Clostridium Difficile Enfeksiyonu

Clostridioides difficile enfeksiyonu, acil serviste antibiyotik kullanımı sonrası gelişen ishalin en önemli ve en ciddi nedenlerinden biri olup, erken tanınmadığında hızla psödomembranöz kolit, toksik megakolon ve septik şok gibi ölümcül tablolara ilerleyebilir. Klinik bulgular çoğu zaman nonspesifik olduğundan, özellikle yakın dönemde antibiyotik veya proton pompa inhibitörü kullanımı, ileri yaş ve yakın hastane yatışı öyküsü olan hastalarda yüksek klinik şüphe şarttır.

Acil çalışanları için doğru hasta seçimiyle zamanında test istemek, izolasyon önlemlerini gecikmeden başlatmak ve uygun tedaviyi erken dönemde düzenlemek; hem hasta mortalitesini azaltır hem de hastane içi bulaşın önlenmesinde kritik rol oynar.

ETİYOLOJİ VE PATOFİZYOLOJİ

C. difficile, gram-pozitif, anaerob, spor oluşturan ve toksin üreten bir bakteridir ve dünya genelinde antibiyotiğe bağlı kolitin önemli bir nedenidir. Hastalık gelişimi için en önemli risk faktörü antibiyotik kullanımıdır (özellikle geniş spektrumlu antibiyotikler).

Antibiyotik kullanımı bağırsak mikrobiyotasının dengesini bozarak disbiyozise yol açar ve C. difficile’in çoğalmasını kolaylaştırır. Bakteri iki tip toksin üretir:

• Toksin A (TcdA): Enterotoksin (Sıvı sekresyonu ve inflamasyon yapar).
• Toksin B (TcdB): Sitotoksin (Hücre hasarı ve kolit yapar).

Son yıllarda tanımlanan NAP1/B1/027 suşu (epidemik suş), toksinleri aşırı üretmesi ve florokinolonlara dirençli olması nedeniyle daha ağır ve ölümcül tablolara yol açmaktadır.

EPİDEMİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ

C. difficile, sağlık hizmetleriyle ilişkili ishalin en sık nedenidir. Bulaş çoğunlukla fekal–oral yolla gerçekleşir. Hastanede yatan hastaların yarısından fazlası antibiyotik almakta ve bu durum riski artırmaktadır.

Risk Faktörleri

• Antibiyotik Kullanımı: En önemli risk (Klindamisin, Sefalosporinler, Florokinolonlar).
• İleri Yaş: >65 yaş.
• Hastane Yatışı: Yakın zamanda veya uzun süreli yatış.
• Proton Pompa İnhibitörleri (PPI).
• İmmünsüpresyon, Böbrek yetmezliği.

KLİNİK BULGULAR

Klinik tablo asemptomatik taşıyıcılıktan fulminan kolite kadar değişebilir. En sık görülen semptomlar:

• Sulu İshal: Günde 3 veya daha fazla, şekilsiz dışkılama.
• Alt karın ağrısı ve kramplar.
• Düşük dereceli ateş.
• Lökositoz.

Ağır (Fulminan) Enfeksiyon Bulguları

• Şiddetli İshal ve Dehidratasyon.
• Hipotansiyon / Şok.
• İleus veya Toksik Megakolon: İshal kesilebilir, karın şişliği artar.
• Akut Böbrek Yetmezliği: Kreatinin artışı.
• Lökositoz: WBC > 15.000/µL.

TANI VE DEĞERLENDİRME

Acil serviste amaç kesin tanıdan ziyade doğru hastayı izole etmek ve ağır tabloyu tanımaktır.

1. Laboratuvar Testleri (Acilde Mutlaka)

• Tam Kan Sayımı: Lökositoz (>15.000) şiddet göstergesidir.
• Böbrek Fonksiyonları: Kreatinin artışı (>1.5 kat) ağır enfeksiyonu gösterir.
• Laktat: >5 mmol/L ise mortalite riski yüksektir.
• Albumin: <3 g/dL kötü prognoz işaretidir.

2. Dışkı Testleri

• GDH + Toksin A/B EIA: Hızlı tarama testidir.
• NAAT (PCR): Duyarlılığı yüksektir, toksin testi negatifse kullanılır.
• Dikkat: Sadece şekilsiz dışkısı olan (ishal) hastalardan test istenmelidir.

3. Görüntüleme (BT)

Her hastaya gerekmez. Şiddetli karın ağrısı, ileus, toksik megakolon veya perforasyon şüphesi varsa Kontrastlı Batın BT çekilmelidir. BT’de kolon duvar kalınlaşması (akordiyon belirtisi), megakolon veya serbest hava görülebilir.

ACİL SERVİS YÖNETİMİ VE TEDAVİ

Genel İlkeler

• İzolasyon: Temas izolasyonu (Eldiven + Önlük). Alkol sporları öldürmez, su ve sabunla el yıkanmalıdır.
• Antibiyotik Kesilmesi: Mümkünse tetikleyen antibiyotik kesilmelidir.
• Sıvı-Elektrolit Replasmanı.
• Antiperistaltik İlaçlardan Kaçınma: Loperamid (Lopermid) gibi ilaçlar toksik megakolon riskini artırır, verilmemelidir.

1. İlk Atak (Non-Ağır ve Ağır)

• Tercih: Fidaksomisin 200 mg PO 2×1 (10 gün).
• Alternatif: Vankomisin 125 mg PO 4×1 (10 gün).
• Erişim Yoksa: Metronidazol 500 mg PO 3×1 (Sadece hafif vakalarda ve diğerleri yoksa).

Fidaksomisin, C. difficile kolitinin tedavisi için FDA onaylı bir makrolid antibiyotiktir. Önerilen doz, 10 gün boyunca günde iki kez 200 mg’dır.

Fidaksomisin, hafif ve şiddetli kolit formlarında birinci basamak tedavi olarak kullanılabilir. Oral vankomisine yanıt vermeyen hastalarda tedavi oral fidaksomisine geçilerek sürdürülebilir.

Fidaksomisinin ek bir avantajı, endojen barsak mikrobiyotasını en az düzeyde bozmasıdır. Clostridioides difficile kolitinin tedavisinde alternatif ajanlar oral vankomisin ve intravenöz metronidazoldür.

Metronidazol bu ilaçlar arasında en az etkili olanıdır ve 65 yaş üzerindeki hastalarda veya eşlik eden inflamatuvar barsak hastalığı olanlarda kaçınılmalıdır.

İntravenöz vankomisin, kolona geçişi zayıf olduğu için etkisizdir.

🔴 Metronidazol için

• 65 yaş ve üzeri hastalarda önerilmez

• Etkinliği daha düşüktür

• Nüks ve tedavi başarısızlığı riski daha fazladır
  Bu nedenle güncel kılavuzlarda metronidazol birinci basamak tedavi olmaktan çıkarılmıştır.

🟢 Fidaksomisin ve oral vankomisin için

• Yaş sınırı yoktur

• ≥65 yaş, nüks için yüksek risk faktörü kabul edilir

• Bu nedenle bu yaş grubunda:

  • Fidaksomisin tercih edilir (nüksü azaltır)

  • Alternatif olarak oral vankomisin verilebilir

Soru buradan gelebilir 🚑YDUS

• <65 yaş, hafif CDI:
  → Fidaksomisin veya oral vankomisin

• ≥65 yaş veya ağır CDI:
  → Öncelikle fidaksomisin

• Metronidazol:
  → Yaşlı hastada kaçınılmalı

2. Fulminan Enfeksiyon (Hipotansiyon, İleus, Şok)

• Vankomisin: 500 mg PO veya NG sonda ile 4×1.
• + Metronidazol: 500 mg IV 3×1 (Adjuvan olarak eklenir).
• Rektal Vankomisin: İleus varsa, rektal lavman olarak (500 mg vankomisin 100 ml SF içinde) verilebilir.
• Acil Cerrahi Konsültasyonu: Perforasyon veya toksik megakolon riski için şarttır.

3. Nüks (Tekrarlayan) Enfeksiyon

• İlk tedavide kullanılan ilaca göre strateji değişir (Vankomisin taper/pulse rejimi veya Fidaksomisin).
• Bezlotoksumab: Toksin B’ye karşı monoklonal antikor, nüksü önlemek için kullanılabilir.
• Fekal Mikrobiyota Transplantasyonu (FMT): Çoklu nükslerde etkilidir.

AYIRICI TANI

• Viral gastroenteritler (Norovirüs, Rotavirüs)
• Diğer bakteriyel kolitler (Salmonella, Shigella, Campylobacter)
• İnflamatuar Bağırsak Hastalıkları (Ülseratif Kolit, Crohn) alevlenmesi
• İskemik Kolit
• İlaç yan etkileri

KOMPLİKASYONLAR VE PROGNOZ

Ağır olgularda Toksik Megakolon, Kolon Perforasyonu ve Sepsis gelişebilir. Bu durumlar yüksek mortalite ile seyreder ve acil kolektomi gerektirebilir. Laktat yüksekliği ve lökositoz kötü prognoz göstergesidir.

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

SORU

• Günün Sorusu

KAYNAKLAR

• NCBI Bookshelf: Clostridioides difficile Infection

İLGİLİ YAZI

Acil Serviste Sepsis Yönetimi