Non İnvazif Mekanik Ventilasyon Uygulaması (NIMV)

Noninvazif mekanik ventilasyon (NIMV) veya diğer adıyla Noninvazif pozitif basınçlı ventilasyonun (NPPV), hastaya endotrakeal tüp uygulanmaksızın, genellikle yüz maskesi veya nazal maske aracılığıyla pozitif basınç verilerek solunum desteği sağlanmasına dayanan bir ventilasyon tedavisidir. Bu yöntem, solunum yetmezliği gelişen uygun hastalarda invazif mekanik ventilasyona etkili bir alternatif oluşturarak, entübasyon gereksinimini azaltmayı hedefler. Günümüzde NIMV, hem akut hem de kronik solunum yetmezliği tablolarında acil servis ve yoğun bakım pratiğinin vazgeçilmez bir parçası haline gelmiştir.

Uygun hasta seçimi yapıldığında NIMV, hastaya sağlanan ventilatuvar destek açısından invazif mekanik ventilasyona kıyasla etkinlik kaybı olmaksızın uygulanabilir. Bununla birlikte, endotrakeal entübasyon sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilen birçok komplikasyonun önüne geçilmesini sağlar. Özellikle entübasyona bağlı travmatik komplikasyonlar, ventilatör ilişkili pnömoni başta olmak üzere infeksiyöz komplikasyonlar, sedasyon ihtiyacı ve hava yolu hasarı gibi risklerin azalması sayesinde mortalite ve morbidite üzerinde anlamlı bir iyileşme sağlanabilmektedir.

NIMV’nin temel fizyolojik etkileri; alveoler ventilasyonun artırılması, fonksiyonel rezidüel kapasitenin yükseltilmesi, solunum kaslarının iş yükünün azaltılması ve gaz değişiminin iyileştirilmesi üzerine kuruludur. Bu mekanizmalar sayesinde hipoksemi ve hiperkapni hızla düzeltilirken, solunum kas yorgunluğu azaltılır ve hasta konforu artırılır. Ancak tüm bu avantajlarına rağmen NIMV, dikkatli hasta seçimi, doğru maske uyumu, uygun basınç ayarları ve yakın klinik izlem gerektiren bir tedavi yöntemidir. Yanlış hasta seçimi veya gecikmiş entübasyon kararı, klinik sonuçları olumsuz etkileyebilir.

Tarihsel açıdan bakıldığında, noninvazif ventilasyonun temelleri 18. yüzyıla kadar uzanmaktadır. Negatif basınçlı ventilasyon sistemlerinden günümüzde kullanılan gelişmiş pozitif basınçlı cihazlara kadar uzanan bu süreçte, özellikle poliomyelit salgını sırasında pozitif basınçlı ventilasyonun mortaliteyi belirgin şekilde azaltması, modern ventilasyon anlayışının gelişmesinde dönüm noktası olmuştur. Günümüzde teknolojik ilerlemeler sayesinde NIMV cihazları daha güvenli, daha hasta uyumlu ve daha etkin şekilde kullanılabilmektedir.

Uluslararası kılavuzlar, NIMV’nin özellikle akut KOAH alevlenmeleri ve kardiyojenik pulmoner ödem gibi durumlarda güçlü kanıtlarla desteklenen bir tedavi olduğunu göstermektedir. Bunun yanı sıra, postoperatif solunum yetmezliği, göğüs travmaları, immünsüprese hastalarda gelişen solunum yetmezliği ve çeşitli kronik solunum hastalıklarında da uygun hasta grubunda etkili sonuçlar bildirilmektedir. Bununla birlikte, NIMV’nin başarısı; endikasyonların doğru belirlenmesi, kontrendikasyonların dikkatle değerlendirilmesi ve multidisipliner sağlık ekibinin koordineli yaklaşımına doğrudan bağlıdır.

Bu yazıda, noninvazif mekanik ventilasyonun fizyolojik temelleri, klinik kullanım alanları, endikasyon ve kontrendikasyonları, acil serviste hazırlık ve uygulama aşamaları ile hasta izlemine ilişkin temel prensipler, acil tıp bakış açısıyla ele alınacaktır. Amaç, NIMV’nin doğru hastada, doğru zamanda ve doğru teknikle uygulanarak hasta güvenliğini artırmak ve klinik sonuçları iyileştirmektir.

ANATOMİ VE FİZYOLOJİ

Akciğer kompliyansı, akciğerin uygulanan bir basınca karşı ne kadar kolay genişleyebildiğini ifade eder. Başka bir deyişle, basınçtaki bir artışın akciğer hacminde ne ölçüde artışa yol açtığını gösterir. Kompliyans, akciğer hacmindeki değişimin (dV), basınç değişimine (dP) oranı olarak tanımlanır.

Akciğerin genişlemesini sağlayan temel basınç **transpulmoner basınç (TPP)**tir. TPP, alveoler basınçtan intraplevral basıncın çıkarılması ile elde edilir ve akciğerin içe doğru çökmesini engelleyerek alveollerin açık kalmasını sağlayan ana kuvvet olarak kabul edilir. İstirahat halinde TPP hafif pozitiftir. İnspirasyon sırasında diyaframın kasılmasıyla intraplevral basınç azalır, bu da TPP’nin artmasına ve akciğerlerin genişlemesine yol açar.

Sağlıklı bir akciğerde, TPP’deki küçük artışlar belirgin hacim artışı sağlar; yani akciğer esnektir ve solunum işi düşüktür. Ancak çeşitli akciğer hastalıkları bu dengeyi bozarak kompliyans eğrisini değiştirir. Amfizem gibi hastalıklarda akciğer dokusu aşırı esnek hale gelir; buna rağmen artan basınca karşı hacim artışı sınırlı kalır ve etkili ventilasyon sağlanamaz. Buna karşılık akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) ve kardiyojenik pulmoner ödem gibi durumlarda alveollerin sıvı ile dolması, akciğerin sertleşmesine ve kompliyansın belirgin şekilde azalmasına neden olur. Bu hastalarda yeterli akciğer genişlemesi için çok daha yüksek basınç gereklidir.

MEKANİZMA

Noninvazif pozitif basınçlı ventilasyon (NPPV), solunum iş yükünü azaltarak gaz değişimini iyileştiren etkili bir destek tedavisidir. Bu etki, birden fazla mekanizmanın birlikte çalışmasıyla ortaya çıkar.

Uygulanan pozitif basınç sayesinde kapalı alveoller açılır, açık olan alveoller ise daha fazla genişletilir. Alveollerin genişlemesi, interstisyel sıvının alveol duvarlarından perifere doğru itilmesini sağlar ve böylece gaz değişimi için kullanılabilen yüzey alanı artar.

Bu durum, oksijenasyon üzerinde daha belirgin olmak üzere genel gaz değişimini iyileştirir.

Ventilasyonun desteklenmesiyle karbondioksit (CO₂) atılımı artar ve hiperkapni hızla düzelir. Aynı zamanda, solunum kaslarının daha verimli çalışması sağlanır; gerekli solunum eforunun bir kısmı ya da tamamı mekanik ventilatör tarafından karşılanır. Böylece hastanın solunum iş yükü anlamlı ölçüde azalır ve dispne geriler.

Pozitif intratorasik basınç, venöz dönüşü azaltarak preload’ı düşürür. Bu etki, preload bağımlı hastalarda hipotansiyona yol açabilse de, akut dekompanse kalp yetmezliği gibi durumlarda faydalıdır. Ayrıca pozitif intratorasik basınç, sistol sırasında transmural basıncı azaltarak miyokardın daha efektif çalışmasını sağlar. Kalbin hem preload hem de afterload’ının azalması, NPPV’nin kardiyojenik pulmoner ödemde etkin bir şekilde kullanılabilmesinin temel nedenlerinden biridir.

NIMV TERMINOLOJİSİ

• NIV (Non-Invasive Ventilation): İnvaziv olmayan mekanik ventilasyon
• CPAP (Continuous Positive Airway Pressure): Sürekli pozitif havayolu basıncı. İnspirasyon ve ekspirasyon boyunca aynı basınç uygulanır. CPAP = EPAP = PEEP
• BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure): İki seviyeli pozitif havayolu basıncı. İnspirasyonda daha yüksek, ekspirasyonda daha düşük basınç uygulanır.
• PEEP (Positive End-Expiratory Pressure): Ekspirasyon sonunda alveollerin açık kalmasını sağlayan pozitif basınç
• IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure): İnspiratuvar pozitif havayolu basıncı. IPAP = PEEP (veya EPAP) + PS
• EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure): Ekspiratuvar pozitif havayolu basıncı. Alveol kollapsını önler.
• PS (Pressure Support): İnspirasyon sırasında verilen ek basınç desteği
• AVAPS (Average Volume Assured Pressure Support): Hedef tidal volümü garanti eden basınç destek modu
• HFNC (High-Flow Nasal Cannula): Yüksek akışlı nazal kanül oksijen tedavisi

🫁 NIMV – Özet

1️⃣ Akciğer Kompliyansı Nedir?

Kompliyans = Akciğerin esnekliği
➡️ Basınç ↑ → Hacim ne kadar artıyor?

• Yüksek kompliyans → Akciğer kolay genişler
• Düşük kompliyans → Akciğer sert, zor genişler

2️⃣ Transpulmoner Basınç (TPP)

TPP = Alveoler basınç − İntraplevral basınç
➡️ Akciğeri açık tutan basınçtır
➡️ Akciğerin çökmesini engeller

📌 İnspirasyon sırasında:

• Diyafram kasılır
• İntraplevral basınç ↓
• TPP ↑ → Akciğer genişler

3️⃣ Normal Akciğer

• Küçük TPP artışı ➡️ Büyük hacim artışı
• Düşük solunum işi
• Etkili gaz değişimi

4️⃣ Hastalıklarda Kompliyans Değişimi

🔹 Amfizem

• Kompliyans ↑ (aşırı esnek)
• TPP artsa bile ➡️ Hacim artışı yetersiz
• Ekspirasyon zor, hava hapsi

🔹 ARDS / Kardiyojenik Pulmoner Ödem

• Alveoller sıvı dolu
• Akciğer sert ➡️ Kompliyans ↓
• Akciğeri açmak için ➡️ Daha yüksek basınç gerekir

5️⃣ NIMV Nasıl İşe Yarar?

🔵 EPAP / PEEP Etkisi

➡️ Ekspirasyon sonunda pozitif basınç

• Alveoller açık kalır
• İntrinsik PEEP eşiği aşılır
• Bir sonraki nefesi başlatmak kolaylaşır
• Kompliyans ↑

🔴 IPAP Etkisi

➡️ İnspirasyon sırasında pozitif basınç

• Gerekli basıncın çoğunu ventilatör sağlar
• Solunum kasları daha az çalışır
• Solunum iş yükü ↓

6️⃣ Net Sonuç (Özet Şema)

NIMV → EPAP + IPAP
⬇️
Alveol kollapsı önlenir
⬇️
Akciğer daha kolay genişler
⬇️
Solunum kasları rahatlar
⬇️
Hiperkapni & dispne azalır
⬇️
Entübasyon ihtiyacı azalır

ENDİKASYONLAR

KOAH Alevlenmesi

Güncel ATS/ERJ kılavuzları, akut solunum yetmezliği gelişen KOAH alevlenmelerinde noninvazif mekanik ventilasyonun (NİMV) erken kullanımını güçlü şekilde önermektedir. Özellikle pH ≤ 7,35 ve hiperkapni ile seyreden olgularda NİMV’nin ilk basamak ventilatuvar destek olarak uygulanması önerilmektedir.

NİMV’nin erken dönemde kullanımı, KOAH’lı hastalarda hastanede kalış süresini kısaltmakta, komplikasyon oranlarını azaltmakta ve invazif mekanik ventilasyon gereksinimini belirgin şekilde düşürmektedir. Klinik çalışmalarda, akut alevlenmelerde NİMV uygulamasının arteriyel pH ve PaCO₂ değerlerini düzelttiği, solunum sayısını azalttığı ve solunum kaslarının iş yükünü hafiflettiği gösterilmiştir.

Bu hasta grubunda tercih edilmesi gereken NİMV modu BPAP’tır. BPAP, inspirasyon sırasında sağladığı basınç desteği sayesinde hiperkapninin düzeltilmesinde ve solunum iş yükünün azaltılmasında CPAP’a kıyasla daha etkilidir.

Akut Dekompanse Kalp Yetmezliği / Kardiyojenik Pulmoner Ödem

ATS/ERJ kılavuzları, kardiyojenik pulmoner ödem ile seyreden akut solunum yetmezliğinde NİMV kullanımını güçlü öneri düzeyinde desteklemektedir. NİMV’nin bu endikasyonda mortaliteyi azalttığı, entübasyon ihtiyacını düşürdüğü ve klinik sonlanımlara olumlu katkı sağladığı gösterilmiştir.

Kullanılacak ventilasyon modu konusunda kesin bir görüş birliği bulunmamaktadır. Önceki yıllarda BPAP kullanımının CPAP’a kıyasla miyokard enfarktüsü riskini artırabileceği öne sürülmüş olsa da, güncel literatür bu iddiayı desteklememektedir. Bu nedenle hem CPAP hem de BPAP güvenle kullanılabilir. Mod seçimi; hastanın solunum eforu, hiperkapni varlığı ve hemodinamik durumu göz önünde bulundurularak yapılmalıdır.

📌 Klinik pratikte genel yaklaşım:

• Hiperkapni yok veya minimal → CPAP
• Hiperkapni ve belirgin solunum eforu → BPAP

KONTRENDİKASYONLAR

Mutlak Kontrendikasyonlar

Aşağıdaki durumlarda noninvazif mekanik ventilasyon (NİMV / NPPV) KESİNLİKLE uygulanmamalıdır:

• Yüz travması veya yüz yanıkları
• Sabit (fixed) üst havayolu obstrüksiyonu
• Aktif kusma
• Solunum veya kardiyak arrest

Göreceli Kontrendikasyonlar

Aşağıdaki durumlarda NİMV dikkatle değerlendirilerek, yakın izlem altında ve gerektiğinde erken entübasyon hazırlığı ile uygulanmalıdır:

• Yakın zamanda geçirilmiş yüz, üst havayolu veya üst gastrointestinal sistem cerrahisi
• Havayolunu koruyamama
• Hayatı tehdit eden hipoksemi
• Medikal veya hemodinamik instabilite
  • Hipotansif şok
  • Girişim gerektiren miyokard infarktüsü
  • Kontrolsüz iskemi veya ciddi aritmiler
• Bilinç değişikliği / ajitasyon
• Barsak obstrüksiyonu
• Bol solunum sekresyonu
• Fokal akciğer konsolidasyonu
• Drene edilmemiş pnömotoraks
• Ciddi ek hastalıklar (ağır komorbidite)

NİMV MODLARI

Non-invaziv mekanik ventilasyonda mod seçimi, hastanın solunum yetmezliğinin tipi ve altta yatan patofizyolojiye göre yapılmalıdır. En sık kullanılan modlar CPAP ve BPAP’tır.

• CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
• BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure)

1. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

CPAP, tüm solunum siklusu boyunca sabit ve tek düzeyde pozitif havayolu basıncı uygular. İnspirasyon ve ekspirasyon sırasında basınç değişmez.

CPAP’ın Temel Etkileri

• Alveollerin açık kalmasını sağlar
• Fonksiyonel rezidüel kapasiteyi artırır
• Oksijenasyonu iyileştirir
• Solunum iş yükünü azaltır

📌 CPAP, özellikle hipoksemik (Tip 1) solunum yetmezliği olan hastalarda en kullanışlı NİMV modudur.

CPAP İçin Tipik Kullanım Alanları

• Kardiyojenik pulmoner ödem
• Hipoksemik solunum yetmezliği
• Oksijenasyon problemi ön planda olan hastalar

Klinik Örnek: Kardiyojenik Pulmoner Ödem

Hasta profili:

• 68 yaş, bilinen kalp yetmezliği
• Şiddetli dispne
• Yaygın raller
• SpO₂ düşük, ancak PaCO₂ normal

Neden CPAP?

• Temel sorun alveollerin sıvı ile dolması ve kollabe olmasıdır
• CPAP alveolleri açık tutar (PEEP etkisi)
• İntratorasik basıncı artırarak:
  • Venöz dönüşü azaltır (preload ↓)
  • Afterload’ı düşürür
• Böylece hem oksijenasyon düzelir hem de kalbin yükü azalır

📌 Sonuç:
👉 Kardiyojenik pulmoner ödemde CPAP genellikle yeterlidir ve ilk tercihtir.

2. BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure)

BPAP, CPAP’tan farklı olarak inspirasyon ve ekspirasyon sırasında iki farklı düzeyde pozitif basınç uygular:

• IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure): İnspirasyon sırasında uygulanan yüksek basınç
• EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure): Ekspirasyon sırasında uygulanan düşük basınç

Basınç İlişkileri (Önemli!)

• EPAP = CPAP = PEEP (birbirinin yerine kullanılabilir)
• IPAP = EPAP + PS (Pressure Support)

Yani:

EPAP alveolleri açık tutar
PS solunum işini azaltır
IPAP toplam inspiratuvar basıncı oluşturur

Bu ilişkiyi bilmek, farklı cihazlarda farklı isimlendirmelere rağmen BPAP’ı doğru kullanabilmenizi sağlar.

BPAP Hangi Durumlarda Tercih Edilmeli?

BPAP, özellikle ventilasyon problemi olan hastalarda tercih edilmelidir.

BPAP Endikasyonları

• Hiperkapnik (Tip 2) solunum yetmezliği
• Hipoksemik (Tip 1) solunum yetmezliği
• Miks solunum yetmezliği (Tip 1 + Tip 2)

📌 KOAH alevlenmesi nedeniyle acil servise başvuran hiperkapnik hastalarda mutlaka BPAP tercih edilmelidir.
Amaç, CO₂ atılımını artırmak ve solunum kaslarını rahatlatmaktır.

BPAP’ın Pratik Avantajları

• CPAP’a göre kaçak toleransı daha iyidir
• Uzun süre NİMV gerekecek hastalarda daha etkilidir
• Kooperasyonu zayıf hastalarda ventilasyon desteği daha güvenlidir

NİMV’de BPAP Modları (Cihaz Terminolojisi)

Farklı cihazlarda BPAP için farklı mod isimleriyle karşılaşabilirsiniz. En sık görülenler:

BPAP (S) – Spontan Mod

• Solunum sayısı ve tidal volüm hasta tarafından belirlenir
• Cihaz sadece destek verir
• Apne riski olan hastalarda yetersiz kalabilir

BPAP (S/T) – Spontan/Zamanlı Mod

• Hasta spontan solur
• Yedek solunum sayısı (backup rate) ayarlanır
• Apne gelişirse cihaz devreye girer

📌 Acil servislerde en uygun ve güvenli mod S/T’dir.

BPAP (T) – Zaman Kontrollü Mod

• Solunumlar cihaz tarafından belirlenen zaman aralıklarında başlatılır
• Spontan solunuma bağımlı değildir
• Acil serviste nadiren tercih edilir

Klinik Örnek 1: KOAH Alevlenmesi

Hasta profili:

• 72 yaş, bilinen KOAH
• Solunum sayısı ↑
• Arter kan gazı:
  • pH 7,28
  • PaCO₂ 68 mmHg

Sorun ne?

• Ana problem hiperkapni
• Hasta yeterli ventilasyon yapamıyor
• Solunum kasları yorulmuş

Neden BPAP?

• IPAP, inspirasyonda hastaya destek olur
• Tidal volüm artar
• CO₂ atılımı hızlanır
• EPAP, alveolleri açık tutar

📌 Sonuç:
👉 KOAH alevlenmesinde CPAP YETERSİZDİR,
👉 BPAP (tercihen S/T modu) seçilmelidir.

Klinik Örnek 2: Miks Solunum Yetmezliği (Tip 1 + Tip 2)

Hasta profili:

• Pnömoni + KOAH öyküsü
• Hipoksemi + hiperkapni
• Artmış solunum eforu

Neden BPAP?

• EPAP ile oksijenasyon desteklenir
• IPAP ile ventilasyon artırılır
• Tek modda iki problemi birden çözer

BPAP Mod Seçimi – Neden S/T?

Klinik Örnek: Acil Serviste KOAH Hastası

Sorun:

• Hasta yoruluyor
• Apne riski var

Neden BPAP S/T?

• Hasta spontan solurken destek alır
• Apne gelişirse cihaz yedek solunum verir
• Acil serviste en güvenli moddur

📌 Bu nedenle:

Acil serviste BPAP denince → S/T modu akla gelmelidir

Klinik Özet (Akılda Kalıcı)

• Tip 1 solunum yetmezliği → CPAP
• Tip 2 (hiperkapnik) solunum yetmezliği → BPAP
• KOAH alevlenmesi → BPAP (tercihen S/T)
• Acil serviste → BPAP S/T en güvenli mod

Klinik Durum	Tercih Edilen Mod	Neden
Kardiyojenik pulmoner ödem	CPAP	Alveolleri açık tutar, fonksiyonel rezidüel kapasiteyi artırır. Venöz dönüşü azaltarak preload ve afterload’u düşürür, sol ventrikül iş yükünü azaltır.
KOAH alevlenmesi	BPAP (S/T)	Artmış CO₂ retansiyonu nedeniyle ventilasyon desteği gerekir. IPAP tidal volümü artırır, EPAP hava yolu kollapsını azaltır.
Hiperkapnik solunum yetmezliği	BPAP	Alveoler ventilasyonu artırarak PaCO₂ düşüşü sağlar ve solunum işini azaltır.
Miks solunum yetmezliği	BPAP	Hem oksijenasyon (EPAP) hem de ventilasyon (IPAP) desteği sağlar.
Apne riski olan hasta	BPAP (S/T)	Spontan solunum durduğunda devreye giren yedek solunum sayısı ile ventilasyonu garanti eder.

PERSONEL

Noninvazif pozitif basınçlı ventilasyonun (NPPV) başlatılması ve basınç ayarlarının (titrasyonun) yapılması, uygulama ve izlem konusunda deneyimli hekimler tarafından gerçekleştirilmelidir. Bu konuda yetkin hekimler genellikle dahiliye, anesteziyoloji, cerrahi, acil tıp, göğüs hastalıkları ve yoğun bakım branşlarından gelmektedir.

Uygulama sırasında görev alan destek sağlık personeli, kullanılan cihaz ve olası komplikasyonlar konusunda bilgili ve deneyimli olmalıdır. Bu ekip genellikle solunum terapistleri veya kritik bakım deneyimi olan hemşirelerden oluşur. Etkili ve güvenli bir NPPV uygulaması için hekim ile destek ekibinin koordineli ve sürekli iletişim halinde çalışması büyük önem taşır.

UYGULAMA

Noninvazif pozitif basınçlı ventilasyonun (NPPV) başlatılması, hasta seçimi, ventilatör ayarları ve uygun ara yüz (maske) seçimi dikkatle yapıldıktan sonra gerçekleştirilmelidir. NPPV’nin başarısı büyük ölçüde hasta uyumuna bağlı olduğundan, uygulamaya başlamadan önce hastaya işlemin amacı, süreci ve olası komplikasyonları ayrıntılı şekilde anlatılmalıdır.

Bu bilgilendirmenin ardından maske uyumu sağlanır ve maske sabitlenmeden önce hastaya maskeye alışması için zaman tanınır. Daha sonra ventilatör maskeye bağlanır, oksijen desteği eklenerek cihaz çalıştırılır. NPPV’nin başlatılması ve basınç ayarlarının (titrasyonun) yapılması dikkatli şekilde, yakın klinik izlem altında ve hekim, hemşire ile solunum terapistlerinin iş birliği içinde yürütülmelidir.

NPPV titrasyon protokolleri kurumdan kuruma ve altta yatan patolojiye göre farklılık gösterebilir. Literatürde sınırlı sayıda standart protokol mevcuttur.

1️⃣ NİMV’ye Başlamadan Önce

Ne yapıyoruz?

• Hastayı seçiyoruz
• Modu seçiyoruz (CPAP mı BPAP mı?)
• Maskeyi seçiyoruz
• Hastaya anlatıyoruz

📌 Unutma:
NİMV hasta kooperasyonu gerektirir. Hasta koopere değilse veya korkarsa, maskeyi çıkarırsa, başarısız olur.

Hastaya nasıl anlatılır?

“Size nefesinizi rahatlatacak bir maske takacağız. Bu sizi entübe etmeyecek, boğazınıza tüp girmeyecek. İlk başta garip gelebilir, zorlanabilirsiniz ama nefesiniz açılacak.”

2️⃣ Maske ve Cihazın Başlatılması

• Maske önce elde tutulur, hastaya alıştırılır
• Sonra sabitlenir
• Cihaz bağlanır
• Oksijen eklenir
• Basınçlar yavaş yavaş artırılır

Akut Dönemde NPPV Titrasyonu

Klinik deneyime göre yoğun bakım ve acil serviste akut NPPV titrasyonu üç ana hasta grubunda ele alınabilir:

1️⃣ Basit Üst Havayolu Problemleri Olan Hastalar

(Örn. Obstrüktif uyku apnesi)

Bu hastalarda temel ihtiyaç, üst havayolunun kollapsını önlemektir. Genellikle EPAP veya CPAP yeterlidir. Gerekli basınç, üst havayolunun kapanma basıncını aşmalıdır.

📌 Pratik başlangıç kuralı:

• EPAP / CPAP ≈ hastanın gerçek vücut ağırlığının %10’u (kg)
  • Örneğin: 80 kg hasta → EPAP ≈ 8 cmH₂O

2️⃣ Hiperkapnik veya Miks Solunum Yetmezliği

(Örn. KOAH alevlenmesi, OSA veya obezite yok)

Bu grupta ana problem ventilasyon yetersizliği ve CO₂ retansiyonudur.

Önerilen başlangıç ayarları:

• EPAP: 5 cmH₂O
• Basınç desteği (PS): 10–15 cmH₂O
• (IPAP = EPAP + PS)

Basınçlar, arter kan gazına göre CO₂ düşüşü ve pH düzelmesi hedeflenerek titre edilir.

Hasta örneği:

• 70 yaş
• Bilinen KOAH
• Solunum sayısı 32
• ABG: pH 7,28 / PaCO₂ 68

Sorun ne?
❌ Hasta yeterli nefes alamıyor
❌ CO₂ birikmiş
❌ Solunum kasları yorulmuş

🚫 CPAP YETMEZ!

✅ Ne yaparım? → BPAP

Başlangıç ayarı (akılda kalıcı):

• EPAP: 5 cmH₂O
• PS: 10–15 cmH₂O
• IPAP = EPAP + PS

🎯 Amaç:

• CO₂ düşsün
• pH düzelsin
• Solunum rahatlasın

📌 KOAH = BPAP (tercihen S/T)

3️⃣ Hiperkapnik Solunum Yetmezliği + Obezite veya OSA

Bu hasta grubu en zor gruptur çünkü:

• Üst havayolu kollapsı riski vardır
• Aynı zamanda yeterli ventilasyon sağlanmalıdır

📌 Yaklaşım:

• EPAP: Üst havayolu kollapsını önlemek için
  • Gerçek vücut ağırlığının %10’u kuralı kullanılır
• PS: 10–15 cmH₂O eklenir
• Ayarlamalar arter kan gazına göre yapılır

Hasta örneği:

• KOAH + obez
• Hiperkapni var
• Maske ile nefesi sık sık kesiliyor

Sorun:

• Hem CO₂ yüksek
• Hem havayolu çöküyor

✅ Ne yaparım?

• EPAP: kilo × %10
• PS: 10–15 cmH₂O

Örnek:

• 100 kg hasta
• EPAP ≈ 10
• PS ≈ 12
• IPAP ≈ 22

4️⃣ Kalp Yetmezliğinde NİMV – Örnekle

Hasta örneği:

• 65 yaş
• Akut akciğer ödemi
• SpO₂ düşük
• CO₂ normal

Sorun:

• Alveoller sıvı dolu
• Oksijen geçemiyor

✅ Ne yaparım? → CPAP

Neden?

• Alveolleri açar
• Preload ve afterload ↓
• Kalbin işi azalır

📌 Kalp yetmezliği = CPAP (çoğu zaman yeterli)
📌 CO₂ yükselirse → BPAP’a geç

İZLEM VE BAŞARI KRİTERLERİ

İlk 1–2 Saatte Beklenen Klinik Düzelmeler

Aşağıdaki bulguların düzelmesi NPPV başarısını destekler:

• ✅ Solunum sayısında azalma
• ✅ Kalp hızında düşüş
• ✅ Hastanın subjektif olarak “nefesim açıldı” şeklinde rahatlama ifade etmesi
• ✅ Hasta–ventilatör uyumunun artması

Arter Kan Gazı (AKG) Değerlendirmesi

📌 BPAP başlandıktan 1 saat sonra mutlaka arter kan gazı (AKG) alınmalıdır.

• PaCO₂ düşüyorsa
• pH yükseliyorsa

➡️ Doğru yoldasınız.
Bu değişiklikler, NPPV tedavisinin başarılı olacağını öngören en önemli parametrelerdir.

pH normale yaklaştıkça basınç desteği kademeli olarak azaltılabilir.
Hafif hiperkapni varlığında hasta ayaktan izlemle güvenle yönetilebilir.

Başarı Göstergeleri (İlk 1–2 Saat)

• Solunum sayısında azalma
• Kalp hızında düşüş
• Hasta–ventilatör uyumunun belirgin şekilde artması

Ayrıca mutlaka yakın izlenmesi gereken teknik parametreler:

• Tidal volüm
• Maske kaçağı

⚠️ Bu parametrelerin düzeltilmemesi NPPV başarısızlığına yol açabilir.

Hemodinamik İzlem

Pozitif intratorasik basınca bağlı olarak:

• Sağ ventrikül preload’u azalır
• Afterload artabilir

Bu nedenle:

• Kan basıncı
• Kalp hızı

yakından izlenmelidir.

📌 Önceki çalışmalarda, NPPV sonrası kardiyak outputta azalma bildirilmiştir; özellikle hemodinamik olarak kırılgan hastalarda dikkatli olunmalıdır.

NİMV Ne Zaman Başarısız Sayılır?

⛔ İlk 1–2 saatte:

• Solunum sayısı düşmüyorsa
• PaCO₂ artıyorsa
• pH düzelmiyorsa
• Hasta tolere edemiyorsa

👉 Entübasyon geciktirilmemeli

KOMPLİKASYONLAR

Noninvazif pozitif basınçlı ventilasyonun (NPPV) en sık görülen komplikasyonu maske rahatsızlığıdır. Maske basısına bağlı olarak ciltte kızarıklık gelişebilir. Daha ciddi yan etkiler arasında hipersensitiviteye veya enfeksiyona bağlı cilt döküntüleri ve nadiren burun köprüsünde (nazal dorsum) ülserasyon yer alır.

Diğer sık karşılaşılan komplikasyonlar şunlardır:

• Aerofaji (hava yutma)
• Siyalore (aşırı tükürük artışı)
• Basınca bağlı rahatsızlık hissi
• Kulak ve sinüs ağrısı
• Gastrik insuflasyon (mideye hava kaçması)

Pozitif basınca bağlı daha ciddi komplikasyonlar nadir olmakla birlikte şunları içerebilir:

• Pnömotoraks
• Pnömosefali
• Pnömomediastinum
  • Özellikle SARS-CoV-2 (COVID-19) pnömonisi olan hastalarda NPPV kullanımı sırasında bildirilmiştir.

Aspirasyon Riski

Aspirasyon, NPPV’nin en ciddi komplikasyonlarından biridir. Bu nedenle hasta seçimi aşamasında, NPPV uygulanacak hastaların aspirasyon riski düşük olmasına özellikle dikkat edilmelidir. NPPV sırasında sedasyon kullanımı, aspirasyon ve hipoventilasyon riskini artırabileceği düşüncesiyle yeterince çalışılmamıştır ve genel olarak önerilmez.

Hemodinamik Etkiler

Nadir durumlarda, solunum yetmezliği ile birlikte kardiyak outputu düşük olan hastalarda NPPV:

• Artmış intratorasik basınç
• Sağ ventrikül afterload artışı
• Preload azalması

nedeniyle hemodinamik bozulmaya yol açabilir.

Hasta–Ventilatör Uyumsuzluğu (BPAP)

BPAP kullanımında görülebilen son önemli komplikasyon, hasta–ventilatör uyumsuzluğudur. Bu durum iki ana başlık altında incelenir:

1. Tetikleyememe (Failure to trigger):
   Hasta, inspirasyon sırasında cihazın destekli soluğu başlatması için yeterli negatif basınç oluşturamaz. Bu durum özellikle ALS gibi nöromüsküler hastalıklarda görülür.
2. Sikluslama hatası (Failure to cycle):
   Ventilatörün inspirasyondan ekspirasyona zamanında geçememesi durumudur.
   KOAH’lı hastalarda, hızlı ve yüzeyel inspirasyonlar sırasında cihaz inspirasyondan ekspirasyona geçmekte gecikebilir. Bu durumda hasta, ventilatör hâlâ inspiratuvar basınç verirken nefes vermeye çalışır; bu da belirgin solunum rahatsızlığı ve dispneye yol açar.

📌 Klinik ipucu (Acil Servis):
Maske uyumu, uygun basınç ayarları, aspirasyon riski düşük hasta seçimi ve hasta–ventilatör uyumunun erken fark edilmesi, NPPV’ye bağlı komplikasyonların büyük bölümünü önler.

Özetle

• NİMV acil serviste hiperkarbik KOAH alevlenme hastaları ve dekompanse kalp yetmezliğinde öncelikli tedavi seçeneğidir
• Astım atak, pnömoni, travmatik solunum yetmezliği gibi birçok durumda tedavi seçenekleri arasında değerlendirilmelidir.
• Hipoksik hastalarda CPAP veya BPAP, hiperkarbik hastalarda BPAP tercih edilmelidir
• Yüksek EPAP (PEEP) hastanın oksijenizasyonunu düzeltirken, IPAP hiperkarbinin düzeltilmesinde etkilidir
• Yüksek akımlı oksijen hipoksemik solunum yetmezliğinde kurtarıcı bir yöntem olabilir.
• Uygun cihaz, maske ve hasta seçimi, uygulama bilgisi ve hastanın yakın takibi NİMV tedavisinde başarının anahtarlarıdır.

KISA EZBER

• KOAH alevlenmesi → BPAP (S/T)
• Kalp yetmezliği → CPAP
• CO₂ yüksek → BPAP
• Sadece oksijen sorunu → CPAP
• Acil servis → BPAP S/T güvenli

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

SORU

KAYNAKLAR

• Acil Çalışanları: NIMV
• NCBI Bookshelf: Noninvasive Ventilation

İLGİLİ YAZI

https://www.acilcalisanlari.com/gold-2019-bolum-2-koah-tanisi-ve-ilk-degerlendirme.html