Kalp Yetmezliğine Genel Yaklaşım

Kalp yetmezliği (KY), kalbin dokulardaki metabolik ihtiyaçları karşılamadaki yetersizliğinin ifadesidir. Kalp yetmezliği intrakardiyak basınçların yükselmesine bağlı yetersiz kardiyak output ile sonuçlanan kalbin yapısal ya da fonksiyonel anormalliğinden kaynaklanır. Bu durumun sebep olduğu belirti ve bulgular kalp yetmezliğini klinik bir sendrom haline getirir.

TANIM

• Kardiyak Debi (Kardiyak output): Birim zamanda kalp tarafından pompalanan kan miktarıdır. 5000-13000 ml/dk değişir. (Kalp hızı X Atım Volümü)
• Kardiyak İndeks: Debi / Vücut yüzey alanı
• Kan Basıncı: Debi X Periferik direnç
• Ejeksiyon Fraksiyonu: Atım hacmi / Diyastol sonu hacim
• Preload (Ön yük): Myokardın kasılma öncesi gerilmesi; End-diyastolik volüm ~100 ml kanın ~70 ml pompalanır.
• Afterload (Ard yük): Kalp kasının kanı pompalamak için yenmesi gereken direnç; ortalama arteriyel basınç.

SINIFLANDIRMA

• Klinik semptomların başlangıcına göre: Akut KY ve Kronik KY
• Kalp debisine göre: Yüksek debili KY ve Düşük debili KY
• Etkilenen ventriküle göre: Sol KY ve Sağ KY
• Ventrikül fonksiyonu bozulmasına göre: Sistolik KY ve Diastolik KY

En son yayınlanan ESC 2021 kılavuzuna göre; düşük ejeksiyon fraksiyonu (HFrEF), hafifçe azalmış ejeksiyon fraksiyonu (HFmrEF) ve korunmuş ejeksiyon fraksiyonu (HFpEF) ile kalp yetmezliğinin tanımı aşağıdaki tabloda verilmiştir.

EPİDEMİYOLOJİ

Avrupa verilerine göre tüm yaş gruplarında kalp yetmezliği insidansı yıllık her 1000 kişide 5 kişi olarak saptanmıştır. Gelişmiş ülkelerde kalp yetmezliği insidansı daha düşük seyretmektedir, bunun nedeni olarak gelişmiş ülkelerde kardiyovasküler hastalıklarının yönetiminin daha iyi yapılması gösterilebilir.

PATOFİZYOLOJİ

Kalp yetersizliği kalp kas hücrelerini etkileyen ve miyositlerin fonksiyon kaybına yol açan veya miyokardın kuvvet oluşturmasını bozarak normal kasılmasını engelleyen indeks bir olay sonrası gelişen ilerleyici bir hastalıktır. Bu indeks olay miyokart infarktüsü (MI) gibi ani ya da sıvı, basınç yüklenmesi gibi veya herediter kardiyomiyopatiler gibi yavaş, sinsi seyirli olabilir.

Kalp yetersizliğinde venöz basıncın yükselmesi nedeniyle, kapiller hidrostatik basınç onkotik basınca göre artar. Buna bağlı interstisyuma fazla sıvı geçişi olur ve pulmoner ve periferik ödem oluşur.

KLİNİK BULGULAR

Hastaların semptom ve bulguları hangi ventrikülün daha çok etkilendiğine göre değişir.

Framingham Tanı Kriterleri

Kesin tanı için 2 major kriter veya 1 major ve 2 minör kriter olması gerekir.

NYHA Fonksiyonel Sınıflandırma

Kardiyojenik Şok

Kardiyojenik şok (KŞ), kalbin pompa fonksiyonunun ciddi şekilde bozulması sonucu dokulara yeterli kan akımının sağlanamadığı düşük kardiyak debi durumudur ve en sık nedeni akut miyokard infarktüsüdür. Klinik olarak yeterli intravasküler hacme rağmen sistolik kan basıncının 90 mmHg’nin altında olması ve uç organ hipoperfüzyonu bulgularının (soğuk ekstremiteler, mental durum değişikliği, oligüri) bulunması ile tanımlanır. Hemodinamik olarak kardiyak indeksin 2.2 L/dk/m²’nin altında ve pulmoner kapiller uç basıncının 15–18 mmHg’nin üzerinde olması tipiktir.

Forrester sınıflamasına göre hastalar perfüzyon ve konjesyon durumuna göre değerlendirilir; kardiyojenik şok en sık “soğuk ve ıslak” profil ile uyumludur ve yüksek mortalite taşır. Tedavinin temel amacı organ perfüzyonunu yeniden sağlamak ve altta yatan nedeni hızla düzeltmektir.

Farmakolojik tedavide hipotansiyon belirginse ilk tercih vazopresör olarak norepinefrindir; alfa-1 etkisiyle kan basıncını artırırken beta-1 etkisiyle sınırlı inotropik destek sağlar. Dobutamin, beta-1 etkisiyle kontraktiliteyi artırır ve düşük kardiyak debinin ön planda olduğu hastalarda sıklıkla norepinefrin ile birlikte kullanılır. Milrinon ise fosfodiesteraz-3 inhibitörü olup inodilatör etki gösterir; özellikle beta-bloker kullananlarda veya sağ ventrikül yetmezliğinde yararlı olabilir ancak hipotansiyonu artırabilir.

Farmakolojik tedaviye yanıt alınamayan refrakter olgularda mekanik dolaşım desteği düşünülür. İntra-aortik balon pompası diyastolde koroner perfüzyonu artırır ve sistolde art yükü azaltır; rutin kullanımı azalmış olsa da seçilmiş hastalarda yararlıdır. Veno-arteriyel ECMO ise kalp ve akciğeri geçici olarak bypass ederek tam kardiyopulmoner destek sağlar ve ileri tedavilere köprü görevi görür.

ELEKTROKARDİYOGRAFİ (EKG)

Kalp yetmezliğinin spesifik bir EKG bulgusu yoktur fakat EKG kalp yetmezliğinin etiyolojisi hakkında bizi aydınlatır. Özellikle akut kalp yetmezliğinin etiyolojinde yer alan akut miyokard enfarktüsünün tanınması için EKG değerlendirilmesi önemlidir.

LABORATUVAR VE GÖRÜNTÜLEME

• BNP/NT-proBNP: Ventrikül duvarında gerime bağlı miyositlerden salınır. Kalp yetmezliği tanısı, prognoz ve mortalite öngörüsünde faydalıdır.
• Kardiyak Belirteçler: Troponin, akut koroner sendromları dışlamak için bakılmalıdır.
• Akciğer Grafisi: Kardiyomegali, Kerley B çizgileri, sefalizasyon ve plevral efüzyon görülebilir.

TEDAVİ

Acil tedavinin dört temel hedefi vardır: semptomları özellikle dispneyi hızla azaltmak, oksijenasyonu düzeltmek, hemodinamik stabiliteyi sağlamak ve konjesyonu çözmek. Bu hedeflere ulaşmak için tedavi yaklaşımı hastanın kan basıncına, perfüzyon durumuna ve konjesyon derecesine göre şekillendirilir.

İlk adım her zaman ABC yaklaşımıdır. Hava yolu açıklığı değerlendirilir, solunum sayısı, oksijen satürasyonu ve yardımcı solunum kaslarının kullanımı gözlenir. Dolaşım açısından kan basıncı, nabız, periferik perfüzyon ve bilinç durumu değerlendirilir. Hasta mümkünse dik oturtulur (High Fowler pozisyonu), çünkü bu pozisyon venöz dönüşü azaltarak pulmoner konjesyonu hafifletir. Hipoksemisi olan hastalara oksijen verilir; ancak normoksemik hastalarda rutin yüksek akım oksijen verilmesi önerilmez.

Akut kalp yetersizliğinde en sık kullanılan ilaç grubu diüretiklerdir. Özellikle konjesyon bulguları belirgin olan hastalarda intravenöz loop diüretikler tedavinin temelini oluşturur. Furosemid en sık tercih edilen ajandır. Amaç intravasküler ve ekstravasküler volüm yükünü azaltarak pulmoner ve sistemik konjesyonu çözmektir. Genellikle 20–40 mg IV bolus ile başlanır. Hastanın daha önce diüretik kullanıp kullanmadığı, böbrek fonksiyonları ve mevcut klinik tablo doz seçiminde önemlidir. Kronik diüretik kullanan hastalarda başlangıç dozu genellikle hastanın evde aldığı toplam günlük dozun en az eşdeğeri veya daha fazlası olacak şekilde planlanır. Yanıt yetersizse doz artırılabilir veya sürekli infüzyon tercih edilebilir. Diüretik tedavi sırasında idrar çıkışı, elektrolitler ve böbrek fonksiyonları yakından izlenmelidir.

Vazodilatörler özellikle kan basıncı yüksek olan hastalarda çok önemli bir rol oynar. Hipertansif akut kalp yetersizliği veya akut pulmoner ödem tablosunda, temel problem çoğu zaman ani artmış art yük ve dolum basınçlarıdır. Bu durumda intravenöz nitrogliserin hızlı semptomatik rahatlama sağlar. Düşük dozlarda venodilatasyon yaparak ön yükü azaltır; daha yüksek dozlarda arteriyel dilatasyon yaparak art yükü de düşürür. Böylece sol ventrikül duvar gerilimi azalır ve pulmoner konjesyon hızla geriler. Nitrogliserin genellikle 5–20 mcg/dk dozla başlanır ve kan basıncı yanıtına göre titre edilir. Ani ve şiddetli hipertansiyonla seyreden, ağır pulmoner ödem tablosu olan ve “sempatik çöküşlü akut pulmoner ödem (SCAPE)” olarak tanımlanan hastalarda daha agresif ve hızlı doz artışları hayat kurtarıcı olabilir. Ancak hipotansif hastalarda veya ciddi aort stenozu gibi durumlarda vazodilatörler dikkatle kullanılmalıdır.

Non-invaziv ventilasyon (NIV) akut kalp yetersizliğinde özellikle ağır dispne ve hipoksemisi olan hastalarda erken dönemde düşünülmelidir. CPAP veya BiPAP uygulaması, alveollerin açık kalmasını sağlar, fonksiyonel rezidüel kapasiteyi artırır ve oksijenasyonu düzeltir. Aynı zamanda intratorasik basıncı artırarak venöz dönüşü azaltır ve sol ventrikül transmural basıncını düşürür; bu da art yükü azaltarak kalbin iş yükünü hafifletir. Bu çift etki sayesinde hem solunumsal hem hemodinamik düzelme sağlanır. Uygun hastalarda erken NIV uygulanması entübasyon ihtiyacını ve yoğun bakım süresini azaltabilir. Ancak bilinç bozukluğu, ciddi hemodinamik instabilite veya aspirasyon riski olan hastalarda dikkatli olunmalıdır.

Hipotansiyon veya kardiyojenik şok gelişmiş hastalarda yaklaşım tamamen farklıdır. Bu hastalarda vazodilatörlerden kaçınılır. Amaç öncelikle organ perfüzyonunu sürdürmektir. Düşük kardiyak debi bulguları varsa dobutamin gibi inotrop ajanlar düşünülebilir. Eğer belirgin hipotansiyon varsa ve sistemik vasküler direnç düşükse noradrenalin tercih edilir. Bu grup hastalarda altta yatan neden sıklıkla akut miyokard infarktüsü, ciddi aritmi veya mekanik komplikasyonlardır; bu nedenle etiyoloji hızla araştırılmalı ve eş zamanlı olarak tedavi edilmelidir.

Özetle akut kalp yetersizliğinde tedavi kan basıncı ve klinik fenotipe göre yönlendirilir. Hipertansif ve konjesyonu belirgin hastada nitrat ve NIV erken dönemde ön plandayken, volüm yükü baskın tabloda diüretikler temel tedavidir. Hipotansif ve düşük debili hastada ise inotrop ve vazopressör desteği önceliklidir. Tüm hastalarda altta yatan tetikleyici nedenin saptanması ve düzeltilmesi uzun vadeli prognoz açısından kritik öneme sahiptir.

Vazodilatörler (Nitratlar) vs. Diüretikler (Furosemid):

• Diüretikler: Konjesyon bulguları (ödem, raller) olan hastalarda tedavinin temel taşıdır. İntravenöz (IV) loop diüretikler (örn. furosemid) kullanılır. Başlangıç dozu, hastanın daha önce diüretik kullanıp kullanmadığına ve böbrek fonksiyonlarına bağlıdır. Genellikle 20-40 mg IV bolus ile başlanır ve yanıta göre doz titre edilir veya sürekli infüzyona geçilir.
• Vazodilatörler: Özellikle kan basıncı yüksek olan (hipertansif AKY) hastalarda ilk tercih olabilirler. IV nitrogliserin, hem venöz (ön yükü azaltır) hem de arteriyel (art yükü azaltır) dilatasyon yaparak kalp üzerindeki yükü hızla azaltır ve semptomatik rahatlama sağlar. Düşük dozlarda (5-20 mcg/dk) başlanır ve kan basıncı yanıtına göre hızla titre edilir. “Sempatik çöküşlü akut pulmoner ödem” (SCAPE) olarak adlandırılan, ani ve şiddetli hipertansiyonla seyreden tabloda, yüksek doz bolus ve infüzyon nitrogliserin hayat kurtarıcıdır.

Non-invazif Ventilasyon (NIV) Desteği (CPAP/BiPAP):

Ciddi solunum sıkıntısı ve hipoksemisi olan AKY hastalarında erken NIV desteği, entübasyon ihtiyacını ve mortaliteyi azaltabilir. NIV, pozitif hava yolu basıncı sağlayarak şu faydaları sunar:

• Solunumsal: Alveolleri açık tutar, fonksiyonel rezidüel kapasiteyi artırır, oksijenasyonu düzeltir ve solunum iş yükünü azaltır.
• Hemodinamik: İntratorasik basıncı artırarak venöz dönüşü (ön yük) azaltır ve sol ventrikül transmural basıncını düşürerek art yükü azaltır. Bu etkiler, kalbin iş yükünü azaltarak pompa fonksiyonunu destekler.

ACİL SERVİS YAKLAŞIMI

• ABC Değerlendirmesi: Hava yolu, solunum ve dolaşım kontrol edilir.
• Oksijen: Hipoksi varsa oksijen desteği başlanır.
• Pozisyon: Hasta dik oturtulur (High Fowler).
• Diüretik Tedavisi: IV Furosemid (Lasix) ile volüm yükü azaltılır.

• Vazodilatörler: Kan basıncı yüksekse Nitrogliserin ile ön yük ve ard yük azaltılır.
• NIV (CPAP/BiPAP): Solunum sıkıntısı olan uygun hastalarda erken dönemde başlanmalıdır.
• İnotrop Destek: Hipotansif hastalarda (Kardiyojenik şok) Dobutamin veya Noradrenalin düşünülebilir.

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

SORU

İLGİLİ YAZI

https://www.acilcalisanlari.com/akut-kalp-yetmezligi-acil-yaklasim-esc-2021.html