Bulantı ve kusma, acil servise başvuruların en sık nedenleri arasında yer alan, birçok sistemik ve lokal hastalığın belirtisi olabilen semptomlardır. Basit bir viral gastroenteritten yaşamı tehdit eden intrakraniyal patolojilere, akut koroner sendromdan bağırsak obstrüksiyonuna kadar geniş bir klinik yelpazede görülebilir.
Bulantı, kusma öncesinde ortaya çıkan rahatsız edici mide hissi olarak tanımlanırken; kusma, mide içeriğinin ağız yoluyla istemsiz ve kuvvetli şekilde dışarı atılmasıdır. Acil serviste temel yaklaşım, semptomu baskılamaktan ziyade altta yatan nedeni belirlemek ve ciddi hastalıkları dışlamaktır.
Öyküde semptomların başlangıç zamanı, süresi, yemeklerle ilişkisi, kusma içeriği, eşlik eden karın ağrısı, ateş, baş ağrısı, göğüs ağrısı veya nörolojik bulgular sorgulanmalıdır. Özellikle hematemez, fekaloid kusma, şiddetli karın ağrısı, bilinç değişikliği, fokal nörolojik defisit ve hipotansiyon gibi bulgular ciddi patolojiler açısından uyarıcıdır.
Tedavide öncelik hava yolu güvenliğinin sağlanması, sıvı-elektrolit kayıplarının düzeltilmesi ve uygun antiemetik tedavinin uygulanmasıdır. Ancak başarılı tedavinin temelini, bulantı ve kusmaya neden olan hastalığın doğru tanınması ve yönetilmesi oluşturur.
Tanım
Bulantı (Nausea), kusma öncesinde ortaya çıkan rahatsız edici mide hissidir. Genellikle kusma ile birlikte görülür ve kusma sonrasında geçici olarak azalabilir.
Kusma (Emesis), mide içeriğinin ağız yoluyla istemsiz ve kuvvetli şekilde dışarı atılmasıdır.
Öğürme (Retching) ise mide içeriği gelmeden karın ve solunum kaslarının kasılmasıdır (“kuru kusma”).
Kusma; regürjitasyon (mide içeriğinin pasif geri gelmesi) ve geğirme (eruktasyon) ile karıştırılmamalıdır.
Kusma Merkezi ve Fizyopatolojisi
Kusma refleksi, medulla oblongata içerisinde yer alan kusma merkezi (Vomiting Center) ve kemoreseptör tetikleme bölgesi (Chemoreceptor Trigger Zone – CTZ) tarafından düzenlenir. Kusma merkezi medullanın retiküler formasyonunda bulunur ve kusma sırasında görev alan solunum, gastrointestinal ve abdominal kasların koordinasyonunu sağlar.
Kemoreseptör tetikleme bölgesi, medulladaki area postrema içerisinde yer alır ve kan-beyin bariyerinin bulunmaması nedeniyle dolaşımdaki kimyasal maddelere oldukça duyarlıdır. İlaçlar, toksinler, kemoterapötik ajanlar, üremi, hipoksi, asidoz ve radyasyon gibi birçok uyarı bu bölgeyi aktive ederek kusma refleksini başlatabilir.
CTZ bölgesi özellikle 5-HT3 (Serotonin), D2 (Dopamin), Histamin (H1) ve Muskarinik (M1) reseptörlerinden zengindir. Bu nedenle günümüzde kullanılan birçok antiemetik ilaç, bu reseptörleri bloke ederek etkisini gösterir.
Kusma merkezine gelen uyarılar temel olarak üç farklı kaynaktan gelir:
- Gastrointestinal Sistem: Vagal ve splanknik afferent lifler aracılığıyla iletilir. Gastrointestinal distansiyon, mukozal irritasyon, peritonit, enfeksiyon ve safra yolu hastalıkları kusma refleksini tetikleyebilir.
- Vestibüler Sistem: Hareket hastalığı, vestibüler enfeksiyonlar ve iç kulak patolojileri sonucu aktive olur. Bu yolakta histamin ve muskarinik reseptörler baskındır.
- Santral Sinir Sistemi: İntrakraniyal basınç artışı, menenjit, beyin tümörleri, kanamalar, migren ve çeşitli emosyonel uyaranlar kusma merkezini uyarabilir.
Bu afferent uyarılar kusma merkezinde entegre edilir ve vagus siniri, frenik sinir ile spinal motor sinirler aracılığıyla efferent yanıt oluşturularak kusma refleksi meydana gelir.
Klinik Değerlendirme
Bulantı ve kusma; gastrointestinal, nörolojik, metabolik, enfeksiyöz, toksik ve psikiyatrik birçok hastalığın belirtisi olabilir. Akut bulantı-kusma değerlendirilirken enfeksiyonlar, gastrointestinal obstrüksiyonlar, visseral ağrı nedenleri, santral sinir sistemi hastalıkları, ilaçlar ve metabolik bozukluklar mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.
Öyküde Sorulması Gerekenler
- Başlangıç zamanı ve süresi
- Yemeklerle ilişkisi
- Kusmanın sıklığı ve içeriği
- Kusma öncesinde bulantı varlığı
- Ateş, ishal, karın ağrısı gibi eşlik eden semptomlar
- Baş ağrısı, vertigo veya nörolojik bulgular
- Kullanılan ilaçlar
- Gebelik olasılığı
- Travma öyküsü
- Benzer şikayetleri olan kişilerle temas öyküsü
Kusma Özellikleri ve Olası Nedenler
Ani Başlangıçlı Kusma
- Gastroenterit
- Gıda zehirlenmesi
- İlaç yan etkileri
- Santral sinir sistemi patolojileri
Sabah Kusması
- Gebelik
- İntrakraniyal basınç artışı
Yemekten Hemen Sonra Kusma
- Peptik ülser hastalığı
- Pilor stenozu
- Psikojenik nedenler
Yemekten Saatler Sonra Kusma
- Gastroparezi
- Gastrik çıkış obstrüksiyonu
- Mide maligniteleri
Fışkırır Tarzda Kusma
- İntrakraniyal basınç artışı
- Beyin tümörü
- Hidrosefali
- Santral sinir sistemi kanamaları
Safralı Kusma
- Duodenal obstrüksiyon
- İnce bağırsak obstrüksiyonu
Kahve Telvesi Görünümünde Kusma
- Üst gastrointestinal sistem kanaması
Taze Kanlı Kusma (Hematemez)
- Peptik ülser
- Özofagus varisleri
- Mallory-Weiss yırtığı
Fekaloid Kusma
- Distal ince bağırsak obstrüksiyonu
- Kolonik obstrüksiyon
- Gastrokolik fistül
Vertigo ile Birlikte Kusma
- Vestibüler nörit
- Meniere hastalığı
- Santral vertigo nedenleri
Kronik Kusma
- Mekanik obstrüksiyonlar
- Gastroparezi ve diğer motilite bozuklukları
- Diyabetes mellitus
- Kollajen doku hastalıkları
- Postvagotomi sendromu
- Psikojenik nedenler
Acil Serviste Ayırıcı Tanı
Gastrointestinal Nedenler
- Gastroenterit
- Gastrit
- Peptik ülser
- Pankreatit
- Kolesistit
- Apandisit
- Bağırsak obstrüksiyonu
- Mezenter iskemi
Nörolojik Nedenler
- İnme
- Subaraknoid kanama
- Menenjit
- Ensefalit
- Artmış intrakraniyal basınç
Metabolik ve Endokrin Nedenler
- Diyabetik ketoasidoz
- Üremi
- Hiperkalsemi
- Adrenal kriz
Kardiyovasküler Nedenler
- Akut koroner sendrom
- Özellikle inferior STEMI
Toksik ve İlaçlara Bağlı Nedenler
- Opioidler
- Kemoterapi ilaçları
- Digoksin
- Alkol
- Karbonmonoksit
Kusmanın Komplikasyonları
Sıvı ve Elektrolit Kaybı
- Dehidratasyon
- Hipokalemi
- Hipokloremi
Metabolik Alkaloz
Mide asidinin kaybına bağlı gelişir.
Aspirasyon
Özellikle bilinç bozukluğu olan hastalarda:
- Aspirasyon pnömonisi
- Kimyasal pnömonit (Mendelson Sendromu)
Özofagus ve Mide Yaralanmaları
Mallory-Weiss Sendromu
Şiddetli kusma sonrası gastroözofageal bileşkede mukozal yırtık oluşması.
Boerhaave Sendromu
Şiddetli kusma sonrası özofagus rüptürü gelişmesi. Hayatı tehdit eden acil durumdur.
Tanı ve Laboratuvar
Bulantı ve kusma ile başvuran hastalarda tanısal yaklaşım, altta yatan nedenin belirlenmesine yönelik olmalıdır. Tetkikler hastanın klinik durumu ve eşlik eden semptomlarına göre planlanmalıdır.
Laboratuvar Tetkikleri
- Tam kan sayımı (Hemogram)
- Serum elektrolitleri (Na, K, Cl, Ca, Mg)
- Üre, kreatinin ve böbrek fonksiyon testleri
- Kan şekeri
- Karaciğer fonksiyon testleri
- Amilaz ve lipaz
- Kan gazı analizi (gerektiğinde)
- Beta-hCG (doğurganlık çağındaki kadınlarda)
- İlaç ve toksikoloji düzeyleri (digoksin, teofilin, etanol vb.)
- Viral hepatit serolojileri (gerektiğinde)
Görüntüleme Yöntemleri
- Direkt batın grafisi (ileus veya obstrüksiyon şüphesinde)
- Abdominal ultrasonografi
- Abdominal BT (apandisit, pankreatit, kolanjit, mezenter iskemi, obstrüksiyon ve diğer intraabdominal patolojiler)
- Beyin BT veya MR (intrakraniyal patoloji şüphesinde)
- Üst gastrointestinal sistem endoskopisi (ülser, malignite veya mide çıkış obstrüksiyonu şüphesinde)
Diğer Tetkikler
- Elektrokardiyografi (EKG)
- Kan ve diğer vücut sıvılarından kültür örnekleri (ateş veya enfeksiyon şüphesinde)
- Özofageal veya gastrik manometri (seçilmiş kronik olgularda)
Önemli: Özellikle ileri yaş hastalarda veya kardiyak risk faktörü bulunan bireylerde yeni başlayan bulantı ve kusma, akut koroner sendromun tek bulgusu olabilir. Bu nedenle EKG değerlendirmesi ihmal edilmemelidir.
Komplikasyonlar
Kusmanın şiddeti ve süresine bağlı olarak çeşitli komplikasyonlar gelişebilir.
Gastrointestinal Komplikasyonlar
- Özofajit
- Mallory-Weiss yırtığı
- Boerhaave sendromu (özofagus rüptürü)
- Mediastinit
Pulmoner Komplikasyonlar
- Aspirasyon pnömonisi
- Kimyasal pnömonit (Mendelson sendromu)
- Asfiksi
Sıvı ve Elektrolit Bozuklukları
- Dehidratasyon
- Hipotansiyon
- Hemokonsantrasyon
- Oligüri
- Hipokalemi
- Hipokloremi
- Hipokloremik metabolik alkaloz
Kardiyovasküler Komplikasyonlar
- Kardiyak aritmiler
- Hipovolemik şok
Tedavi
Bulantı ve kusma tedavisinde temel amaç, altta yatan nedenin belirlenerek tedavi edilmesi, sıvı-elektrolit kayıplarının düzeltilmesi ve semptomların kontrol altına alınmasıdır. Tedavi planlanırken öncelikle kusmanın gerçek bir kusma refleksi olup olmadığı değerlendirilmelidir.
Genel Yaklaşım
- Altta yatan hastalığın tedavisi
- Sıvı ve elektrolit kayıplarının düzeltilmesi
- Antiemetik tedavi uygulanması
- Kusmaya neden olabilecek ilaçların gözden geçirilmesi ve mümkünse kesilmesi
- Bağırsak obstrüksiyonu şüphesinde nazogastrik dekompresyon yapılması
Sıvı ve Elektrolit Tedavisi
Kusmaya bağlı gelişen dehidratasyon ve elektrolit bozuklukları uygun intravenöz sıvı tedavisi ile düzeltilmelidir.
- %0.9 NaCl (İzotonik)
- Ringer Laktat
- Potasyum replasmanı (gerektiğinde)
Antiemetik Tedavi
5-HT3 Reseptör Antagonistleri
Bulantı ve kusma tedavisinde en sık kullanılan ilaç grubudur.
- Ondansetron
- Granisetron
- Dolasetron
- Tropisetron
Kemoterapiye bağlı bulantı-kusma, gastrointestinal motilite bozuklukları, migren ve birçok akut bulantı-kusma tablosunda etkilidir. Ondansetron gebelikte kullanılabilen en güvenilir antiemetiklerden biridir.
Dopamin Reseptör Antagonistleri
- Metoklopramid
- Domperidon
- Proklorperazin
- Prometazin
- Klorpromazin
Antiemetik etkilerinin yanı sıra prokinetik özellik gösterirler. Özellikle gastroparezi ve gastrik boşalma gecikmesine bağlı bulantı-kusmalarda faydalıdır.
Metoklopramid kullanımında distoni, akatizi, tremor ve QT uzaması gibi yan etkiler görülebilir.
Antihistaminik ve Antimuskarinik Ajanlar
- Dimenhidrinat
- Difenhidramin
- Siklizin
- Hidroksizin
- Skopolamin
Özellikle vestibüler kaynaklı bulantı-kusma ve hareket hastalığında etkilidir.
Kortikosteroidler
- Deksametazon
Kemoterapiye bağlı bulantı-kusma, serebral ödem ve intrakraniyal basınç artışına bağlı bulantı-kusmalarda etkili olabilir. Çoğu zaman diğer antiemetiklerle kombine kullanılır.
Benzodiazepinler
- Lorazepam
- Diazepam
- Midazolam
Psikojenik kökenli bulantı-kusmalarda ve kemoterapiye bağlı anticipatuvar bulantıda yararlı olabilir.
Prokinetik Tedavi
- Eritromisin
Özellikle diyabetik gastroparezi ve diğer gastrik boşalma bozukluklarında kullanılabilir. Kısa süreli kullanım önerilir.
Acil Serviste Sık Kullanılan Antiemetikler
- Ondansetron 4-8 mg IV
- Metoklopramid 10 mg IV
- Dimenhidrinat 50 mg IV
- Deksametazon 4-8 mg IV (seçilmiş olgularda)
Altta Yatan Nedene Yönelik Tedavi
- Gastroenterit → Rehidrasyon
- Gastroparezi → Prokinetik tedavi
- Bağırsak obstrüksiyonu → Nazogastrik dekompresyon ve cerrahi değerlendirme
- İntrakraniyal patolojiler → Nörolojik değerlendirme
- Akut koroner sendrom → Kardiyak tedavi
- Diyabetik ketoasidoz → İnsülin ve sıvı tedavisi
Acil Servis Yaklaşımı
İlk Değerlendirme
- ABC yaklaşımı
- Vital bulgular
- Dehidratasyon değerlendirmesi
- Karın muayenesi
- Nörolojik muayene
Tedavi
Sıvı Tedavisi
- %0.9 NaCl
- Ringer Laktat
Antiemetikler
- Metoklopramid 10 mg IV yavaş puşe
- Ondansetron 4–8 mg IV
- Dimenhidrinat 50 mg IV
- Haloperidol Bulantı ve kusmanın seçilmiş olgularında kullanılabilir.
Altta Yatan Nedene Yönelik Tedavi
- Gastroenterit → Rehidrasyon
- DKA → İnsülin ve sıvı tedavisi
- İleus → Nazogastrik dekompresyon
- İntrakraniyal patoloji → Nörolojik değerlendirme
- AKS → Kardiyak tedavi
Order
Yetişkin Order
Daha fazla order bilgisine buradan erişebilirsiniz.
Kırmızı Bayrak Bulguları
Aşağıdaki durumlarda ciddi patoloji düşünülmelidir:
🚨 Hematemez
🚨 Fekaloid kusma
🚨 Şiddetli karın ağrısı
🚨 Nörolojik defisit
🚨 Bilinç değişikliği
🚨 Fışkırır tarzda kusma
🚨 Şiddetli dehidratasyon
🚨 Hipotansiyon veya şok bulguları
🚨 Kusma ile birlikte göğüs ağrısı
Kaynaklar
- Maule WF. Nausea and Vomiting. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd Edition. Boston: Butterworths; 1990.
- Tintinalli JE, Ma OJ, Yealy DM, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 10th Edition. New York: McGraw-Hill Education; 2024.
- Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 10th Edition. Philadelphia: Elsevier; 2023.
- Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 12th Edition. Philadelphia: Elsevier; 2025.
- Camilleri M, Parkman HP, Shafi MA, et al. Clinical Guideline: Management of Gastroparesis. American Journal of Gastroenterology. 2022;117(8):1197-1220.
- American College of Emergency Physicians (ACEP). Clinical Policy and Emergency Department Management of Adult Patients Presenting With Nausea and Vomiting. Latest Update.
- European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guidelines. Management of Upper Gastrointestinal Bleeding and Related Emergencies. Latest Update.
