İntraabdominal apse, periton veya retroperitoneal boşluk içerisinde gelişen, püy, hücresel debris ve mikroorganizmaların çevre dokular tarafından sınırlandırılması sonucu oluşan lokalize enfeksiyon odaklarıdır. En sık gastrointestinal perforasyonlar, cerrahi komplikasyonlar, travma ve komşu organ enfeksiyonları sonucunda ortaya çıkar. Apandisit, divertikülit, pankreatit, kolesistit ve anastomoz kaçakları intraabdominal apse gelişiminin en önemli nedenleri arasında yer almaktadır.
İntraabdominal apseler acil servis pratiğinde önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden biridir. Klinik bulgular sıklıkla nonspesifik olup ateş, karın ağrısı, bulantı-kusma, iştahsızlık ve sepsis bulgularıyla kendini gösterebilir. Özellikle postoperatif dönemde beklenmeyen klinik kötüleşme, uzayan iyileşme süreci veya açıklanamayan enfeksiyon bulgularında intraabdominal apse mutlaka akılda tutulmalıdır.
Apse oluşumu sırasında gelişen hipoksik ve asidotik mikroçevre, antibiyotiklerin etkinliğini azaltırken, omentum ve mezenter gibi anatomik yapıların oluşturduğu kapsül enfeksiyonun yayılımını sınırlandırmasına rağmen tedaviyi güçleştirebilir. Bu nedenle başarılı tedavinin temelini yalnızca antimikrobiyal tedavi değil, aynı zamanda enfeksiyon kaynağının kontrolü ve gerektiğinde drenaj işlemleri oluşturur.
Tanıda kontrastlı abdominal bilgisayarlı tomografi günümüzde altın standart görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmektedir. Tedavi yaklaşımı ise hastanın klinik durumu, apsenin boyutu ve lokalizasyonuna göre antibiyotik tedavisi, perkütan drenaj veya cerrahi girişimi içermektedir.
Bu bölümde intraabdominal apselerin etiyolojisi, patofizyolojisi, klinik bulguları, tanı yöntemleri ve güncel tedavi yaklaşımları ayrıntılı olarak ele alınacak; acil servis ve yoğun bakım pratiğinde sık karşılaşılan klinik senaryolar üzerinden pratik yönetim önerileri sunulacaktır.
Etiyoloji
İntraabdominal apselerin nedenleri genel olarak inflamatuvar, enfeksiyöz, malign, travmatik ve iyatrojenik olarak sınıflandırılabilir. Bu apseler karın boşluğu içerisinde primer olarak gelişebileceği gibi, intraabdominal bir organdan kaynaklanabilir veya ekstraabdominal bir odaktan hematolojik ya da lenfatik yolla yayılım sonucunda ortaya çıkabilir. Literatürde farklı kaynaklardan gelişen intraabdominal apselere ilişkin çok sayıda olgu bildirimi bulunmakla birlikte, apselerin büyük çoğunluğunda kolonik flora izole edilmektedir. Sorumlu mikroorganizmaların dağılımı coğrafi bölgeye ve hastanın genel sağlık durumuna göre değişiklik gösterebilir.
İntraabdominal apse gelişimine yol açabilen başlıca kaynaklar arasında divertikülit, perfore peptik ülser, akut apandisit, gangrenöz kolesistit, bağırsak infarktı, splenik infarkt veya enfeksiyonlar, inflamatuvar bağırsak hastalıkları, travma, anastomoz kaçağı ve intraoperatif kontaminasyon yer almaktadır. Ayrıca erişkin ve pediatrik hasta gruplarında nadir de olsa ekinokokkozis ve amebiyazis gibi sistemik enfeksiyonlar apse oluşumuna neden olabilir. Periodontal hastalıklar bakteriyel yayılım açısından önemli bir kaynak olup, bakteriyemiyi takiben intraabdominal apse gelişimine zemin hazırlayabilir.
Periton diyaliz kateterleri gibi yabancı cisimler veya nadiren karın içerisinde unutulan cerrahi materyaller de apse gelişimine neden olabilir. Endokardit komplikasyonu olarak gelişen splenik apseler oldukça nadir görülmekle birlikte ciddi klinik sonuçlarla ilişkilidir. Crohn hastalarında spontan apse gelişimi görülebilirken, ailesel adenomatöz polipozis olgularında desmoid tümörlere bağlı komplike apseler bildirilmiştir. Laparoskopik kolesistektomi sırasında karın içerisine düşen safra taşlarının postoperatif apselere yol açtığı gösterilmiştir. Benzer şekilde, nadiren rezidüel appendikolitler de postoperatif apse nedeni olabilir.
Nadir etiyolojik nedenler arasında, 68 yaşındaki bir hastada kolonik mukozaya bağlı lenfoid doku (MALT) lenfomasına sekonder gelişen sol alt kadran apsesi bildirilmiştir. Ayrıca bazı intraabdominal enfeksiyonlar beklenmedik uzak lokalizasyonlarda apse oluşumuna neden olabilir. Örneğin sigmoid divertikül perforasyonuna bağlı gelişen bir enfeksiyonun sol inguinal bölgede apse şeklinde prezente olduğu olgular tanımlanmıştır.
İntraabdominal apselerde en sık izole edilen mikroorganizmalar kolonik floraya ait bakterilerdir. Bunlar arasında Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter türleri, Streptokoklar, Enterokoklar ve Neisseria türleri yer almaktadır. Ayrıca Bacteroides spp., Clostridium spp. ve Chlamydia trachomatis gibi anaerob ve fakültatif anaerob mikroorganizmalar da sıklıkla izole edilmektedir.
Apse gelişiminin erken dönemlerinde genellikle koliform bakteriler baskınken, ilerleyen süreçte anaerob bakteriler enfeksiyonun devamında önemli rol oynar. Özellikle gastrointestinal kaynaklı enfeksiyonlarda, daha önce geniş spektrumlu antibiyotik kullanmış, tekrarlayan enfeksiyon öyküsü bulunan veya immünsüprese hastalarda Candida türleri de etken olarak saptanabilmektedir. Hastane kaynaklı intraabdominal enfeksiyonlarda ise Pseudomonas aeruginosa başta olmak üzere çoklu ilaç direncine sahip nozokomiyal patojenler daha sık görülmektedir.
Postoperatif apseler intraabdominal apselerin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Tüm intraabdominal apselerin yaklaşık %70’inin cerrahi girişim sonrası geliştiği tahmin edilmektedir. Kolorektal cerrahi uygulanan hastaların yaklaşık %6’sında postoperatif apse geliştiği bildirilmektedir. Karaciğer apseleri ise tüm intraabdominal apselerin yaklaşık %13’ünü oluşturmakta olup, çoğunlukla sağ hepatik lobda yerleşmektedir. Bunun başlıca nedeni sağ lobun daha büyük olması ve daha fazla kan akımına sahip olmasıdır.
Postoperatif komplikasyonların öngörülmesine yönelik çeşitli risk modelleri geliştirilmiştir. Pankreatikoduodenektomi uygulanan ve operasyon sırasında safra kültürü alınan 539 hastayı içeren bir çalışmada, hastaların %80’den fazlasında safra kültürü pozitif bulunmuş ve bu hastalarda intraabdominal apse gelişme sıklığının anlamlı derecede arttığı gösterilmiştir. Başka bir çalışmada ise distal pankreatektomi sonrası üçüncü postoperatif gündeki C-reaktif protein (CRP) düzeyinin apse gelişimi için bağımsız bir öngördürücü olduğu bildirilmiştir. Laparoskopik apendektomi uygulanan 423 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada ise postoperatif apse gelişimi ile yüksek CRP düzeyleri ve perforasyon varlığı arasında ilişki saptanmıştır.
Her intraabdominal apse enfeksiyöz kökenli değildir. Nadir olarak steril apse koleksiyonları görülebilir. Özellikle transabdominal enjeksiyonlar sonrasında steril intraabdominal apseler gelişebilmektedir. Bunun yanı sıra, inflamatuvar bağırsak hastalığı olan bireylerde görülen Aseptik Apse Sendromu, nadir ancak iyi tanımlanmış bir klinik tablodur ve bazen hastalığın ilk belirtisi olabilir. Bu olgularda apse kültürleri sterildir. Hastalar sıklıkla yanlışlıkla enfeksiyon tanısı alarak antibiyotik tedavisi görmekte ancak tedaviye yanıt vermemektedir. Buna karşın kortikosteroidler ve diğer immünsüpresif tedavilere belirgin yanıt alınabilmektedir. British Medical Journal’da yayımlanan bir olguda, Crohn hastalığı bulunan 43 yaşındaki bir kadında karın boşluğu ve akciğerlerde çok sayıda steril apse gelişmiş, yüksek doz intravenöz steroid tedavisi ile başarılı sonuç elde edilmiştir.
İntraabdominal enfeksiyonlar nadiren ekstraabdominal bölgelere yayılım gösterebilir. Kolorektal perforasyona bağlı gelişen ve uyluk apsesi şeklinde prezente olan olgular bildirilmiştir. Bu vakalarda perforasyon tanısının gecikmesi yüksek morbidite ve mortalite ile sonuçlanmıştır. Benzer şekilde, hem genç ve cinsel olarak aktif olmayan bireylerde hem de erişkinlerde görülebilen tubo-ovaryan apseler, önemli klinik sonuçlara yol açabilmekte olup yalnızca jinekolojik değil gastrointestinal kaynaklı enfeksiyonlardan da gelişebilmektedir.
Epidemiyoloji
İntraabdominal apseler, klinik pratikte nispeten sık karşılaşılan ve önemli morbidite ile mortaliteye neden olabilen enfeksiyöz komplikasyonlardır. Olguların %60’ından fazlasının hastane kaynaklı olması, sağlık hizmetiyle ilişkili enfeksiyonların bu hastalığın gelişimindeki önemli rolünü göstermektedir. Hastane kaynaklı apseler, toplum kökenli enfeksiyonlara kıyasla sepsis, septik şok ve çoklu organ yetmezliği gibi ciddi komplikasyonlarla daha sık ilişkilidir ve sıklıkla yoğun bakım desteği gerektirir. Tanının gecikmesi, antimikrobiyal direnç gelişimi ve eşlik eden komorbid hastalıklar mortalite riskini belirgin şekilde artırmaktadır.
İntraabdominal apselerin en sık nedenleri arasında apandisit ve divertikülit yer almakta olup, bu hastalıklar apse gelişimi açısından en yüksek risk taşıyan etiyolojiler olarak kabul edilmektedir. İki yüz kırk üç hastanın değerlendirildiği bir çalışmada, intraabdominal enfeksiyonların en sık nedeni apandisit olarak bulunmuş, bunu divertikülit izlemiştir. Aynı çalışmada olguların %81,9’unda polimikrobiyal enfeksiyon saptanmıştır.
Araştırmada toplam 428 mikroorganizma izole edilmiş olup bunların 412’si bakteri, 16’sı ise Candida türlerinden oluşmuştur. Toplum kökenli enfeksiyonlarda en sık izole edilen patojenler Escherichia coli ve Bacteroides fragilis iken, hastane kaynaklı enfeksiyonlarda Enterococcus faecium daha yüksek oranda saptanmıştır. Mikroorganizma dağılımının apsenin anatomik lokalizasyonuna göre de değişiklik gösterdiği bildirilmiştir. Submezokolik apselerde E. coli ve B. fragilis baskınken, supramezokolik apselerde Candida türleri daha sık izole edilmiştir.
Antibiyotik direnç paternleri incelendiğinde, özellikle sefotaksim-metronidazol kombinasyonuna karşı direncin hastane kaynaklı enfeksiyonlarda daha belirgin olduğu görülmüştür. Bu durumun, nozokomiyal enfeksiyonlarda enterokokların daha yüksek oranda bulunmasıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Pediatrik hasta grubunda epidemiyolojik özellikler bazı farklılıklar göstermektedir. İntraabdominal apsesi bulunan 66 çocuğun değerlendirildiği bir çalışmada, hastaların %80’inden fazlasında lökositoz ve yüksek C-reaktif protein (CRP) düzeyleri saptanmıştır. Bu bulgular, pediatrik popülasyonda inflamatuvar belirteçlerin tanısal önemini ortaya koymaktadır.
Çocukluk çağındaki intraabdominal apselerde en sık izole edilen etkenler yine E. coli ve B. fragilis olmakla birlikte, etken mikroorganizmalar enfeksiyonun kaynağına göre değişebilmektedir. Örneğin böbrek kaynaklı enfeksiyonlarda E. coli ön plandayken, karaciğer apselerinde Streptococcus viridans türleri daha sık izole edilmiştir.
Cinsel olarak aktif olmayan adölesanlarda görülen tubo-ovaryan apselerde ise etken mikroorganizmaların çoğunlukla anaerob gastrointestinal flora kaynaklı olduğu gösterilmiştir. Bu durum, tubo-ovaryan apselerin yalnızca jinekolojik enfeksiyonlar sonucu gelişmediğini, gastrointestinal sistem kaynaklı enfeksiyonların da önemli rol oynayabileceğini göstermektedir.
Bazı özel hasta gruplarında risk faktörleri ve immün yanıt özellikleri farklılık gösterebilir. Tip 2 diyabetli bireylerde yapılan bir çalışmada, intraabdominal apsesi bulunan ve bulunmayan hastalar karşılaştırılmış; interlökin-8 (IL-8) ve interlökin-10 (IL-10) düzeyleri arasında anlamlı farklılıklar saptanmıştır. Bu bulgu, enfeksiyona verilen biyokimyasal ve immünolojik yanıtın altta yatan hastalıklardan etkilenebileceğini ve enfeksiyon belirteçlerinin hasta popülasyonuna göre değişkenlik gösterebileceğini düşündürmektedir.
Patofizyoloji
İntraabdominal apseler, enfeksiyon, inflamasyon ve organizmanın enfeksiyonu sınırlama çabası arasındaki karmaşık etkileşim sonucunda gelişir. Bu apseler periton boşluğu içerisinde lokalize veya yaygın şekilde bulunabilir ve sıklıkla gastrointestinal sistem perforasyonları, travma veya cerrahi girişimler sonrasında ortaya çıkar. Özellikle postoperatif dönemde gelişen sıvı koleksiyonları genellikle 5–7 gün içerisinde organize olarak kapsüllü apse yapısına dönüşür. Bu pürülan koleksiyonlar omentum, mezenter veya komşu visseral organlar tarafından çevrelenerek sınırlandırılır ve böylece enfeksiyonun yayılımı engellenmeye çalışılır.
Apse oluşumu, çoğunlukla polimikrobiyal özellik gösteren patojenlerin dokuya invazyonu ile başlar. En sık etkenler arasında Escherichia coli ve Bacteroides fragilis gibi aerob ve anaerob bakteriler yer almaktadır. Mikroorganizmaların invazyonunu takiben nötrofiller, makrofajlar ve çeşitli inflamatuvar mediyatörlerin katıldığı güçlü bir immün yanıt gelişir. Özellikle Tümör Nekroz Faktörü-alfa (TNF-α), İnterlökin-1 (IL-1) ve İnterlökin-6 (IL-6) gibi sitokinlerin salınımı inflamatuvar süreci hızlandırır. Bu olaylar sonucunda apse kavitesi içerisinde hipertonik özellikte bir mikroçevre oluşur ve koleksiyon giderek genişler.
Özellikle Bacteroides fragilis‘in polisakkarit kapsülü, bakterinin anaerobik ve asidik ortamda yaşamını sürdürmesine olanak tanıyarak virülansını artırır. Bu özellik, apsenin gelişiminde ve devamlılığında önemli rol oynar.
Apse kavitesinde gelişen anaerobik metabolizma, dokularda hipoksemiye neden olur ve kapiller membranlardan oksijen difüzyonunu azaltır. Bunun sonucunda laktat düzeyleri yükselir ve artmış laktat seviyeleri kötü prognoz ile ilişkilidir. Hipoksik ve asidotik ortam hem konak savunma mekanizmalarını hem de antibiyotik etkinliğini olumsuz etkiler. Böylece mikroorganizmaların eradikasyonu zorlaşırken apse kalıcı hale gelir.
Tedavi edilmediği durumlarda bu ortam yalnızca apsenin devamlılığını sağlamakla kalmaz, aynı zamanda bakterilerin sistemik dolaşıma geçişini kolaylaştırarak sepsis, septik şok ve çoklu organ yetmezliği gibi ciddi komplikasyonların gelişme riskini artırır.
Apseyi çevreleyen psödokapsül büyük ölçüde fibrin ve kollajenden oluşmaktadır. Bu yapı enfeksiyonun çevre dokulara yayılımını sınırlandırırken aynı zamanda antibiyotiklerin apse içerisine penetrasyonunu azaltır ve nötrofil fonksiyonlarını kısıtlar. Sonuç olarak apse kavitesi mikroorganizmalar için korunaklı bir yaşam alanı haline gelir.
Crohn hastalığında devam eden kronik inflamasyon bağırsak duvarında striktür, fibrozis ve fibrostenotik değişikliklere yol açar. Bu süreç bağırsak perforasyonu riskini artırarak intraabdominal apse gelişimine neden olabilir. Ayrıca bağırsak ile mesane, cilt veya karın duvarı arasında fistül oluşumları görülebilir ve bu durum enfeksiyonun yayılımını kolaylaştırır.
İnflamatuvar bağırsak hastalıkları ile ilişkili olan Aseptik Apse Sendromu ise enfeksiyöz apselerden farklı bir patofizyolojik mekanizmaya sahiptir. Bu sendromda apse kültürleri sterildir ve lezyonlarda yoğun nötrofil infiltrasyonu ile granülomatöz inflamasyon izlenir. Enfeksiyöz apselerden farklı olarak temel mekanizma immün sistem aracılı inflamasyondur ve bu nedenle antibiyotik tedavisine yanıt alınamazken immünsüpresif tedavilere belirgin yanıt gözlenir.
Tedavi edilmeyen apselerde devam eden inflamasyon, anaerobik bakteri çoğalması ve hipertonik mikroçevrenin etkisiyle koleksiyon giderek büyür. Sonuçta lokal enfeksiyon periton boşluğuna yayılabilir ve sekonder peritonit, sepsis ve çoklu organ yetmezliği gibi yaşamı tehdit eden komplikasyonlara neden olabilir. Bu nedenle intraabdominal apselerde erken tanı, enfeksiyon kaynağının kontrolü ve uygun drenaj işlemleri prognozu belirleyen en önemli faktörlerdir.
Klinik Yaklaşım
Anamnez
İntraabdominal apseden şüphelenilen hastalarda ayrıntılı anamnez tanı sürecinin temelini oluşturur. Hastalar sıklıkla ateş, halsizlik, yorgunluk ve karın ağrısı gibi nonspesifik yakınmalarla başvururlar. Karın ağrısı genellikle künt karakterde, sürekli ve hareketle veya derin inspirasyonla artış gösteren özellik taşır. Bulantı, kusma ve iştahsızlık sık görülen semptomlar olup özellikle gastrointestinal obstrüksiyon veya belirgin inflamasyon varlığında daha belirgindir. Kilo kaybı, gece terlemesi ve uzun süredir devam eden karın ağrısı gibi kronik semptomlar ise daha sinsi seyirli enfeksiyonları veya altta yatan kronik hastalıkları düşündürebilir.
Semptomların başlangıç zamanı ve ilerleyişinin ayrıntılı sorgulanması önemlidir. Akut apandisit veya divertikül perforasyonu sonrası gelişen apseler genellikle kısa sürede şiddetli ağrı ve sistemik enfeksiyon bulgularıyla ortaya çıkarken, daha kronik seyirli olgular Crohn hastalığı, malignite veya postoperatif komplikasyonlarla ilişkili olabilir.
Cerrahi öykü özellikle önemlidir. İntraabdominal apselerin büyük bölümü sağlık hizmeti ile ilişkili olup sıklıkla anastomoz kaçağı, cerrahi kontaminasyon veya yabancı cisim kalması sonucunda gelişmektedir. Bu nedenle yakın zamanda geçirilmiş abdominal veya pelvik cerrahi girişimler, travmalar, endoskopik işlemler ve periton diyalizi gibi invaziv uygulamalar mutlaka sorgulanmalıdır.
Altta yatan hastalıklar açısından inflamatuvar bağırsak hastalığı, divertikülit, maligniteler, kronik karaciğer hastalıkları ve immünsüpresyon varlığı araştırılmalıdır. Enfeksiyon öyküsü de tanısal açıdan önemlidir. Örneğin enfektif endokardit öyküsü splenik veya hepatik apseleri düşündürürken, tüberküloz veya amebiyazisin endemik olduğu bölgelerde yaşamış veya seyahat etmiş olmak daha nadir enfeksiyöz nedenleri akla getirebilir.
Sosyal öykü ve çevresel faktörler de değerlendirilmelidir. İntravenöz madde kullanımı, seyahat öyküsü, beslenme alışkanlıkları ve belirli enfeksiyon ajanlarının endemik olduğu bölgelere maruziyet tanısal ipuçları sağlayabilir.
Diyabetes mellitus, malignite, immünsüpresif tedavi kullanımı ve yakın dönemde antibiyotik kullanımı gibi risk faktörleri enfeksiyon gelişme riskini artırmakta ve tedavi sürecini zorlaştırmaktadır. Özellikle kötü kontrollü diyabet, ağır seyirli ve polimikrobiyal apselerle ilişkilidir.
Sistem sorgulaması sırasında eşlik eden semptomlar dikkatle değerlendirilmelidir. İshal veya kabızlık gastrointestinal kaynaklı bir enfeksiyonu düşündürürken; dizüri, sık idrara çıkma veya üriner yakınmalar üriner sisteme komşu apseleri düşündürebilir. Pelvik ağrı tubo-ovaryan apse açısından uyarıcı olabilirken, sağ üst kadran ağrısına eşlik eden omuza vuran ağrı hepatik veya subfrenik apseleri düşündürebilir.
Ayrıca yüksek ateş, titreme, taşikardi, hipotansiyon ve bilinç değişikliği gibi sepsis bulguları mutlaka sorgulanmalıdır. Bu bulgular ileri enfeksiyonun göstergesi olup acil müdahale gerektirir.
Fizik Muayene
İntraabdominal apsesi olan hastalarda fizik muayene bulguları hafif lokal hassasiyetten ağır septik tabloya kadar geniş bir spektrum gösterebilir. Hastanın genel görünümü yorgun, toksik veya belirgin rahatsızlık içinde olabilir. Solukluk, diyaforez ve takipne sistemik inflamatuvar yanıt veya sepsis varlığını düşündürebilir.
Ateş en sık görülen fizik muayene bulgularından biridir. Ancak immünsüprese hastalarda veya kronik apselerde ateş bulunmayabilir. Taşikardi, hipotansiyon ve bilinç durumunda değişiklik ise hemodinamik instabilitenin göstergesi olup ileri enfeksiyon veya septik şoku düşündürmelidir. Birçok hastada eşlik eden dehidratasyon ve oligüri görülebilir.
Karın muayenesinde en sık saptanan bulgu apsenin bulunduğu bölgede lokalize hassasiyettir. Ancak eşlik eden peritonit varlığında yaygın abdominal hassasiyet gelişebilir. Defans, rebound ve rijidite peritoneal irritasyonu düşündüren önemli bulgulardır.
Palpasyonda özellikle yüzeyel veya büyük apselerde dolgunluk hissi veya ele gelen kitle saptanabilir. Pelvik apseler alt abdominal hassasiyet ile kendini gösterirken, subfrenik apseler sağ üst kadran hassasiyeti ve omuza yansıyan ağrı ile prezente olabilir.
Perküsyonda bağırsak obstrüksiyonu gelişmiş hastalarda timpanizm saptanabilirken, büyük sıvı koleksiyonları üzerinde matite alınabilir. Oskültasyonda bağırsak seslerinde azalma veya kaybolma, ileus veya ciddi intraabdominal inflamasyonu düşündürebilir.
Bazı bulgular apsenin lokalizasyonu hakkında önemli ipuçları verebilir:
- Hepatik apse: Sağ üst kadran ağrısı, hepatomegali ve sarılık
- Retroperitoneal apse: Flank hassasiyeti ve kostovertebral açı hassasiyeti
- Pelvik apse: Alt abdominal hassasiyet ve pelvik ağrı
- Subfrenik apse: Omuz ağrısı, hıçkırık ve atelektazi
- Tubo-ovaryan apse: Karın ağrısı, ateş, bulantı ve kusma
Kadın hastalarda pelvik muayene sırasında adneksiyal hassasiyet, servikal hareket hassasiyeti veya pelvik kitle saptanması tubo-ovaryan apse veya pelvik inflamatuvar hastalık açısından uyarıcıdır. Rektal muayenede ise derin pelvik veya perirektal apseleri düşündüren hassasiyet, fluktuasyon veya kitle hissedilebilir.
Crohn hastalarında karın ağrısı ve kilo kaybı genellikle apse gelişiminden önce ortaya çıkabilir. Postoperatif hastalarda ise analjezik kullanımı nedeniyle klinik bulgular silik olabilir; ancak ateş, karın ağrısı, iştahsızlık ve bulantı intraabdominal apse açısından uyarıcı olmalıdır.
Anaerob enfeksiyonlarda kötü kokulu drenaj ve palpasyonda krepitasyon görülebilir. Apsenin toraks, lomber bölge, gluteal bölge veya alt ekstremite gibi ekstraabdominal alanlara yayılması durumunda ilgili bölgelerde ağrı ve hassasiyet ortaya çıkabilir.
Özellikle retroperitoneal veya derin pelvik apselerde klinik bulgular oldukça silik olabilir. Bu hastalarda yalnızca açıklanamayan ateş, hafif karaciğer fonksiyon bozuklukları veya uzamış ileus görülebilir.
Sistemik enfeksiyon bulguları bulunan hastalarda muayene yalnızca abdomen ile sınırlandırılmamalıdır. Solunum sıkıntısı subfrenik apseleri düşündürebilirken, eklem veya ekstremite bulguları hematojen yayılım ve septik artrit açısından değerlendirilmelidir. Karın duvarında eritem, sıcaklık artışı ve endürasyon saptanması yüzeyel apse veya selülit lehine bulgulardır.
Sonuç olarak fizik muayene bulguları tek başına tanı koydurucu değildir. Klinik öykü, laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri ile birlikte değerlendirilerek tanı doğrulanmalı ve uygun tedavi planlanmalıdır.
Tanısal Değerlendirme
İntraabdominal apseden şüphelenilen bir hastanın değerlendirilmesi ayrıntılı anamnez ve fizik muayene ile başlar. Tanının doğrulanması, apsenin lokalizasyonunun belirlenmesi ve olası komplikasyonların saptanabilmesi için laboratuvar incelemeleri, görüntüleme yöntemleri ve mikrobiyolojik değerlendirmeler birlikte kullanılmalıdır.
Laboratuvar İncelemeleri
İntraabdominal apsesi olan hastalarda laboratuvar bulguları genellikle enfeksiyon ve sistemik inflamasyonu yansıtır. En sık görülen bulgular:
- Lökositoz
- Yüksek C-reaktif protein (CRP)
- Yüksek prokalsitonin düzeyi
- Anemi
- Trombositopeni
- Karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma
Kan kültürleri her zaman pozitif olmayabilir. Ancak pozitif sonuç elde edildiğinde sıklıkla anaerob bakteriler izole edilir. Özellikle Bacteroides fragilis en sık saptanan etkenlerden biridir.
CRP ve prokalsitonin düzeyleri enfeksiyonun şiddetinin değerlendirilmesinde ve tedavi yanıtının izlenmesinde yararlı biyobelirteçlerdir. Ayrıca komplike divertikülit gibi durumlarda Kanser Antijeni-125 (CA-125) düzeylerinin apsenin boyutu ve girişim gereksinimi ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir.
Postoperatif hastalarda üçüncü postoperatif günde elde edilen laboratuvar verilerinin cerrahi alan enfeksiyonu ve organ boşluğu enfeksiyonlarını öngörmede yararlı olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle özellikle gastrointestinal veya hepatopankreatobilier cerrahi sonrası gelişen ateş ve inflamasyon bulgularında laboratuvar parametreleri dikkatle değerlendirilmelidir.
Görüntüleme Yöntemleri
Görüntüleme yöntemleri intraabdominal apsenin tanısında temel rol oynar. Amaç apsenin yerleşimini, boyutunu, komşu organlarla ilişkisini ve enfeksiyon kaynağını ortaya koymaktır.
Ultrasonografi
Ultrasonografi genellikle ilk başvurulan görüntüleme yöntemidir. Özellikle:
- Çocuk hastalarda
- Gebelerde
- Yatak başı değerlendirmelerde
radyasyon içermemesi ve kolay erişilebilir olması nedeniyle avantaj sağlar.
Ancak bağırsak gazları, obezite ve derin yerleşimli koleksiyonlar değerlendirmeyi güçleştirebilir.
Bilgisayarlı Tomografi (BT)
Kontrastlı abdominal bilgisayarlı tomografi (BT), intraabdominal apselerin tanısında altın standart görüntüleme yöntemidir.
BT incelemesi ile:
- Apsenin boyutu ve lokalizasyonu belirlenebilir.
- Komşu organlarla ilişkisi değerlendirilebilir.
- Perforasyon, anastomoz kaçağı veya bağırsak yaralanması gibi primer nedenler saptanabilir.
- Perkütan drenaj planlaması yapılabilir.
İntravenöz kontrast kullanımı apse duvarının ve çevresindeki inflamasyonun daha net değerlendirilmesini sağlar. Ayrıca BT, pansumanlar, drenler veya bağırsak gazlarından ultrasonografiye göre daha az etkilenir.
2024 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Kılavuzu, erişkin ve adölesan hastalarda intraabdominal apseden şüphelenildiğinde ilk tercih edilmesi gereken görüntüleme yönteminin BT olduğunu önermektedir.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
Manyetik rezonans görüntüleme rutin kullanımda yer almamakla birlikte:
- Gebelerde
- Kontrast kullanımının uygun olmadığı hastalarda
- Karmaşık pelvik veya yumuşak doku enfeksiyonlarında
yüksek çözünürlüklü görüntüleme sağlayabilir.
BT Eşliğinde Aspirasyon ve Drenaj
Tanısal değerlendirmede en değerli yöntemlerden biri BT eşliğinde perkütan aspirasyon işlemidir.
Bu yöntem sayesinde:
- Apse içeriğinden kültür örneği alınabilir.
- Mikroorganizma ve antibiyotik duyarlılığı belirlenebilir.
- Aynı seansta dren yerleştirilerek tedaviye başlanabilir.
Bu nedenle perkütan drenaj hem tanısal hem de tedavi edici bir girişim olarak kabul edilmektedir.
Mikrobiyolojik Değerlendirme
Apse sıvısından elde edilen örneklerin Gram boyama ve kültür incelemeleri tedavinin yönlendirilmesinde kritik öneme sahiptir.
Anaerob enfeksiyonları düşündüren bulgular:
- Kötü kokulu apse içeriği
- Gaz oluşumu
- BT’de apse içerisinde hava görülmesi
- Portal venöz sistemde gaz varlığı
- Bağırsak kaynaklı enfeksiyonlar
olarak sıralanabilir.
Tedavi Yanıtının Değerlendirilmesi
Antibiyotik tedavisinin başlanmasından sonraki birkaç gün içerisinde klinik düzelme görülmezse:
- Tekrarlayan görüntüleme yapılmalıdır.
- Yeni kültür örnekleri alınmalıdır.
- Yetersiz drenaj veya yeni koleksiyonlar araştırılmalıdır.
- Dirençli veya anaerob mikroorganizmalar düşünülmelidir.
Persistan ateş, yükselen inflamasyon belirteçleri ve devam eden karın ağrısı yetersiz kaynak kontrolünü düşündürmelidir.
Yeni ve Gelişmekte Olan Tanı Yöntemleri
Son yıllarda intraabdominal apselerin değerlendirilmesine yönelik deneysel teknolojiler geliştirilmektedir. Özellikle apse kavitesinin optik özelliklerinin ölçülmesi ve metilen mavisi kullanılarak uygulanan fotodinamik tedavi yöntemleri, tekrarlayan veya antibiyotiklere dirençli apselerde gelecekte alternatif tedavi seçenekleri sunabilir. Ancak bu yöntemler halen araştırma aşamasındadır ve rutin klinik kullanımda yer almamaktadır.
Acil Klinik Yaklaşım
İntraabdominal apseden şüphelenilen hastalarda temel tanısal yaklaşım şu şekilde özetlenebilir:
- Ayrıntılı anamnez ve fizik muayene
- Tam kan sayımı, CRP, prokalsitonin ve biyokimyasal testler
- Kan kültürleri
- İlk seçenek olarak kontrastlı abdominal BT
- Gerektiğinde ultrasonografi veya MRG
- BT eşliğinde aspirasyon ve kültür alınması
- Klinik yanıt yoksa tekrar görüntüleme ve kültür değerlendirmesi
Bu sistematik yaklaşım, apsenin erken tanınmasını, enfeksiyon kaynağının belirlenmesini ve uygun drenaj ile antimikrobiyal tedavinin gecikmeden başlanmasını sağlar.
Tedavi ve Yönetim
İntraabdominal apselerin tedavisinde temel prensip kaynak kontrolünün (source control) sağlanmasıdır. Kaynak kontrolü; uygun antibiyotik tedavisi, drenaj, nekrotik dokuların debridmanı ve varsa yabancı cisimlerin uzaklaştırılmasını içerir. Tedaviye genellikle geniş spektrumlu ampirik antibiyotiklerle başlanır ve kültür-antibiyogram sonuçlarına göre tedavi yeniden düzenlenir.
İntraabdominal apselerde yalnızca antibiyotik tedavisi ile drenaj uygulanması arasındaki tercih halen tartışmalı olmakla birlikte, karar verirken apsenin boyutu, lokalizasyonu ve inflamasyon belirteçleri (özellikle CRP) dikkate alınmalıdır. Tedavi sürecinde nazogastrik dekompresyon ve parenteral beslenme gibi destek tedavileri de iyileşmeye katkı sağlayabilir.
Perkütan Drenaj
Görüntüleme eşliğinde perkütan drenaj, günümüzde lokalize intraabdominal apselerin standart tedavisidir. Özellikle BT eşliğinde yapılan drenaj işlemlerinde başarı oranı %90’ın üzerindedir. Perkütan drenaj uygulanan hastaların çoğunda ilk 48 saat içerisinde klinik düzelme gözlenir ve hastanede yatış süresi anlamlı şekilde azalır.
Dren yönetimi apsenin boyutuna, etiyolojisine ve lokalizasyonuna göre planlanmalıdır. Örneğin Crohn hastalığında fistül gelişimi sık görüldüğünden ek görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulabilir. Perkütan drenajın başarısız olduğu veya apsenin girişimsel radyoloji ile ulaşılamayan bir bölgede bulunduğu durumlarda cerrahi drenaj gereklidir.
Kılavuz Önerileri
Infectious Diseases Society of America (IDSA) tarafından yayımlanan güncel kılavuzlarda intraabdominal enfeksiyonların değerlendirilmesinde risk sınıflandırması önerilmektedir.
Önerilen skorlamalar:
- APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II)
- WSES Sepsis Severity Score (World Society of Emergency Surgery)
Bu skorlar özellikle hastaneye veya yoğun bakıma kabulün ilk 24 saati içerisinde mortalite riskinin belirlenmesinde kullanılmaktadır.
Görüntüleme açısından:
- Erişkinler ve adölesanlar: İlk tercih kontrastlı BT
- Çocuklar: Ultrasonografi
- Gebeler: Ultrasonografi veya MRG
olarak önerilmektedir.
Antimikrobiyal Tedavi
Surgical Infection Society ve World Journal of Emergency Surgery tarafından yayımlanan güncel kılavuzlar, yüksek riskli veya septik hastalarda antibiyotik tedavisinin mümkünse ilk 1 saat içerisinde başlanmasını önermektedir.
Antibiyotik başlanmasında 6 saati aşan gecikmeler mortalitede belirgin artış ile ilişkilidir.
Antibiyotik seçiminde şu faktörler göz önünde bulundurulmalıdır:
- Enfeksiyonun kaynağı
- Toplum veya hastane kökenli olması
- Yerel direnç paternleri
- Hastanın immün durumu
- Daha önce kullanılan antibiyotikler
Son yıllarda çok ilaca dirençli gram-negatif bakterilerde belirgin artış gözlenmektedir. Bu nedenle ampirik tedavi planlanırken direnç riski mutlaka değerlendirilmelidir.
Bir çalışmada intraabdominal apselerden izole edilen:
- Gram-negatif bakterilerin en yüksek duyarlılığı meropeneme, ardından piperasilin-tazobaktama gösterdiği,
- Gram-pozitif bakterilerin ise %80’in üzerinde amoksisilin-klavulanat, piperasilin-tazobaktam ve meropeneme duyarlı olduğu gösterilmiştir.
Sepsis Profilaksisi Acil Servis
İntraabdominal apselerde antibiyotik seçimi toplum kökenli / hastane kökenli, sepsis varlığı, ESBL riski, kaynak kontrolü sağlanıp sağlanmadığı ve lokal direnç oranlarına göre yapılır.
Acilde En Sık Kullanılan Rejimler
✅ Seftriakson + Metronidazol
✅ Piperasilin-Tazobaktam
✅ Meropenem (ESBL / septik şok)
Bu üç rejim, acil serviste intraabdominal apse olgularının büyük çoğunluğunu karşılar.
Hafif-Orta Şiddette Toplum Kökenli Enfeksiyon
En Sık tercih Edilen
- Seftriakson 2 g IV/gün + Metronidazol 500 mg IV 8 saatte bir
Tek ajan
- Piperasilin-Tazobaktam 4.5 g IV 6 saatte bir
Alternatif
- Sefotaksim + Metronidazol
- Ertapenem 1 g IV/gün
Yüksek Riskli veya Septik Hasta
İlk tercih
- Piperasilin-Tazobaktam 4.5 g IV 6 saatte bir
ESBL riski varsa
- Meropenem 1 g IV 8 saatte bir
Septik şok / yoğun bakım
- Meropenem 1 g IV 8 saatte bir
veya - İmipenem-Silastatin
Hastane Kökenli İntraabdominal Apse
Pseudomonas kapsanmalı
- Piperasilin-Tazobaktam
- Meropenem
- İmipenem
Dirençli gram negatif riski varsa:
- Meropenem tercih edilir.
Enterokok Riski Olan Hastalar
Özellikle:
- Postoperatif enfeksiyon
- İmmünsüpresyon
- Önceden sefalosporin kullanımı
- Hastane kökenli enfeksiyon
Eklenebilir:
- Ampisilin
- Vankomisin
- Linezolid (VRE riski)
Candida Riski Olan Hastalar
Özellikle:
- Üst GIS perforasyonu
- Tekrarlayan operasyon
- TPN kullanımı
- Uzun süreli antibiyotik
- İmmünsüpresyon
Tedavi:
- Mikafungin 100 mg/gün
- Anidulafungin
- Kaspofungin
Stabil hastada:
- Flukonazol
Tedavi Süresi
Kaynak kontrolü sağlandıysa
- 4–7 gün
Kaynak kontrolü yetersizse
- Klinik düzelene kadar
STOP-IT çalışması sonrası öneri:
- Başarılı drenaj sonrası çoğu hastada 4 gün yeterlidir.
Detaylı profilaksi yaklaşımına buradan erişebilirisiniz.
Lokalizasyona Göre Tedavi
Subdiyafragmatik Apse
Çoğu olguda perkütan drenaj uygulanabilir. Son yıllarda endoskopik ultrasonografi eşliğinde drenaj yöntemleri de başarılı şekilde kullanılmaktadır.
Pelvik Apse
Pelvik apseler:
- Transrektal
- Transvajinal
- Endoskopik ultrasonografi eşliğinde
minimal invaziv yöntemlerle drene edilebilir.
Splenik Apse
Geleneksel yaklaşım splenektomi olmakla birlikte, günümüzde perkütan drenaj daha düşük mortalite ve komplikasyon oranları nedeniyle giderek daha fazla tercih edilmektedir.
Apandisite Bağlı Apseler
Apse ile komplike apandisitlerde perkütan drenaj ve konservatif tedavi yaklaşımının:
- Daha az komplikasyon
- Daha kısa yatış süresi
- Daha düşük yara enfeksiyonu oranı
- Daha az ileus gelişimi
sağladığı gösterilmiştir.
Pediatrik hastalarda:
- <4 cm apselerin perkütan drenaj ile başarılı tedavi edilme olasılığı daha yüksektir.
Bazı çalışmalarda profilaktik dren kullanımının apse gelişimini azaltmadığı ve hastanede yatış süresini uzattığı bildirilmiştir.
Divertikülit ile İlişkili Apseler
Divertiküler apselerde:
- 3–6 cm arasındaki apseler perkütan drenaj için uygun kabul edilmektedir.
Acil cerrahi gereksinimi ile ilişkili faktörler:
- İmmünsüpresyon
- Yüksek CRP düzeyi
- Serbest hava varlığı
- Büyük apse boyutu
olarak tanımlanmıştır.
Crohn Hastalığına Bağlı Apseler
Crohn hastalarında gelişen apseler spontan oluşabilir ve tedavi yaklaşımı klinik duruma göre belirlenir.
Cerrahi gereksinimi ile ilişkili faktörler:
- Apse çapı
- Sinüs trakt genişliği
- Apse lokalizasyonu
- Bağırsak duvar kalınlığı
- Barsak dilatasyonu
- 6 cm’den büyük apse varlığı
olarak bildirilmiştir.
Karşılaştırmalı çalışmalarda:
- Perkütan drenajın cerrahiye göre daha güvenli olduğu,
- Cerrahinin bazı olgularda daha etkili olmasına rağmen komplikasyon oranlarının daha yüksek olduğu,
- Perkütan drenajın genel olarak cerrahiye yakın etkinlik gösterdiği
gösterilmiştir.
Konservatif tedavi ile düzelme sağlanan Crohn hastalarında anti-TNF biyolojik ajanlar rekürrens riskini azaltmakta ve uzun dönem sonuçları iyileştirmektedir.
Aseptik Apse Sendromu
İnflamatuvar bağırsak hastalığı ile ilişkili aseptik apse sendromunda antibiyotikler etkisizdir.
Tedavi:
- Yüksek doz intravenöz kortikosteroidler
- Biyolojik ajanlar
- DMARD grubu immünsüpresif ilaçlar
ile gerçekleştirilir.
Tedavi sırasında gelişen yeni koleksiyonların relaps mı yoksa fırsatçı enfeksiyon mu olduğunun dikkatle değerlendirilmesi gerekir.
Gelecekteki Tedavi Yaklaşımları
Dirençli, persistan veya tekrarlayan apselerde yeni tedavi seçenekleri araştırılmaktadır. Bunlardan biri fotodinamik tedavi (Photodynamic Therapy, PDT)‘dir.
Bu yöntemde:
- Fotosensitize edici ajan olarak metilen mavisi kullanılır.
- Reaktif oksijen türleri oluşturularak mikroorganizmalar hedeflenir.
- Özellikle antibiyotik direnci gelişmiş enfeksiyonlarda alternatif bir yaklaşım sunabilir.
Günümüzde bu yöntem halen deneysel aşamada olup rutin klinik kullanımda yer almamaktadır.
Tedavide Temel Prensipler
- Erken tanı
- Hızlı kaynak kontrolü
- Uygun ampirik antibiyotik tedavisi
- Kültür sonuçlarına göre tedavinin düzenlenmesi
- Mümkün olan durumlarda perkütan drenaj uygulanması
- Başarısız veya ulaşılamayan apselerde cerrahi drenaj
- Komorbiditelerin ve sepsis yönetiminin eş zamanlı yapılması
İntraabdominal apselerde prognozu belirleyen en önemli faktör, enfeksiyon odağının erken kontrol altına alınmasıdır. Kaynak kontrolünde gecikme mortaliteyi belirgin şekilde artırmaktadır.
Ayırıcı Tanı
- Malignite
- Benign Kitleler
- Nedeni Bilinmeyen Ateş (FUO)
- Herni (İnkarserasyon / Strangülasyon)
- Abdominal Hematom
- Organ İnfarktı
- Splenik İnfarkt
- Hepatik İnfarkt
- Asit
- Peritonit
- Pankreatik Psödokist
- İnflamatuvar Bağırsak Hastalıkları
- Crohn Hastalığı
- Ülseratif Kolit
- Akut Pankreatit
- Mezenterik İskemi
- Kolesistit
- Kolanjit
- Pelvik İnflamatuvar Hastalık
- Tubo-Ovaryan Apse
- Retroperitoneal Fibrozis
- Enfekte Aort Anevrizması
- Enfekte Lenfadenopati
- Omental veya Mezenterik Kistler
- Retroperitoneal Tümörler
- Enfekte Asit (Spontan Bakteriyel Peritonit)
- Abdominal Tüberküloz
- Nekrotik Lenfoma veya Metastatik Kitleler
- Postoperatif Seroma
- Biloma
- Ürinoma
- Enfekte Pankreatik Nekroz
- Psoas Apsesi
- Perirektal Apse
- Derin Pelvik Apse
- Divertikülit Komplikasyonları
- Perfore Gastrointestinal Sistem Patolojileri
Prognoz
İntraabdominal apselerin prognozu; tanının ne kadar erken konulduğu, uygun tedavinin ne kadar hızlı başlandığı, hastanın eşlik eden hastalıkları, apsenin özellikleri ve kaynak kontrolünün başarısı gibi birçok faktörden etkilenmektedir. Komplike intraabdominal enfeksiyonlarda mortalite oranları %40’a kadar ulaşabilmekte olup, özellikle sepsis, gecikmiş tanı ve yetersiz kaynak kontrolü ile birlikte prognoz belirgin şekilde kötüleşmektedir.
İleri yaş, malnütrisyon, diyabetes mellitus, kronik anemi ve cerrahi merkezlere erişimde yaşanan gecikmeler hastalığın klinik seyrini olumsuz etkileyen önemli faktörlerdir. Bu hasta gruplarında perforasyon, peritonit ve apse gelişme riski daha yüksek olup mortalite oranları da artmaktadır.
Prognozu Belirleyen Faktörler
İntraabdominal apselerde prognozu belirleyen en önemli unsur erken ve etkili kaynak kontrolünün sağlanmasıdır. Görüntüleme eşliğinde yapılan perkütan drenaj işlemleri ve uygun antimikrobiyal tedavi, morbiditeyi azaltmakta ve sağkalımı artırmaktadır.
Özellikle sepsis tablosu bulunan hastalarda tedavinin gecikmesi ciddi sonuçlara yol açmaktadır. Sepsis gelişen olgularda uygun tedavinin başlanmasının 6 saatten fazla gecikmesi mortaliteyi anlamlı düzeyde artırmaktadır.
Kötü prognozla ilişkili diğer faktörler şunlardır:
- Sepsis ve septik şok varlığı
- Tekrarlayan cerrahi girişimler
- Loküle veya multiloküle apse koleksiyonları
- İleri yaş
- İmmünsüpresyon
- Diyabetes mellitus
- Malnütrisyon
- Kronik organ yetmezlikleri
Laboratuvar parametreleri de prognoz hakkında önemli bilgiler sağlayabilir. Özellikle:
- CRP >12,06 mg/dL
- Kan üre azotu (BUN) >21 mg/dL
olan hastalarda inotropik destek gereksinimi ve kötü klinik sonuçlar daha sık görülmektedir.
Apse Boyutunun Prognoza Etkisi
Apse boyutu konservatif tedavinin başarısını etkileyen en önemli faktörlerden biridir. Büyük apseler, özellikle divertikülite bağlı gelişen apseler, antibiyotik tedavisi ve perkütan drenaj gibi nonoperatif yaklaşımlara daha düşük yanıt verme eğilimindedir.
Bu nedenle apse boyutu yalnızca tedavi seçimini değil aynı zamanda prognozu da belirleyen önemli bir parametredir.
Postoperatif Enfeksiyonlar
Cerrahi sonrası gelişen intraabdominal enfeksiyonlar kısa dönem sonuçları olumsuz etkileyebilir. Özellikle kanser cerrahisi sonrası gelişen apseler:
- Hastanede yatış süresini uzatır.
- Tekrar girişim gereksinimini artırır.
- Erken dönem komplikasyon riskini yükseltir.
Bununla birlikte kolorektal kanser hastalarında postoperatif intraabdominal enfeksiyonların uzun dönem sağkalım üzerine belirgin olumsuz etkisi olmadığı gösterilmiştir.
Mortalite ve Komplikasyonlar
Tedavi edilmeyen veya tanısı geciken intraabdominal apseler yüksek mortalite oranlarına sahiptir. Mortalite ve morbiditeyi artıran başlıca nedenler şunlardır:
- Sepsis ve organ disfonksiyonu
- Uygun tedavinin gecikmesi
- İleri yaş ve frajilite
- Diyabet, malignite ve immünsüpresyon gibi komorbid hastalıklar
- Kompleks veya loküle apse koleksiyonları
- Yetersiz kaynak kontrolü
Gelişebilecek önemli komplikasyonlar arasında:
- Peritonit
- Septik şok
- Çoklu organ yetmezliği
- Fistül oluşumu
- Tekrarlayan apse gelişimi
- Uzamış hastane yatışı
yer almaktadır.
Güncel Tedavilerin Prognoza Katkısı
Görüntüleme eşliğinde yapılan perkütan drenaj uygulamaları, günümüzde ulaşılabilir apselerde ilk tercih edilen yöntemdir ve açık cerrahi gereksinimini azaltarak morbiditeyi önemli ölçüde düşürmektedir.
Perkütan drenajın başarısız olduğu veya apsenin erişilemeyen bölgelerde yer aldığı durumlarda laparoskopik ya da açık cerrahi yöntemlerle etkin kaynak kontrolü sağlanabilmektedir.
Özellikle divertikülit ilişkili apselerde elektif veya acil cerrahi kararı;
- Apse boyutu
- Klinik stabilite
- Sepsis varlığı
- Drenaj başarısı
gibi faktörlere göre belirlenmektedir.
Klinik Özet
İntraabdominal apselerde prognozun en önemli belirleyicileri erken tanı, hızlı kaynak kontrolü ve uygun antimikrobiyal tedavidir. Günümüzde görüntüleme eşliğinde drenaj tekniklerinin yaygınlaşması ve antibiyotik tedavisindeki gelişmeler sayesinde mortalite oranları belirgin şekilde azalmış olsa da sepsis, ileri yaş, komorbid hastalıklar ve gecikmiş tedavi halen kötü prognozun temel nedenleri olmaya devam etmektedir.
Komplikasyonlar
- Sepsis ve Septik Şok
- Peritonit
- Çoklu Organ Yetmezliği
- Fistül Oluşumu
- Bağırsak Obstrüksiyonu (İleus)
- Rekürren (Tekrarlayan) Apse
- Bakteriyemi
- Enfektif Endokardit
- Derin Ven Trombozu ve Tromboembolik Olaylar
- Vasküler Erozyon ve Kanama
- Adezyon ve Fibrozis
- Kronik Karın Ağrısı
- Malnütrisyon
- Drenaj İşlemine Bağlı Komplikasyonlar (yetersiz drenaj, dren tıkanması, organ yaralanması)
orbidite nedenleridir. Erken tanı, etkili drenaj ve uygun antibiyotik tedavisi komplikasyon gelişimini azaltan en önemli faktörlerdir.
Postoperatif ve Rehabilitasyon Bakımı
İntraabdominal apse tedavisi sonrasında postoperatif ve rehabilitasyon sürecinin temel amacı enfeksiyonun tamamen eradike edilmesi, komplikasyonların önlenmesi ve hastanın fonksiyonel iyileşmesinin sağlanmasıdır.
Klinik İzlem
- Düzenli klinik değerlendirme
- Ateş, karın ağrısı ve enfeksiyon bulgularının takibi
- CRP, lökosit ve diğer inflamasyon belirteçlerinin izlenmesi
- Gerekli durumlarda kontrol ultrasonografi veya BT görüntülemesi
Antibiyotik Tedavisi
- Kültür ve antibiyogram sonuçlarına göre hedefe yönelik tedavi
- Rezidüel enfeksiyon açısından yakın takip
- Sepsis ve sekonder enfeksiyon gelişiminin izlenmesi
Dren Yönetimi
- Cerrahi veya perkütan drenlerin düzenli kontrolü
- Drenaj miktarı ve içeriğinin değerlendirilmesi
- Uygun zamanda drenin çıkarılması
- Dren ilişkili enfeksiyonların önlenmesi
Beslenme Desteği
- Yüksek proteinli ve enerji açısından zengin beslenme
- Malnütrisyonun düzeltilmesi
- Gerektiğinde enteral veya parenteral beslenme desteği
Rehabilitasyon
- Erken mobilizasyon
- Kademeli fiziksel aktivite artışı
- Derin ven trombozu profilaksisi
- Kas gücü ve fonksiyonel kapasitenin yeniden kazanılması
Eşlik Eden Hastalıkların Yönetimi
- Diyabetes mellitusun optimal kontrolü
- Aneminin düzeltilmesi
- İmmünsüpresif durumların yönetimi
- Kronik hastalıkların tedavisinin sürdürülmesi
Psikososyal Destek
- Hastaya ve yakınlarına eğitim verilmesi
- Uzun iyileşme sürecine bağlı stres ve anksiyetenin yönetimi
- Gerektiğinde psikolojik destek sağlanması
Amaç
- Enfeksiyonun tamamen kontrol altına alınması
- Apse nüksünün önlenmesi
- Komplikasyonların azaltılması
- Hastanın günlük yaşam aktivitelerine güvenli dönüşünün sağlanması
- Uzun dönem yaşam kalitesinin korunması
Konsültasyonlar
İntraabdominal apselerin tanı ve tedavisi multidisipliner yaklaşım gerektirir. Hastanın klinik durumuna ve apsenin etiyolojisine göre aşağıdaki branşların katkısı gerekebilir:
- Genel Cerrahi
- Girişimsel Radyoloji
Radyoloji - Enfeksiyon Hastalıkları
- Gastroenteroloji
- Yoğun Bakım
- Onkoloji
- Kadın Hastalıkları ve Doğum
- Üroloji
- Dahiliye
- Endokrinoloji (özellikle diyabetik hastalarda)
Konsültasyon Amaçları
- Enfeksiyon kaynağının belirlenmesi
- Uygun drenaj yönteminin seçilmesi
- Cerrahi gereksinimin değerlendirilmesi
- Antibiyotik tedavisinin düzenlenmesi
- Altta yatan hastalıkların yönetimi
- Komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi
- Beslenme ve rehabilitasyon desteğinin planlanması
Etkili disiplinler arası iş birliği, kaynak kontrolünün sağlanması, komplikasyonların azaltılması ve hasta güvenliğinin artırılması açısından kritik öneme sahiptir.
Kaynaklar
- Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2024 Clinical Practice Guideline Update for Complicated Intra-abdominal Infections. Bonomo RA, et al. Clinical Infectious Diseases. 2024. Risk değerlendirmesi, görüntüleme ve mikrobiyolojik incelemeye ilişkin güncel öneriler sunmaktadır.
- The Surgical Infection Society Guidelines on the Management of Intra-abdominal Infection. Huston JM, et al. Surgical Infections. 2024. Antibiyotik seçimi, kaynak kontrolü, tedavi süresi ve dirençli patojenlere yönelik güncel önerileri içermektedir.
- Sartelli M, Catena F, Ansaloni L, et al. The Management of Intra-abdominal Infections from a Global Perspective: 2017 WSES Guidelines for Management of Intra-abdominal Infections. World Journal of Emergency Surgery. 2017.
- Management of Intra-abdominal Infections: Italian Multidisciplinary Consensus Conference. Sartelli M, et al. World Journal of Emergency Surgery. 2024. Antibiyotik başlama zamanı, kaynak kontrolü ve antimikrobiyal yönetim konusunda güncel konsensus önerileri sunmaktadır.
- Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, et al. Trial of Short-Course Antimicrobial Therapy for Intraabdominal Infection. New England Journal of Medicine. 2015;372:1996-2005. Kaynak kontrolü sağlanan hastalarda kısa süreli antibiyotik tedavisinin etkinliğini göstermiştir.
- IDSA/SIS Guidelines on Diagnosing and Managing Complicated Intra-abdominal Infections in Adults and Children. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010. Klasik referans kılavuzdur.
- Intra-abdominal Infections Guideline (IDSA). Infectious Diseases Society of America. Güncel kılavuz güncellemelerinin resmi kaynağıdır.
