Bulantı ve kusma, acil serviste en sık karşılaşılan başvuru nedenlerinden biridir ve altta yatan nedenler açısından geniş bir klinik yelpazeye sahiptir. Basit ve kendini sınırlayan durumlara bağlı olabileceği gibi, yaşamı tehdit eden metabolik, enfeksiyöz, toksik, nörolojik veya cerrahi acillerin ilk belirtisi olarak da ortaya çıkabilir. Bu nedenle acil serviste bulantı ve kusma ile başvuran hastalarda temel yaklaşım, semptomu baskılamadan önce altta yatan nedeni hızla tanımak ve ciddi patolojileri dışlamaktır.
Acil pratikte, akut başlangıçlı bulantı ve kusma çoğu zaman tanımlanabilir bir tetikleyiciye bağlıdır ve kısa süreli tedavi gerektirir. Ancak özellikle eşlik eden karın ağrısı, ateş, bilinç değişikliği, hipotansiyon, metabolik bozukluklar veya travma öyküsü varlığında ayrıntılı değerlendirme şarttır. Cerrahi aciller (ileus, perforasyon, apandisit), metabolik tablolar (DKA, üremi), santral sinir sistemi patolojileri ve zehirlenmeler mutlaka akılda tutulmalıdır. Üreme çağındaki kadın hastalarda gebelik olasılığı her zaman değerlendirilmelidir.
Tanısal değerlendirme eş zamanlı yürütülürken, hastanın konforunu artırmak ve komplikasyonları önlemek amacıyla antiemetik tedavi acil serviste sıklıkla ampirik olarak başlatılabilir. Uygun antiemetik seçimi; hastanın klinik durumu, olası etiyoloji ve eşlik eden hastalıklar göz önünde bulundurularak yapılmalıdır. Acil serviste etkin ve güvenli antiemetik tedavi, hasta yönetiminin önemli bir parçasıdır.
ENDİKASYONLAR (ACİL SERVİS ODAKLI)
Bulantı ve kusma, acil serviste sık görülen ve hasta için oldukça rahatsız edici bir semptomdur. Altta yatan nedenler basit ve geçici olabileceği gibi, ciddi ve yaşamı tehdit eden tabloların bir parçası da olabilir. Bu nedenle tedavi endikasyonu, hastanın klinik durumu ve olası etiyoloji dikkatle değerlendirilerek belirlenmelidir.
Acil serviste antiemetik tedavi endikasyonları genel olarak şunlardır:
- Akut başlangıçlı bulantı ve/veya kusma: Gıda zehirlenmesi, gastroenterit, ilaç yan etkisi, alkol, toksin maruziyeti vb.
- Ağrı, stres veya anksiyeteye eşlik eden bulantı
- Metabolik nedenlere bağlı bulantı ve kusma: Diyabetik ketoasidoz, üremi, elektrolit bozuklukları.
- İlaçlara, anesteziye veya kemoterapiye bağlı bulantı-kusma
- Gebelikte görülen bulantı ve kusma: Özellikle dehidratasyon riski varsa.
- Postoperatif bulantı ve kusma
- Tanısal süreç devam ederken ampirik tedavi: Ciddi cerrahi patoloji dışlanana kadar yakın izlem şartıyla, hastanın konforunu artırmak amacıyla.
Akut bulantı ve kusma çoğu zaman tanımlanabilir bir nedene bağlıdır ve kısa süreli tedavi yeterlidir. Buna karşın kronik bulantı genellikle multifaktöriyeldir, daha uzun süreli tedavi gerektirir ve yönetimi daha zordur.
⚠️ Önemli uyarı: Ampirik antiemetik tedavi genellikle güvenli olmakla birlikte, ince barsak obstrüksiyonu, perforasyon, akut apandisit gibi cerrahi acillerin maskelenmemesine dikkat edilmelidir. Bu nedenle tedavi öncesi ve sonrası klinik değerlendirme mutlaka sürdürülmelidir.
ETKİ MEKANİZMASI
Bulantı ve kusma, beyinde yer alan birden fazla merkez ve yolun birlikte aktivasyonu ile ortaya çıkar. Bu süreçte özellikle:
- Area postrema (4. ventrikül tabanı, kemoreseptör tetik bölgesi),
- Nucleus tractus solitarius (medulla),
- Merkezi patern oluşturucu motor çekirdekler rol oynar.
Ayrıca vagal afferent ve efferent yollar aracılığıyla korteks, hipotalamus ve limbik sistemle kurulan karmaşık bağlantılar, bulantının algılanmasını ve kusma refleksini etkiler.
Bu yollar üzerinde etkili olan başlıca reseptörler şunlardır:
- Muskarinik M1
- Dopaminerjik D2
- Serotonerjik 5-HT3
- Nörokinin-1 (NK-1, substance P)
- Histamin H1
Antiemetik ilaçlar, bu reseptörleri bloke ederek veya baskılayarak etki gösterir ve etki mekanizmalarına göre genel olarak şu gruplara ayrılır:
Acil serviste antiemetik seçimi; olası etiyoloji, hastanın klinik durumu ve eşlik eden hastalıklar göz önünde bulundurularak yapılmalıdır.
UYGULAMA
Acil serviste antiemetik seçimi; hastanın klinik durumu, bulantı-kusmanın olası nedeni, eşlik eden hastalıklar, kullanılan ilaçlar, alerji öyküsü ve uygulama yolu ihtiyacına göre yapılmalıdır. İlacın dozu ve uygulama yolu (IV, PO, IM, PR, transdermal) klinik tabloya göre belirlenir.
Serotonin (5-HT3) Reseptör Antagonistleri
- Örnekler: Ondansetron, granisetron, dolasetron, palonosetron
- Etki: 5-HT3 reseptör blokajı
- Kullanım: Gastroenterit, ilaçlara bağlı bulantı, kemoterapi
- Uygulama: IV, PO
- Yan etkiler: Baş ağrısı, baş dönmesi, kabızlık
- ⚠️ Önemli: QT uzaması yapabilir → Uzun QT öyküsü olanlarda dikkat
Glukokortikoidler
- Örnek: Deksametazon
- Etki: Mekanizma tam net değil (BBB etkisi, prostaglandin baskılanması)
- Kullanım: Kemoterapiye ve postoperatif bulantıya ek tedavi
- Uygulama: IV, PO
- Yan etkiler (kısa süre): Uykusuzluk, huzursuzluk, duygu durum değişikliği
Antikolinerjikler
- Örnek: Skopolamin
- Etki: M1 muskarinik reseptör antagonizmi
- Kullanım: Hareket hastalığı, perioperatif profilaksi
- Uygulama: Transdermal
- Yan etkiler: Ağız kuruluğu, görme bulanıklığı, sedasyon
NK-1 Reseptör Antagonistleri
- Örnekler: Aprepitant (PO), fosaprepitant (IV)
- Etki: Substance P salınımını engeller
- Kullanım: Özellikle kemoterapiye bağlı bulantı
- Yan etkiler: Baş ağrısı, baş dönmesi
- ⚠️ Nadir ama ciddi: Anafilaksi bildirilmiştir
Dopamin (D2) Reseptör Antagonistleri – Fenotiyazinler
- Örnekler: Proklorperazin, klorpromazin
- Etki: Area postrema D2 blokajı
- Uygulama: IV, PO, PR
- Yan etkiler: Sedasyon, baş dönmesi, ekstrapiramidal semptomlar (distoni, tardiv diskinezi)
Butirofenonlar
- Örnekler: Droperidol, haloperidol
- Etki: D2 reseptör antagonizmi
- Uygulama: IV, IM
- Yan etkiler: QT uzaması, sedasyon
- ⚠️ Not: QT uzaması nedeniyle dikkatli kullanılmalı
Benzamidler
- Örnek: Metoklopramid
- Etki: Düşük dozda D2 antagonisti, yüksek dozda 5-HT3 antagonisti.
- Kullanım: Gastroparezi, DKA’ya eşlik eden bulantı
- Uygulama: IV, PO
- Yan etkiler: Akatizi, distoni, tardiv diskinezi
- ⚠️ Uyarı: Uzun süreli kullanımda geri dönüşsüz tardiv diskinezi riski
Kannabinoidler
- Örnekler: Dronabinol, nabilon
- Kullanım: Refrakter bulantı (Kullanım sınırlı)
- Yan etkiler: Vertigo, hipotansiyon, disfori
Antihistaminikler
- Örnekler: Dimenhidrinat, difenhidramin, prometazin
- Etki: H1 (± H2) reseptör antagonizmi
- Uygulama: PO, IV, IM, PR
- Yan etki: Sedasyon (en sık)
- Acilde sık ve pratik kullanım
🔑 Acil Servis İpucu:
Antiemetik tedavi semptom kontrolü sağlarken, altta yatan cerrahi, metabolik veya nörolojik acillerin maskelenmemesine dikkat edilmelidir. Tedavi sonrası klinik yeniden değerlendirme şarttır.
YAN ETKİLER
Antiemetik ilaçlar genel olarak iyi tolere edilir. Ancak yan etkiler, hafif ve sık görülenlerden nadir fakat yaşamı tehdit edenlere kadar geniş bir spektrumda ortaya çıkabilir. Bu nedenle reçeteleme öncesinde hasta özellikleri mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.
- Sık ve genellikle hafif yan etkiler: Baş ağrısı, baş dönmesi, sedasyon, halsizlik.
- Nörolojik yan etkiler (Dopamin antagonistleri): Ekstrapiramidal semptomlar (Distoni, akatizi, tardiv diskinezi).
- Kardiyak yan etkiler: QTc uzaması, Torsades de Pointes.
- Alerjik reaksiyonlar: Hipersensitivite, anafilaksi.
⚠️ Acil Servis Uyarısı: QTc uzamasına yol açabilen antiemetikler, uzun QT öyküsü, elektrolit bozukluğu veya eşzamanlı QT uzatan ilaç kullanımı olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Ekstrapiramidal yan etkiler gelişirse ilaç kesilmeli ve uygun tedavi başlanmalıdır.
KONTRENDİKASYONLAR
Antiemetik ilaçların kontrendikasyonları, ilacın sınıfına ve etki mekanizmasına göre değişiklik gösterir.
Serotonin (5-HT3) Reseptör Antagonistleri
- Bilinen ilaç hipersensitivitesi
- Uzamış QTc varlığı → alternatif sınıf tercih edilmelidir
- ⚠️ Serotonin sendromu riski: SSRI, SNRI, MAOI, mirtazapin ile birlikte kullanımda dikkat.
Glukokortikoidler
- İlaca karşı hipersensitivite
- Sistemik fungal enfeksiyonlar
Antikolinerjikler
- Bilinen hipersensitivite
- Dar açılı glokom
Dopamin (D2) Reseptör Antagonistleri
- Bilinen hipersensitivite
- 2 yaş altı çocuklar veya <9 kg hastalar
- Koma veya düşük Glasgow Koma Skoru
- Parkinson hastalığı
- Duygudurum bozuklukları
🔴 Acil Servis Pratiği Notu:
QT uzaması, ekstrapiramidal yan etki riski, bilinç durumu bozukluğu ve eşzamanlı ilaç kullanımı olan hastalarda antiemetik seçimi özellikle dikkatle yapılmalıdır.
TAKİP
Antiemetik tedavi alan hastalarda izlem, hastanın klinik durumu ve kullanılan ilacın yan etki profiline göre planlanır. Rutin kan düzeyi takibi gerekmez. İzlem daha çok klinik yanıt ve yan etkilerin erken saptanmasına yöneliktir.
- Klinik yanıtın değerlendirilmesi: Bulantı ve kusmanın gerilemesi, oral alım, dehidratasyon bulgularının düzelmesi.
- Yan etki izlemi: Sedasyon, baş dönmesi, ekstrapiramidal semptomlar, EKG (QTc riski varsa).
SINAV İPUCU
- Akut kemoterapi bulantısı: 5-HT3 antagonisti
- Gecikmiş kemoterapi bulantısı: NK1 antagonisti
- Gastroparezi: Metoklopramid (D2)
- Hareket hastalığı: H1 veya M1 antagonisti
- Refrakter olgular: Kombine tedavi
SORU
- Günün Soruru
PODCAST
(Podcast linki buraya eklenecek)
KAYNAKLAR
İLGİLİ YAZI
Gastroenterit ve İshal Yaklaşımı
