Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Kalp yetmezliği (KY), kalbin dokulardaki metabolik ihtiyaçları karşılamadaki yetersizliğinin ifadesidir. Kalp yetmezliği intrakardiyak basınçların yükselmesine bağlı yetersiz kardiyak output ile sonuçlanan kalbin yapısal ya da fonksiyonel anormalliğinden kaynaklanır. Bu durumun sebep olduğu belirti ve bulgular kalp yetmezliğini klinik bir sendrom haline getirir.
Tanım
- Kardiyak Debi (Kardiyak output): Birim zamanda kalp tarafından pompalanan kan miktarıdır. 5000-13000 ml/dk değişir. (Kalp hızı X Atım Volümü)
- Kardiyak İndeks: Debi / Vücut yüzey alanı
- Kan Basıncı: Debi X Periferik direnç
- Ejeksiyon Fraksiyonu: Atım hacmi / Diyastol sonu hacim
- Preload (Ön yük): Myokardın kasılma öncesi gerilmesi; End-diyastolik volüm ~100 ml kanın ~70 ml pompalanır.
- Afterload (Ard yük): Kalp kasının kanı pompalamak için yenmesi gereken direnç; ortalama arteriyel basınç.
Sınıflandırma
- Klinik semptomların başlangıcına göre: Akut KY ve Kronik KY
- Kalp debisine göre: Yüksek debili KY ve Düşük debili KY
- Etkilenen ventriküle göre: Sol KY ve Sağ KY
- Ventrikül fonksiyonu bozulmasına göre: Sistolik KY ve Diastolik KY
En son yayınlanan ESC 2021 kılavuzuna göre; düşük ejeksiyon fraksiyonu (HFrEF), hafifçe azalmış ejeksiyon fraksiyonu (HFmrEF) ve korunmuş ejeksiyon fraksiyonu (HFpEF) ile kalp yetmezliğinin tanımı aşağıdaki tabloda verilmiştir.
Epidemiyoloji
Avrupa verilerine göre tüm yaş gruplarında kalp yetmezliği insidansı yıllık her 1000 kişide 5 kişi olarak saptanmıştır. Gelişmiş ülkelerde kalp yetmezliği insidansı daha düşük seyretmektedir, bunun nedeni olarak gelişmiş ülkelerde kardiyovasküler hastalıklarının yönetiminin daha iyi yapılması gösterilebilir.
Patofizyoloji
Kalp yetersizliği kalp kas hücrelerini etkileyen ve miyositlerin fonksiyon kaybına yol açan veya miyokardın kuvvet oluşturmasını bozarak normal kasılmasını engelleyen indeks bir olay sonrası gelişen ilerleyici bir hastalıktır. Bu indeks olay miyokart infarktüsü (MI) gibi ani ya da sıvı, basınç yüklenmesi gibi veya herediter kardiyomiyopatiler gibi yavaş, sinsi seyirli olabilir.
Kalp yetersizliğinde venöz basıncın yükselmesi nedeniyle, kapiller hidrostatik basınç onkotik basınca göre artar. Buna bağlı interstisyuma fazla sıvı geçişi olur ve pulmoner ve periferik ödem oluşur.
Klinik Bulgular
Hastaların semptom ve bulguları hangi ventrikülün daha çok etkilendiğine göre değişir.
Framingham Tanı Kriterleri
Kesin tanı için 2 major kriter veya 1 major ve 2 minör kriter olması gerekir.
NYHA Fonksiyonel Sınıflandırma
Kardiyojenik Şok
Kardiyojenik şok (KŞ), kalbin pompa fonksiyonunun ciddi şekilde bozulması sonucu dokulara yeterli kan akımının sağlanamadığı düşük kardiyak debi durumudur ve en sık nedeni akut miyokard infarktüsüdür. Klinik olarak yeterli intravasküler hacme rağmen sistolik kan basıncının 90 mmHg’nin altında olması ve uç organ hipoperfüzyonu bulgularının (soğuk ekstremiteler, mental durum değişikliği, oligüri) bulunması ile tanımlanır. Hemodinamik olarak kardiyak indeksin 2.2 L/dk/m²’nin altında ve pulmoner kapiller uç basıncının 15-18 mmHg’nin üzerinde olması tipiktir.
Forrester sınıflamasına göre hastalar perfüzyon ve konjesyon durumuna göre değerlendirilir; kardiyojenik şok en sık “soğuk ve ıslak” profil ile uyumludur ve yüksek mortalite taşır. Tedavinin temel amacı organ perfüzyonunu yeniden sağlamak ve altta yatan nedeni hızla düzeltmektir.
Farmakolojik tedavide hipotansiyon belirginse ilk tercih vazopresör olarak norepinefrindir; alfa-1 etkisiyle kan basıncını artırırken beta-1 etkisiyle sınırlı inotropik destek sağlar. Dobutamin, beta-1 etkisiyle kontraktiliteyi artırır ve düşük kardiyak debinin ön planda olduğu hastalarda sıklıkla norepinefrin ile birlikte kullanılır. Milrinon ise fosfodiesteraz-3 inhibitörü olup inodilatör etki gösterir; özellikle beta-bloker kullananlarda veya sağ ventrikül yetmezliğinde yararlı olabilir ancak hipotansiyonu artırabilir.
Farmakolojik tedaviye yanıt alınamayan refrakter olgularda mekanik dolaşım desteği düşünülür. İntra-aortik balon pompası diyastolde koroner perfüzyonu artırır ve sistolde art yükü azaltır; rutin kullanımı azalmış olsa da seçilmiş hastalarda yararlıdır. Veno-arteriyel ECMO ise kalp ve akciğeri geçici olarak bypass ederek tam kardiyopulmoner destek sağlar ve ileri tedavilere köprü görevi görür.
Elektrokardiyografi (EKG)
Kalp yetmezliğinin spesifik bir EKG bulgusu yoktur fakat EKG kalp yetmezliğinin etiyolojisi hakkında bizi aydınlatır. Özellikle akut kalp yetmezliğinin etiyolojinde yer alan akut miyokard enfarktüsünün tanınması için EKG değerlendirilmesi önemlidir.
Laboratuvar ve Görüntüleme
- BNP/NT-proBNP: Ventrikül duvarında gerime bağlı miyositlerden salınır. Kalp yetmezliği tanısı, prognoz ve mortalite öngörüsünde faydalıdır.
- Kardiyak Belirteçler: Troponin, akut koroner sendromları dışlamak için bakılmalıdır.
- Akciğer Grafisi: Kardiyomegali, Kerley B çizgileri, sefalizasyon ve plevral efüzyon görülebilir.
Ekokardiyografi (EKO)
Akut kalp yetmezliğinde ultrason değerlendirmesi genellikle iki ana bölümden oluşur: kardiyak ultrason (FoCUS) ve akciğer ultrasonu (LUS).
Kardiyak ultrason (FoCUS): Kalbin pompa fonksiyonunu (EF), boşlukların durumunu ve volüm yükünü değerlendirmek için yapılır. Kalp yetmezliği, şok ve hemodinamik durumun hızlı değerlendirilmesinde kullanılır.
Kardiyak ultrason ise kalbin pompa fonksiyonunu ve dolum durumunu değerlendirmek için yapılır. Parasternal, apikal ve subkostal pencerelerden kalp görüntülenir. Sol ventrikülün kasılma gücü (ejeksiyon fraksiyonu) değerlendirilir; düşük olması sistolik kalp yetmezliğini düşündürür. Sağ ventrikül genişliği ve fonksiyonu da gözden geçirilir. Ayrıca inferior vena cava (VCI) değerlendirmesi çok önemlidir. VCI’nin geniş olması ve inspirasyonla yeterince kollabe olmaması, sağ atriyum basıncının yüksek olduğunu ve hastada volüm yüklenmesi bulunduğunu gösterir.
Akciğer ultrasonu (LUS): Akciğerlerde sıvı birikimi (ödem), plevral efüzyon ve parankim patolojilerini değerlendirmek için yapılır. Özellikle kalp yetmezliğine bağlı akciğer ödemini saptamak için kullanılır.
Acil pratikte bu iki değerlendirme birlikte yorumlanır. Eğer hastada bilateral yaygın B-line’lar, dilate VCI ve eşlik eden düşük ejeksiyon fraksiyonu varsa akut dekompanse kalp yetmezliği tanısı güçlü şekilde desteklenir. Buna karşılık B-line yoksa ve VCI kollabe ise daha çok hipovolemi veya non-kardiyak nedenler düşünülür.
Akciğer ultrasonu en sık 8 bölgeli yöntemle yapılır. Hasta sırtüstü veya yarı oturur pozisyondayken, her iki akciğer anterolateral bölgelerden incelenir. Her hemitoraks için iki anterior (midklavikular hat üzerinde üst ve alt) ve iki lateral (midaksiller hat üzerinde üst ve alt) olmak üzere toplam dört nokta değerlendirilir. Sağ ve sol birlikte toplam 8 bölge incelenmiş olur. Prob olarak genellikle curvilinear veya kardiyak prob kullanılır. İnceleme sırasında en önemli bulgu B-line’ların varlığıdır. Her alanda üçten fazla B-line görülmesi ve bunun iki taraflı yaygın olması interstisyel ödemi, yani kalp yetmezliğini destekler. İleri durumlarda “white lung” görünümü oluşabilir. Ayrıca plevral efüzyon da değerlendirilebilir, ancak bunun için gerekirse posterior alanlara bakılır; rutin taramada arka alanlar genellikle incelenmez.
Tedavi
Akut kalp yetersizliği (AKY) tedavisinin temel amacı; dispneyi hızla azaltmak, oksijenasyonu düzeltmek, hemodinamik stabiliteyi sağlamak ve konjesyonu çözmektir. Tedavi yaklaşımı hastanın klinik fenotipine, kan basıncına, perfüzyon durumuna ve konjesyon derecesine göre şekillendirilir.
İlk yaklaşım her zaman ABC değerlendirmesi olmalıdır. Hava yolu açıklığı, solunum sayısı, oksijen satürasyonu, yardımcı solunum kası kullanımı ve dolaşım değerlendirilir. Hasta mümkünse dik oturur pozisyona (High Fowler) alınır. Hipoksemik hastalarda oksijen tedavisi uygulanırken, normoksemik hastalarda rutin yüksek akımlı oksijen önerilmez.
1. Diüretikler
Diüretikler, özellikle volüm yükü ve konjesyonu belirgin olan hastalarda tedavinin temel taşıdır. Amaç intravasküler ve ekstravasküler sıvı yükünü azaltarak pulmoner ve sistemik konjesyonu çözmektir.
Furosemid
En sık kullanılan loop diüretiktir.
- Başlangıç dozu: 20-40 mg IV bolus
- Kronik diüretik kullanan hastalarda: Evde aldığı toplam günlük dozun en az eşdeğeri veya daha yüksek doz tercih edilir.
- Yanıt yetersizse: Doz artırılabilir veya sürekli infüzyona geçilebilir.
İzlem
Diüretik tedavisi sırasında idrar çıkışı, kreatinin, üre, sodyum ve potasyum yakından takip edilmelidir.
2. Vazodilatörler
Vazodilatörler özellikle hipertansif akut kalp yetersizliği ve akut pulmoner ödem tablolarında önemli bir yere sahiptir. Bu hastalarda temel problem çoğu zaman sıvı fazlalığından çok artmış art yük (afterload) ve yükselmiş dolum basınçları olduğundan, vazodilatörler hızlı klinik düzelme sağlar.
Nitrogliserin
AKY’de en sık kullanılan intravenöz vazodilatördür. Düşük dozlarda venodilatasyon ve ön yükte azalma; yüksek dozlarda arteriyel dilatasyon ve art yükte azalma sağlar. Sonuç olarak sol ventrikül duvar gerilimi azalır, pulmoner kapiller basınç düşer ve dispne hızla geriler.
- Doz: 5-20 mcg/dk IV infüzyon
- Kan basıncına göre titre edilir.
SCAPE (Sempatik Çöküşlü Akut Pulmoner Ödem)
Ani başlayan ağır hipertansiyon ve ciddi pulmoner ödem tablosunda yüksek doz nitrogliserin uygulamaları hayat kurtarıcı olabilir.
Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar
- Hipotansiyon
- Sağ ventrikül infarktüsü
- Ciddi aort stenozu
varlığında dikkatli kullanılmalıdır.
3. Non-invaziv Ventilasyon (NIV)
Ağır dispne, solunum sıkıntısı veya hipoksemisi bulunan hastalarda erken dönemde düşünülmelidir.
Kullanılan Yöntemler
- CPAP
- BiPAP
Solunumsal Etkileri
- Alveollerin açık kalmasını sağlar.
- Fonksiyonel rezidüel kapasiteyi artırır.
- Oksijenasyonu düzeltir.
- Solunum iş yükünü azaltır.
Hemodinamik Etkileri
- Venöz dönüşü azaltır.
- Sol ventrikül ön yükünü azaltır.
- Sol ventrikül transmural basıncını düşürür.
- Art yükü azaltır.
Bu sayede kalbin iş yükü azalır ve pulmoner ödem daha hızlı düzelir.
NIV Kontrendikasyonları
- Bilinç bozukluğu
- Aspirasyon riski
- Kusma
- Ağır hemodinamik instabilite
- Solunum arresti
4. İnotropik Ajanlar
İnotroplar yalnızca hipoperfüzyon ve düşük kardiyak debi bulunan hastalarda düşünülmelidir. Rutin kullanımları önerilmez.
Dobutamin
İlk tercih edilen inotrop ajanlardan biridir. Kardiyak kontraktiliteyi artırır ve kardiyak debiyi yükseltir.
- Doz: 2-20 mcg/kg/dk IV infüzyon
- Özellikle: Düşük debili AKY ve kardiyojenik şok hastalarında kullanılır.
Milrinon
Milrinon bir PDE-3 inhibitörüdür.
- Etkileri: Pozitif inotrop etki, vazodilatasyon, pulmoner vasküler dirençte azalma
- Avantajları: Beta bloker kullanan hastalarda etkinliği korunur; sağ ventrikül yetmezliği ve pulmoner hipertansiyonda faydalıdır.
- Dezavantajları: Hipotansiyon ve ventriküler aritmi riski
- Doz: 0.375-0.75 mcg/kg/dk IV infüzyon
- Yükleme dozu çoğu hipotansif hastada tercih edilmez.
5. Vazopressörler
Belirgin hipotansiyon veya kardiyojenik şok gelişen hastalarda kullanılır. Amaç organ perfüzyonunu sürdürmektir.
Noradrenalin
Norepinephrine kardiyojenik şokta tercih edilen vazopressördür. Sistemik vasküler direnci artırır, ortalama arter basıncını yükseltir, koroner ve serebral perfüzyonu destekler.
- Doz: 0.05-1 mcg/kg/dk IV infüzyon
- Hedef MAP genellikle ≥65 mmHg’dir.
- Dobutamin ile kombine kullanımı sık görülür.
Acil Servis Yaklaşımı
- ABC Değerlendirmesi: Hava yolu, solunum ve dolaşım kontrol edilir.
- Oksijen: Hipoksi varsa oksijen desteği başlanır.
- Pozisyon: Hasta dik oturtulur (High Fowler).
- Diüretik Tedavisi: IV Furosemid (Lasix®) ile volüm yükü azaltılır.
- Vazodilatörler: Kan basıncı yüksekse Nitrogliserin ile ön yük ve ard yük azaltılır.
- NIV (CPAP/BiPAP): Solunum sıkıntısı olan uygun hastalarda erken dönemde başlanmalıdır.
- İnotrop Destek: Hipotansif hastalarda (kardiyojenik şok) Dobutamin veya Noradrenalin düşünülebilir.
Tedavi Yaklaşımının Klinik Fenotipe Göre Özeti
Soru
Kaynaklar
- European Society of Cardiology. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure. European Heart Journal. 2023;44(37):3627-3639. doi:10.1093/eurheartj/ehad195.
- European Society of Cardiology. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure. European Heart Journal. 2021;42(36):3599-3726.
- American Heart Association, American College of Cardiology, Heart Failure Society of America. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022;145:e895-e1032.
- Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology (JACC). 2022;79(17):e263-e421.
- Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Bonow RO. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 13th ed. Philadelphia: Elsevier; 2024.
- Mann DL, Felker GM. Heart Failure: A Companion to Braunwald’s Heart Disease. 5th ed. Elsevier; 2024.
- Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P, et al. Recommendations on Pre-hospital and Early Hospital Management of Acute Heart Failure. European Journal of Heart Failure. 2015;17(6):544-558.
- Harjola VP, Mullens W, Banaszewski M, et al. Organ Dysfunction, Injury and Failure in Acute Heart Failure. European Journal of Heart Failure. 2017;19(7):821-836.
- Marino PL. The ICU Book. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2025.
- Tintinalli JE, Ma OJ, Yealy DM, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 10th ed. McGraw-Hill; 2024.
