Akut Pankreatit ve Yönetimi

Akut pankreatit (AP), pankreasta normalde inaktif halde bulunan sindirim enzimlerinin herhangi bir etiyolojik faktörle (alkol, safra taşı, ilaçlar, enfeksiyon, travma, otoimmün vb. ) aktif hale geçerek pankreas dokularını sindirmesi ve buna karşı yaygın bir inflamasyon gelişmesi ile karakterize bir hastalıktır. Bu hastalıkta klinik durum pankreastaki hafif derece enflamasyondan şiddetli ilerleyici pankreas nekrozun eşlik ettiği multi organ yetmezliğine kadar değişebilir.

Hastaların %80’inde klinik tablo kendini sınırlar ve sekelsiz olarak iyileşir. Yaklaşık %15’inde ise birkaç hafta kadar hastanede kalmayı gerektirecek pankreas nekrozu gelişir. Nekroz gelişen hastaların yaklaşık %35’inde multi organ yetmezliği, %20’sinde enfekte pankreas nekrozu gelişir. Gelişen bu multi organ yetmezliği ve enfekte pankreas nekrozu % 6-23 gibi bir mortalite ile ilişkilidir.

ANATOMİ

EPİDEMİYOLOJİ

Yıllık insidans 100.000’de 4,9 ile 35 arasında değişmektedir. AP erkekleri kadınlara göre daha çok etkilemektedir. Erkeklerde etiyoloji genellikle alkol iken kadınlarda daha çok safra taşıdır. İdiyopatik AP’te cinsiyetler arasında fark görülmemiştir. Hastalığın görülme yaşı etiyolojik nedene bağlı olarak değişmektedir. Alkol ilişkili AP‘te ortalama yaş 39 iken safra taşı ilişkili AP’te 69 olmaktadır.

ETİYOLOJİ

Nedenin saptanması tanısal değerlendirmede temel bileşenlerden biridir. Birincisi tedaviyi yönlerdirmede önemlidir, ikincisi etyolojinin tespit edilip düzeltilmesi tekrarlayan ataklarının önüne geçilmesini sağlar.

• Safra taşları (% 45)
• Alkol (% 35, akut ve kronik tüketim)
• İdiopatik (%10-30)
• İlaçlar / toksinler
• Hipertrigliseridemi
• Hiperkalsemi
• Herediter/genetik ve anatomik anomaliler
• Travma
• Kitleler
• Enfeksiyon Kaynaklı

PATOFİZYOLOJİ

AP; ekzokrin pankreasın asiner hücrelerindeki enzimlerin yol açtığı hasar ve buna sekonder olarak ortaya çıkan inflamasyon ile karekterize bir klinik tablodur.

• Faz 1: Lokal inflamasyon ve enzim aktivasyonu (tripsin, elastaz, fosfolipaz A2).
• Faz 2: Pankreas nekrozu ve vasküler erozyon.
• Faz 3: Sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS) ve çoklu organ yetmezliği (MODS).

KLİNİK BULGULAR

Akut pankreatitde karın ağrısı ana semptomdur. Tipik olarak üst abdomende yaygın kuşak tarzında sırta vuran sabit karın ağrısı olur. Ağrı hareketle artar, öne doğru eğilmekle azalır.

Fizik Muayene:

• Epigastrik hassasiyet ve distansiyon.
• Barsak seslerinde azalma (ileus).
• Cullen Belirtisi: Periumbilikal ekimoz (Hemorajik pankreatit).
• Grey-Turner Belirtisi: Böğür (flank) ekimozu.
• Taşikardi, hipotansiyon ve ateş.

TANI VE DEĞERLENDİRME

AP tanısı aşağıdaki üç kriterden en az ikisinin olması ile konulur (Atlanta Kriterleri):

1. Karakteristik karın ağrısı
2. Serum amilaz veya lipaz seviyelerinin normalin 3 katından fazla olması
3. Görüntülemede (USG/BT) karakteristik bulgular

Laboratuvar

• Amilaz: Erken yükselir, 3-7 günde normale döner. Özgüllüğü düşüktür.
• Lipaz: Daha spesifik ve duyarlıdır. 24. saatte pik yapar, 8-14 gün yüksek kalır.
• Diğer: CRP (Prognoz için), ALT (>150 biliyer pankreatit için), Kalsiyum (Hipokalsemi kötü prognoz), Trigliserid.

Görüntüleme

• USG: Safra taşı etiyolojisini saptamada ilk tercihtir.
• BT: Tanı şüpheliyse veya komplikasyon (nekroz, apse) düşünülüyorsa çekilir. Nekrozun görülmesi için semptomlardan 48-72 saat sonra çekilmelidir.
• MRCP: Safra yolları patolojilerini değerlendirmede kullanılır.

SKORLAMA SİSTEMLERİ

Hastalığın şiddetini belirlemek için Ranson, APACHE II ve BISAP skorlamaları kullanılır. Acil serviste BISAP skoru pratikliği nedeniyle tercih edilebilir.

ACİL SERVİS YÖNETİMİ VE TEDAVİ

Tedavinin 3 temel amacı vardır: Komplikasyonları önlemek, spesifik nedeni tedavi etmek ve komplikasyonları yönetmek.

• Sıvı Tedavisi: En önemli basamaktır. İlk 24 saatte agresif hidrasyon (Ringer Laktat tercih edilir) yapılır. (Kardiyak yetmezlik yoksa 250-500 ml/saat).
• Ağrı Kontrolü: Opioidler (Fentanil, Meperidin) kullanılabilir.
• Beslenme: Hafif vakalarda ağrı azalınca oral beslenme başlanır. Şiddetli vakalarda enteral beslenme tercih edilir.
• Antibiyotik: Rutin profilaksi önerilmez. Sadece enfekte nekroz veya kolanjit varlığında kullanılır (Karbapenemler, Kinolonlar).
• ERCP: Biliyer pankreatit ve eşlik eden kolanjit varsa ilk 24 saatte yapılmalıdır.

KOMPLİKASYONLAR

• Sıvı-elektrolit bozukluğu (Hipokalsemi)
• ARDS ve Solunum Yetmezliği
• Akut Böbrek Yetmezliği
• Pankreatik Psödokist ve Apse
• Nekrotizan Pankreatit

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

SORU

KAYNAKLAR

• AGA Guidelines: Acute Pancreatitis
• RebelEM: Acute Pancreatitis

İLGİLİ YAZI

https://www.acilcalisanlari.com/ranson-kriterleri.html