Hipernatremi Acil Yaklaşım

0
10189
Hipernatremi, plazma sodyum düzeyinin 145 mmol/L’nin üzerinde olması olarak tanımlanır. Her zaman bir hiperozmolalite durumu söz konusudur, genellikle serbest su kaybı vardır. Sıvı replasmanı gereken durumlarda hipertonik sodyum kullanılması da bu duruma yol açabilir. Hipernatremi hastanede yatan hastalarda % 0,5-2 oranında görülebilir.
Sodyum, hücre dışı sıvıda komponentinin ana katyondur ve intravasküler hacmin korunması için gereklidir. İnsan vücudunsa, susuzluk tepkisine yanıt olarak idrar antidiüretik hormonun (ADH) etkisine bağlı olarak konsantre edilerek, sıvı alımını sağlayarak sodyum ve su homeostazını korunur. Gelişmekte olan hipernatremiye karşı koruma sağlayan bu mekanizmalar vazopressin eksikliğinde veya renal tübüler düzeyde yanıtsızlıkta bozulur.
blank
Hipernatremi, hiponatremi gibi esas olarak bir su dengesi bozukluğudur. Net su kaybı, hipertonik sodyum kazancı veya su alım yetersizliğine bağlı olarak gelişebilir. Hipernatremiye normal fizyolojik yanıt susama hissi uyarılması ile su alımı ve artmış ADH salınımına yanıt olarak maksimal olarak konsantre idrar çıkarılması ile su atılımının azaltılmasıdır. Susama hissini kaybetmeyen kişilerde sodyum düzeyi 145 mEq/L’nin üstüne pek çıkmaz. Yaşlı ve bakıma muhtaç, demans gelişen, yoğun bakım veya huzurevinde kalan kimsesiz, bakıma muhtaç hastalarda hipovolemiye bağlı ve bazen de iyatrojenik olarak hipernatremi ortaya çıkabilir.
Hücre dışı sıvı volümüne göre üç ana gruba ayrılır.
Hipovolemik hipernatremi: Su kaybı sodyum kaybından daha fazla olan durumlardır.
  • Aşırı terleme (Egzersiz, ateş veya yüksek ısıya maruz kalma nedeniyle aşırı terleme meydana gelebilir.)
  • Yanık
  • İshal ve gastrointestinal fistüller gibi ekstrarenal kayıplar
  • Uzun süreli nazogastrik drenaj
  • Nonoligürik akut böbrek hasarı
  • Akut böbrek hasarının poliürik dönemi
  • Üriner obstrüksiyonun giderilmesi
  • Hiperglisemi
  • Ozmotik veya loop diüretik kullanımı (Mannitol veya üreye bağlı ozmotik diürez gibi hipotonik renal kayıplar neden olabilir)

İdrar sodyum miktarı böbrek dışı kayıpları, renal kayıplardan ayırt edilmesinde yardımcı olabilir. İdrar sodyumun 20 mEq/L’den fazla olması renal kayıplara işaret etmektedir.

Hipervolemik hipernatremi: Hem toplam vücut sodyumu, hem de vücut suyu artmıştır, ancak sodyum artışı daha fazla olan durumlardır. Nadir görülen bir durumdur.
  • Aşırı oral tuz alımı (Hipertonik mamalar ile beslenme)
  • Hipertonik NaCl veya NaHCO3 infüzyonu
  • Uygunsuz bileşimde total parenteral nütrisyon

neden olabilir.

Normovolemik hiponatremi: Net su kaybı ile seyreden durumlardır. Toplam vücut
sodyumu değişmediğinden hastalar klinik olarak övolemik görülürler.
  • Santral diabetes inspidus (Renal kayıp)
  • Nefrojenik diabetes inspidus (Renal kayıp)
  • Ekstrarenal kayıplar (Solunum (taşikardi), Deri (ateş, terleme)
  • Diğer nedenler ( Su içememe veya suya ulaşamama)
Diabetes insipitus (Dİ):

Santral veya nefrojenik diyabetes insipidus (DI) ile ve ayrıca artan duyarsız kaybı olan durumlarda serbest su kaybı görülür. Yetersiz ADH üretimi nedeniyle merkezi DI oluşabilir. ADH sekresyonundaki bozukluk (hipotalamik) veya renal tübülüsler düzeyinde ADH etkisine direnç (nefrojenik) sonucu gelişebilir. Santral (Hipotalamik) diabetes insipitusun en sık nedeni idiyopatik, travma, operasyon, kraniyal neoplazma, vasküler hastalık, cerrahi girişim sonucu gelişebilen nörohipofiz hasarı, sarkoidoz ve histiyositoz gibi hipofiz infiltratif hastalıklardır. Birçok olguda idyopatiktir, kalıtsalformları da bildirilmiştir. Başlıca belirtileri poliüri ve polidipsidir. Günlük idrar miktarı 3-15 litre arasında değişebilir. Susama hissinde veya suya ulaşmada sorun olmadıkça, anlamlı hipernatremi gelişmeyebilir.

Nefrojenik diabetes insipitus , ADH’nin etkisine tübüler yanıtsızlık nedeniyle oluşur ve herediter veya edinsel olarak gelişebilir. Edinsel nedenler arasında lityum, amfoterisin, demeklosiklin, gliburid ve foskarnet gibi ilaçlar, hiperkalsemi, hipopotasemi, çeşitli kronik tübülointerstisyel hastalıklar ve orak hücreli anemi gösterilir. Herediter olarak ise X’e bağlı bir modelde kalıtsal olabilir.

blank
Hipernatremi öncelikle bebeklerde ve yaşlı popülasyonda görülür. Gastroenterite bağlı aşırı su kaybında veya oral alımı yetersiz olan emme azlığı olan bebeklerde sık görülür. Prematüre bebekler daha yüksek risk altındadır. Nörolojik bozukluğu olan yaşlılar ve bakım hastaları bozulmuş susama mekanizması ve su içe kabiliyetinin  olmaması nedeniyle de risk altındadır. Hastane ortamında hipertonik sıvı infüzyonlarına alan hastalarda, özellikle hastanın yeterli su alamayan hastalarda hipernatremi oluşabilir.
blank
Sodyum hücre dışı sıvının ana ozmolü olup, ozmotik denge, kan basıncının düzenlenmesi hücre dışı sıvı hacminin sürekliliği için temel bir unsurdur. Sodyum aynı zamanda efektif dolaşan hacmin temel belirleyicisidir ki efektif dolaşan hacim ölçülemeyen bir parametredir ve hücre dışı sıvının arteryel sistemde olan ve bu nedenle de dokuları efektif olarak besleyen bölümüne karşılık gelir.
Sodyum, hücre dışı sıvı (ECF) hacmini korumak için önemlidir. Hücre dışı sıvı hacmindeki değişiklikler, idrarda sodyum atılımını artırarak veya azaltarak toplam sodyum içeriğini korumak için geri bildirim sağlar. Sodyum atılımı ayrıca renin-anjiyotensin-aldosteron sistemleri gibi düzenleyici mekanizmaları da içerir. Serum sodyum arttığında, susama tepkisini ve ADH sekresyonunu tetikleyen plazma ozmolalitesi artar, bu da böbrek suyunun korunmasına ve konsantre idrara yol açar.
blank
Çoğu hasta sıvı kaybını düşündüren semptomlar ve dehidratasyonun klinik belirtileri ile başvurur. Klinik belirtilerin şiddeti hipernatreminin derecesi ve gelişim hızı ile ilişkilidir. Hipernatreminin semptom ve bulguları serum sodyumu hızla yükseldiğinde veya 160 meq/L’den fazla olduğunda görülür. Hipernatremi belirtileri hücre dışına ozmotik sıvı kayması sonucu beyin hücrelerindeki büzüşmeye bağlı olarak çoğunlukla nörolojiktir.
blank
  • Bulantı
  • Kusma
  • Huzursuzluk
  • Kas güçsüzlüğü, fasikülasyonlar
  • Konfüzyon, somnolans,
  • Konvülziyon
  • Fokal nörolojik defisitler
  • Koma
  • Tiz ağlama (bebeklerde)
  • Poliüri polidipsi

görülebilir. Kronik hipernatremide ise hücre içine elektrolitler ve organik ozmolitlerin göçünün sonucunda hücre hacminin arttırması nedeniyle belirtiler genellikle hafiftir. Bebekler ve çocuklarda tiz ağlama, halsizlik, hareketlerde azalma ve komaya ilerleyebilen sinirlilik ve ajitasyon ile başvururlar. Diabetes insipiduslu hastalar poliüri ve polidipsi ile başvururlar. Hücre içi su kaybı nedeniyle ciltte hamursu veya kadifemsi bir his olabilir. Ortostatik hipotansiyon ve taşikardi genellikle hipovolemik hipernatremide bulunur. Hastanın refleksleri ve miyoklonus ile tonusu artmış olabilir.

blank

Anamnez ve fizik muayene hipernatreminin altta yatan nedeni konusunda önemli ipuçları
sağlar. Anamnezde ilaç kullanımı hakkında bilgi alınmalı, fizik muayenede ise mental durum, nörolojik bulgular ve hücre dışı hacim durumu mutlaka değerlendirilmelidir. Plazma hacmi, plazma ozmolalitesi, idrarda sodyum atılımı ve idrar ozmolalitesi etyolojik neden konusunda önemli bilgi verir. Diabetes insipitusun ayırıcı tanısı susuzluk testine veya vazopressin uygulamasına idrar ozmolalite yanıtının değerlendirilmesi ile yapılır.

blank
Hipernatremi tedavisinde su kaybının azaltılması ve su eksiğinin yerine konması amaçlanmakta. Tedavi yaklaşımını hipernatreminin şiddeti, gelişim süresi ve hastanın klinik belirtileri belirler. Plazma sodyum düzeyini azaltma hızı saatte 1-2 mmol/L’yi aşmamalıdır.
Su eksiğinin yarısı ilk 12-24 saatte, tamamı ise 48-72 saatte yerine konmalıdır. Hızlı düzeltme konvülziyona veya kalıcı nörolojik hasara yol açabilir. Düzeltmenin akut fazında  her 2 ila 4 saatte bir serum sodyumu ölçülmelidir. Hipernatreminin düzeltilmesi sırasında meydana gelen nöbetler, ozmolalitedeki hızlı değişimlere bağlı beyin ödeminin bir işaretidir ve hipotonik sıvıların verilmesi durdurulmalıdır.  Hastalar, düzeltme oranı, idrar çıkışı ve devam eden kayıplar açısından dikkatle izlenmelidir. Aşırı sodyumalımı durumlarında serbest su ihtiyacı çok fazla olabilir ve hacim yüklenmesine neden olabilir, fazla sodyumun uzaklaştırılması için döngü diüretikler ve bazen de periton diyalizi gerekebilir. Santaral Dİ’li daha büyük çocuklar ve yetişkinlerde, intranazal ve oral formlarda bulunan desmopressine ihtiyaç duyabilir.
Su eksiği aşağıdaki formülle hesaplanır;

Hesaplamalar

Total vücut suyu (TVS) = ağırlık (kg) x düzeltme faktörü

Su eksiği = [(Ölçülen plazma sodyum/140) – 1] x total vücut suyu

  • Total sıvı açığı hesaplandıktan sonra devam eden kayıpları da ilave etmek gerekir.

Düzeltme faktörleri:

Çocuklar 0.6
Genç erkek 0.6
Genç kadın 0.6
İleri yaş erkek 0.5
İleri yaş kadın 0.45

Üstünlüğü kanıtlanmış bir su replasman rejimi yoktur. Su replasmanı yapılırken, belirlenen
su eksiğinin yanı sıra ölçülebilen ve hissedilemeyen su kayıpları da dikkate alınmalıdır, su kaybını azaltıcı uygulamalar başlatılmalıdır. Su tedavisinde en emniyetli yol oral veya nazogastrik yoldur. Alternatif olarak, hipotonik NaCl veya %5 dekstroz intravenöz olarak uygulanabilir.
Volüm durumuna göre tedavi yaklaşımı:
Hipovolemik hipernatremi: Başlangıçta izotonik NaCl veya kolloid infüzyonu ile hemodinamik stabilite sağlanmalı, daha sonra %0.45 NaCl veya %5 dekstroz ile su eksiği yerine konulur.
Normovolemik hipernatremi: Santral sinir sistemi belirtileri varsa %5 dekstroz ile sıvı
replasmanı yapılır. Asemptomatik hipotalamik diabetes insipituslu olgulara subkütan (günde iki kez 1-2 µg) veya nazal yolla (günde iki kez 10-20 µg) desmopressin uygulanır. Nefrojenik diabetes insipitusta ise düşük sodyumlu diyet ve tiazid diüretik uygulaması ile yaratılan hafif hipovolemik durum proksimal sodyum ve su geri emilimini arttırır, bu şekilde vazopressinin etki yeri olan toplayıcı kanallara su akışı azalır.

Hipervolemik hipernatremi: Dikkatli bir şekilde %5 dekstroz infüzyonu ile birlikte
diüretik uygulaması temel tedavi yaklaşımıdır. Diüretiğe yanıtsız olgularda diyaliz gerekebilir.

blank

  • http://www.yogunbakimdergisi.org/managete/fu_folder/2018-01/2018-12-1-018-030.pdf
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441960/
  • https://acilci.net/hipernatremi/
  • https://www.mdcalc.com/calc/113/free-water-deficit-hypernatremia

blank blank

blank

Hiponatremi Acil Yaklaşım

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz