Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Yoğun bir acil serviste çalışıyorsanız, solunum yetmezliği neredeyse her nöbette karşılaştığınız bir durumdur. “Nefes alamıyorum” diyerek başvuran onlarca hastayla ilgileniyorsunuz; öyle ki bazı hastaların ismini, soyadını hatta aile geçmişini ezbere biliyorsunuz. Ventolin ve Atrovent uygulamaları adeta havada uçuşuyor. Ancak bazı hastalar, saatlerce verilen medikal tedavilere rağmen bir türlü rahatlamaz ve acil servisteki yoğunluk giderek artar.
Bu yoğunluğu azaltmanın iki yolu vardır: hastayı ya hızlıca taburcu etmek, ya da servise yatırmak veya entübe edip yoğun bakıma yönlendirmektir. Ancak yatışlar arttığında yeni bir sorunla karşılaşırsınız: “Hocam yer yok, servis dolu, yoğun bakım dolu. Sevk edelim mi?” diye bir ses yükselir acilin bir köşesinden. Servise yatışını planladığınız ya da entübe ettiğiniz bir hastanın sevki için ekstra çaba harcamanız gerekir. İşte böyle anlarda, eğer acilinizde bir mekanik ventilatör ve özellikle noninvaziv ventilasyon (NIV) özelliği olan bir cihaz varsa, adeta elinizde sihirli bir değnek var demektir.
Artık hastaların solunumunu desteklemek için pozitif basınçlı ventilasyon uygulayabilirsiniz — invaziv ya da noninvaziv olarak. Mekanik ventilasyonun en sık endikasyonu, artmış solunum işinin solunum yetmezliğine yol açmasıdır.
Örneğin, iki hastayı düşünün. Her ikisinin de arteriyel oksijen basıncı (PaO₂) 60 mmHg düzeyinde tutulmaya çalışılıyor. Birinin solunum sayısı 30/dk, diğerinin 50/dk. İkinci hasta aynı oksijen düzeyine ulaşmak için çok daha fazla efor sarf ediyor. Eğer bu hastaya zamanında destek verilmezse, yardımcı solunum kaslarını kullanmaya başlar; interkostal ve supraklaviküler çekilmeler, burun kanadı solunumu, paradoksal karın hareketleri gibi fiziksel bulgular ortaya çıkar. Ardından solunum yetmezliğinin biyokimyasal bulguları gelişir ve sonuçta solunum durabilir.
Bu süreci önlemek için ilk adım hastaya yüksek konsantrasyonda oksijen vermek olmalıdır. Ancak solunum sıkıntısı devam ederse, mekanik ventilasyon desteği kaçınılmaz hale gelir. Bu noktada noninvaziv ventilasyon, entübasyona alternatif olarak hızlı ve etkili bir çözüm sunar.
TANIMLAR VE SINIFLAMA
Tip 1 Solunum Yetmezliği (Hipoksemik Tip)
- Tanım: PaO₂ < 60 mmHg ile karakterize hipoksemi vardır. PaCO₂ normal veya düşüktür (hipokapni).
- Temel Mekanizma: Akciğerin oksijen değiştirme kapasitesi bozulmuştur. Ventilasyon genellikle korunur, bu nedenle CO₂ birikmez.
- Sık Nedenler: Pnömoni, ARDS, Pulmoner ödem, Pulmoner emboli, Şant (V/Q uyumsuzluğu).
Tip 2 Solunum Yetmezliği (Hiperkapnik Tip)
- Tanım: PaCO₂ > 45 mmHg ile karakterize hiperkapni vardır. PaO₂ genellikle düşüktür.
- Temel Mekanizma: Alveoler ventilasyon yetersizdir, CO₂ vücutta birikir.
- Sık Nedenler: KOAH alevlenmesi, Ağır astım atağı, Solunum depresyonu (opioid/sedatif), Nöromusküler hastalıklar, Göğüs duvarı hastalıkları.
KISALTMALAR
- CPAP (Sürekli Pozitif Hava Yolu Basıncı): Hem inspirasyon hem de ekspirasyonda aynı değerde pozitif basınç uygulanır. (PEEP = EPAP = CPAP)
- BPAP (İki Seviyeli Pozitif Hava Yolu Basıncı): İnspirasyonda daha yüksek, ekspirasyonda daha düşük pozitif basınç uygulanır.
- PEEP (Ekspirasyon Sonu Pozitif Basınç): Normalde sıfıra eşittir, alveollerin açık kalmasını sağlar.
- PS (Basınç Desteği): Solunum işini azaltmak için verilen destek basıncıdır.
- IPAP (İnspiratuvar Pozitif Hava Yolu Basıncı): İnspirasyon sırasındaki toplam basınç.
- EPAP (Ekspiratuvar Pozitif Hava Yolu Basıncı): Ekspirasyon sırasındaki basınç (PEEP ile eşdeğerdir).
- AVAPS (Ortalama Hacim Güvenceli Basınç Desteği): Hastanın gereksinim duyduğu ortalama tidal volümü sağlayacak şekilde değişken basınç desteği sağlar.
- ASV (Adaptif Servo Ventilatör): Özellikle periyodik solunumu olan hastalarda her solukta hastanın ihtiyacına göre inspiratuvar basınç desteğini değiştirerek solunumun ritmini düzenler.
FİZYOLOJİK ETKİLER VE MEKANİZMA
Pozitif basınçlı ventilasyon; kapalı alveollerin açılmasını (atelektazinin düzeltilmesi), açık alveollerin daha da genişlemesini ve genişleyen alveollerin etkisiyle interstisyum sıvısının yanlara itilmesini sağlar. Böylece gaz değişim alanı artar ve oksijenasyon iyileşir. Daha iyi ventilasyon ile CO₂ atılımı sağlanır.
Solunum kaslarının iş yükü kısmen ya da tamamen ventilatör tarafından karşılanarak azalır. Ancak NİV, venöz geri dönüşün azalması, kardiyak outputun düşmesi ve sistemik hipoperfüzyon gibi olumsuzluklara da neden olabilir. Bu yüzden preload’a bağımlı hastalarda hipotansiyona neden olabilir. Pozitif intratorasik basınç sağlayarak sistol sırasında transmural stresi azaltır ve miyokardın daha efektif çalışmasını sağlar. Kalbin preload ve afterload’ını azaltması, akut dekompanse kalp yetmezliği hastalarında etkin bir şekilde kullanılabilmesini sağlar.
ENDİKASYONLAR
- Akut solunum yetmezliği (KOAH, Dekompanse Kalp Yetmezliği)
- Endotrakeal MV’den ayrılma dönemi
- Uyku-apne sendromu
- Kronik solunum yetmezliği
Yapılan çalışmalar sonucunda NİMV’nin akut solunum yetmezliğinde özellikle KOAH ve Dekompanse Kalp Yetmezliği olan hastalarda faydalı olduğu saptanmıştır.
Kanıt Düzeyleri:
- GÜÇLÜ KANIT: KOAH alevlenme, Akut kardiyojenik pulmoner ödem, İmmünosüpresif hastalar.
- AZ GÜÇLÜ KANIT: Astım, Kistik fibrozis, Postoperatif solunum yetersizliği.
- ZAYIF KANIT: ARDS, Travma, Obstrüktif uyku apne sendromu.
TERİMLER VE TANIMLAR
- PEEP (Positive End Expiratory Pressure): Ekspirasyon sonu pozitif basınç. Normalde sıfıra eşittir.
- EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure): Ekspiratuvar pozitif hava yolu basıncı. Sadece ekspirasyon sırasında pozitif basınç verilir.
- CPAP (Continuous Positive Airway Pressure): Sürekli pozitif hava yolu basıncı. Hem inspirasyon hem de ekspirasyonda aynı değerde pozitif basınç uygulanır. (PEEP=EPAP=CPAP)
- BPAP (Bi-level Positive Airway Pressure): İki seviyeli pozitif hava yolu basıncı. Genellikle inspirasyonda daha yüksek (IPAP), ekspirasyonda ise daha düşük (EPAP) pozitif basınç uygulanır.
- IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure): İnspiratuvar pozitif hava yolu basıncı.
- Oto-PEEP: Bronş daralması ya da hızlı solunum nedeniyle ekspirasyon sonunda çıkamayan havanın oluşturduğu pozitif basınçtır.
KONTRENDİKASYONLAR
NIMV, aşağıdaki durumlarda uygulanmamalıdır:
- Kalp ve/veya solunum durması (Arrest)
- Bilinç bulanıklığı (Hiperkapniye sekonder hariç)
- Solunum dışı organ yetersizliği (Şok, ciddi GİS kanaması, stabil olmayan aritmi)
- Hava yollarının korunamaması (Aspirasyon riski, sekresyon atılamaması)
- Yüz travması veya yanığı (Maske uyumsuzluğu)
UYGULAMA PROTOKOLÜ
1. Hastanın uygun bir şekilde gözlenebilecek yerde olması (Monitörizasyon).
2. Gövdenin en az 30° yükseltilmesi.
3. Uygun maske ve ventilatör seçimi.
4. Maskenin uygun bir başlık ile yerleştirilmesi (Yüz ile maske arasına 2 parmak girebilmeli).
5. Spontan modda, düşük basınçla başlanması (İnspirasyon: 8-12 cmH₂O, Ekspirasyon: 3-5 cmH₂O).
6. Hasta tolere ettikçe basınçların artırılması.
7. Hava kaçağının kontrol edilmesi.
8. Arter kan gazının ilk 1-2 saatte kontrol edilmesi.
UYGULAMA BASAMAKLARI
- Hastanın monitörize takip edilip yakın gözlemde olabileceği bir yerde olması gerekir.
- Hasta en az 30° açıyla oturur pozisyonda olmalıdır.
- Uygun mod seçimi yapılmalı ve hastaya uygun maske seçilmelidir.
- Hiperkarbik hastalarda: BPAP
- Hipoksemik hastalarda: BPAP ya da CPAP
- Başlangıcında hastanın anksiyetesi ve ajitasyonu olabilir. Hastayı başlangıçta maskeyi tutmaya teşvik ederek bu ajitasyon kırılabilir.
- Maske yüze yerleştirilmesinin ardından hava kaçağı oluşturmamasına dikkat edilmelidir.
- BPAP uygulanacak hastalarda tek yollu sistem kullanılıyorsa seçilecek maskede ekshalasyon valvi bulunmalıdır.
Hangi Mod Seçilmeli?
HİPERKARBİK HASTALARDA (KOAH): BPAP SEÇİLMELİ
HİPOKSEMİK HASTALARDA (Kalp Yetmezliği): BPAP YA DA CPAP SEÇİLEBİLİR (Genellikle CPAP yeterlidir)
BAŞLANGIÇ AYARLARI
Genel Başlangıç Ayarları
Hasta için PEEP karşısında solumak zor olabilir. Ayarlara düşük değerlerle başlanıp titre edilmelidir.
- PEEP (EPAP): 3-5 cmH2O (Düşük değerlerde başlanmalı)
- PS (Basınç Desteği): 5-7 cmH2O
- IPAP: 8-12 cmH2O (IPAP = PEEP + PS)
- Tidal Volüm: ~10 ml/kg (İdeal vücut ağırlığına göre)
- FiO2: Oksijen saturasyonunu %90’ın üzerinde tutacak şekilde ayarlanır.
CPAP Ayarları:
- CPAP = 5-10 cmH₂O
- FiO₂ = %40-100 (Sat O₂ > %90 hedeflenir)
- Gerekirse basıncı her 5 dk’da 2 cmH₂O titre et.
BPAP Ayarları:
- EPAP (veya CPAP) = 5-8 cmH₂O
- IPAP = 12-15 cmH₂O (veya PS = 7-10 cmH₂O)
- FiO₂ = %40-100 (Sat O₂ > %90 hedeflenir)
- Gerekirse basıncı her 5 dk’da 2 cmH₂O titre et.
KALP YETMEZLİĞİ VE AKCİĞER ÖDEMİ
Dekompanse kalp yetmezliği ve akciğer ödemi hastalarında başlangıcın ardından hasta tolere ettikçe hedeflenen değerler:
- PEEP (EPAP): 8-12 cmH2O
- PS: 5-7 cmH2O
- IPAP: 15-20 cmH2O
KOAH ALEVLENMESİ
KOAH hastalarında hastaların oto-PEEP (hava hapsi) durumunda olduğu unutulmamalıdır. Başlangıcın ardından hasta tolere ettikçe hedeflenen değerler:
- PEEP (EPAP): 3-5 cmH2O (Oto-PEEP’i yenmek için, aşırıya kaçılmamalı)
- PS: 8-15 cmH2O (Solunum işini azaltmak için)
- IPAP: 15-20 cmH2O
SORUN GİDERME VE TAKİP
- Hipoksi Durumunda: FiO2 ayarlarını yükseltmek yerine PEEP (EPAP) yükseltilebilir.
- Hiperkarbi Durumunda: IPAP (veya PS) arttırılarak dakika ventilasyonu ve CO2 atılımı sağlanabilir.
- Takip: Başlangıçta hastanın saatlik kan gazı takibi, ardından gerek duyuldukça arteriyel kan gazı takibi yapılır.
İZLEM VE BAŞARI KRİTERLERİ
NIMV başlandıktan sonra 1-2 saat içinde:
- Solunum sayısının azalması (20-30/dk hedeflenir)
- Kalp hızının düşmesi
- Arter kan gazında düzelme (pH ve PaCO₂ düzelmesi)
- Hastanın subjektif rahatlaması
Bu bulgular işlemin başarılı olduğunu gösterir. Eğer 4-6 saatte başarı sağlanamazsa invazif mekanik ventilasyon (entübasyon) düşünülmelidir.
KAYNAKLAR
İLGİLİ YAZI
