Akut Pankreatit ve Yönetimi

Akut pankreatit (AP), pankreasta normalde inaktif halde bulunan sindirim enzimlerinin herhangi bir etiyolojik faktörle (alkol, safra taşı, ilaçlar, enfeksiyon, travma, otoimmün vb.) aktif hale geçerek pankreas dokularını sindirmesi ve buna karşı yaygın bir inflamasyon gelişmesi ile karakterize bir hastalıktır. Bu hastalıkta klinik durum, pankreastaki hafif derece inflamasyondan şiddetli ilerleyici pankreas nekrozunun eşlik ettiği multiorgan yetmezliğine kadar değişebilir.

Hastaların %80’inde klinik tablo kendini sınırlar ve sekelsiz olarak iyileşir. Yaklaşık %15’inde ise birkaç hafta kadar hastanede kalmayı gerektirecek pankreas nekrozu gelişir. Nekroz gelişen hastaların yaklaşık %35’inde multiorgan yetmezliği, %20’sinde enfekte pankreas nekrozu gelişir. Gelişen bu multiorgan yetmezliği ve enfekte pankreas nekrozu %6-23 gibi bir mortalite ile ilişkilidir.

Anatomi

[Image of anatomy of the pancreas and biliary tract]

Epidemiyoloji

Yıllık insidans 100.000’de 4,9 ile 35 arasında değişmektedir. AP erkekleri kadınlara göre daha çok etkilemektedir. Erkeklerde etiyoloji genellikle alkol iken kadınlarda daha çok safra taşıdır. İdiyopatik AP’de cinsiyetler arasında fark görülmemiştir. Hastalığın görülme yaşı etiyolojik nedene bağlı olarak değişmektedir. Alkol ilişkili AP‘de ortalama yaş 39 iken safra taşı ilişkili AP’de 69 olmaktadır.

Etiyoloji

Nedenin saptanması tanısal değerlendirmede temel bileşenlerden biridir. Birincisi tedaviyi yönlendirmede önemlidir, ikincisi etiyolojinin tespit edilip düzeltilmesi tekrarlayan atakların önüne geçilmesini sağlar.

• Safra taşları (%45)
• Alkol (%35, akut ve kronik tüketim)
• İdiyopatik (%10-30)
• İlaçlar / toksinler
• Hipertrigliseridemi
• Hiperkalsemi
• Herediter/genetik ve anatomik anomaliler
• Travma
• Kitleler
• Enfeksiyon kaynaklı

Patofizyoloji

AP; ekzokrin pankreasın asiner hücrelerindeki enzimlerin yol açtığı hasar ve buna sekonder olarak ortaya çıkan inflamasyon ile karakterize bir klinik tablodur.

Klinik Bulgular

Akut pankreatitte karın ağrısı ana semptomdur. Tipik olarak üst abdomende yaygın kuşak tarzında sırta vuran sabit karın ağrısı olur. Ağrı hareketle artar, öne doğru eğilmekle azalır.

Fizik Muayene:

• Epigastrik hassasiyet ve distansiyon.
• Barsak seslerinde azalma (ileus).
• Cullen Belirtisi: Periumbilikal ekimoz (Hemorajik pankreatit).
• Grey-Turner Belirtisi: Böğür (flank) ekimozu.
• Taşikardi, hipotansiyon ve ateş.

Tanı Ve Değerlendirme

AP tanısı aşağıdaki üç kriterden en az ikisinin olması ile konulur (Atlanta Kriterleri):

1. Karakteristik karın ağrısı
2. Serum amilaz veya lipaz seviyelerinin normalin 3 katından fazla olması
3. Görüntülemede (USG/BT) karakteristik bulgular

Laboratuvar

Görüntüleme

• USG: Safra taşı etiyolojisini saptamada ilk tercihtir.
• BT: Tanı şüpheliyse veya komplikasyon (nekroz, apse) düşünülüyorsa çekilir. Nekrozun görülmesi için semptomlardan 48-72 saat sonra çekilmelidir.
• MRCP: Safra yolları patolojilerini değerlendirmede kullanılır.

Skorlama Sistemleri

Hastalığın şiddetini belirlemek için Ranson, APACHE II ve BISAP skorlamaları kullanılır. Acil serviste BISAP skoru pratikliği nedeniyle tercih edilebilir.

Acil Servis Yönetimi Ve Tedavi

Tedavinin 3 temel amacı vardır: Komplikasyonları önlemek, spesifik nedeni tedavi etmek ve komplikasyonları yönetmek.

• Sıvı Tedavisi: En önemli basamaktır. İlk 24 saatte agresif hidrasyon (Ringer Laktat tercih edilir) yapılır. (Kardiyak yetmezlik yoksa 250-500 ml/saat).
• Ağrı Kontrolü: Opioidler (Fentanil, Meperidin) kullanılabilir.
• Beslenme: Hafif vakalarda ağrı azalınca oral beslenme başlanır. Şiddetli vakalarda enteral beslenme tercih edilir.
• Antibiyotik: Rutin profilaksi önerilmez. Sadece enfekte nekroz veya kolanjit varlığında kullanılır (Karbapenemler, Kinolonlar).
• ERCP: Biliyer pankreatit ve eşlik eden kolanjit varsa ilk 24 saatte yapılmalıdır.

Komplikasyonlar

• Sıvı-elektrolit bozukluğu (Hipokalsemi)
• ARDS ve Solunum Yetmezliği
• Akut Böbrek Yetmezliği
• Pankreatik Psödokist ve Apse
• Nekrotizan Pankreatit

Podcast

(Podcast linki buraya eklenecek)

Soru

Kaynaklar

• Crockett SD, Wani S, Gardner TB, Falck-Ytter Y, Barkun AN. American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterology. 2018 Mar;154(4):1096-1101.
• Rezaie S. Acute Pancreatitis. REBEL EM blog. 2014.

İlgili Yazı

Ranson Kriterleri