Miksödem Koması

Miksödem koması, hipotiroidizmin en ağır ve en ölümcül klinik tablosu olup, nadir görülmesine rağmen acil tıpta yüksek mortalite riski nedeniyle kritik öneme sahiptir. Tiroid hormonları (T3 ve T4), hücresel metabolizmanın düzenlenmesinde, oksijen tüketiminin sürdürülmesinde, kardiyovasküler stabilitenin sağlanmasında ve nörolojik fonksiyonların devamlılığında temel rol oynar. Bu hormonların belirgin ve uzun süreli eksikliği, başlangıçta vücudun adaptif mekanizmalarıyla kompanse edilmeye çalışılır; ancak ciddi bir stres faktörü ortaya çıktığında bu denge bozulur ve multisistemik çöküşle karakterize miksödem koması gelişebilir.

Hipotiroidi genellikle sinsi seyirli, yavaş ilerleyen bir hastalıktır. Hastalar kilo alımı, soğuğa tahammülsüzlük, konstipasyon, bradikardi, cilt kuruluğu ve yorgunluk gibi nonspesifik semptomlarla uzun süre takip edilebilir. Ancak bu kronik süreçte metabolik hızın giderek azalması; kardiyak output düşüklüğü, ventilatuvar yanıtın baskılanması, renal fonksiyonlarda yavaşlama ve santral sinir sistemi fonksiyonlarında progresif bozulma gibi ciddi fizyolojik sonuçlara yol açar. Miksödem koması, bu adaptif süreçlerin artık yetersiz kaldığı, metabolik rezervlerin tükendiği ve organ sistemlerinin dekompanse olduğu aşamayı temsil eder.

Klinik olarak tablo; bilinç değişikliği (letarji, konfüzyon, stupor veya koma), hipotermi, bradikardi, hipotansiyon, hiponatremi, hipoglisemi ve hipoventilasyon ile karakterizedir. Solunum depresyonu ve CO₂ retansiyonu gelişebilir; bu durum sıklıkla mekanik ventilasyon gereksinimine yol açar. Kardiyovasküler sistemde azalmış miyokard kontraktilitesi ve periferik vazokonstriksiyon bulunur. Bu hemodinamik instabilite, enfeksiyon veya başka bir stres faktörü eklendiğinde hızla şoka ilerleyebilir.

Enfeksiyonlar (özellikle pnömoni ve üriner sistem enfeksiyonları), hipotermiye maruziyet, cerrahi girişimler, travma, miyokard enfarktüsü, sedatif veya opioid kullanımı, lityum ve amiodaron gibi tiroid fonksiyonlarını etkileyen ilaçlar miksödem komasını tetikleyebilen başlıca faktörlerdir. Bu nedenle çoğu vakada altta yatan uzun süreli, yeterince tedavi edilmemiş veya tedaviye uyumsuz hipotiroidi öyküsü bulunur. Bununla birlikte miksödem koması, nadiren hipotiroidinin ilk klinik bulgusu olarak da ortaya çıkabilir.

Miksödem terimi, sıklıkla ağır hipotiroidiyi ifade etmek için kullanılsa da, özgün olarak cilt ve yumuşak dokularda glikozaminoglikan birikimine bağlı gelişen nonpitting ödemi tanımlar. Yüzde periorbital şişlik, kalınlaşmış cilt görünümü ve makroglossi gibi bulgular bu sürecin sonucudur. Ancak “miksödem koması” ifadesi yanıltıcı olabilir; çünkü hastalar her zaman komada değildir ve klasik nonpitting ödem belirgin olmayabilir. En dikkat çekici özellik genellikle progresif mental durum değişikliğidir.

Mortalite oranları modern yoğun bakım uygulamalarına rağmen yüksek seyretmektedir. Literatürde bildirilen oranlar %20 ile %60 arasında değişmekte olup, şok ve çoklu organ yetmezliği en sık ölüm nedenleridir. Bu nedenle erken tanı, yüksek klinik şüphe ve gecikmeden başlanan intravenöz levotiroksin ile hidrokortizon tedavisi hayati öneme sahiptir.

Sonuç olarak miksödem koması; endokrin, kardiyovasküler, solunum ve nörolojik sistemlerin eş zamanlı etkilendiği, hızlı ve organize müdahale gerektiren kompleks bir endokrin acildir. Klinik şüphe düzeyinin yüksek tutulması, tetikleyici faktörlerin hızla belirlenmesi ve multidisipliner yoğun bakım yaklaşımının uygulanması, hasta prognozunu belirleyen temel unsurlardır.

Anatomi

Tiroid Bezi Anatomisi Ve Hormon Üretimi

Tiroid bezi, embriyolojik olarak dördüncü gebelik haftasında primitif farinks tabanındaki endodermal bir kalınlaşmadan gelişir. Nihai yerleşimi boynun ön-alt visseral kompartmanında olup omohyoid, sternohyoid ve sternotiroit kaslarının derininde bulunur. Bez, pretrakeal fasya ile çevrilidir ve farinks, trakea, özofagus ve rekürren laringeal sinir ile yakın anatomik ilişki içindedir.

Tiroid bezi iki lob ve bunları birleştiren isthmustan oluşur. Toplumun yaklaşık %40’ında isthmustan yukarı doğru uzanan piramidal lob bulunur. Bez, metabolizmayı düzenleyen iki temel hormon üretir: Tiroksin (T4) ve Triiyodotironin (T3). Bu hormonların tamamen yokluğunda metabolizma %40–50 oranında azalabilirken, tam sekresyon durumunda %60–100 oranında artabilir.

Hormon üretimi esas olarak küboidal epitel hücreleri ile çevrili foliküllerde gerçekleşir. Bu foliküller, tiroglobulin içeren kolloidi salgılar. Tiroglobulin molekülü yaklaşık 30 adet T4 ve daha az sayıda T3 molekülü içerir. Hücre içi biyolojik etkinliğin %93’ü T4, %7’si T3 kaynaklıdır; ancak T3, T4’ten yaklaşık dört kat daha güçlüdür. Dolaşımdaki T4’ün büyük bölümü periferik dokularda T3’e dönüştürülür.

T4’ün yarı ömrü yaklaşık 7 gün, T3’ün ise yaklaşık 1 gündür. Tiroid hormonları; tiroksin bağlayıcı globulin, transtiretin ve albumin gibi taşıyıcı proteinlere bağlanarak dolaşır. Yeterli hormon üretimi için yılda en az 50 mg iyot (haftada yaklaşık 1 mg) gereklidir.

İyot, tiroid hücresine sodyum-iyot simporteri aracılığıyla taşınır (1 iyodür ve 2 sodyum iyonu birlikte pompalanır). Bu mekanizma serum TSH düzeyinden güçlü şekilde etkilenir. Ardından peroksidaz enzimi iyodürü iyota okside eder. Organifikasyon sürecinde iyot, tiroglobulin içindeki tirozin aminoasitlerine bağlanır. Tiroid bezinde depolanan tiroglobulin, yaklaşık 2–3 aylık hormon rezervi sağlayabilir.

Tiroid Hormonlarının Fizyolojik Etkileri

Tiroid hormonları, hücre içi reseptörlere bağlanarak çok sayıda genin aktivasyonunu veya baskılanmasını sağlar ve böylece neredeyse tüm dokuları etkiler. Hücre içindeki aktif hormonun yaklaşık %90’ı T3’tür ve bu T4’ün iyot kaybı ile dönüşümü sonucu oluşur.

Tiroid hormon reseptörleri DNA üzerinde retinoid X reseptörleri ile birlikte spesifik yanıt elementlerine bağlanır. Bu bağlanma sonrası transkripsiyon başlar ve yüzlerce yeni hücre içi protein (çoğunlukla enzim) sentezlenir. Kardiyak debinin sürdürülmesinde önemli olan kalsiyum ATPaz ekspresyonunu düzenleyen gen bunlardan biridir.

Bunun dışında tiroid hormonlarının genomik olmayan etkileri de vardır. İyon kanallarının düzenlenmesi, oksidatif fosforilasyonun artırılması, Na-K-ATPaz aktivitesinin artışı, karbonhidrat metabolizmasının hızlanması, serbest yağ asitlerinde artış (kolesterol, fosfolipit ve trigliseridlerde azalma), vitamin gereksiniminde artış ve genel metabolik hızın yükselmesi bu etkiler arasındadır.

Tiroid hormonları genetik ve hücresel düzeyde çok geniş etki alanına sahip olduğundan, miksödem komasında görülen aşırı hormon eksikliği yüksek mortalite ve çok çeşitli klinik bulgularla ilişkilidir.

Etiyoloji

Hipotiroidili hastalarda homeostatik mekanizmaların bozulması, miksödem komasının gelişimine yol açar. Uzun süredir devam eden tiroid hormon eksikliğinde organizma; metabolik hızı azaltarak, oksijen tüketimini düşürerek ve kardiyak debiyi sınırlandırarak kompansasyon sağlar. Ancak akut bir stres faktörü ortaya çıktığında bu kırılgan denge hızla bozulur ve multisistemik dekompansasyon gelişir.

Miksödem komasını tetikleyebilen çok sayıda faktör bulunmaktadır. En sık ve en önemli tetikleyici enfeksiyonlardır.

Enfeksiyonlar

• Üriner sistem enfeksiyonları
• Pnömoni
• Viral enfeksiyonlar
• İnfluenza
• COVID-19 enfeksiyonu (son yıllarda bildirilmiştir)

Enfeksiyonlar, artmış metabolik gereksinim ve inflamatuvar yanıt yoluyla mevcut kompansatuvar mekanizmaları bozarak tabloyu başlatır.

Çevresel Ve Metabolik Stres Faktörleri

• Soğuk hava maruziyeti
• Yanıklar
• Karbondioksit retansiyonu
• Hipotermi
• Hipoglisemi
• Hipoksemi
• Serebrovasküler olaylar (inme)

Hipotiroidili hastalarda termoregülasyon bozulmuştur. Özellikle soğuk hava ve hipotermi, metabolik çöküşü hızlandırır.

İlaçlar

Hipotiroidili hastalarda ilaç metabolizması yavaşlamıştır. Bu nedenle sedatif ve anestezik ajanlar kolaylıkla aşırı etki gösterebilir.

Risk oluşturan ilaçlar:

• Amiodaron
• Lityum
• Sedatifler
• Trankilizanlar
• Anestezik ajanlar
• Opioidler
• Fenitoin
• Rifampisin
• Diüretikler
• Beta-blokerler

Ayrıca literatürde:

• Anti-TNF tedavileri
• İmmünoterapi ajanları (CTLA-4 ve PD-1 immün kontrol noktası inhibitörleri)

ile ilişkili miksödem vakaları bildirilmiştir.

Kardiyak Ve Sistemik Hastalıklar

• Konjestif kalp yetmezliği
• Gastrointestinal kanama
• Diyabetik ketoasidoz (total tiroidektomi sonrası bir vakada tetikleyici olarak bildirilmiştir)

Cerrahi Ve Travmatik Nedenler

• Cerrahi girişimler (cerrahi stres sonrası hipofiz-tiroid aksında baskılanma)
• Travma
• İnme

Cerrahi sonrası gelişen stres yanıtı, tiroid hormon sekresyonunda azalmaya neden olabilir ve bu durum zaten sınırda olan hormon düzeylerinde ciddi düşüşe yol açabilir.

Sonuç olarak miksödem koması genellikle uzun süreli, yetersiz tedavi edilmiş veya tedaviye uyumsuz hipotiroidi zemininde, akut bir stres faktörünün eklenmesiyle gelişir. En sık tetikleyici enfeksiyon olmakla birlikte; ilaçlar, çevresel maruziyet, metabolik bozukluklar ve cerrahi stres gibi birçok faktör bu hayatı tehdit eden tabloyu başlatabilir. Klinik pratiğe yansıması açısından, hipotiroidili bir hastada ani bilinç değişikliği veya sistemik dekompansasyon görüldüğünde mutlaka tetikleyici bir neden araştırılmalıdır.

Epidemiyoloji

Miksödem komasının kesin insidans ve prevalansı tam olarak bilinmemektedir. Batı dünyasında bazı yazarlar yıllık insidansı yaklaşık 1.000.000 kişide 0,22 olarak tahmin etmektedir. Diğer bölgelerden elde edilen epidemiyolojik veriler ise sınırlıdır.

2004–2024 yılları arasında yayımlanmış 500’den fazla vakanın sistematik analizinde, yıllık tahmini insidansın milyonda 0,12 olduğu bildirilmiştir. Bu oran, tüm hipotiroidi hastalarının yaklaşık %0,00016’sına karşılık gelmektedir. Hastanede yatan popülasyonda ise insidans daha yüksek olup, vakaların yaklaşık %0,0034’ünü oluşturmaktadır.

Miksödem koması kadınlarda daha sık görülmektedir ve bildirilen vakaların yaklaşık %80’i kadın hastalardır. Bu durum, hipotiroidinin kadınlarda erkeklere göre yaklaşık 4 kat daha sık görülmesiyle paralellik göstermektedir.

60 yaş üzerindeki bireyler, miksödem koması gelişimi açısından daha yüksek risk altındadır. Yaşlı popülasyonda hem tiroid hormon rezervinin azalması hem de eşlik eden komorbiditelerin artması bu riski yükseltmektedir.

Vakaların yaklaşık %90’ı kış aylarında ortaya çıkmaktadır. Bunun temel nedeni, hipotiroidiye bağlı azalmış ısı üretimi ve yaşa bağlı termoregülasyon bozukluğudur. Bu hastalarda sık görülen hipotermi, miksödem komasının gelişiminde önemli bir rol oynar ve mevsimsel dağılımı açıklar.

Sonuç olarak miksödem koması nadir görülen ancak özellikle ileri yaş, kadın cinsiyet ve kış mevsimi ile güçlü ilişkisi olan, yüksek mortalite riski taşıyan bir endokrin acildir.

Patofizyoloji

Miksödem Komasının Gelişim Mekanizması

Miksödem koması potansiyel olarak ölümcül bir komplikasyondur ve mortalite azalması büyük ölçüde erken tanıya bağlıdır. Tetikleyici faktörlerin belirlenmesi kritik öneme sahiptir. Hastalar çoğunlukla ateş yerine hipotermi ile başvurur. Minimal hipotermi altta yatan enfeksiyonu maskeleyebilir.

Lityum ve amiodaron gibi bazı ilaçlar tiroid hormon salınımını baskılayarak miksödem komasını tetikleyebilir. Lityum, TSH’ye yanıt olarak cAMP üretimini baskılar ve TRH’ye TSH yanıtını artırabilir. Amiodaron ise tiroid hormonunun periferik dokulara girişini engeller, 5’-deiyodinazı inhibe eder, T4’ten T3’e dönüşümü bozar ve fazla iyot salınımına neden olur.

Hipoglisemi, hipoksemi ve hiperkapni de tabloyu tetikleyebilir veya miksödem komasının sonucu olarak ortaya çıkabilir.

Organ Sistemlerine Göre Patolojik Bulgular

Kardiyak Bulgular

Hipotiroidide diyastolik hipertansiyon kompansatuvar bir mekanizmadır. Ancak hipotermi ve azalmış solunum sürüşü periferik vazokonstriksiyona yol açar ve sonuçta hipotansiyon gelişir.

Sık görülen kardiyovasküler bulgular:

• Hipotansiyon
• Şok
• Aritmi
• Kalp bloğu

Miksödemde miyokard kontraktilitesi azalır ve kardiyak debi düşer. EKG’de bradikardi, düşük voltaj, T dalga düzleşmesi, dal blokları ve tam kalp bloğu görülebilir. Düşük voltaj perikardiyal efüzyonu düşündürmelidir.

QT uzaması torsades de pointes’e yol açabilir ve tedaviyle düzelebilir. Agresif T4 replasmanı miyokard enfarktüsünü tetikleyebileceğinden MI dışlanmalıdır. Ağır vakalarda kardiyojenik şok gelişebilir ve ECMO veya kalp nakli gerekebilir.

Nörolojik Bulgular

Miksödem koması genellikle yavaş ilerleyen bilinç bozulması ile seyreder. Hastalar başlangıçta çoğunlukla letarjik olup gerçek koma nadirdir.

Diğer bulgular:

• Depresyon
• Dezoryantasyon
• Derin tendon reflekslerinde azalma
• Psikoz
• Yavaş düşünce
• Paranoya
• Hafıza zayıflığı

Nadir olarak status epileptikus bildirilmiştir. Lomber ponksiyonda artmış basınç ve protein düzeyi görülebilir.

Solunum Bulguları

Hipoventilasyon; hipoksik ve hiperkapnik ventilatuvar yanıtın bozulmasına ve diyafram kas zayıflığına bağlıdır. Koma gelişiminde en önemli faktör solunum depresyonudur.

Dil ve vokal kord ödemi obstrüktif uyku apnesine yol açabilir. Plevral efüzyon veya asit tidal volümü azaltarak solunum yetmezliğine katkıda bulunur.

Gastrointestinal Bulgular

• Karın ağrısı
• Bulantı, kusma
• İleus
• Anoreksi
• Konstipasyon
• Asit

İleus megakolona ilerleyebilir. Koagülopatiye bağlı gastrointestinal kanama görülebilir. Oral ilaç emilimi bozulabilir.

Renal Ve Elektrolit Bulgular

En tipik bulgular:

• Hiponatremi
• Azalmış glomerüler filtrasyon hızı

Hiponatremi distal nefronda su taşınımının azalması ve artmış ADH salınımı nedeniyle gelişir. İdrar osmolalitesi plazmaya göre artmıştır. Mesane atonisi idrar retansiyonuna yol açabilir.

Hematolojik Bulgular

Miksödem komasında tip 1 edinilmiş von Willebrand sendromu ve koagülasyon faktör V, VII, VIII, IX ve X düzeylerinde azalma nedeniyle kanama riski artar. Bu durum hafif hipotiroididen farklıdır; hafif hipotiroidi hiperkoagülabiliteye yol açabilir.

Edinilmiş von Willebrand sendromunun T4 tedavisi ile geri döndüğü gösterilmiştir.

Sonuç olarak miksödem koması; genetik, hücresel ve sistemik düzeyde tiroid hormon eksikliğinin dramatik sonuçlarını yansıtan, çoklu organ yetmezliği ile seyreden kompleks bir endokrin acildir. Erken tanı ve tetikleyici faktörlerin hızla belirlenmesi mortaliteyi azaltmada kritik öneme sahiptir.

Öykü Ve Fizik Muayene

Klinik Öykü

Miksödem koması olan hastalar en sık bilinç değişikliği ve hipotermi ile acil servise başvurur. Vücut ısısı sıklıkla 35,5 °C’nin (95.9 °F) altındadır ve vücut ısısı düştükçe prognoz kötüleşir.

Ağır hipotiroidisi olan hastalarda beklenen hafif diyastolik hipertansiyonun olmaması, yaklaşmakta olan miksödem komasının habercisi olabilir.

Ancak bilinç bozukluğu, güvenilir bir anamnez alınmasını zorlaştırabilir. Bu nedenle aşağıdaki bilgiler özellikle sorgulanmalıdır:

• Daha önce tanı konmuş tiroid hastalığı öyküsü
• Kullanılan tiroid hormonu dozu
• Tedaviye uyum durumu
• Geçirilmiş tiroid cerrahisi
• Tiroid fonksiyonlarını etkileyen ilaç kullanımı

Bu bilgiler, altta yatan kronik hipotiroidi zeminini ve olası tetikleyici faktörleri belirlemede kritik öneme sahiptir.

Fizik Muayene Bulguları

Hızlı ve kapsamlı bir fizik muayene şarttır. Muayene bulguları tiroid patolojisini destekleyebilir.

Dikkat edilmesi gereken bulgular:

• Palpe edilemeyen tiroid dokusu
• Guatr varlığı
• Seyrek saç
• Nonpitting ödem
• Boyunda cerrahi skar
• Kuru ve kaba cilt

Yaşlı hastalar atipik prezentasyon gösterebilir ve sıklıkla azalmış mobilite ile başvurabilirler.

Temel Klinik Bulgular

En sık görülen bulgu bilinç değişikliğidir ve doğrulanmış miksödem koması vakalarının yaklaşık %88,9’unda görülür.

Bilinç değişikliği çoğu zaman sinsi başlar ve şu şekillerde ortaya çıkabilir:

• Depresif duygu durum
• Apati
• Zihinsel kapasitede azalma
• Konfüzyon
• Dikkat süresinde kısalma
• Dezoryantasyon

Psikoz ve gerçek koma daha nadirdir. Bilinç azalması olan tüm hastalarda depresyon açısından da değerlendirme yapılmalıdır.

Diğer Sistem Bulguları

Solunum Sistemi

• Hipoventilasyon
• Uyku apnesi
• Değişken derecede hipotermi (bazı hastalar normotermik olabilir)

Deri Bulguları

• Kuru, soğuk ve hamur kıvamında cilt
• Nonpitting ödem
• Yüzde şişlik
• Alopesi

Kardiyovasküler Bulgular

• Diyastolik hipertansiyonun ilerleyerek hipotansiyona dönüşmesi
• Bradikardi

Nöromüsküler Bulgular

• Azalmış mobilite
• Derin tendon reflekslerinde gevşemenin gecikmesi

Genitoüriner Bulgular

• Mesane distonisi
• Mesane distansiyonu ve idrar retansiyonu

Gastrointestinal Bulgular

• Abdominal distansiyon
• Paralitik ileus
• Megakolon gelişimi
• Fekal impaksiyon

Bu nedenle rutin rektal muayene önemlidir.

Sonuç olarak miksödem koması; bilinç değişikliği, hipotermi ve multisistemik bulgularla seyreden, sinsi başlangıçlı ancak hızla kötüleşebilen bir endokrin acildir. Klinik şüphe düzeyinin yüksek tutulması ve sistematik öykü ile fizik muayene yapılması, erken tanı açısından hayati öneme sahiptir.

Tanı

Miksödem komasının değerlendirilmesi; klinik şüphe, tiroid fonksiyon testleri ve çoklu sistem etkilenimini gösteren laboratuvar ve görüntüleme bulgularının birlikte değerlendirilmesini gerektirir. Tanı gecikmesi mortaliteyi artırdığından, bilinç değişikliği ve hipotermi ile başvuran hipotiroidili hastalarda hızlı ve sistematik değerlendirme hayati öneme sahiptir.

Miksödem komasının zamanında tanınabilmesi için yüksek klinik şüphe gereklidir. Hastalar genellikle kış aylarında başvuran, tiroid hastalığı öyküsü bulunan ve eşlik eden tetikleyici bir hastalığı olan kadınlardır.

Laboratuvar İncelemeleri

Tiroid Fonksiyon Testleri

Primer hipotiroidide tipik laboratuvar bulguları:

• Serum total T4 (TT4) belirgin düşük veya saptanamaz
• Serbest T4 (FT4) düşük
• Serbest T3 (FT3) düşük
• TSH yüksek

En sık neden primer tiroid yetmezliğidir. Ancak ayırıcı tanıda:

• Sekonder hipotiroidi
• Tersiyer hipotiroidi
• Ötiroid hasta sendromu

göz önünde bulundurulmalıdır.

Ötiroid hasta sendromunda TSH yükselmesi beklenen düzeye ulaşmayabilir.

Santral hipotiroidi olan küçük bir hasta grubunda TSH uygunsuz şekilde düşük veya normal görünebilir. Bu durumda diğer hipofizer hormonların değerlendirilmesi gerekir; santral hipotiroidide genellikle bu hormonlarda da azalma vardır.

Miksödem Koması ile İlişkili Laboratuvar Anormallikleri

• Anemi (normositer veya makrositer)
• Lökopeni
• Kreatin fosfokinaz (CPK) yüksekliği
  • Miyokard enfarktüsü ile karışabilir
• Transaminaz yüksekliği
• Hiperlipidemi
  • Lipoprotein lipaz inhibisyonuna bağlı
• Hipoglisemi
  • Metabolizma yavaşlamasına bağlı
• Hiponatremi
  • Düşük serum osmolalitesi
  • Artmış kreatinin
  • Artmış ADH etkisi ve böbreğin su atılım kapasitesinde azalma

Hiponatremi, bilinç değişikliğinin ve koma gelişiminin önemli nedenlerinden biridir.

Ek Tanısal İncelemeler

Enfeksiyon Araştırması

• Kan ve idrar kültürleri
• Akciğer grafisi
• Sepsis araştırması

Elektrokardiyografi

• Bradikardi
• Düşük voltaj
• İletim blokları
• QT uzaması
• Torsades de pointes
• Sürdürülmüş polimorfik ventriküler taşikardi

Arteriyel Kan Gazı

• Hipoksemi
• Hiperkapni
• Respiratuvar asidoz

Ekokardiyografi

• Kardiyomegali varsa perikardiyal efüzyon araştırılmalıdır

Nörolojik İncelemeler

• Lomber ponksiyon
  • Artmış protein
  • Nonspesifik EEG değişiklikleri
• Beyin MR
• Hipofiz hormon değerlendirmesi
  • Santral hipotiroidi veya panhipopituitarizm şüphesinde

Tedavi Ve Yönetim

Miksödem koması mortalitesi %60’a kadar ulaşabilen, yaşamı tehdit eden bir endokrin acildir ve tüm hastalar yoğun bakım ünitesine yatırılmalıdır.

Daha yüksek mortalite şu gruplarda bildirilmiştir:

• İleri yaş kadın hastalar
• Kardiyak aritmi ile başvuranlar
• Persistan hipotermisi olanlar
• Bilinç düzeyi ileri derecede azalmış olanlar
• Sepsis eşlik eden hastalar

İlginç olarak hafta sonu yatırılan hastalarda tüm nedenlere bağlı mortalitenin daha yüksek olduğu bildirilmiştir.

Tetikleyici Faktörlerin Yönetimi

Miksödem komasının tedavisi multisistemik bir yaklaşımdır. Öncelikle tetikleyici faktör belirlenmeli ve eş zamanlı tedavi edilmelidir.

Solunum Ve Havayolu Yönetimi

• Sık arteriyel kan gazı takibi yapılmalıdır.
• Hiperkapni ve hipoksemi yakından izlenmelidir.
• Çoğu hasta bilinç bozukluğu nedeniyle mekanik ventilasyon gerektirir.
• Laringeal miksödem havayolu obstrüksiyonuna yol açabilir.

Ventilatör desteği, hiperkapni ve hipoksemi düzelene ve hasta bilinç kazanana kadar sürdürülmelidir.

Pnömoni varlığı açısından görüntüleme yapılmalıdır.

Sıvı resüsitasyonu başlanmalı, sodyum düzeyi izlenmeli ve yavaş ısıtma uygulanmalıdır.

Enfeksiyon araştırması:

• Kan kültürü
• İdrar kültürü
• Lomber ponksiyon
• Ampirik antibiyotik tedavisi

Hipotermi Ve Hemodinamik Stabilite

Hipotermi:

• Isıtıcı battaniyeler
• Oda sıcaklığının artırılması

Hızlı ısıtma periferik vazodilatasyona ve hipotansiyona yol açabileceğinden dikkatli olunmalıdır.

Hipotansiyon tedavisi:

• IV sıvı tedavisi
• Gerekirse vazopresörler (levotiroksin etkili olana kadar)

Eşlik eden hiponatremi, hipoglisemi ve hipotermi göz önünde bulundurulmalıdır.

Hipoglisemi Ve Hiponatremi

Hipoglisemi varsa:

• %5–10 dekstroz + yarım izotonik dikkatli şekilde

Hiponatremi varsa:

• Hipotonik sıvılardan kaçınılmalıdır
• Sıvı kısıtlaması ile dengeli yaklaşım

Şiddetli hiponatremi (<120 mmol/L):

• %3 NaCl dikkatli uygulanmalı
• IV furosemid bolusu ile diürez sağlanmalı

Sodyum düzeyi ilk 24 saatte 6–8 mmol/L’den fazla artırılmamalıdır (osmotik demiyelinizasyon riski).

130 mmol/L üzeri düzeylerde sıvı kısıtlaması yeterlidir.

Tiroid Hormon Tedavisi

Miksödem komasından güçlü şekilde şüpheleniliyorsa laboratuvar sonuçları beklenmeden tedavi başlanmalıdır.

Kortikosteroid

Tiroid hormonu verilmeden önce:

• IV hidrokortizon 100 mg yükleme
• Günlük toplam 200–400 mg

Rastgele kortizol, TSH, FT4, FT3 örneği alınmalıdır.
Hipotansiyon düzelince ve kortizol normal gelirse steroid azaltılabilir veya kesilebilir.

Levotiroksin

Başlangıç yükleme dozu:

• 200–400 µg IV tek doz

İleri yaş veya kardiyak hastalığı olanlarda daha düşük doz önerilir.

İdame doz:

• 1,6 µg/kg/gün
• IV uygulamada %75 doz azaltımı yapılır

TSH, FT4, FT3 her 24–48 saatte tekrar edilmelidir.

Yüksek doz özellikle yaşlı ve kardiyak hastalarda zararlı olabilir.

Liotironin

Levotiroksine 24 saat içinde yanıt yoksa:

• 5–20 µg IV yükleme
• 2,5–10 µg IV her 8 saatte

Kalp hastalığı olanlarda dikkatli kullanılmalıdır.
Yüksek T3 düzeyleri artmış mortalite ile ilişkilidir.

Ağır hastalarda T4’ten T3’e dönüşüm bozulmuştur. Ancak bu durum bazen metabolizmayı yavaşlatarak koruyucu olabilir.

IV Levotiroksin Yoksa

Bazı merkezlerde oral levotiroksin kullanılmıştır:

• 300–500 µg oral yükleme
• 3–5 gün içinde doz azaltımı

Bazı olgularda 200 µg her 8 saatte (toplam 1 mg) uygulanarak 48 saat içinde klinik düzelme bildirilmiştir.

Bazı protokoller:

• 200–300 µg levotiroksin
• 10–25 µg liotironin başlangıç

Tedavi İzlemi

• TSH düşüş göstermeli
• FT4 yaklaşık 4 gün içinde normale yaklaşmalıdır
• FT3 aşırı yükselirse doz azaltılmalıdır

TSH düzeyi tek başına hastalığın şiddetini göstermez. Özellikle:

• Sekonder hipotiroidi
• Kritik hastalıkta HPA aks baskılanması
• Yaşlı hastalarda yavaş yanıt

göz önünde bulundurulmalıdır.

Ayırıcı Tanı

Miksödem komasının ayırıcı tanısı, hastanın başvuru şekline ve baskın klinik bulgularına göre yapılır. En sık başvuru nedeni bilinç değişikliği veya koma olduğundan, bu tabloya yol açabilecek diğer acil durumlar mutlaka dışlanmalıdır.

• Sepsis
  Enfeksiyon kaynaklı sistemik inflamatuvar yanıt ve septik ensefalopati bilinç değişikliğine yol açabilir. Ateş her zaman mevcut olmayabilir.
• Şok
  Hipoperfüzyona bağlı serebral fonksiyon bozulur. Hemodinamik instabilite ön plandadır.
• İnme
  Özellikle posterior dolaşım inmesi bilinç değişikliği ile seyredebilir. Fokal nörolojik defisit araştırılmalıdır.
• İlaç aşırı dozu
  Sedatifler, opioidler ve diğer santral depresanlar solunum baskılanması ve koma yapabilir.
• Diyabetik ketoasidoz
  Hiperglisemi, metabolik asidoz ve ketozis ile bilinç değişikliği gelişebilir.
• Nöbet / Status epileptikus
  Postiktal dönem veya nonkonvülzif status epileptikus bilinç azalmasına neden olabilir.
• Hipotermi
  Şiddetli hipotermi tek başına bilinç kaybına ve kardiyak aritmilere yol açabilir.

Prognoz

Miksödem komasında prognozu net olarak belirlemek zordur çünkü bildirilen vaka sayısı sınırlıdır. Mortalitenin oldukça değişken olduğu görülmektedir.

• Bazı yayınlarda mortalite oranı %60’a kadar bildirilmiştir.
• Gelişmiş yoğun bakım desteği bulunan merkezlerde ise oran %20–25 seviyelerine kadar düşebilmektedir.
• 2004–2024 yılları arasındaki yayınları özetleyen güncel bir analizde genel mortalite oranı %38,8 olarak bildirilmiştir.

En sık ölüm nedenleri:

• Şok
• Çoklu organ yetmezliği

Kötü prognoz ile ilişkili faktörler:

• İleri yaş
• Bradikardi
• Persistan hipotermi

Erken tanı ve agresif yoğun bakım desteği mortaliteyi azaltmada kritik öneme sahiptir.

Komplikasyonlar

Tedavi edilmezse miksödem koması ölümcüldür.

Görülebilecek komplikasyonlar:

• Koma
• Solunum yetmezliği
• Miyokardiyal iskemi
• Sepsis
• Şok
• Gastrointestinal kanama

Bu komplikasyonlar genellikle multisistemik dekompansasyonun sonucudur ve yoğun bakım düzeyinde izlem gerektirir.

Konsültasyonlar

Miksödem komasından şüphelenildiği anda endokrinoloji konsültasyonu gereklidir. Erken uzman katılımı; tanının doğrulanması, uygun tiroid hormon replasmanının planlanması ve doz ayarlamasının yapılması açısından önemlidir.

Aşağıdaki durumlarda multidisipliner yaklaşım şarttır:

• Aritmi varlığı
• Solunum sıkıntısı
• Çoklu organ yetmezliği

Bu hastalarda koordineli bakım; kardiyoloji, göğüs hastalıkları, yoğun bakım ve endokrinoloji uzmanlarının birlikte çalışmasını gerektirir.

Multidisipliner yönetim; tedavi doğruluğunu artırır, hayati fonksiyonların stabilizasyonunu sağlar ve hasta sonuçlarını iyileştirir.

KAYNAKLAR

• De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, et al, eds. Myxedema Coma. In: Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; updated periodically. NCBI Bookshelf.
• National Center for Biotechnology Information (NCBI). Myxedema Coma (NBK545193). NCBI Bookshelf.

İlgili Yazı

Tirotoksikoz Acil Yaklaşım