Mekanik Ventilasyon

Mekanik ventilasyon; spontan solunumu yetersiz olan veya kendi solunum çabasıyla yeterli oksijenizasyon ve ventilasyonu sağlayamayan hastalarda, solunum fonksiyonlarının bir cihaz aracılığıyla geçici olarak desteklenmesi işlemidir. Amaç; hastanın yaşamını sürdürmesini sağlamak, altta yatan patolojiyi tedavi etmek için zaman kazanmak ve solunum iş yükünü azaltmaktır.
Günümüzde mekanik ventilasyon;

• Acil servislerde
• Yoğun bakım ünitelerinde
• Ameliyathanelerde
• Ambulans ve transport ünitelerinde
• Ev tipi ventilasyon uygulamalarında

yaygın olarak kullanılmaktadır.
Mekanik ventilasyon yalnızca oksijen vermek değildir; aynı zamanda alveoler ventilasyonun sürdürülmesi, gaz değişiminin optimize edilmesi ve solunum kaslarının dinlendirilmesi gibi çok sayıda fizyolojik hedefe hizmet eder.

Fizyoloji

A. Fizyolojik Amaçlar

Mekanik ventilasyonun temel fizyolojik amaçları şunlardır:

1. Arteriyel Oksijenizasyonu Desteklemek

Amaç;

• PaO₂ düzeyini artırmak
• Oksijen satürasyonunu (SaO₂) düzeltmektir.

Yetersiz oksijenizasyon doku hipoksisine ve çoklu organ yetmezliğine yol açabileceğinden, ventilasyonun en önemli hedeflerinden biri yeterli oksijen sunumunun sağlanmasıdır.

2. Alveoler Ventilasyonu Sağlamak

Alveoler ventilasyonun yeterli olması:

• Karbondioksit eliminasyonunun sağlanması
• PaCO₂’nin kontrol edilmesi
• pH dengesinin korunması

açısından kritik öneme sahiptir.
Hipoventilasyon sonucunda hiperkapni ve respiratuvar asidoz gelişebilir.

3. Akciğer Volümünü Artırmak

Pozitif basınçlı ventilasyon ile kollabe alveollerin yeniden açılması sağlanır ve alveoler rekruitman artırılır.
Bu durum özellikle:

• ARDS
• Atelektazi
• Akciğer ödemi

gibi durumlarda önemlidir.

4. Fonksiyonel Rezidüel Kapasiteyi (FRK) Artırmak

Fonksiyonel rezidüel kapasite; normal ekspirasyon sonunda akciğerde kalan hava miktarıdır.
PEEP uygulaması ile:

• Alveol kollapsı önlenir,
• Gaz değişim yüzeyi korunur,
• Oksijenizasyon iyileştirilir.

5. Solunum Kaslarını Dinlendirmek

Uzamış solunum sıkıntısı diyafram ve yardımcı solunum kaslarında yorgunluğa yol açar.
Mekanik ventilasyon:

• Solunum iş yükünü azaltır,
• Kas yorgunluğunu önler,
• Solunum yetmezliğinin ilerlemesini engeller.

Klinik Amaçlar

Mekanik ventilasyonun başlıca klinik hedefleri şunlardır:

• Hipoksiyi düzeltmek (SaO₂ > %90 olacak şekilde)
• Solunumsal asidozu düzeltmek
• Solunum sıkıntısını azaltmak
• Solunum kas yorgunluğunu ortadan kaldırmak
• Atelektazileri önlemek veya açmak
• Sedasyon ve nöromusküler blokaj uygulanmasına olanak sağlamak
• İntrakraniyal basıncı azaltmaya yardımcı olmak (kontrollü PaCO₂ yönetimi ile)
• Sistemik ve miyokardiyal oksijen tüketimini azaltmak
• Toraks duvarını stabilize etmek (özellikle flail chest gibi durumlarda)

Mekanik Ventilasyon Endikasyonları

Genel Fizyopatolojik Endikasyonlar

1. Akut Solunum Yetmezliği

Mekanik ventilasyon düşünülmelidir:

• PaCO₂ > 50 mmHg
• pH < 7.30

Bu tablo alveoler hipoventilasyonu ve solunumsal asidozu gösterir.

2. Ağır Hipoksemi

Aşağıdaki kriterler ciddi oksijenizasyon bozukluğunu düşündürür:

• PaO₂ < 60 mmHg
• SaO₂ < %90
• FiO₂ > %60 olmasına rağmen hipokseminin devam etmesi

3. Apne veya Tedaviye Dirençli Solunum Bozukluğu

• Apne
• Solunum arresti
• Tedaviye rağmen düzelmeyen hiperkapni/asidoz

mekanik ventilasyon için mutlak endikasyonlar arasındadır.

4. Ağır Solunum Sıkıntısının Klinik Bulguları

Aşağıdaki klinik bulgular yaklaşan solunum yetmezliğini gösterebilir:

• Bilinç değişikliği
• Ajitasyon
• Somnolans
• Şiddetli dispne
• Takipne
• Yardımcı solunum kası kullanımı
• Paradoksal solunum
• Sessiz akciğer

Sık Görülen Klinik Endikasyonlar

1. Akut Solunum Yetmezliği

En sık nedenlerden biridir.
Başlıca nedenler:

• ARDS
• Akut kalp yetmezliği
• Pnömoni
• Sepsis
• Travma
• Cerrahi komplikasyonlar

2. Koma

Bilinç düzeyi bozulan hastalarda:

• Hava yolu refleksleri kaybolabilir,
• Aspirasyon riski artabilir,
• Solunum depresyonu gelişebilir.

Bu nedenle mekanik ventilasyon gerekebilir.

3. KOAH Alevlenmesi

Özellikle:

• Hiperkapni
• Solunum kas yorgunluğu
• Şiddetli dispne
• Respiratuvar asidoz

varlığında noninvaziv veya invaziv mekanik ventilasyon uygulanabilir.

4. Nöromusküler Hastalıklar

Solunum kaslarının güçsüzleştiği durumlarda ventilatuvar destek gerekebilir.
Başlıca nedenler:

• Guillain-Barré sendromu
• Myastenia gravis
• ALS
• Spinal kord yaralanmaları

Özet

Mekanik ventilasyon, modern yoğun bakım ve acil tıp pratiğinin temel yaşam destek uygulamalarından biridir. Uygun endikasyonda, doğru ventilasyon stratejileri ile uygulandığında mortaliteyi azaltır, oksijenizasyonu düzeltir og organ fonksiyonlarının korunmasına katkı sağlar. Ancak ventilatör ilişkili komplikasyonlar açısından hastaların yakın izlenmesi ve bireyselleştirilmiş ventilasyon stratejilerinin uygulanması büyük önem taşır.

Mekanik Ventilasyon Modları

Mekanik ventilasyon modları, ventilatörün hastaya solunum desteğini hangi yöntemle sağladığını tanımlayan uygulama biçimleridir. Bir ventilasyon modunu belirleyen temel özellikler şunlardır:

• Solunumun nasıl başlatıldığı (trigger)
• İnspirasyonun nasıl sürdürüldüğü (limit)
• Solunumun nasıl sonlandırıldığı (cycle)
• Hastanın spontan solunumuna izin verilip verilmediği

Modern ventilatörlerde temel ventilasyon modları standart olarak bulunmakla birlikte, üretici firmalara göre farklı isimlendirmeler kullanılabilmektedir.

Mekanik Ventilasyon Modlarının Sınıflandırılması

Ventilatör desteğinin başlatılma şekline göre mekanik ventilasyon modları üç ana gruba ayrılır:

1. Kontrollü Mekanik Ventilasyon Modları

• Kontrollü Mekanik Ventilasyon (CMV)
• Basınç Kontrollü Ventilasyon (PCV)

2. Yardımcı (Asist) Modlar

• Asist/Kontrol Ventilasyon (A/C)
• Senkronize Aralıklı Zorunlu Ventilasyon (SIMV)

3. Spontan Modlar

• Basınç Destek Ventilasyonu (PSV)

Kontrollü Mekanik Ventilasyon Modları

Bu modlarda tüm solunumlar ventilatör tarafından belirlenen zaman aralıklarında oluşturulur. Hastanın spontan solunum çabasının ventilasyona katkısı yoktur.

Genellikle:

• Derin sedasyon
• Nöromusküler blokaj
• Ağır solunum yetmezliği

olan hastalarda tercih edilir.
Temel Özellikleri

• Solunum sayısı ventilatör tarafından belirlenir
• Hastanın spontan eforu dikkate alınmaz
• Hasta-ventilatör senkronizasyonu sınırlıdır
• Solunum işi tamamen ventilatöre aittir

Kontrollü Mekanik Ventilasyon (CMV)

• CMV (Continuous Mandatory Ventilation): Sürekli zorunlu ventilasyon
• VC-CMV: Volüm kontrollü sürekli zorunlu ventilasyon

Ventilatör, önceden ayarlanan:

• Solunum sayısı
• Tidal hacim veya basınç

değerlerine göre tamamen kontrollü ventilasyon sağlar.
Hasta spontan solumaya çalışsa bile ventilatör bunu dikkate almaz.
Bu modda ventilatör, klinisyenin ayarladığı frekansta belirlenen sabit tidal hacmi hastaya verir. Verilen hacim sabittir, hava yolu basıncı ise değişkendir.
CMV; devamlı zorunlu ventilasyon veya kontrollü mekanik ventilasyon olarak da adlandırılır. İnspirasyonun başlaması, sürdürülmesi ve sonlandırılması tamamen ventilatör kontrolündedir. Hastanın solunum üzerinde herhangi bir kontrolü yoktur.
Ventilatör, hastanın soluk çabası olsun veya olmasın önceden belirlenmiş frekansta zorunlu soluk verir.

Avantajları

• Dakika ventilasyonu garanti eder
• Hipoventilasyon riski düşüktür
• Tam ventilatuvar kontrol sağlar

Dezavantajları

Hastanın spontan solunum çabası varsa bu mod uygun değildir ve ventilatör-hasta uyumsuzluğu gelişebilir.
Ayrıca:

• Yoğun sedasyon ve çoğu zaman kas gevşetici gerektirir
• Uzun süreli kullanımda solunum kaslarında güçsüzlük ve atrofi gelişebilir
• Spontan solunuma izin verilmediği için hasta konforu düşüktür

Bu nedenle CMV modu genellikle:

• Farmakolojik paralizi
• Ağır sedasyon
• Koma
• Solunum eforunun olmadığı durumlar

gibi klinik tablolar için uygundur.
Acil serviste hızlı seri entübasyon (RSI) sonrasında analjezi, sedasyon og nöromüsküler blokaj sağlandıktan sonra en sık kullanılan başlangıç ventilasyon modlarından biridir.

Kontrollü Mekanik Ventilasyonda Başlangıç Ayarları

Güncel akciğer koruyucu ventilasyon yaklaşımında tidal hacim genellikle 6–8 mL/kg ideal vücut ağırlığına göre ayarlanır.

Basınç Kontrollü Ventilasyon (PCV)

PC-CMV: Basınç kontrollü sürekli zorunlu ventilasyon

Bu modda ventilatör belirlenen süre boyunca sabit bir inspiratuvar basınç uygular.

Özellikleri:

• Basınç sabittir
• Tidal hacim değişkendir
• Akciğer kompliyansı ve hava yolu direncinden etkilenir
• Barotravmayı azaltmada avantaj sağlayabilir

Özellikle:

• ARDS
• Düşük kompliyanslı akciğer hastalıkları

gibi durumlarda tercih edilir.
Kontrollü zorunlu ventilasyon gibidir. Zaman tetiklemeli, basınç limitli ve zaman döngülüdür. Basınç sabitken hacim değişkendir. Belirlenmiş aralıklarla istenen sabit basıncı sabit bir sürede uygular. Bu modda kontrol değişkeni basınçtır. Hastanın spontan solunumuna izin vermez. Her soluk ayarlanan tepe hava yolu basıncına (PEEP + inspiratuar pressure) ulaştırılır ve inspiryum süresince bu basınç düzeyi korunur. Solunum işinin büyük kısmını ventilatörün üstlendiği ve zorunlu soluklar dışında hastanın solumasına izin vermediği için VC-CMV’den olduğu gibi solunum kaslarında atrofi ve hasta ventilatör uyumsuzluğu riski mevcuttur.

PCV özellikle akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) olan hastalarda yüksek tepe basınçlarından kaçınmak amacıyla kullanılır. Tidal hacim hastanın hava yolu direnci ve akciğer kompliyansından etkileneceği için hipoventilasyon riski vardır.

Basınç Kontrollü Ventilasyon (PCV) Mekanik Ventilasyonda Başlangıç Ayarları

Güncel akciğer koruyucu ventilasyon yaklaşımında tidal hacim genellikle 6–8 mL/kg ideal vücut ağırlığına göre ayarlanır.

Yardımcı (Asist) Modlar

Bu modlarda ventilatör desteği:

• Hastanın spontan solunumu ile senkronize şekilde
• Gerekirse zaman kontrollü olarak

uygulanır.
Hastanın spontan solunumu varsa cihaz bunu algılar og destek verir. Spontan solunum yoksa ventilatör ayarlanan frekansta devreye girer.

Asist-Kontrol Ventilasyon (A/C)

En sık kullanılan ventilasyon modlarından biridir.
Bu modda:

• Hasta her inspirasyon başlattığında ventilatör tam destek sağlar
• Hasta solunum başlatmazsa cihaz ayarlanan minimum frekansta solunum verir

Avantajları

• Solunum işi azalır
• Dakika ventilasyonu garanti edilir
• Ağır solunum yetmezliğinde etkilidir

Dezavantajları

• Hiperventilasyon gelişebilir
• Solunumsal alkaloz oluşabilir
• Oto-PEEP riski artabilir

Solunumu olan hastalarda kullanılır. Hastanın solunumu istenen değerin altında ise ventilator CMV gibi solunuma devam eder. Hastanın solunum eforu varsa ventilatör hastanın her solunumunu önceden belirlenmiş sabit hacimle destekler. A/C modda yedek solunum sayısı belirlenir. Hastanın solunum sayısı belirlenen sayının altına inerse ventilatör ayarlanan solunum sayısına tamamlar. A/C modda solunum ya hastanın (inspirasyon eforuyla) tetiklemesiyle (Asist) ya da belirlenmiş frekansla zaman tetiklemesi ile (kontrol) başlatılır. A/C modun CMV’den farkı hastanın solunumu başlatabilmesidir yani hastanın negatif basınç eforu algılanarak solunum tetiklenir. Tetikleme duyarlılığı (trigger) önemlidir. Ventilatör, tetikleyebileceği solunum eforuna yanıt olarak, hekim tarafından ayarlanmış sabit VT ile solunum oluşturur. Bu modda frekansı (f) hasta belirler diğer parametreler ventilatör tarafından belirlenir. Tetikleme duyarlılığı, insp. akım oranı ve frekans limiti doktor tarafından belirlenir.

A/C mod kullanırken ventilatörün inspirasyon süresini nasıl belirlediğine dikkat edilmelidir. Bazı cihazlarda inspirasyon süresi sadece tidal hacim ve akıma bağlıyken diğer cihazlarda inspirasyon süresi değişik şekilde ayarlanabilmektedir.

Asist Kontrol (A/C) Mekanik Ventilasyonda Başlangıç Ayarları

Senkronize Aralıklı Zorunlu Ventilasyon (SIMV)

• VC-SIMV: Önceden klinisyenin belirlediği zorunlu soluklar belirli hacimde
• PC-SIMV: Önceden klinisyenin belirlediği zorunlu soluklar belirli belirli basınçta

SIMV modunda ventilatör belirli sayıda zorunlu solunum verir; ancak hasta bu zorunlu solunumlar arasında spontan soluyabilir.
Ventilatör:

• Hastanın spontan solunumlarıyla senkronize çalışır
• Gereksiz ventilatör tetiklenmesini azaltır

Temel Özellikleri

• Solunum kaslarının çalışmasına izin verir
• Weaning sürecinde kullanılabilir
• Spontan solunuma geçişte avantaj sağlar

Avantaj:

Venöz dönüşü artırır, solunum kas gücünün korunmasını sağlar.

Dezavantaj:

Solunum işini artırır. Eğer spontan solunumu az og zorunlu soluklar da az ayarlandıysa hipoventilasyon meydana gelebilir; ya da tam tersi spontan solunumu fazla, zorunlu soluklar da fazla ise hiperventilasyonla sonuçlanabilir.
Ancak günümüzde tek başına SIMV kullanımı azalmış, daha çok PSV ile kombine edilmektedir.
VC-SIMV og PC-SIMV olarak iki farklı şekilde kullanılabilir. SIMV modunda hastanın önceden belirlenen sayıdaki solunumu hasta eforuyla senkronize olarak istenen hacimle desteklenir. Hastanın solunum eforu yoksa zaman tetiklemeli olarak aynı sayıda kontrollü solunum oluşturulur. A/C mod sırasında hastanın tüm solunum eforu desteklenirken SIMV modunda sadece belirlenen sayıda solunum eforu desteklenir. Hastanın spontan solunum sayısı belirlenenden daha yüksekse hasta fazladan solunumlarını cihazdan destek almadan yapar. Apne gelişir ya da solunum eforu algılanmaz ise ventilatör devreye girerek solunum yaptırır.

SIMV çoğunlukla kısmi solunum desteği vermek için kullanılır. Tam solunum desteğine ihtiyacı kalmayan hastanın solunum kaslarını kullanabilmesini sağlar. CMV modundan avantajı, hastanın spontan solumasına izin vermesidir. Basınç destek moduyla birlikte kullanılması solunum işini azaltabilir. Bu sebeple hasta ventilatör uyumu CMV’ye göre daha iyidir. Aynı zamanda hastanın solumasına izin verildiği için solunum kaslarının atrofisi engellenir. Bu özelliği ile uzun süreli mekanik ventilasyon ihtiyacı olan hastalar için uygun bir moddur.

Spontan Modlar

Bu modlarda ventilatör yalnızca hastanın spontan solunumunu destekler.
Hasta inspirasyonu başlatmazsa ventilatör solunum vermez.
Bu nedenle:

• Solunum drive’ı yeterli olmalıdır
• Apne riski olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır

Basınç Destek Ventilasyonu (PSV)

PSV’de hasta her inspirasyonu kendisi başlatır og ventilatör inspirasyon sırasında belirlenen düzeyde basınç desteği sağlar.

 Özellikleri

• Solunum tamamen hastaya bağımlıdır
• Tidal hacim değişkendir
• Hasta konforu yüksektir
• Weaning döneminde sık kullanılır

Avantajları

• Solunum iş yükünü azaltır
• Hasta-ventilatör uyumu iyidir
• Sedasyon ihtiyacı azalabilir

Dezavantajları

• Apne durumunda ventilasyon desteği olmaz
• Solunum eforu olmayan hastalarda kullanılamaz

Spontan soluyabilen hastalarda sıklıkla kullanılan bir moddur. PSV, soluyabilen hastada fizyolojik solunuma daha yakın bir moddur. Kısmi ventilasyon desteği amacıyla kullanılır. Bu modda kullanıcı insipiryum basıncı, PEEP og FiO2’yi ayarlar. Modun en önemli özelliği, hastanın her soluma çabasının pozitif basınçla desteklenmesidir. Ekspirasyon ise pasiftir. Solunum hasta tarafından başlatılır, solunum süresince önceden belirlenen basınç uygulanır, inspiratuar akım belli eşik değere inince destek durdurulur. Destek sırasında hastanın gösterdiği eforla doğru orantılı tidal hacim oluşur. Çoğu mekanik ventilatörde inspiratuar akım, başlangıç düzeyinin %25’ine indiğinde destek sonlandırılır. Bu düzeye ekspiratuar tetik hassasiyeti denir. Yeni cihazların çoğunda bu hassasiyet değiştirilebilmektedir. Ekspiratuar tetik hassasiyetinin değiştirilebilmesi özellikle kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi akımın kısıtlandığı durumlarda önem kazanır.

Hastalar için spontan solunuma en yakın, temel modlar içinde muhtemelen en konforlu moddur. Solunum frekansını og tidal hacmi hasta belirleyebildiği için daha az sedasyon ihtiyacı olmaktadır.

PSV modunda hastaya uygulanacak destek dikkatli takip edilmelidir. Desteğin fazla olması hastayı apneye sokabilir. Bu modda herhangi bir sebeple apne gelişimi hayati tehlike oluşturabilir. Bu riski ortadan kaldırmak için çeşitli ventilatörlerde bu moda apne ventilasyon desteği eklenmiştir. Hastanın soluma çabası yoksa, apne ventilasyon modu devreye girer og hastaya zorunlu soluk verilir. Ancak ventilasyonun apne ventilasyon özelliği yoksa; PSV modunda takip edilen hastanın, spontan solunumunun olduğundan emin olunmalıdır.

Gereğinden düşük destek solunum kaslarında yorulmaya yol açabilir. Destek basınç düzeyi, tidal hacim, solunum frekansı og solunum kasları aktivasyonu takip edilerek titre edilmelidir.

PSV modunda ayarlanacak parametreler: Destek basıncı, PEEP, inspiratuar tetik hassasiyeti, ekspiratuar tetik hassasiyeti, FIO2

Solunumun Oluşturulma Şekline Göre Modlar

Ventilatör modları inspirasyon sırasında hedeflenen parametreye göre de sınıflandırılabilir.

Hacim / Akım Hedefli Modlar

Bu modlarda hedef:

• Belirli tidal hacim veya
• Belirli akım hızıdır.

Hacim / Akım Hedefli Modlar Özellikleri

• Verilen tidal hacim sabittir
• Dakika ventilasyonu garanti edilir
• Direnç og kompliyans değişse bile hacim korunur
• Basınç değişken olabilir

Hacim / Akım Hedefli Modlar Örnek Modlar

• CMV
• A/C
• SIMV (hacim kontrollü)

Basınç Hedefli Modlar

Bu modlarda hedef belirli bir inspiratuvar basınçtır.
Basınç Hedefli Modlar Özellikleri

• Basınç sabittir
• Tidal hacim değişkendir
• Akciğer kompliyansı og hava yolu direncinden etkilenir
• Daha fizyolojik akım paterni sağlar

Basınç Hedefli Modlar Örnek Modlar

• PCV
• PSV

İnspirasyonun Sonlanmasına (Cycle) Göre Modlar

İnspirasyonun hangi parametreye göre sonlandırıldığına göre ventilasyon modları üçe ayrılır:

1. Hacim Döngülü Modlar

Belirlenen tidal hacme ulaşıldığında inspirasyon sonlanır.
Örnekler

• CMV
• A/C
• SIMV

2. Zaman Döngülü Modlar

Belirlenen inspirasyon süresi tamamlandığında inspirasyon sonlanır.
Örnek

• PCV

3. Akım Döngülü Modlar

İnspiratuvar akım belirli bir seviyenin altına düştüğünde inspirasyon sonlanır.
Örnek

• PSV

Mod Seçiminde Temel Amaç

Ventilatör modu seçilirken temel hedef:

• Yeterli oksijenizasyonu sağlamak
• Uygun ventilasyonu sürdürmek
• Hastanın solunum iş yükünü azaltmak
• Hasta konforunu artırmak
• Ventilatör ilişkili akciğer hasarını en aza indirmektir

Bu nedenle ventilasyon modu;

• Hastanın klinik durumu,
• Solunum drive’ı,
• Akciğer mekanikleri,
• Hemodinamik durumu,
• Weaning süreci

göz önünde bulundurularak bireyselleştirilmelidir.

Ventilatör Ayarları ve Tanımlar

TV (Tidal Volüm)

Normal solunum sırasında inspirasyon ile alınan veya ekspirasyon ile verilen hava hacmidir. Mekanik ventilatörde ise hastaya bir solunum siklusunda ne kadar hava verileceğini belirler. Çoğu zaman TV 6-8 mL/kg arasında uygulanırsa da bunun üzerinde og altında uygulanması gereken durumlar da olabilir. Ventilatör kaynaklı akciğer hasarını en aza indirmek için düşük tidal volümler og düşük ventilasyon basıncı önerilmektedir. Tidal volüm hesaplanmasında bahsedilen ağırlık ideal vücut ağırlığıdır. Yani hastanın mevcut kg’ı değil, boyuna göre olması gereken ağırlığına göre tidal volüm hesaplanmalıdır.

• Erkekler için hesaplama formülü: 50 + 2.3 x ((boy (cm) / 2.54) – 60)
• Kadınlar için hesaplama formülü: 45.5 + 2.3 x ((boy (cm) / 2.54) – 60)

Hacim kontrollü modlarda TV ayarlanmalıdır. Uygulanacak hacim altta yatan hastalığa göre değişir.

• Normal Genel Ayar: 6-8 mL/kg (500 ml arasında)
• ARDS: 6-8 mL/kg TV tercih edilirken
• KOAH: 8-10 mL/kg TV tercih edilir.
• Nöromusküler bozukluk: 10-12 mL/kg gerekebilir.

TV hastanın ideal kilosuna göre hesaplanmalıdır. Basınç kontrollü modlardan birisi seçilmişse benzer TV oluşturacak basınçların uygulanması gerekir. Çoğunlukla başlangıçta 10-15 cmH2O basınçla başlanıp istenilen düzeye kadar titre edilir. TV çok düşükse atelektazi, hipoksemi, hipoventilasyon; çok yüksekse barotravma, solunumsal alkaloz og kardiyak outputta azalma olabilir.

F (Solunum Sayısı)

Kişinin 1 dakika içinde nefes alma og verme sayısı solunum sıklığıdır. Sağlıklı yetişkin bir kişide dakikada solunum sayısı 12–20, çocuklarda 16–22, bebeklerde 18-24’dür.

Solunum frekansı seçilen ventilatör moduna, hastanın spontan solunum sayısına og solunum eforuna, PaCO2 seviyesine bağlıdır. Yetişkinlerde sıklıkla F 10-16/dakika olarak ayarlanır. Hipoksik hastalar çoğunlukla takipneiktir. Bu hastalarda yoğun sedasyon og kas gevşeticiler kullanılmadan solunum sayısının dakikada 20’nin altında tutulması mümkün olmamaktadır. Mekanik ventilatörlerin çoğu inspirasyon süresini cihazda ayarlanan solunum sayısına göre yapmaktadır. Hastanın tetiklediği solunumlar hesaplamada yer almadığı için ters orantılı ventilasyon riski doğabilir. Asist (yardımcı) modlarda solunum sayısını belirleyen hastanın eforu olduğu için cihazdaki yedek hızın buna yakın ayarlanması uygun olacaktır.

• Yüksek frekanslarla oto-PEEP oluşabilir. Hiperventilasyonla hipokarbi (PaCO2 < 25 mmHg) gelişebilir.
• KOAH gibi hiperkapnik olan hastalarda daha fazla hastayı solutmak CO2 nin daha fazla atılacağını düşünmek yanlış olabilir. Sık solutmak ekspiryumunda süresinin kısaltacağı için pCO2 nin artmasına og CO2 retansiyonuna sebep olacaktır.

FIO₂ (İnspire Edilen O₂ Konsantrasyonu)

FiO2’yi ayarlarken hastaya kabul edilebilir PaO2 (ya da SaO2) değerini sağlayacak en düşük O2 yüzdesini vermek gerekir. Başlangıçta her zaman %100 oksijen ile ventilatöre %100 O2 ile bağlansa bile sonrasında hedef FIO2’nin %60’nin altına tutulmaya çalışılmalıdır. Oksijen toksisitesinden kaçınmak için hastaya uzun süre %100 O2 verilmemelidir. Oksijen saturasyonunu %90 üzerinde tutacak şekilde, mümkün olan en kısa sürede FiO2’nin %60 altına düşürülmesi önerilir.

Dakika Ventilasyon (MV)

Dakika ventilasyon TV og solunum sayısının çarpımı ile elde edilir. Normal dakika ventilasyon 6-8 L/dakika’dır. MV altta yatan probleme göre normal asit baz dengesi sağlanacak şekilde TV og solunum sayısı değiştirilerek titre edilir.

PEEP (Ekspirasyon Sonu Pozitif Basınç)

PEEP, solunum sonunda hava yolu basınçının atmosferik basınçın üzerinde tutulmasıdır. Başka bir ifadeyle ekspiryum sonunda mekanik ventilatörün uyguladığı pozitif basınçtır.
Mekanik ventilasyona bağlanan hastalarda PEEP’in genellikle en az 4–5 cmH₂O olarak ayarlanmasının temel amacı; ekspiryum sonunda alveollerin tamamen kollabe olmasını önlemek, fonksiyonel rezidüel kapasiteyi korumak og solunum iş yükünü azaltmaktır.
PEEP özellikle aşağıdaki durumlarda faydalıdır:

• ARDS
• Akciğer ödemi
• Atelektazi
• KOAH alevlenmesi

PEEP genellikle tek başına kullanılmaz, diğer ventilasyon modlarıyla birlikte uygulanır. Spontan soluyan hastalarda pozitif basınç uygulanmasına ise CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) adı verilir.

PEEP Uygulamasının Temel Endikasyonları

PEEP uygulamasının iki temel endikasyonu vardır:

1. Refrakter hipoksemi
2. Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) ve akciğer kompliyansında azalma

PEEP ile:

• Ortalama hava yolu basıncı artırılır,
• Alveollerin kollabe olması önlenir,
• Akciğer kompliyansı düzeltilir,
• Gaz değişimi og oksijenasyon iyileştirilir.

PEEP Uygulamasının Olası Yan Etkileri

PEEP’in önemli faydalarının yanında çeşitli komplikasyonları da olabilir.

Hipotansiyon

PEEP sırasında en sık karşılaşılan komplikasyonlardan biri hipotansiyondur. Bunun temel nedeni:

• Venöz dönüşün azalması
• Kardiyak outputun düşmesidir.

Bu durum özellikle hipovolemik hastalarda daha belirgindir. Hipotansiyon, sıvı replasmanına rağmen devam ediyorsa PEEP düzeyi azaltılmalıdır.

Barotravma

Barotravma, alveol basıncının aşırı yükselmesine bağlı alveoler yırtılma gelişmesidir.
Sonuç olarak:

• Pnömotoraks
• Pnömomediastinum
• Pnömoperikardiyum
• Cilt altı amfizemi

gelişebilir.
Başka bir neden saptanmıyorsa cilt altı amfizemi barotravma bulgusu olarak kabul edilmelidir.
Plato basıncının 30 cmH₂O üzerine çıkması, barotravma riskini belirgin artırır.

Diğer Olası Komplikasyonlar

• Kafa içi basınç artışı
• Böbrek kan akımında azalma
• Riskli hastalarda akut böbrek yetmezliğinin tetiklenmesi

Bu nedenle PEEP, özellikle nörolojik og hemodinamik açıdan kırılgan hastalarda dikkatli uygulanmalıdır.

PEEP Titrasyonu

Klinik og oksijenasyon parametrelerinde düzelme sağlandığında PEEP ayarı kademeli olarak düzenlenmelidir.
Genellikle hedef:

• PaO₂ > 60 mmHg
• FiO₂ < 0.50

olacak şekilde PEEP’in 2 cmH₂O’luk artış veya azalışlarla titrasyonudur.

İnspirasyon – Ekspirasyon (I:E) Oranı

İnspirasyon süresinin, ekspirasyon süresine oranıdır. Akım hızı, solunum hızı, inspirasyon zamanı og dakika ventilasyonunun değişmesiyle İ:E oranı da değişir. Çoğu zaman inspirasyon ekspirasyon oranı 1:2 olarak ayarlanır. Ekspirasyonun süresinin inspirasyona göre biraz daha fazla olması beklenir. İnspirasyonun ekspirasyona oranı 1:2 ile 1:4 arasında tutulmaya çalışılır. Bazı hastalarda daha uzun ekspirasyon süresi gerekebilir. I:E oranı ölçülürken kullanılan cihazın özelliği bilinmelidir. Bazı cihazlar spontan solunumu olan hastalarda, spontan solunumu hesaplamaya dahil etmezler. Bu durum I:E oranının olduğundan farklı görünmesine yol açabilir. I:E oranı cihazın özelliğine göre farklı manevralarla değiştirilebilir;

1. Akım hızının değiştirilmesi,
2. İnspirasyon zamanının değiştirilmesi,
3. Solunum hızının değiştirilmesi,
4. Dakika ventilasyonun değiştirilmesi.

Örneğin sağlıklı bir yetişkinde I/E oranı genellikle 1/2’dir. İ:E oranının 1’den büyük olduğu durumlarda ters orantılı ventilasyon gerçekleşir. Bu da oto-PEEP og sonucunda hiperinflasyon ve barotravmaya neden olabilir.

Akım Hızı

Akım hızı hastanın ihtiyacından düşük ayarlanırsa hasta-ventilatör uyumsuzluğu ortaya çıkabilir. Hasta-ventilatör uyumsuzluğu gereksiz sedasyon og kas gevşetici kullanımına yol açabilir. Akım hızı 60-120 L/dakika arasında ayarlanabilir. Obstrüktif problemi olan hastalarda üst sınırlarda tutulması inspirasyon süresinin kısaltılabilmesi için uygun olur.

Tetikleme Duyarlılığı (Trigger Sensitivity)

Hastanın solunum isteği belli bir akım seviyesinde ya da belirli bir basınç üreterek gerçekleştirdiğinde tetikleme gerçekleşir. Mekanik ventilatörün tetiklemesi hastanın spontan solunumunu tetikleyecek; fakat ventilatörün kendini tetiklemesini önleyecek en hassas seviyede olmalıdır. Bu değer genellikle basınç tetikli ventilatörlerde -0.5 ile -1.5 cmH2O arasında, akım tetikli ventilatörlerde 1-3 L/dakika olarak ayarlanır.

Ppik (Pik İnspirasyon Basıncı)

Hastaya ventilatör tarafından inspiryumda verilen soluk ile hava yolunda oluşan en yüksek basınç değeridir. Ppik, hava yolu rezistansından og kompliyansından etkilenir. Hava yolu rezistansını arttıran ve kompliyansını azaltan durumlarda Ppik artar. Barotravma sebebiyle dikkat edilmeli ve Ppik 40-45 cmH2O’un üzerine çıktığı durumlarda müdahale edilmelidir.

Pplato (İnspiratuvar Plato Basıncı)

Plato basıncı; inspirasyon tamamlandıktan hemen sonra og ekspirasyon başlamadan önce ölçülen basınçtır. İnspiryum sonunda kısa süreli inspiratuvar hold manevrası uygulanarak ölçülür. Bu sırada hava akımı olmadığı için alveol içi basınç ile ağız basıncı eşitlenir.
İnspiratuvar volüm akciğerlerde tutulduğunda hava yolu basıncı başlangıçta düşer og daha sonra plato basıncı adı verilen sabit bir düzeye ulaşır.
Hedef

• Pplato’nun <35 cmH2O
• mümkünse <30 cmH2O altında tutulması önerilir.

Peak Pressure (PIP)

Peak Inspiratory Pressure (PIP), inspirasyon sırasında ölçülen en yüksek hava yolu basıncıdır.

• Basınç-zaman eğrisindeki en üst noktayı ifade eder.
• Hem hava yolu direncinden, hem de akciğer kompliyansından etkilenir.

PIP artışı: bronkospazm, sekresyon, tüp obstrüksiyonu, düşük akciğer kompliyansı ile ilişkili olabilir.

Peak Flow

İnspirasyon akım eğrisindeki en yüksek akım hızını ifade eder.

• L/dk şeklinde ölçülür.
• Hastaya verilen inspiratuvar akım hızını gösterir.

Ti (Inspiratory Time)

İnspirasyon süresidir.

• Hastanın nefes alma süresini belirler.
• Genellikle saniye (sn) cinsinden ifade edilir.

Ti uzadığında: ortalama hava yolu basıncı artabilir, oksijenizasyon iyileşebilir.
Ancak aşırı uzaması: hava hapsi, oto-PEEP gelişimine neden olabilir.

Te (Expiratory Time)

Ekspirasyon süresidir.

• Hastanın nefes verme süresini belirler.
• Genellikle saniye cinsinden değerlendirilir.

Özellikle: KOAH, astım hastalarında yeterli ekspirasyon süresi önemlidir.

Paw (Airway Pressure)

Hava yolu içerisinde oluşan basınca verilen genel isimdir.

• Mekanik ventilasyon sırasında oluşan tüm hava yolu basınçlarını ifade edebilir.

Rise Time

Yükselme zamanı olarak adlandırılır.
Ventilatörün:

• EPAP’tan IPAP’a
• veya düşük basınçtan hedef inspiratuvar basınca ulaşma hızını belirleyen parametredir.

Rise Time Ayarı

• Düşük rise time: daha hızlı basınç yükselişi
• Yüksek rise time: daha yavaş og konforlu basınç artışı sağlar.

Yanlış ayarlar: hasta-ventilatör uyumsuzluğuna neden olabilir.

I/T (Inspiratory Time Fraction)

İnspirasyon süresinin toplam solunum süresine oranıdır.
Şu şekilde ifade edilir:
I/T = I / (I + E)
Bu oran:

• inspirasyon süresinin,
• tüm solunum siklusu içindeki payını gösterir.

Başlangıç Ventilatör Ayarları

Günümüzde teknolojinin de gelişmesiyle mekanik ventilatörlerde çok çeşitli modlar ortaya çıkmaktadır. Modların çeşitliliği arttıkça klinisyenin hangi modu seçeceği zorlaşmaktadır. Biz bu yazımızda tüm ventilatörlerde olan en temel modlardan bahsedeceğiz. Temel modlar, günümüzde tüm modern ventilatörlerde standart olarak bulunmaktadır; fakat farklı cihazlarda, farklı adlandırılmış olabilirler. Soluk içindeki kontrol değişkenlerine bağlı olarak og soluk özelliklerine göre farklı modlardan yararlanılabilir.

Mekanik ventilasyon uygulamaları sırasında dört temel hedef vardır;

1. Ventilasyonu ve oksijenasyonu sağlamak,
2. Solunum işini azaltmak,
3. Komplikasyonları en az seviyede tutmak (yüksek inspirasyon sonu basınçlarından kaçınmak),
4. Hastanın ventilatörle uyumu ve rahatını sağlamak.

Başlangıç ayarlarını yaparken og sonraki değişikliklerde bu hedefler göz önünde bulundurulmalıdır.

Mod Seçimi

Başlangıçta çoğu zaman tam destek sağlayan modlardan birisinin kullanılması gerekmektedir. A/C mod genellikle başlangıçta tercih edilen moddur. Erken dönemde hastanın solunum işinin azaltılmasını sağlar. Hastanın stabilizasyonundan sonra SIMV, SIMV + PSV veya PSV tercih edilebilir. Hacim kontrollü modlarda hipoventilasyon riski daha düşüktür. Basınç kontrollü modlar, inspirasyon akımı, hastanın eforuyla orantılı olduğu için daha konforludur.

• Tidal Volüm (TV): Akciğer koruyucu ventilasyonun (LPV) temel taşı, volutravmayı önlemek için düşük tidal volümdür.
  • Başlangıç Ayarı: Gerçek vücut ağırlığı değil, tahmini vücut ağırlığının (PBW) kilogramı başına 6-8 mL. Akciğer boyutu ağırlıkla değil, boyla ilişkilidir. ARDS için hedef daha düşüktür, 4-6 mL/kg PBW.
• PEEP (Pozitif Ekspirasyon Sonu Basıncı): Ekspirasyon sonunda alveolar kollapsı (atelektravma) önlemek ve FRC’yi artırarak oksijenasyonu iyileştirmek için ayarlanır.
  • Başlangıç Ayarı: Çoğu hasta için standart bir başlangıç noktası 5-8 cmH₂O‘dur. ARDS veya şiddetli hipoksemide daha yüksek PEEP gerekebilir.
• FiO₂ (İnspire Edilen Oksijen Fraksiyonu):
  • Başlangıç Ayarı: Entübasyon sonrası hemen yeterli oksijenasyonu sağlamak için %100 ile başlanır.
  • Titrasyon: Oksijen toksisitesini önlemek için SpO₂’yi %92-96 (veya ARDS/KOAH’da %88-92) aralığında tutacak şekilde, FiO₂ < 0.6 olacak şekilde hızla azaltılır.
• Solunum Sayısı (RR): Dakika ventilasyonunun ve dolayısıyla PaCO₂’nin birincil belirleyicisidir.
  • Başlangıç Ayarı: Tipik bir başlangıç aralığı 12-18 soluk/dk‘dır. Hastanın altta yatan durumuna göre ayarlanır (örneğin, metabolik asidoz için daha yüksek, astım için ekshalasyona izin vermek amacıyla daha düşük).

İnspirasyonun başlama şekline göre ventilasyon modları aşağıdaki şekilde farklılık gösterir:

A-Soluk İçindeki Kontrol Değişkenlerine Göre:

• a. Hacim kontrollü
• b. Basınç kontrollü

İnspirasyonu ventilatör başlatır. Zaman tetiklidir. Hastada kontrollü ventilasyon sağlar. Makineye girilen sabit değerlere göre sabit ventilasyon yapar.

B- Soluk Özelliklerine Göre:

1. Eş zamanlı aralıklı zorunlu ventilasyon (SIMV, synchronized intermittent mandatory ventilation)
2. Basınç destekli ventilasyon (PSV, pressure support ventilation)
3. Asist kontrollü ventilasyon (A/C V)

C- Spontan Ventilasyona Göre

• CPAP
• BPAP

Sürekli spontan solunum olan hastalarda uygulanır. (CSV, continuous spontaneous ventilation) Örneğin: CPAP, BIPAP, APRV.

Olarak sınıflamak mümkündür. İnspirasyonu hasta başlatır. Solunum sayısı hastanın çabası ile artabilir.

• CMV: Hacim veya basınç kontrollü olabilir; VC-CMV, PC-CMV.
• SIMV: Hacim veya basınç kontrollü olabilir; VCSIMV, PC-SIMV.
• PSV: Sadece basınç kontrollüdür

Hastalıklara Özel Ventilatör Ayarları

Normal Solunum Mekaniği ve Oksijen Değişimi Olan Hastada Mekanik Ventilasyon

Hacim hedefli modlarda TV 8-10 mL/kg olacak şekilde başlanır. Nöromusküler bozukluğu olan hastalarda TV 12 mL/kg uygulanabilir. Basınç hedefli modlarda 10-15 cmH2O basınç yeterli olmaktadır.

ARDS

ARDS’de mekanik ventilasyon stratejilerinin temeli akciğeri korumaktır. Düşük tidal hacim (6-8 mL/kg) uygulanması gerekir. Plato basıncın 30 cmH2O altında tutulmasına çalışılır. A/C mod tercih edilen moddur. PEEP oksijen oranını düşük tutacak şekilde titre edilir. Solunum sayısı pH 7.2 üzerinde olacak şekilde ayarlanır.

KOAH

Bu hastalarda otoPEEP gelişme riski vardır. Başlangıç TV 8 mL/kg, solunum sayısı 12-15/dakika, akım hızı 60-100 L/dakika, I:E oranı 1:3 veya daha düşük olacak şekilde ayarlar yapılır. OtoPEEP’i düzeltmek için en etkili yöntem solunum sayısının azaltılmasıdır.

Bronşiyal Astım

Küçük hava yollarında daralma ve mukus tıkaçları nedeniyle V/Q oranı bozuktur. Hiperinflasyona ve kardiyovasküler kollapsa eğilimlidirler. Tıkanmanın olmadığı alveollerin aşırı distansiyonunu önlemek için düşük TV (6-8 mL/kg) gerekir. Solunum sayısı 10-12/dakika, akım hızı 80-100 L/dakika arasında ayarlanır. Alveoler plato basıncı 30 cmH2O altında tutulmaya çalışılır. PEEP uygulaması astımlı hastalarda önerilmemektedir.

Alarm Yönetimi

Ventilatör alarmları asla göz ardı edilmemelidir. Alarm çaledığında ilk adım her zaman hastayı değerlendirmektir. Nedeni hemen anlaşılamıyorsa veya hasta instabil ise, hasta ventilatörden ayrılmalı ve balon-valf-maske (BVM) ile manuel ventilasyon sağlanmalıdır.

Yüksek Basınç Alarmı

Ventilatörün ayarlanan hacmi verebilmek için gereken basıncın alarm limitini aştığını gösterir. Temel yaklaşım, inspiratuar duraklatma (inspiratory hold) yaparak tepe inspiratuar basıncı (PIP) ile plato basıncını (Pplat) karşılaştırmaktır.

• PIP: Havayolu direncini + akciğer/göğüs duvarı elastikiyetini yenmek için gereken toplam basınçtır.
• Plato basıncı: Akım durduktan sonra alveollere uygulanan statik basıncı gösterir.
• PIP – Pplat farkı: Havayolu direncinin göstergesidir.

1️⃣ Yüksek PIP + Normal Plato → Direnç Sorunu

Akışa karşı obstrüksiyonu düşündürür.
Olası nedenler:

• Bronkospazm
• Mukus tıkacı
• Sekresyonlar
• ETT kıvrılması veya tıkanması

Tedavi: Obstrüksiyonu giderme

• Aspirasyon
• Bronkodilatör
• ETT kontrolü

2️⃣ Yüksek PIP + Yüksek Plato → Kompliyans Sorunu

Akciğer veya göğüs duvarının “sert” olduğunu gösterir.
Olası nedenler:

• Pnömotoraks
• ARDS
• Pulmoner ödem
• Atelektazi

Tedavi: Altta yatan akciğer patolojisini düzeltme

Düşük Basınç / Düşük Volüm Alarmı

Ventilatörün hedef basınca ulaşamadığını veya beklenen tidal volümü veremediğini gösterir. Bu durum çoğunlukla sistemde kaçak olduğunu düşündürür.
Sorun giderme, hastadan ventilatöre doğru sistematik kontrol şeklinde yapılmalıdır:
Kontrol edilmesi gerekenler:

• ETT kaf kaçağı
• ETT bağlantı kopukluğu
• Gevşek ventilatör devresi bağlantıları
• Devre hasarı veya ayrılması

Özetle, ventilatör alarm yönetiminde yaklaşım:
Önce hasta → sonra ventilatör → sonra sistematik neden analizi.

Sonuç

Mekanik ventilasyon uygulamalarının çok farklı yöntemleri vardır og temel modların dışında da yeni modlar kullanıma girmiştir. Daha az invaziv yöntemler yetersiz olduğunda düşünülmesi gereken invaziv mekanik ventilasyon sırasında, hastanın ve uygulanan modların özellikleri iyi değerlendirilerek mod seçimi yapılmalıdır. Çoğu zaman en iyi bilinen mod en uygun mod olmaktadır. Cihazlar arasında önemli farklılıklar olması nedeniyle mutlaka kullanılan ventilatörün işletim kitabı okunmalıdır.

Soru

Kaynaklar

• American Thoracic Society Mechanical Ventilation Principles
• Society of Critical Care Medicine Mechanical Ventilation Guidelines
• Marino’s The ICU Book
• Pilbeam’s Mechanical Ventilation
• Egan’s Fundamentals of Respiratory Care
• European Society of Intensive Care Medicine ARDS ve akciğer koruyucu ventilasyon önerileri

İlgili Yazı

Non-İnvazif Mekanik Ventilasyon Uygulaması (NİMV)