Non İnvazif Mekanik Ventilasyon Uygulaması (NIMV)

Yoğun bir acilde çalışıyorsanız solunum yetmezliği çok sık karşılaşacağınız bir durum. Her nöbette nefes alamıyorum diyen onlarca hasta bakıyorsunuz, bazılarının ismini, sülalesini artık tanıyorsunuz. Ventolinler, atroventler havada uçuşuyor. Bazen solunum sıkıntısıyla gelen hastaya saatlerce medikal tedavi veriyorsunuz ama hasta bir türlü rahatlamıyor ve acil yoğunlaşıyor. Bu yoğunluğu eritebilmeniz için hastalarınızı hızlı bir şekilde ya taburcu edeceksiniz ya da servise veya entübe edip yoğun bakıma yatıracaksınız.Yatışlar arttığında hemen yeni bir sorun daha beliriveriyor. Biri ordan “Hocam yer yok, servis dolu, yoğun bakım dolu, sevk edelim mi?” diye sesleniyor. Servise yatış planladığınız veya entübe ettiğiniz hastanın sevki için bir emek daha veriyorsunuz. Acilin yoğunluğunu azaltmak istiyorsunuz, acilininizde mekanik ventilatörünüz var ise ve bir de bu cihaz noninvaziv mekanik ventilasyon yapıyorsa artık elinizde sihirli bir değneğiniz var demektir.

Hastanın solunumunu desteklemek için artık pozitif basınçlı ventilasyonu, noninvazif ya da invazif olarak uygulayabilirsiniz. Mekanik ventilasyonun en sık endikasyonu solunum işindeki artmanın solunum yetmezliğine eğilim yaratması durumudur. İki hasta düşünün, ikisinin de kanındaki PaO₂’leri 60 mmHg’da tutmaya çalışıyorsunuz, birinin solunum sayısı 30/dakika, diğerinin 50/dakika. Burada 2. hasta daha fazla solunum eforu ile 60 mmHg’lık PaO₂ değerine ulaşıyor. Eğer 2. hastaya destek verilmezse daha sonraki aşamada yardımcı solunum kaslarını kullanacak, interkostal ve supraklaviküler çekilmeleri, burun kanadı solunumu, paradoks karın solunumu gelişecek, ardından solunum yetmezliğinin biyokimyasal kriterleri oluşacak ve sonunda solunum duracaktır. Öncelikle hastaya verilen O₂ konsantrasyonunu arttırmak, daha sonra da solunum sıkıntısı sürüyorsa hastaya mekanik ventilasyon desteği vermek gereklidir.

Pozitif Havayolu Basıncı Cihazlar

CPAP: Sürekli PAP (CPAP) cihazları solunum siklusu boyunca sabit basınç uygulayarak üst hava yollarının açıklığını sağlarlar. Fleksibl CPAP cihazları ekspiryumda basıncı hafifçe azaltarak pozitif basınca karşı soluk vermeyi kolaylaştırmak amacıyla geliştirilmişlerdir.
Otomatik CPAP (APAP) cihazları ise gece boyunca solunumsal olayları (hava yolu titreşimi, hava akımı değişiklikleri ve/veya zorlu ossilasyon tekniği ile üst hava yolu direncini ölçerek) algılayarak gereksinime göre basınç uygularlar.
BPAP: Bi-level PAP (BPAP) cihazları noninvaziv mekanik ventilatör (NİMV) özelliğine sahiptirler. S modunda inspiryum sırasında daha yüksek, ekspiryum sırasında daha düşük olmak üzere iki seviyeli basınç uygularlar. ST modunda farklı inspiratuvar ve eskpiratuvar basınçlarının yanı sıra belli frekansta solunum sayısı ayarlanır. Hasta nefes almadığı zaman (örneğin; santral apne) önceden belirlenen frekansa göre hastayı soluturlar.
AVAPS: Ortalama Hacim Güvenceli Basınç Desteği hastanın gereksinim duyduğu ortalama tidal volümü sağlayacak şekilde değişken basınç desteği sağlayan bir mekanik ventilasyon
yöntemidir. AVAPS garantili volüm desteği sağlayarak özellikle hipoventilasyonu ve restiktif akciğer hastalıklarında hasta konforu ve uyumunu arttırabilir.
ASV: Adaptif Servo Ventilatör , özellikle periyodik solunumu olan hastalarda her solukta hastanın ihtiyacına göre inspiratuvar basınç desteğini değiştirerek solunumun ritmini düzenler. Ayarlanan EPAP basıncı obstrüktif tipteki solunumsal olayları düzeltir. Sabit olarak ayarlanan veya otomatik olarak devreye giren solunum yedekleme hızı (backup rate) özelliği sayesinde santral apneleri ortadan kaldıracak şekilde zorunlu ventilasyon desteği sağlar.

Pozitif Havayolu Basıncı Cihazların Fizyolojik Etkileri

Burada fizyolojik olarak bakacak olursak pozitif basınçlı ventilasyon kapalı alveollerin açılmasını sağlıyor (atelektazinin düzeltilmesi), açık alveollerin daha da genişlemesini ve genişleyen alveollerin etkisiyle interstisyum sıvısının yanlara itilmesi ile gaz değişim alanının artmasını, böylece oksijenasyonda daha belirgin olmak üzere gaz değişimini iyileşmesini sağlıyor. Daha iyi ventilasyon ile CO₂ atılımı sağlanyor.

Solunum kaslarının daha verimli çalışması sağlanıyor ve solunum kaslarının iş yükü kısmen ya da tamamen ventilatör tarafından karşılanıyor, solunum iş yükü azalıyor. Ancak NİV venöz geri dönüşün azalması, kardiyak outputun azalması ve sistemik hipoperfüzyon gibi olumsuzluklarıda beraberinde
getirebilmektedir. Bu yüzden preload’a bağımlı hastalarda ise hipotansiyona neden olabiliyor. Pozitif intratorasik basınç sağlayarak sistol sırasında transmural stresi azaltıyor ve miyokardın daha efektif çalışmasını sağlıyor. Kalbin preload ve afterload’ını azaltması akut dekompanse kalp yetmezliği hastalarında etkin bir şekilde kullanılabilmesini sağlıyor. Fizyolojik olarak bu kadar işlevsel olan noninvaziv mekanik ventilastonu kimlerde kullanıyoruz bakalım.

1. Akut solunum yetmezliği (KOAH, Dekompanse Kalp Yetmezliği)
2. Endotrakeal MV’den ayrılma dönemi
3. Uyku-apne sendromu
4.  Kronik solunum yetmezliği

Yapılan çalışmalar sonucunda NİMV’nin akut solunum yetmezliğinde özellikle KOAH olan hastalarda faydalı olduğu saptanmıştır. Bunun dışında dekompanse akut kalp yetmezliğe bağlı akciğer ödemi, pnömoni, restriktif patolojiler (nöromusküler ve toraks duvarı hastalıkları), erken postoperatif ekstübasyon, uyku-apne sendromu ve kistik fibrozise bağlı gelişen diğer akut solunum yetmezliklerinde de kullanılmaktadır.

GÜÇLÜ KANIT

• KOAH alevlenme
• Akut kardiyojenik pulmoner ödem
• İmmünosüpresif hastalar
• KOAH’lı hastaları mekanik ventilatörden ayırma dönemleri

AZ GÜÇLÜ KANIT

• Astım
• Kistik fibrozis
• Postoperatif solunum yetersizliği
• DNI hastalar
• Ekstübasyon sonrası başarısızlık

ZAYIF KANIT

• Üst hava yolu obstrüksiyonu
• ARDS
• Travma
• Obstrüktif uyku apne sendromu, Obesite
  hipoventilasyon

Bizim için iki önemli hastalık öne çıkıyor

1-KOAH

2-Kalp Yetmezliği

Akut solunum yetmezliğinde NIMV endikasyonları

1-Obstrüktif akciğer hastalıkları

NIMV, Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) alevlenmeye bağlı hiperkapnik solunum yetersizliklerinde mortaliteyi, entübasyon riskini, YBÜ ve hastanede kalış süresini anlamlı derecede azaltmaktadır ⁽²⁾. KOAH alevlenme nedeniyle hastaneye yatırılması gereken hastalarda hastane mortalitesi %10, 1 yıllık mortalite ise %40 olarak bildirilmekte ve yaşın artışı ile birlikte mortalite oranlarında da artış eğilimi gözlenmektedir ⁽³⁾. KOAH alevlenme nedeniyle başvuran hastaların %20’sinde solunumsal asidoz vardır. Solunumsal asidoz alevlenmenin ciddiyetini gösteren en önemli kriterdir. Mortalitenin pH>7.35 iken %6,9, pH<7.35 iken ise 2 kat daha fazla olduğu (%13,8) bildirilmektedir ve pH azaldıkça mortalitede artış eğilimi görülmektedir. Solunumsal asidoz derinleştikçe (pH<7.25) entübasyon olasılığı da artmaktadır. Entübasyon ihtiyacı en sık ilk 3 saat içinde olmaktadır. Medikal tedavi yoğun bakım ünitesine yatırılan hastaların sadece %30’unda erken dönemde etkilidir. Bu dönemde endikasyonu olan hastalara mekanik ventilasyon desteği sağlanmalıdır ⁽³⁾. KOAH alevlenmede artan solunum işinin yaklaşık %65’i oto-PEEP’e bağlıdır. Yaklaşık 5 cm H₂O eksternal PEEP uygulanması oto-PEEP’in yenilmesi için yeterlidir. KOAH alevlenme NIMV’nin en etkili olduğu akut solunum yetmezliğidir. NIMV ile özellikle ilk saatlerdeki entübasyon riski azalırken, hastanede kalış süresi kısalmakta ve mortalite de azalmaktadır. Ayrıca asidozda düzelme, PaCO₂’de düşme, solunum sayısında azalma, dispnede azalma da gözlenmektedir⁽⁴⁾. NIMV ile 2.4 hastadan 1’inde entübasyon engellenirken, 6.3 hastadan 1’inde mortalite önlenmektedir. KOAH alevlenmede NIMV başarısı %80-85 olarak bildirilmektedir ⁽⁴⁾ . Bu nedenle NIMV başarısı önceden değerlendirilmeli ve NIMV’nin başarısız olabileceğini düşündüren verilerin varlığında, NIMV hastalara entübasyon desteği alabilecekleri bir yerde uygulanmalıdır.

KOAH’a Bağlı Akut Solunum Yetersizliğinde NIMV

1-Mekanik ventilatör gereksinmesi olan hastanın saptanması

1. Akut solunum sıkıntısı ile ilgili semptom ve bulgular
   1. Artan orta/ciddi derecede dispne
   2. Solunum sayısı>24, yardımcı solunum kası kullanımı, paradoksal solunum
2. Gaz değişim bozukluğu
   1. PaCO₂>45 mm Hg ve pH<7.35
   2. PaO2/FiO₂<200

2-NIMV için uygun hasta olması

KOAH’a Bağlı Kronik Solunum Yetmezliğinde NIMV Endikasyonları

Optimal medikal tedavi (bronkodilatatör, steroid, O2) almasına rağmen semptomlu olan
hastada

Optimal medikal tedavi (bronkodilatatör, steroid, O₂) almasına rağmen semptomlu olan hastada

PaCO₂>55 mmHg ya da PaCO₂= 50-54 mmHg VE
    1- Gece desatürasyon (2L/dakika O₂ alırken kesintisiz 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla oksijen satürasyonu <%88 ise)
YA DA
   2-Bir yılda 2’den fazla hastaneye yatmayı gerektiren akut hiperkapnik solunum yetmezliği

2-Hipoksemik solunum yetmezliği

PaO₂/FiO₂<200, solunum sayısı>35 olarak tanımlanan ve akut kalp yetersizliği, pnömoni, ARDS, travma gibi etyolojilere bağlı akut hipoksemik solunum yetersizliği olan hastalarda NIMV destek tedavisi olarak kullanılabilir. Hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda hiperkapni de varsa NIMV başarısı artmaktadır.

Akut kalp yetmezliğinde standart tedaviye NIMV eklenmesi ile oksijenasyon daha iyi olmakta, entübasyon ihtiyacı azalmakta, kısa dönemde mortalite azalabilmektedir. Mortalitede azalma özellikle ejeksiyon fraksiyonu düşük hastalarda daha belirgindir.⁽⁴⁾

Pozitif basınçlı ventilasyon kalbin ön ve ard yükünü azaltarak etkili olmaktadır. Avrupa Kalp Derneği akut kalp yetmezliğinde NIMV uygulamasını kanıt IIA düzeyinde önermektedir ⁽³⁾.

Bu iki hasta gurubunda yatış ve entübasyon oranlarını azaltabiliriz.

Pozitif basınçlı ventilasyon kapalı alveollerin açılmasını sağlıyor (atelektazinin düzeltilmesi), açık alveollerin daha da genişlemesini ve genişleyen alveollerin etkisiyle interstisyum sıvısının yanlara itilmesi ile gaz değişim alanının artmasını, böylece oksijenasyonda daha belirgin olmak üzere gaz değişiminin iyileşmesini sağlıyor.

Kafa karıştırıcı tanımlar:

Hepsindeki amaç  alveoller içerisindeki basıncı arttırıp alveolu acık tutup gaz deşimini arttırmak.

1-PEEP (Positive End Expiratory Pressure): Ekspirasyon sonu pozitif basınç. Normalde sıfıra eşittir.

2-EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure): Ekspiratuvar pozitif hava yolu basıncı. Sadece ekspirasyon sırasında pozitif basınç verilir.

3-CPAP (Continuous Positive Airway Pressure): Sürekli pozitif hava yolu basıncı. Hem inspirasyon hem de ekspirasyonda aynı değerde pozitif basınç uygulanır. (PEEP=EPAP=CPAP)

4-BIPAP (Bi-level Positive Airway Pressure): İki seviyeli pozitif hava yolu basıncı. Genelikle inspirasyonda daha yüksek, ekspirasyonda ise daha düşük pozitif basınç uygulanır. Daha fizyolojiktir, ekspirasyon sırasında gereksiz yüksek ekspirasyon basıncına karşı solumayı engelleyerek hasta uyumunu arttırır. BIPAP-ST solunum dürtüsü azalan ya da apneleri olan hastalarda zorunlu solunum yaptırabilmesi nedeniyle tercih edilmektedir.

5-Oto-PEEP: Bronş daralması ya da hızlı solunum nedeniyle ekspirasyon sonunda çıkamayan havanın miktarıyla orantılı olarak darlığın distalinde ekspirasyon sonunda oluşan pozitif basınçtır. Normalde ekspirasyon sonunda hava yollarında basınç sıfıra eşittir.

6-Ventilasyon: Ağız ve burun yoluyla alınan havanın alveollere kadar ulaşması ve ardından dışarı atılabilmesidir. PaCO₂ değeri ile değerlendirilir (N: 35-45 mmHg). Hipoventilasyonda yükselir.

7-PaO₂/FiO₂: Akciğerlerin oksijenasyon yeteneğini gösterir. Normalde 300 mmHg’dan fazladır. 200-300 arası akut akciğer hasarı (Acute Lung Injury=ALI), 200’ün altı ise Erişkinin Sıkıntılı Solunum Sendromu (Adult Respiratory Distress Syndrom=ARDS) kriteri olarak tanımlanmaktadır. (Örnek: 80 mmHg/0.21=381 mmHg)

8-Pozitif basınçlı ventilasyon: Pozitif basınç kullanılarak havanın alveollere kadar ulaşması ve buradan da dışarı atılmasını sağlamaktır.

NIMV İçin Uygun Hasta

1- Açık bilinç
2- Yeterli öksürük refleksi ve yutma fonksiyonu
3- Stabil klinik
4- Maske-yüz uyumunun olması

Bilinci kapalı olan, öksürük ve/ya da yutma fonksiyonları bozulmuş olan hastalar aspirasyona eğilimli olduklarından alt hava yollarını koruyamazlar. Sadece hiperkapni nedeniyle oluşmuş olan bilinç bozukluğu, NIMV için kontrendikasyon değildir. Çünkü başarılı NIMV (kontrollü bir modun kullanılmasıyla) ile hiperkapninin azaltılması bilincin açılmasını sağlayacaktır. NIMV’nin kalp ve/ya da solunum durması, unstabil angina pektoris, akut miyokard infarktüsü, şok, ciddi üst gastrointestinal kanama gibi stabil olmayan durumlarda uygulanması kontrendikedir. Entübasyon tüpü mekanik ventilatör ile hasta arasında güvenli bir yol sağlarken, NIMV sırasında uygulanan maskeden hava kaçakları meydana gelebilir ve bu nedenle oksijenasyon, ventilasyon ile basınç gereksinmelerinin karşılanmasında yetersizlikler olabilmektedir. Bu da hastalarda geriye dönüşümsüz zararlara neden olabilmektedir. Bu nedenlerle kliniği stabil olmayan bir hastada IMV (İnvazif Mekanik Ventilasyon) güvenlidir. Hastaya yüz deformitesi, travması, cerrahisi, yanık, uygun maske olmaması gibi nedenlerle maske uygulanamıyorsa da NIMV kontrendikedir.

1. Kalp ve/ya da solunum durması
2. Bilinç bulanıklığı (hiperkapniye sekonder bilinç bozukluğu hariç)
3. Solunum dışı organ yetersizliği
   -ciddi ensefalopati
   -şok
   -stabil olmayan hemodinamiye yol açan kalp patolojisi
   -ciddi üst gastrointestinal sistem kanaması
4. Hava yollarının korunamaması (Ajitasyon)
5. Sekresyonların atılamaması
6. Aspirasyon riski
7. Üst hava yolu obstrüksiyonu
8. Yüz ile ilgigi anatomik anormallik (Yüz cerrahisi, travması, deformitesi ya da yanığı)
9. Refrakter hipotansiyon
10. İzole sağ ventrikül yetmezliği

NIMV’nin IM’ye Göre Avantajları

İnvazif mekanik ventilasyon (IMV) için hastanın entübe edilmesi gereklidir. Noninvazif mekanik ventilasyon (NIMV) ise hastaya endotrakeal tüp takmadan, genellikle yüz ya da nazal maske ile uygulanan bir destek tedavisidir. Uygun hastalarda NIMV uygulaması ile hastaya verilecek destekte herhangi bir değişiklik olmaksızın, IMV sırasında görülebilen bazı komplikasyonların (özellikle entübasyon ile ilgili komplikasyonlar ve infeksiyöz
komplikasyonlar) oluşmasını engelleyerek mortalite ve morbiditeyi azaltmak mümkün olmaktadır. IMV için yoğun bakım koşulları gereklidir. Hastanın sıklıkla sedasyonu gereklidir. Sekresyonları aspire edilmelidir. Oral beslenemeyeceği için parenteral ya da enteral beslenmesi sağlanmalıdır. Hasta konuşamadığı için çevre ile iletişimi bozulabilir ve anksiyetesi artabilir. NIMV ise yoğun bakım dışında da uygulanabilir. Sedasyona sıklıkla gerek duyulmaz, son çalışmalarda da hasta eforunu azaltacağı için önerilmiyor. Hasta sekresyonlarını kendi çıkarabilir. Kendi kendine beslenebilir. Konuşabildiği için çevre ile iletişimi daha iyidir ve anksiyetesi de daha azdır.

IMV uygulamasında, entübasyon işleminden ve hava yolu savunma mekanizmalarının bozulmasından kaynaklanan bazı infeksiyöz komplikasyonlarla karşılaşılabilir. IMV sırasında ventilatöre bağlı pnömoni insidansı ilk 3 gün %30, daha sonra ise her gün %1 artmaktadır. NIMV’de ise pnömoni komplikasyonu %5’in altında olarak bildirilmektedir. Ventilatöre bağlı pnömonide mortalite %50 dolayında olmakla birlikte, toplam mortalitenin %30’undan sorumlu tutulmaktadır ⁽¹⁾. NIMV ile IMV’ye göre hasta morbiditesi ve mortalitesindeki anlamlı azalma, daha çok bu infeksiyöz komplikasyonların belirgin azalması ile açıklanmaktadır. Ayrıca ventilatöre bağlı pnömoninin önlenmesiyle yoğun bakım ve hastanede kalış süresinde de azalma sağlanarak hasta maliyeti düşürülür. Uygun hastalara NIMV uygulaması ile invazif mekanik ventilasyon sırasında özellikle entübasyondan kaynaklanan bazı komplikasyonlardan kaçınmak ve mortaliteyi azaltmak
mümkün olmaktadır.

Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon için gerekli ekipman

1) Maske ve maskeyi tutan aparat
2) Ventilatör
3) Ventilatör devresi
4) Aksesuarlar
a- Oksijen sistemi
b- Nemlendirici

Uygun ventilatör seçimi, uygun maske seçimi, hasta ve ventilatör arasındaki uyum NIMV’nin başarısını etkiler. Mekanik ventilasyonun başarılı bir şekilde uygulanmasında temel belirleyicilerinden biri hasta ventilatör uyumunun sağlanmasıdır.

NIMV Başlanmasında Önerilen Protokol

1-Hastanın uygun bir şekilde gözlenebilecek yerde olması, oksimetre takibi, klinik olarak
gerektikçe vital bulgularının takibi
2-Gövdenin en az 30^o yükseltilmesi
3-Uygun maskenin seçimi
4-Ventilatör seçimi
5-Maskenin uygun bir başlık ile yerleştirilmesi, başlık kayışları ile yüz arasına 2 parmak
sokulabilmelidir, hasta maskeyi tutmaya teşvik edilir
6-Maske ventilatör hortumuna bağlanıp, ventilatör çalıştırılır
7-Spontan modda, uygun backup verilerek düşük basınç (inspirasyon: 8-12 cmH₂O, ekspirasyon: 3-5 cmH₂O) ya da volüm (10 mL/kg) sınırlı olarak ventilasyona başlanır
8-Hasta tolere ettikçe inspirasyon basıncı (10-20 cm H₂O’ya) ya da tidal volüm (10-15mL/kg) arttırılır. Nefes darlığının azalması, solunum sayısının azalması, tidal volümün artması ve hasta-ventilatör uyumu kontrol edilir
9-Oksijen satürasyonunu %90’ın üzerinde tutacak şekilde O₂ verilir
10-Hava kaçağı kontrol edilir
11-Nemlendirici takılabilir
12-Hafif sedasyon yapılabilir
13-Hasta teşvik edilmeli, sık kontrollerle gerekli ayarlamalar yapılmalıdır
14-Arter kan gazı ilk 1-2 saatte kontrol edildikten sonra, gerektikçe tekrarlanmalıdır.

NIMV’de Hastaların İzlenmesi

• Subjektif yanıtlar
• Solunum sıkıntısı
• Bilinç
• Maske ve hava akımı ile ilgili sıkıntılar
• Fizyolojik yanıtlar
• Solunum sayısı
• Solunum eforu
• Hava kaçağı
• Hasta-ventilatör uyumu
• Gaz değişimi
• Pulse oksimetre
• Arter kan gazı

Solunum sayısının NIMV başlandıktan sonra 1-2 saat içinde normale dönmesi en önemli başarı göstergelerinden biridir. Solunum sayısının 20-30/dakika aralığında tutulması hedeflenmektedir. İnterkostal ve supraklaviküler çekilmeler, paradoks solunum ve sempatik aktivite artışı bulgularının düzelmesi yapılan işlemin başarılı olduğunu gösterir. Hava kaçağı ve hasta-ventilatör uyumu da gözlenmelidir. Monitörize edilebilirse tidal volümün 7 mL/kg dan fazla olması ya da 300mL dolayında olması NIMV uygulamasının başarılı olduğunu göstermektedir. Akut tabloda SatO₂’nin sürekli izlenmesi ve %90’nın üzerinde tutulması gerekir. İlk 2 saatte pH ve CO₂’i değerlendirmek için arter kan gazı incelemesi yapıldıktan sonra, bu inceleme artık gerek duyulduğunda yapılır. İnvazif olmayan yöntemlerle CO₂ monitörizasyonu akciğer parankimi normal olan nöromusküler ya da santral kaynaklı solunum yetersizliği bulunan hastalarda daha değerlidir. Diğer hastalarda da arter kan gazı ile ne kadar korele olduğuna bakıldıktan sonra, takip için kullanılabilir.

NIMV’nin Başarısını Etkileyen Faktörler

Hastanın genç yaşta olması, klinik tablonun ciddiliği ile ilgili bilgi veren APACHE (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation) skorunun düşük olması, kooperasyonun iyi olması, sekresyonların azlığı, ventilatör ile uyum içinde soluk alıp verebilmesi, hava kaçağının az olması, hastanın dişlerinin olması (maske-yüz uyumu açısından önemlidir), ciddi derecede olmayan hiperkapnisinin olması (45 mmHg<PaCO₂<92 mmHg), asidozunun ciddi
olmaması (7.10<pH<7.35), ilk 1-2 saat içinde kalp hızı, solunum sayısı ve eforunda düzelme, arter kan gazlarında düzelmeler olması (solunum sayısında %20 azalma, PaCO₂’de %20 düşme, SatO₂ ya da PaO₂de %20 artma, O₂ gereksiniminde azalma, asidozun düzelmesi) NIMV’nin akut uygulamaları sırasında başarı olasılığının yüksek olacağını gösteren verilerdir . APACHE II skorunun yüksek olması da başarısızlık olasılığını arttırmaktadır. Altta yatan parankim hastalığının ciddiyeti arttıkça NIMV’ye yanıt daha geç ve daha az düzeyde olmaktadır. NIMV’nin etkin olduğu güçlü bir şekilde kanıtlanmış KOAH alevlenmeye bağlı hiperkapnik solunum yetmezliği, akut kardiyojenik pulmoner ödem, immünosupresif hastalardaki solunum yetmezliği ve mekanik ventilatörden ayırma dönemindeki KOAH’lı hastalar dışında kalan hasta gruplarına temkinle yaklaşmak gerektiği ve bu hastalarda 4-6 saate başarılı olunamıyorsa invazif mekanik ventilasyona geçilmesi de önerilmektedir. Fakat düzelmeler yavaş da olsa varsa, NIMV uygulanabilirliği sürüyorsa (açık bilinç, stabil klinik, yutma ve öksürme fonksiyonlarını varlığı) NIMV’ye devam edilmeli, entübasyon olasılığının yüksek olduğu hatırlanıp hasta her an entübe edilebilecek bir ortamda, tercihen YBÜ’de izlenmelidir .
NIMV’nin başarılı olmasında hasta-ventilatör uyumunun da sağlanması gereklidir. Burada ventilatör ile ilgili faktörler (maske, hava akımı, tetikleme ve mod) ile hasta ile ilgili faktörler (bilinç, solunum eforu, inspirasyon dürtüsü, oto-PEEP, hava kaçağı, sekresyon) akla gelmelidir.

Ek uygulamalar

O2

Satürasyon(SatO₂) %90’ın üzerinde olacak şekilde verilmelidir.

Bronkodilatör

Hastaya bronkodilatör ya nebülizasyon ile ya da devreye takılan ara parça aracılığıyla ölçülü doz inhaler kullanılarak verilebilir. Nebülizasyon sırasında mekanik ventilatör desteğinin kesilmemesi gereklidir

Monitörizasyon

Akut tabloda hastanın dispnesinin derecesi, solunum sıkıntısı ile
ilgili fizik muayene bulgularının gidişi, bilinç durumu, maske ya da hava akımından kaynaklanabilecek sorunlar, oksijenasyon, sistemik kan basıncı, arter kan gazları ve diğer vital bulguları izlenmelidir.

Klinisyenin Rolü

NIMV’nin başarısı hastanın uyumuna bağlıdır. Hastanın motive edilmesi ve kullanılan araçlar ve yapılan işlemlerle ilgili bilgilendirilmeleri gereklidir. Nazal maske kullanımında hastanın ağzının kapalı tutulması gereklidir. İlk birkaç saat NIMV’nin başarısını arttırmak için yakın gözlem şarttır.

Başlangıç Ayarlarının Yapılması ve Takibi

Hastanın solunum yetersizliğinin nedenine göre mod seçimi yapılır. Düşük inspirasyon basınçları (8-10 cmH₂O) ile başlanabileceği gibi, 15 cmH₂O gibi yüksek sayılabilecek bir basınçla başlanıp gereksinime göre basınç değişikliği yapılabilir. Genellikle en az 5 cmH₂O eksternal PEEP kullanılır. Akut klinik tabloda apneleri engellemek ve hava kaçağından dolayı ventilatörün tetiklenememesinin yol açacağı güvenli bir şekilde inspirasyondan ekspirasyona geçememe olasılığını aşmak için backup solunum sayısı konabilir.

HİPERKARBİK HASTALARDA BPAP SEÇİLMELİ,

HİPOKSEMİK HASTALARDA BPAP YA DA CPAP seçilebilir.

Hastanın yüzüne uygun maske seçilir ve yerleştirilir. İşlem başlangıcında hastanın anksiyetesi olabilir. Hekimin bu noktada sabırlı davranması önemlidir. Hasta için PEEP karşısında solumak zor olabilir. Hasta anksiyöz ise başlangıç PEEP düşük seçilebilir (3-5 cmH₂O genelde 5 cmH₂O ile başlanır). Hasta konforunu arttırmak, dakika solunum sayısını 25’in altına düşürmek ve en yüksek (>7 ml/kg) ekspire edilen tidal hacime ulaşabilmek için PSV düzeyi 2-3 cmH₂O’luk artışlar ile optimize edilir. Oksijenizasyondaki hedef FIO₂ oranı 0.6 veya daha düşük düzeyde iken arteryel oksijen satürasyonunu %90’nın üzerinde tutmaktır.
Bunu sağlamak için CPAP düzeyi 2-3 cmH₂O’luk artışlar ile ayarlanır.

• Basınç alarmlarını iPAP veya PSV düzeyi ±2 cmH₂O olarak ayarla.
• Hastaların NiMV sırasında sürekli olarak EKG ve O₂ satürasyonunun takibi, AKG analizlerinin bazal düzeyle karşılaştırmak üzere en azından ilk 2 saat içinde, sonraki 2-6 saat ve 6-12 saat içinde takibi gereklidir

Cihaz ayarları için farklı kaynaklarda farklı limitler verilmektedir. CPAP veya PEEP için en sık başlangıç 5 cmH₂O’dur. Ancak daha yüksek de başlanabilir. Özellikle dekompanse kalp yetmezliğinde 8-12 cmH₂O ile başlanabilir. IPAP başlangıçta 12-15 cmH₂O olarak ayarlanabilir. Şayet PS ayarlanan bir cihaz kullanılıyorsa PS 7-10 cmH₂O olarak ayarlanır [IPAP = (PS + PEEP) veya (PS + EPAP). Maksimum IPAP 20-25 cmH₂O olarak ayarlanmalıdır. Bu değerin üstünde gastrik distansiyon gelişir ve hasta konforu bozulur.

FiO₂ hastanın kan gazı ve oksijen satürasyonuna göre ayarlanır. Mümkün olan en küçük değer tercih edilmelidir. Daha yüksek FiO₂ yerine EPAP artırılarak daha yüksek oksijen kullanılması gereksinimi azaltılabilir.

CPAP

CPAP = 5-10 cmH₂O

FiO₂ = %40-100

Gerekliyse basıncı her 5 dk’da 2 cmH₂O titre et

Oksijen satürasyonu ve arteryel kan gazına göre FiO₂’yi titre et (Sat O₂>%90 hedefle)

BPAP

EPAP (ya da CPAP) = 5-8 cmH₂O

PS = 7-10 cmH₂O veya

IPAP = 12-15 cmH₂O

Gerekliyse basıncı her 5 dk’da 2 cmH₂O titre et

FiO₂ = %40-100

Oksijen satürasyonu ve arteryel kan gazına göre FiO₂’yi titre et (Sat O₂>%90 hedefle)

• Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, Griffith LE, Guyatt GH, Leasa D,Jaeschke RZ,
  Brun-Buisson C. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in
  critically ill patients. Ann Intern Med 1998;129:440.
• Çelikel, TH., M. Sungur, B. Ceyhan ve S. Karakurt, “Comparation of noninvasive positive pressure ventilation with standart medical therapy in hypercapnic acute respiratory failure” Chest, 114, 1636-1642 (1998)
• GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2018
• www.toraks.org.tr/userfiles/file/NIMV-SAITKARAKURT.pdf
• https://www.acilci.net/?s=Acil+Serviste+Noninvaziv+Mekanik+Ventilasyon
• file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/gAaNbGDHgcjM.pdf
• https://cms.galenos.com.tr/Uploads/Article_16688/JTSM-4-111.pdf
• http://pust.helsekompetanse.no/en/content/choosing-mask
• https://acilci.net/acil-serviste-noninvaziv-mekanik-ventilasyon/

Non İnvaziv Mekanik Ventilasyon (NIMV) Uygulama Akıl Kartı (BPAP-CPAP)