında gelişebilir.
Neoplastik nedenler, primer perikard tümörleri veya daha sık olarak metastatik hastalıklar (akciğer, meme, lenfoma vb.) ile ilişkilidir.
İlaçlara bağlı perikardit, özellikle prokainamid, hidralazin ve izoniazid gibi ilaçlara bağlı gelişen lupus benzeri sendromlar ile ortaya çıkabilir.
Diğer nedenler arasında miyokard enfarktüsü sonrası gelişen geç dönem perikardit (Dressler sendromu) yer alır.
PATOFİZYOLOJİ
Perikardit, perikardiyal kesenin enfeksiyöz, otoimmün, metabolik veya travmatik nedenlere bağlı gelişen inflamasyonudur. İnflamasyon süreci genellikle visseral ve paryetal perikard yapraklarını birlikte etkiler ve özellikle zengin somatik innervasyona sahip olan paryetal perikardın tutulumu, hastalarda tipik olarak keskin, retrosternal ve pleuritik karakterde göğüs ağrısına yol açar. Bu ağrı genellikle inspirasyonla artar ve öne eğilmekle azalır.
İnflamatuar süreçle birlikte perikardiyal kapiller permeabilite artar ve bunun sonucunda perikardiyal boşlukta sıvı birikimi gelişebilir. Bu sıvı; altta yatan nedene bağlı olarak seröz, hemorajik veya pürülan karakterde olabilir. Sıvının miktarı kadar birikim hızı da klinik açıdan önemlidir. Yavaş gelişen efüzyonlarda perikard genişleyerek daha fazla sıvıyı tolere edebilirken, hızlı gelişen sıvı birikimlerinde perikardın esnekliği yetersiz kalır ve intraperikardiyal basınç hızla artar.
Artan intraperikardiyal basınç, kalbin özellikle sağ kalp boşluklarının diyastolik dolumunu kısıtlar ve bu durum kardiyak outputta azalmaya yol açar. Bu tablo klinikte kardiyak tamponad olarak karşımıza çıkar ve hayatı tehdit eden bir durumdur. Tamponad geliştiğinde venöz dönüş azalır, sistemik hipotansiyon ve organ perfüzyonunda bozulma ortaya çıkar.
Uzun süreli veya tekrarlayan inflamasyon süreçlerinde perikardiyal yapraklarda fibrozis, kalınlaşma ve kalsifikasyon gelişebilir. Bu durum perikardın elastikiyetini kaybetmesine neden olur ve sonuçta konstriktif perikardit tablosu ortaya çıkabilir. Konstriktif perikarditte kalp, rijit bir perikard içinde sıkışır ve diyastolik dolum kronik olarak kısıtlanır.
ESC 2025 yaklaşımında bu süreç, yalnızca izole perikardiyal bir hastalık olarak değil, miyokardın da etkilenebileceği bir inflamatuar spektrum içinde değerlendirilir. Bu nedenle bazı hastalarda inflamasyon miyokarda da yayılabilir ve troponin yüksekliği ile seyreden myoperikardit tablosu gelişebilir. Bu durum, hastalığın klinik seyrini ve risk düzeyini belirleyen önemli bir faktördür.
KLİNİK
Klasik prezantasyon göğüs kafesinde şiddetli, plöretik (derin inspirasyonla kötüleşen) ve pozisyonel (oturarak ve öne eğilerek düzelen) göğüs ağrısıdır.
- Göğüs Ağrısı: En sık görülen yakınmadır. Keskin karakterlidir, retrosternal ve sol prekordiyal bölgededir. Trapezius kasına yayılabilir. Oturma ve öne doğru eğilmekle azalır; sırt üstü yatmakla artar.
- Dispne: Ağrıyı azaltmak için yüzeyel solumaya veya efüzyonun basısına bağlı gelişebilir.
- Sinüs Taşikardisi: Sık görülür.
- Perikardiyal Sürtünme Sesi (Friction Rub): Akut perikarditin patognomonik bulgusudur. Olguların %35-85’inde duyulur. En iyi hasta oturur pozisyonda öne doğru eğilirken duyulur.
TANI
👉 Aşağıdaki 4 ana kriterden en az 2’sinin bulunması tanı için yeterlidir:
- Perikardiyal göğüs ağrısı
- Keskin, pleuritik karakterde
- Oturmakla/öne eğilmekle azalır
- Perikardiyal sürtünme sesi
- Oskültasyonda karakteristik bulgu
- EKG değişiklikleri
- Yeni gelişen yaygın ST elevasyonu
- PR segment depresyonu
- Perikardiyal efüzyon
- Yeni gelişen veya artan
Tanıyı destekleyen bulgular
👉 Tanıyı güçlendirir ancak tek başına tanı koydurmaz:
- CRP yüksekliği (en önemli biyobelirteç)
- ESR yüksekliği
- Lökositoz
- Troponin yüksekliği → miyokard tutulumu (myoperikardit)
Görüntüleme ile destek
Ekokardiyografi (ilk tercih – Class I)
- Efüzyon varlığı
- Tamponad bulguları
Kardiyak MR (CMR)
- Perikard inflamasyonu
- Miyokard tutulumu (LGE, ödem)
BT (CT)
- Perikard kalınlığı
- Alternatif tanılar
⚠️ ESC 2025 önemli farkı
👉 Yeni yaklaşım:
- Perikardit ve miyokardit ayrı hastalık değil → spektrum
- Troponin ↑ varsa:
“myoperikardit” olarak değerlendirilir
ELEKTROKARDİYOGRAM (EKG)
Akut perikardit tanısında seri çekilen EKG oldukça yardımcıdır. EKG değişiklikleri 4 evrede incelenir:
- Evre I: V1 ve aVR hariç tüm derivasyonlarda diffüz içbükey (konkav) ST yükselmesi ve aVR’de resiprokal ST çökmesi. Sıklıkla PR segment depresyonu (aVR’de PR yükselmesi) eşlik eder.
- Evre II: ST segmenti normale döner, T dalgasında düzleşme başlar.
- Evre III: T dalgası inversiyonu (negatifleşmesi).
- Evre IV: EKG normale döner.
AYIRICI TANI
Göğüs ağrısı ayırıcı tanısında; İskemik kalp hastalığı (MI), Aort diseksiyonu, Pulmoner emboli, Pnömoni, Pnömotoraks ve Gastroözofageal reflü düşünülmelidir.
Akut Perikardit vs. Akut Miyokard İnfarktüsü (AMI):
- Perikardit: Yaygın konkav ST yükselmesi, resiprokal çökme yok (aVR hariç), PR depresyonu sık, T inversiyonu ST düzelince olur.
- AMI: Bölgesel konveks ST yükselmesi, resiprokal çökmeler var, patolojik Q dalgası, T inversiyonu ST yükselmesiyle eş zamanlı olabilir.
LABORATUVAR
Acilde hangi kan tetkiklerini isteyelim?
Acil serviste perikardit / miyokardit şüphesinde laboratuvarın amacı:
👉 tanıyı desteklemek, miyokard tutulumu ayırt etmek ve altta yatan nedeni araştırmaktır.
1. Temel acil panel (her hastada)
👉 İlk değerlendirmede mutlaka istenmeli:
- Tam kan sayımı (CBC)
→ Lökositoz = inflamasyon / enfeksiyon - CRP (tercihen) ± ESR
→ Tanıyı destekler, tedavi yanıtını izlemek için önemli - Troponin (hs-cTn)
→ ↑ ise myoperikardit düşün
2. Biyokimya paneli
👉 Hem güvenli tedavi hem etiyoloji için:
- Üre, kreatinin
→ Üremik perikardit? NSAİİ kullanımı açısından önemli - AST / ALT
→ Sistemik hastalık / viral etiyoloji - Elektrolitler (Na, K)
→ Aritmi riski değerlendirme
3. Seçilmiş hastalarda (klinik şüphe varsa)
👉 Her hastada rutin değil:
- Prokalsitonin
→ Bakteriyel enfeksiyon / pürülan perikardit - TSH
→ Hipotiroidiye bağlı perikardit - Otoimmün panel (ANA vb.)
→ Sistemik hastalık şüphesi - Viral serolojiler
→ Rutin önerilmez (ESC vurgusu)
4. Laboratuvarın klinik yorumu
- CRP yüksek → inflamasyon var
- CRP normale dönmeden tedavi kesilmez
- Troponin yüksek → artık basit perikardit değil (myoperikardit)
RADYOLOJİ VE GÖRÜNTÜLEME
Acil serviste görüntüleme, tanıyı doğrulamaktan çok komplikasyonları (efüzyon, tamponad, miyokard tutulumu) saptamak için kullanılır.
CXR: Akciğer Grafisi
ESC 2025 yaklaşımına göre:
- Çoğu akut perikardit hastasında akciğer grafisi normaldir
- Ancak:
👉 ≥250–300 mL perikardiyal sıvı varsa:
- Kardiyak silüet genişler
- “Su şişesi (water bottle)” görünümü oluşur
⚠️ ÖNEMLİ KLİNİK NOKTALAR
- CXR:
- ❌ Erken dönemde duyarlı değildir
- ❌ Küçük efüzyonları göstermez
- 👉 Bu yüzden:
- Tanı aracı değil → destekleyici bulgu
ESC 2025 kritik mesaj
👉 Perikardit şüphesinde:
- İlk tercih görüntüleme → EKO (Class I)
- CXR sadece:
- Alternatif tanıları dışlamak
- Büyük efüzyonu görmek için kullanılır
Ekokardiyografi (TTE) – Temel Yöntem
- Perikardiyal efüzyon
- Tamponad bulguları
- Hemodinamik etkilenme
Ekokardiyografi (EKO): Perikardiyal efüzyonu, miktarını ve tamponad bulgularını göstermede en değerli tetkiktir.
Kardiyak MR (CMR)
- Miyokard tutulumu (myokardit)
- İnflamasyon (LGE, ödem)
BT (CT)
- Perikard kalınlığı
- Kalsifikasyon
- Alternatif tanılar (PE, diseksiyon)
ÖRNEK EKG VAKALARI
Vaka 1
22 yaş erkek, retrosternal göğüs ağrısı.
Vaka 2
38 yaş erkek, yaygın içbükey ST yükselmeleri.
Vaka 3
40 yaş erkek, çarpıntı ve göğüs ağrısı. PR depresyonu ve Spodick işareti.
TEDAVİ
Acil serviste akut perikardit tedavisinin temel amacı;
👉 ağrıyı kontrol etmek, inflamasyonu baskılamak ve komplikasyonları erken tanımaktır.
Tedavi, hastanın risk durumuna ve altta yatan nedene göre planlanır.
1. Acil ilk yaklaşım
- Monitörizasyon (EKG, SpO₂, TA)
- IV erişim
- Troponin, CRP, hemogram
- EKO (efüzyon / tamponad değerlendirme)
👉 Önce yüksek risk dışlanır (tamponad, myoperikardit, instabilite)
2. Medikal tedavi (ilk basamak)
NSAİİ (ilk tercih – Class I)
👉 Ağrı kontrolü + inflamasyon baskılama
- İbuprofen: 600–800 mg, 8 saatte bir
- Aspirin: 750–1000 mg, 8 saatte bir (özellikle post-MI tercih)
- Naproksen: 500 mg, 12 saatte bir
📌 Tedavi süresi:
- Semptomlar düzelene + CRP normale dönene kadar
📌 Ek:
- Gastroproteksiyon (PPI) önerilir
Kolşisin (Class I – mutlaka eklenmeli)
👉 Rekürrens azaltır
- <70 kg: 0.5 mg/gün
- ≥70 kg: 0.5 mg x 2
📌 Süre:
- İlk epizod: 3 ay
3. Kortikosteroidler
👉 Rutin kullanım önerilmez (Class III – kaçın)
Sadece:
- Otoimmün hastalık
- NSAİİ + kolşisin başarısızlığı
- Kontrendikasyon varlığı
📌 Düşük doz tercih edilir (prednizolon 0.2–0.5 mg/kg)
4. Girişimsel tedavi
Perikardiyosentez (acil endikasyon)
👉 Kardiyak tamponad varsa → acil boşaltım
Ayrıca:
- Pürülan perikardit şüphesi
- Neoplastik şüphe
- Tanı belirsizliği
5. Myoperikardit varsa yaklaşım
👉 Farklıdır!
- NSAİİ dikkatli kullanılır (yüksek dozdan kaçın)
- Egzersiz kısıtlanır
- Yatış + monitörizasyon gerekir
6. Taburculuk kriterleri
- Hemodinamik stabil
- Troponin normal
- Büyük efüzyon yok
- Yüksek risk kriteri yok
👉 Bu hastalar:
- NSAİİ + kolşisin başlanarak
- 48–72 saat kontrol ile taburcu edilir
HASTANE YATIŞ ENDİKASYONLARI
ESC 2025 kılavuzuna göre yatış kararı tanıdan çok risk stratifikasyonuna dayanır.
Perikardit – Yatış Endikasyonları
👉 Yüksek risk varsa yatır (Class I)
Aşağıdakilerden herhangi biri varsa:
- Büyük perikardiyal efüzyon
- Kardiyak tamponad
- Ateş (>38°C) / sistemik inflamasyon
- Subakut başlangıç
- NSAİİ / kolşisine yanıtsız ağrı
- İmmünsüpresyon
- Antikoagülan kullanımı
- Travma öyküsü
- Myoperikardit (troponin yüksekliği)
📌 Ek olarak:
- Tanı belirsizliği
- Şiddetli / kontrolsüz ağrı
Miyokardit – Yatış Endikasyonları
👉 En küçük instabilitede yatır
Kesin yatış kriterleri
- Hemodinamik instabilite / şok
- Akut kalp yetmezliği
- EF <50% (komplike miyokardit)
- Ventriküler aritmiler (VT/VF)
- Yüksek dereceli AV blok
Yatış düşün (riskli grup)
- Troponin yüksekliği + EKG değişikliği
- ACS ile ayırıcı tanı yapılamıyor
- Senkop / presenkop
- Hızlı klinik kötüleşme
- Tanı net değil (MRG / ileri inceleme gereksinimi)
SONUÇ
Acil serviste miyokardit ve perikardit hastalarına yaklaşımın temelini risk stratifikasyonu oluşturur. Hastanın yatırılması ya da ayaktan takibi, tanıdan çok klinik stabilite, komplikasyon varlığı ve miyokard tutulumu ile belirlenir.
Öncelikle tüm hastalarda ABCDE yaklaşımı ile hızlı değerlendirme yapılmalı, ardından monitörizasyon, EKG, troponin ve temel laboratuvarlar istenmelidir. Gerekli durumlarda EKO ve ileri görüntüleme planlanır.
🔴 Yatırılması gereken hastalar
Acil serviste aşağıdaki özelliklerden biri saptanan hastalar yüksek riskli kabul edilir ve mutlaka hastaneye yatırılarak izlenmelidir:
Hemodinamik instabilite (hipotansiyon, şok), akut kalp yetmezliği bulguları, ciddi aritmiler (ventriküler taşikardi, yüksek dereceli AV blok) veya kardiyak tamponad varlığı doğrudan yatış endikasyonudur.
Bunun dışında troponin yüksekliği ile birlikte perikardit bulguları olan hastalar (myoperikardit) da düşük risk grubundan çıkar ve yatırılarak izlenmelidir.
Ayrıca büyük perikardiyal efüzyon, yüksek ateş, sistemik inflamasyon, immünsüpresyon, antikoagülan kullanımı, travma öyküsü veya tedaviye dirençli ağrı varlığında da hasta yatırılmalıdır.
Bu hastalarda acil serviste:
- Sürekli monitörizasyon
- Seri EKG ve troponin takibi
- Erken kardiyoloji konsültasyonu
planlanmalıdır.
🟡 Gözlem veya yatış düşünülecek hastalar
Bazı hastalar net olarak düşük ya da yüksek risk grubuna girmez. Bu grupta yakın gözlem kritik önemdedir.
Tanının net olmadığı, akut koroner sendromun dışlanamadığı, troponin yüksekliği ile birlikte EKG değişikliklerinin bulunduğu veya senkop/presenkop öyküsü olan hastalar bu gruba girer.
Bu hastalarda acil serviste:
- En az 6–12 saatlik gözlem
- Seri troponin ölçümleri
- Tekrarlayan EKG değerlendirmeleri
yapılmalıdır.
Klinik stabilite korunuyor ancak tanı netleşmiyorsa, ileri görüntüleme (özellikle kardiyak MR) gereksinimi nedeniyle yatış tercih edilmelidir.
🟢 Ayaktan takip edilebilecek hastalar
Düşük riskli, stabil ve komplikasyonsuz izole perikardit hastaları uygun tedavi başlanarak ayaktan izlenebilir.
Bu hastalarda:
- Hemodinami stabildir
- Troponin normaldir
- Büyük efüzyon veya tamponad yoktur
- Sistemik hastalık bulgusu yoktur
Acil serviste yapılması gerekenler:
- NSAİİ + kolşisin tedavisinin başlanması
- Aktivite kısıtlaması önerilmesi
- Hastaya kötüleşme bulgularının anlatılması
- 48–72 saat içinde kontrol planı yapılması
🚨 Kritik klinik mesaj
👉 Perikardit hastasında troponin yüksekliği varsa → artık myoperikardit kabul edilir ve yatırılır
👉 Miyokardit şüphesinde en küçük instabilite bile yatış gerektirir
👉 Karar her zaman: klinik + EKG + troponin + görüntüleme ile birlikte verilmelidir
KAYNAKLAR
İLGİLİ YAZI
https://www.acilcalisanlari.com/benign-erken-repolarizasyon.html
