Değişmiş mental durum (altered mental status), acil serviste ve klinik pratikte sık karşılaşılan önemli bir başvuru nedenidir. Erken bulguların tanınması, altta yatan nedenin hızlı ve doğru şekilde belirlenmesi ve uygun tedavinin gecikmeden başlanması; hasta morbidite ve mortalitesini azaltmak açısından kritik öneme sahiptir.
Ayırıcı tanı oldukça geniştir. Altta yatan etiyoloji; idrar yolu enfeksiyonu gibi nispeten hafif ve geri dönüşümlü bir durumdan, embolik ya da hemorajik inme gibi yaşamı tehdit eden ciddi nörolojik olaylara kadar uzanabilir. Bu nedenle sağlık çalışanlarının geniş etiyolojik yelpazenin farkında olması ve sistematik bir yaklaşım benimsemesi gereklidir.
Değişmiş mental durumun değerlendirilmesi ve yönetimi kapsamlıdır. Yaşamı tehdit eden durumların dışlanabilmesi için dikkatli bir anamnez ve ayrıntılı fizik muayene şarttır. Bilinç değişiklikleri genel olarak üç şekilde sınıflandırılabilir:
- Uyarılma (arousal) düzeyindeki değişiklikler: Uyanıklık ve dikkat düzeyini ifade eder ve klinik olarak hipoaktivite (azalmış uyanıklık) ya da hiperaktivite (artmış ajitasyon) şeklinde görülebilir.
- Bilincin içeriğindeki değişiklikler: Öz farkındalıkta, düşünce içeriğinde, ifade biçiminde, dil kullanımında ve duygudurumda bozulmalara yol açabilir.
- Her iki alanın birlikte etkilenmesi: Hem uyanıklık düzeyinin hem de içeriksel bilincin aynı anda bozulması durumudur.
Mental durum değişiklikleri klinik olarak dört ana tabloda incelenir:
Mental durum değişiklikleri; bilinç düzeyi, dikkat, biliş, davranış ve duygudurum alanlarında ortaya çıkabilir ve akut ya da kronik süreçlerin sonucu olabilir. Bu nedenle sistematik değerlendirme, erken müdahale ve altta yatan nedenin hedefe yönelik tedavisi esastır.
Etiyoloji
Ayırıcı tanı oldukça geniştir; ancak genellikle şu ana başlıklar altında sınıflandırılabilir:
- Primer intrakraniyal hastalıklar
- Santral sinir sistemini (SSS) etkileyen sistemik hastalıklar
- Eksojen toksinler
- İlaç yoksunluğu (withdrawal)
Ayırıcı tanıların daha ayrıntılı sınıflandırılması klinik tablolara göre detaylandırılmaktadır.
Mental Durum Değişiklikleri Nelerdir?
1. Deliryum
- Akut başlangıçlıdır (saatler–günler içinde gelişir).
- Dikkat ve biliş bozukluğu ön plandadır.
- Hipoaktif, hiperaktif veya mikst tipte olabilir.
- Gün içinde dalgalanma gösterir.
- Uyku–uyanıklık döngüsü bozulur (özellikle gece kötüleşme – “sundowning”).
2. Depresyon
- Kronik seyirlidir.
- Sosyal geri çekilme, yavaş konuşma ve bilişsel performansta azalma görülür.
- Oryantasyon genellikle korunmuştur.
- Semptomlar genellikle dalgalanma göstermez.
3. Demans
- Yavaş ve ilerleyici bilişsel kayıp ile karakterizedir.
- Bellek, yürütücü işlevler ve davranışta bozulma görülür.
- Başlangıçta yakın hafıza etkilenir.
- Zamanla sosyal işlev kaybı ve öz bakım bozukluğu gelişir.
4. Koma
- Uyanıklık sisteminin tamamen bozulmasıdır.
- Hasta dış uyaranlara yanıt vermez.
- Beyin sapı refleksleri genellikle korunabilir.
Epidemiyoloji
Bebekler ve çocuklarda değişmiş mental durumun en sık nedenleri: Enfeksiyonlar, travma, metabolik bozukluklar ve toksik madde alımıdır. Genç erişkinlerde en sık nedenler toksik madde alımı ve travmadır. Yaşlı hastalarda ise en sık nedenler inme, enfeksiyon, ilaç–ilaç etkileşimleri ve yaşam ortamındaki değişikliklerdir. Yaşlı hastalarda hastaneye yatış sırasında yaklaşık %10–25 oranında deliryum mevcuttur.
Patofizyoloji
Uyarılmadan sorumlu anatomik yapı, yükselen retiküler aktive edici sistemdir (ascending reticular activating system). Bu sistemin nöronları mezensefalon (midbrain), pons ve medullada yer alır ve uykudan uyanıklığa geçişi kontrol eder. Metabolik durumlar — özellikle hipoglisemi veya hipoksi — santral sinir sisteminde asetilkolin sentezini azaltabilir. Bu azalma, deliryum şiddeti ile korelasyon gösterir.
Alzheimer tipi demans, serebral kortekste nöron kaybı, artmış amiloid birikimi ve nörofibriler yumaklar/plaklar oluşumu ile karakterizedir. Vasküler demans ise serebrovasküler hastalık bulguları ve çoklu enfarkt alanları ile karakterizedir. Koma, nöronal fonksiyon için gerekli substratların eksikliğine bağlı (hipoglisemide glukoz, hipoksemide oksijen eksikliği) veya doğrudan beyin üzerine etkiler (ICP artışı, herniasyon) sonucu gelişebilir.
Serebral perfüzyon basıncı (CPP), ortalama arter basıncı (MAP) ile intrakraniyal basınç (ICP) arasındaki ilişkiye bağlıdır: CPP = MAP − ICP. Kitle etkisi yapan lezyonlarda ICP artar, MAP kompanse edilmezse perfüzyon azalır ve koma gelişir. Ayrıca malign aritmiler veya hipotansiyon da MAP’ı düşürerek beyin perfüzyonunu azaltabilir.
Öykü ve Fizik Muayene
Öykü alınırken hastanın kendisinin yanı sıra ebeveynler, acil sağlık personeli ve tanıklar gibi ikincil (kolateral) kaynaklardan bilgi edinmek büyük önem taşır. Değişikliğin akut mu kronik mi olduğu, olası tetikleyiciler ve geçmiş tıbbi öykü sorgulanmalıdır. Ayrıntılı ilaç ve madde kullanım öyküsü (reçetesiz ilaçlar, alkol, uyuşturucular) mutlaka alınmalıdır.
Fizik Muayene
Fizik muayeneye birincil değerlendirme (primary survey) ile başlanmalıdır (Havayolu, Solunum, Nabız, Bilinç). Hasta tamamen açılarak travma veya enfeksiyon bulguları açısından incelenmelidir. Ardından ikincil değerlendirme (secondary survey) yapılmalı; pupiller muayene ve ayrıntılı nörolojik muayene üzerinde dikkatle durulmalıdır.
Mental Durum Değerlendirme Araçları
- Mini-Mental Durum Muayenesi (MMSE)
- Quick Confusion Scale (Hızlı Konfüzyon Ölçeği)
- Confusion Assessment Method (CAM)
Değerlendirme
İlk yaklaşımda ABC değerlendirilir. GKS 8’in altında ise veya havayolu korunamazsa hızlı seri entübasyon (RSI) uygulanmalıdır. Yatak başında vital bulgular, EKG ritmi ve kan şekeri bakılmalıdır. Ampirik olarak “koma kokteyli” (Nalokson, Dekstroz, Tiamin) düşünülmelidir.
Travma şüphesi varsa: Servikal omurga immobilizasyonu sağlanmalıdır. Herniasyon bulguları varsa baş 30° yükseltilir, hiperventilasyon sağlanır ve mannitol düşünülür. Enfeksiyon şüphesi varsa: Geniş spektrumlu antibiyotik, sıvı bolusu ve gerekirse steroid tedavisi planlanır.
Tedavi / Yönetim
Tedavi altta yatan nedene yöneliktir. Solunum bozukluğunda entübasyon, sepsiste sıvı ve antibiyotik, hipoglisemide glukoz uygulanır. Deliryum yönetiminde uygun aydınlatma, gürültü azaltma ve mobilizasyon gibi çevresel düzenlemeler önceliklidir. Akut sedasyon gerekiyorsa Haloperidol (5–10 mg) tercih edilebilir. Yaşlılarda benzodiazepinlerden kaçınılmalı, ancak çok gerekliyse Lorazepam düşünülmelidir.
Ayırıcı Tanı
Özellikle şu intrakraniyal yapısal lezyonlar mutlaka dışlanmalıdır:
- Beyin sapı lezyonları, Epidural/Subdural hematom, Epidural apse.
- İntraserebral hemoraji, Tümörler ve Apseler.
- Geniş hemisferik inmeler ve Subaraknoid kanama.
KAYNAKLAR
Zia S, Adeosun O. Altered Mental Status. [Updated 2023 Jul 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441973/
İigili Yazı
Yetişkinlerde Nöbete Genel Yaklaşım
