Demiyelinizan Hastalıklar

Acil servise başvuran akut veya subakut nörolojik defisitli hastalarda demiyelinizan hastalıklar mutlaka ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Özellikle ani gelişen güçsüzlük, duyu kaybı, görme bozukluğu, mesane–bağırsak disfonksiyonu gibi bulgular, altta yatan miyelin hasarını düşündürür.

Bu hastalıklar, hem santral sinir sistemi (SSS) hem de periferik sinir sistemi (PSS) tutulumu yapabilir ve bazıları hayat boyu süren kronik hastalıkların ilk atağı olarak karşımıza çıkabilir. Bu nedenle acil serviste erken tanı ve doğru yönlendirme, hastanın prognozunu doğrudan etkiler.

Anatomi

Sinir sistemi, yapısal ve fonksiyonel olarak hücresel düzeyden başlayarak klinik tablolara yansıyan karmaşık bir organizasyona sahiptir. Bir sinir hücresi yani nöron, temel olarak hücre gövdesi, akson ve bu yapıları destekleyen yardımcı hücrelerden oluşur. Hücre gövdesi nöronun metabolik merkezidir; çekirdek ve organelleri içerir ve sinirin yaşamını sürdürmesini sağlar. Hücre gövdesinden çıkan uzantılardan biri olan akson, sinir impulslarının hücreden uzak bölgelere iletilmesini sağlayan uzun yapıdır. Akson boyunca elektriksel uyarılar ilerler ve hedef dokuya iletilir.

Aksonun etrafı, sinir sisteminin büyük bölümünde miyelin adı verilen yalıtkan bir kılıf ile sarılıdır. Miyelin, sinir iletimini hızlandıran ve düzenleyen temel yapıdır. Miyelinli sinir liflerinde, miyelin kılıfının kısa aralıklarla kesintiye uğradığı bölgeler bulunur. Bu bölgelere Ranvier düğümleri adı verilir. Sinir impulsları bu düğümler arasında atlayarak ilerler; bu iletim şekline saltatorik iletim denir. Bu mekanizma sayesinde sinir iletimi hem çok hızlı hem de enerji açısından verimli hale gelir.

Miyelin üretimi, sinirin bulunduğu yere göre farklı hücreler tarafından gerçekleştirilir. Beyin ve omurilikten oluşan santral sinir sisteminde miyelini oligodendrositler üretir. Periferik sinir sisteminde ise Schwann hücreleri miyelin kılıfını oluşturur. Bu ayrım klinik açıdan büyük önem taşır; çünkü santral ve periferik sinir sistemi hastalıklarının patolojisi, klinik seyri ve tedavi yaklaşımları birbirinden farklıdır.

Klinik anatomi açısından bakıldığında, sinir sisteminin hangi bölümünün etkilendiği, ortaya çıkan nörolojik tablonun şeklini belirler. Beyin tutulumunda görme bozuklukları, denge problemleri, bilinç değişiklikleri ve kognitif etkilenme görülebilir. Omurilik tutulumu, genellikle duyu seviyesinin ortaya çıkması, alt ekstremitelerde güçsüzlük ve mesane–bağırsak fonksiyon bozuklukları ile kendini gösterir. Periferik sinirlerin etkilenmesi durumunda ise çoğunlukla asendan güçsüzlük, refleks kaybı ve eldiven-çorap tarzında duyu kaybı ön plandadır.

Miyelin hasarı geliştiğinde, sinir iletiminin anatomik düzeni bozulur. Miyelinin hasar gördüğü bölgelerde sinir impulslarının iletimi yavaşlar, düzensizleşir veya tamamen bloke olur. Hasarın süresi uzadıkça aksonal yapılar da zarar görebilir ve bu durum kalıcı nörolojik defisitlere yol açar. Bu nedenle klinikte ani gelişen güçsüzlük, duyu kaybı veya görme bozukluğu gibi belirtiler, altta yatan anatomik hasarın sinir sisteminin hangi bölümünde olduğuna göre değerlendirilmelidir.

Sonuç olarak sinir sistemi, hücresel düzeyden başlayarak klinik bulgulara uzanan bir bütünlük gösterir. Sinirin yapısını ve anatomik organizasyonunu iyi bilmek, demiyelinizan hastalıklar başta olmak üzere pek çok nörolojik acilin doğru değerlendirilmesi ve yönetilmesi için temel öneme sahiptir.

Etiyopatogenez

Miyelin, vücuttaki sinir liflerinin büyük çoğunluğunu saran koruyucu ve yalıtkan bir kılıftır. Sinir sisteminin normal işleyişi için kritik öneme sahiptir.

Miyelinin Temel Görevleri

• Sinir iletim hızını artırmak

• Elektriksel impulsların düzgün, senkron ve kayıpsız iletilmesini sağlamak

• Sinir liflerini mekanik ve metabolik hasarlara karşı korumak

Demyelinizasyon Süreci

Miyelinin çeşitli nedenlerle hasar görmesi veya kaybolması durumuna demyelinizasyon adı verilir.

Bu süreçte:

• Hasarlı miyelinin yerini skar (fibrozis) dokusu alır

• Skar dokusu, sinir iletimi için uygun bir yapı olmadığından

• Sinir impulslarının iletimi yavaşlar veya tamamen bloke olur

Sonuç olarak sinirler, fizyolojik görevlerini etkili bir şekilde yerine getiremez ve klinik nörolojik bulgular ortaya çıkar.

Demyelinizan hastalıkların kesin nedeni birçok vakada net olarak saptanamaz. Ancak en sık ilişkili olduğu bilinen faktörler şunlardır:

• Viral enfeksiyonlar (özellikle post-enfeksiyöz süreçler)

• Otoimmün mekanizmalar (immün sistemin kendi miyelinine saldırması)

• Beyin veya omurilikte oksijen azalması (hipoksi)

• Genetik (kalıtsal) yatkınlık

• Beyin damar hastalıkları ve vasküler hasar

Miyelin hasarı; motor, duysal ve otonom fonksiyonları etkileyerek akut veya subakut nörolojik tablolar ile karşımıza çıkar. Bu nedenle ani gelişen güçsüzlük, duyu kaybı veya görme bozukluğu olan hastalarda demyelinizan patolojiler mutlaka akılda tutulmalıdır.

Demiyelizan Hastalıkları

Demyelinizasyon sonrası ortaya çıkabilen başlıca hastalıklar:

• Multipl Skleroz (MS)

• Akut Dissemine Ensefalomiyelit (ADEM)

• Transvers Miyelit (TM)

• Nöromiyelitis Optika Spektrum Hastalığı (NMOSD)

• Guillain-Barré Sendromu (GBS)

• Akut Flask Miyelit

• HTLV-1 İlişkili Miyelopati

• Charcot–Marie–Tooth Hastalığı

1️⃣ Transvers Miyelit (TM)

• Omuriliğin enine inflamasyonu

• Akut paraparezi/parapleji

• Duyu seviyesi tipiktir

• Mesane ve bağırsak disfonksiyonu sık

• En sık torakal omurilik tutulur

• BOS: Hafif pleositoz olabilir

📌 Klinik not:
TM; MS, ADEM ve NMOSD spektrumunun bir parçası olabilir.

2️⃣ Multipl Skleroz (MS)

• En sık görülen santral demiyelinizan hastalık

• Beyin, omurilik ve optik sinir tutulur

• Atak–remisyonlarla seyreder

• Optik nörit, asimetrik güçsüzlük, duyu kusuru sık

• Ateş genellikle yok

⚠️ Acilde önemli:
İlk atak TM gibi başlayabilir.

3️⃣ Akut Dissemine Ensefalomiyelit (ADEM)

• Çocuklarda daha sık

• Genellikle enfeksiyon sonrası

• Beyin + omurilik tutulumu

• Bilinç değişikliği ve ateş sık

• Çoğunlukla tek ataklı (monofazik)

4️⃣ Nöromiyelitis Optika Spektrum Hastalığı (NMOSD)

• Optik sinir + omurilik tutulumu

• Uzun segment transvers miyelit (>3 vertebra)

• MS’ten daha ağır seyreder

• Anti-AQP4 antikoru ile ilişkili

🚨 MS ile karıştırılmamalı
→ Tedavi yaklaşımı tamamen farklıdır.

5️⃣ Guillain-Barré Sendromu (GBS)

• Periferik sinir sistemi demiyelinizasyonu

• Asendan güçsüzlük

• Duyu seviyesi yok

• Refleksler kaybolur

• Solunum kasları tutulabilir

🔴 Acilci için en kritik nokta:
→ Solunum yetmezliği riski

Tedavi

• Yüksek doz IV kortikosteroid

• Enfeksiyon ekarte edilmeden steroid başlanmaz

• Gerekirse:

  • Plazmaferez

  • IVIG (özellikle GBS)

Miyelin yeniden oluşabilir ancak:

• Yeni miyelin eskisi kadar koruyucu değildir

• Sinir iletimi tam düzelmeyebilir

Şekil 1. Omurilik MR’ında miyelit lezyonlarının yerleşimi ve gadolinyum tutulum paternlerinin şematik gösterimi

Bu şekil; AQP4-IgG pozitif Nöromiyelitis Optika Spektrum Hastalığı (AQP4+ NMOSD), MOG-IgG ile ilişkili hastalık (MOGAD) ve Multipl Skleroz (MS)’ta miyelit lezyonlarının omurilik MR’ındaki yerleşimlerini ve gadolinyum kontrast tutulum paternlerini şematik olarak göstermektedir.

Sol yarıda sagittal T2 ağırlıklı (A) ve T1 gadolinyum sonrası (B) MR görüntüleri; sağ yarıda ise aksiyel T2 (C1, D1, E1) ve T1 gadolinyum sonrası (C2, D2, E2) görüntüler temsili olarak gösterilmiştir.

AQP4+ NMOSD

AQP4-IgG pozitif NMOSD’ye bağlı miyelitte genellikle:

• Servikal omurilikte yerleşimli,

• Uzun segmentli (longitudinally extensive) tek bir T2 hiperintens lezyon izlenir (A üst bölüm).

• Aksiyel T2 kesitlerde lezyon, omurilik parankiminin büyük kısmını tutar (C1).

Atak sırasında bu lezyonlar sıklıkla gadolinyum tutulumu gösterir:

• Aksiyel kesitlerde halka şeklinde (ring-like) (C2)

• Sagittal kesitlerde ise “uzamış halka (elongated ring)” tarzında kontrastlanma izlenebilir (B üst bölüm).

MOGAD (MOG-IgG İlişkili Hastalık)

MOGAD’de miyelit:

• Omuriliğin her seviyesinde benzer sıklıkta görülebilir.

• Kısa ve uzun segmentli T2 lezyonlar birlikte bulunabilir (A orta bölüm).

Akut dönemde:

• Vakaların yaklaşık %50’sinde kontrast tutulumu yoktur (B orta bölüm, D2).

• Kontrast tutulumu varsa genellikle nonspesifiktir.

Aksiyel T2 görüntülerde:

• Lezyonlar sıklıkla santral gri cevheri tutar ve karakteristik “H işareti” görünümü oluşturur (D1).

Multipl Skleroz (MS)

MS’e bağlı miyelit lezyonları:

• Sagittal T2 görüntülerde genellikle kısa segmentlidir (A alt bölüm).

• Akut ataklarda halka şeklinde veya nodüler/oval gadolinyum tutulumu gösterebilir (B alt bölüm, E2).

Aksiyel T2 kesitlerde:

• Lezyonlar çoğunlukla omuriliğin periferinde, özellikle dorsal veya lateral kolonlar boyunca yerleşir (E1).

• Bu yerleşim klinikte “parsiyel transvers miyelit” tablosuna yol açar.

Not

Her üç hastalıkta da omuriliğin tamamı etkilenebilir. Bu şekilde farklı lezyon lokalizasyonları grafik anlatım amacıyla gösterilmiştir ve mutlak ayırt edici dağılım olarak değerlendirilmemelidir.

Şekil 2. AQP4-IgG pozitif Nöromiyelitis Optika Spektrum Hastalığı (AQP4+NMOSD), MOG-IgG ilişkili hastalık (MOGAD) ve Multipl Skleroz (MS) ile ilişkili miyelitte tipik MR bulguları

Bu şekil, AQP4+NMOSD, MOGAD ve MS hastalarında görülen miyelit tablolarına ait tipik manyetik rezonans (MR) bulgularını göstermektedir.

AQP4+ NMOSD

AQP4-IgG pozitif NMOSD’li bir hastada:

• Sagittal MR görüntülerinde servikal omuriliği tutan, uzun segmentli (longitudinally extensive) bir T2 hiperintens lezyon izlenmektedir (A1).

• Gadolinyum kontrast sonrası periferik kontrastlanma mevcuttur ve bu görünüm “uzamış halka (elongated ring)” şeklinde tanımlanır (A2).

• Aksiyel T2 kesitlerde lezyon, omuriliğin büyük bir kısmını tutmaktadır (A3).

MOGAD (MOG-IgG ilişkili hastalık)

MOGAD’e bağlı miyelitte:

• Conus medullaris tutulumu, NMOSD’ye kıyasla anlamlı derecede daha sık görülür ve uzun segmentli T2 lezyonları ile birliktedir (B1).

• Vakaların yaklaşık yarısında yamalı (patchy) veya nonspesifik kontrast tutulumu izlenir (B2).

• Aksiyel T2 görüntülerde lezyonlar sıklıkla santral gri cevheri tutar ve karakteristik “H işareti” görünümü oluşturur (B3).

Multipl Skleroz (MS)

MS’e bağlı miyelit:

• Sagittal T2 görüntülerde genellikle kısa segmentli lezyonlar şeklinde izlenir (C1).

• Aksiyel kesitlerde lezyonlar sıklıkla dorsal (arka) (C3) veya lateral kolonlar boyunca periferik yerleşimlidir.

• Gadolinyum sonrası kontrastlanma nodüler (C2) veya halka şeklinde olabilir.

Klinik Not

Bu görüntüleme paternleri, NMOSD, MOGAD ve MS ayrımında son derece değerlidir ve acil serviste akut miyelit tablosu ile başvuran hastalarda doğru tanı ve tedavi stratejisinin belirlenmesine yardımcı olur.

Soru

Podcast

Kaynak

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559302/
• https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2022.1011579
• https://www.scientificanimations.com/demyelinating-diseases-symptoms-causes-types-treatment/uncategorized/

İlgili Yazı

Transvers Miyelit