Termal yaralanmalar, travma pratiğinde morbidite ve mortalitenin önemli nedenlerinden biridir. Yanık hastasında klinik kötüleşme çoğu zaman ilk anda değil; yaralanmayı izleyen saatler içinde gelişen inflamatuvar yanıt, kapiller kaçak, ödem ve progresif dolaşım bozukluğu ile ortaya çıkar. Bu nedenle termal yaralanmalı hastaya yaklaşım, yalnızca yaranın görünümüne değil; hava yolu, solunum, dolaşım, ısı kontrolü ve sık yeniden değerlendirmeye dayanan sistematik bir ATLS yaklaşımına oturmalıdır.
YANMA SÜRECİNİ DURDURMAK: İLK VE EN KRİTİK ADIM
Yanık hastasında tedavi, yara görülür görülmez başlar. Alevin söndürülmesi, hastanın ısı kaynağından uzaklaştırılması, kimyasal temas varsa dekontaminasyonun sağlanması ve devam eden doku hasarının sonlandırılması ilk hedeftir. ATLS 11’e göre termal yanık alanı, mümkünse yaralanmadan sonraki ilk 3 saat içinde, 20 dakika boyunca oda sıcaklığında akan suyla soğutulmalıdır. Buz uygulanmamalıdır. Özellikle geniş yanıklarda hipotermi riski nedeniyle soğutma kontrollü yapılmalı; ardından hasta ılık, temiz ve kuru örtülerle sarılmalıdır. Kimyasal kuru toz varsa önce fırçalanmalı, sonra bol suyla irrigasyon başlanmalıdır.
BİRİNCİL BAKI: ABCDE İÇİNDE YANIK HASTASI
Hava yolu (Airway)
Yanık hastasında hava yolu problemi yalnızca yüz yanığına bağlı değildir; inhalasyon hasarı, progresif ödem ve sirküler boyun yanıkları da hava yolunu tehdit edebilir. Kapalı alanda duman ya da kimyasal buhar maruziyeti öyküsü, ağız içi yanık, derin yüz yanığı, ses kısıklığı, stridor, yardımcı solunum kası kullanımı, sekresyonları temizleyememe ve bilinç değişikliği erken entübasyon gerekliliğini düşündürmelidir.
Özellikle aşağıdaki durumlarda erken entübasyon düşünülmelidir:
- Havayolu tıkanıklığı bulguları: ses kısıklığı, stridor, sternal retraksiyon, aksesuar kas kullanımı
- Solunum yetersizliği: sekresyonları temizleyememe, kötü ventilasyon veya oksijenasyon
- Havayolu reflekslerini bozacak bilinç değişikliği
- Geniş alev yanıkları, özellikle >%40–50 TVYA
- Derin yüz yanıkları ve ağız içi yanıklar
Buradaki temel nokta şudur: hava yolu başlangıçta açık olabilir, ancak ödem saatler içinde gelişebilir. Bu nedenle yanık hastasında ilk değerlendirme kadar sık yeniden değerlendirme de hayati önem taşır.
Solunum (Breathing)
ATLS 11, birincil bakıda tüm yanık hastalarına %100 oksijen verilmesini önerir. Özellikle kapalı alan yangınlarında karbonmonoksit maruziyeti varsayılmalıdır. Karboksihemoglobin düzeyinin >%10 olması anlamlı maruziyeti destekler. Standart pulse oksimetre bu hastalarda yanıltıcı olabilir; bu nedenle arter kan gazı ve mümkünse COHb ölçümü önemlidir.
Kapalı alan yanığına eşlik eden açıklanamayan ciddi metabolik asidoz, persistan hipotansiyon, bilinç kaybı, GKS <10, laktat >10 ve COHb >10 kombinasyonu siyanür toksisitesini düşündürür; bu durumda hidroksokobalamin gündeme gelir.
Dolaşım (Circulation)
Akut yanık, travmadaki klasik anlamıyla hemorajik şok yapmaz; esas sorun, geniş yanıklarda gelişen progresif kapiller kaçak ve intravasküler hacim kaybıdır. Bu nedenle yanık resüsitasyonu geciktirilmemelidir. ATLS 11’in öne çıkardığı önemli yeniliklerden biri, TVYA henüz hesaplanmadan önce başlanacak yaşa dayalı sabit başlangıç hızlarıdır.
Periferik damar yolu hızlı açılamıyorsa intraosseöz yol düşünülmelidir. Hastada hipotansiyon veya belirgin ağır hipovolemi bulgusu yoksa bolus yaklaşımından kaçınılmalıdır; çünkü gereksiz boluslar üçüncü boşluğa kaçışı ve ödemi artırabilir.
Nörolojik değerlendirme ve maruziyet (Disability / Exposure)
Yanık hastasında mental durum bozukluğu yalnızca ağrıya bağlanmamalıdır; hipoksemi, karbonmonoksit zehirlenmesi, siyanür toksisitesi veya yetersiz resüsitasyonun erken işareti olabilir. Exposure aşamasında ise en sık gözden kaçan ölümcül tehditlerden biri hipotermidir. Hastayı tamamen değerlendirirken ısı kaybını en aza indirmek gerekir.
İKİNCİL BAKI: YANIKIN BOYUTU, DERİNLİĞİ VE HİKÂYESİ
Öykü neden önemlidir?
İkincil bakıda mekanizma, temas süresi, yaralanma zamanı, eşlik eden travma olasılığı ve olayın bağlamı ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Patlama, düşme, kapalı alan maruziyeti ve kaçış sırasında oluşan ek yaralanmalar mutlaka akılda tutulmalıdır. Çocuklarda ve kırılgan erişkinlerde yanık paterni ile öykü uyumsuzsa istismar ya da ihmal olasılığı da değerlendirilmelidir.
Yanık yüzdesi nasıl hesaplanır?
ATLS 11, TVYA hesaplamasında klasik olarak Dokuzlar Kuralını önerir. Çocuklarda başın yüzdesi erişkine göre daha büyük, alt ekstremitelerin oranı ise daha küçüktür. Düzensiz alanlarda hastanın avuç içi ve parmakları birlikte yaklaşık %1 vücut yüzey alanı olarak kullanılabilir.
Buradaki kritik nokta, yüzeyel (1. derece) yanıkların TVYA hesabına dahil edilmemesidir. Hesap yalnızca parsiyel ve tam kat yanık alanları üzerinden yapılmalıdır. Posterior yüzeyin atlanmaması için log-roll ile tam vücut muayenesi unutulmamalıdır.
Yanık derinliği nasıl değerlendirilir?
- Yüzeyel yanık: Eritemli, ağrılıdır, genellikle bül oluşturmaz; resüsitasyon gerektirmez.
- Yüzeyel parsiyel kalınlık: Nemli, pembe, ağrılıdır; basmakla solar.
- Derin parsiyel kalınlık: Daha kuru, daha az ağrılı, kırmızı-mottled görünümde olabilir; basmakla solmaz.
- Tam kat yanık: Kuru, deri benzeri, kahverengi-kırmızı ya da balmumu beyazı görünebilir; hafif dokunmaya ağrısız olabilir.
Yalnızca uzaktan bakarak derinlik tayini her zaman yeterli değildir. Gerektiğinde is ve gevşemiş büller temizlenerek yara tabanı daha iyi değerlendirilmelidir.
FORMAL SIVI RESÜSİTASYONU: ATLS 11’İN “16’YA BÖLME” YAKLAŞIMI
ATLS 11’de formal yanık resüsitasyonu, parsiyel ve tam kat yanık alanı ≥%20 TVYA olduğunda planlanır. Burada amaç, klasik “ilk 8 saatte yarısı” ezberinden ziyade, saatlik infüzyon hızını hesaplamak ve bunu hastanın yanıtına göre dinamik olarak titrasyona açmaktır.
RL ve TVYA Açıklaması
RL: Ringer Laktat | TVYA (%TBSA): Toplam Vücut Yüzey Alanı
Bu yaklaşımda sıvı, ısıtılmış izotonik kristalloid, tercihen Laktatlı Ringer olarak verilir. Formal resüsitasyon gereken hastalarda idrar sondası yerleştirilmesi önerilir.
İdrar Çıkışı Hedefleri
Yanık resüsitasyonunda hesaplanan sıvı yalnızca başlangıç hızıdır; gerçek tedavi, saatlik idrar çıkışına göre yapılan titrasyondur.
- Erişkin: 30–50 mL/saat veya yaklaşık 0.5 mL/kg/saat
- Pediatrik hasta (<14 yaş): 1 mL/kg/saat
- Elektrik yanığı ve pigmente idrar: daha yüksek idrar çıkışı hedeflenir
İdrar çıkışı hedefin altındaysa saatlik hız genellikle %10–30 artırılır, hedefin üstündeyse %10–30 azaltılır. Hipotansiyon yoksa, düşük idrar çıkışına refleks olarak bolus vermek yerine kademeli hız ayarı yapılmalıdır.
Kısa Pratik Örnek
- 80 kg ağırlığında ve parsiyel/tam kat toplam %30 TVYA yanığı olan erişkin bir hastada başlangıç saatlik hız:
- (2 × 80 × 30) / 16 = 300 mL/saat LR
- Bu sayı sabit bir kader değildir. Hasta yeterli idrar çıkarıyorsa aşağı titrasyon, yetersiz idrar çıkarıyorsa yukarı titrasyon gerekir. Asıl amaç, formüle körü körüne uymak değil, hastanın fizyolojik yanıtını merkeze almaktır.
Sirküler Yanıklar ve Kompartman Sendromu
Derin sirküler yanıklarda en büyük tehlikelerden biri, eskarın genişleyememesi ve alttaki ödemin doku perfüzyonunu bozmasıdır. Klinik olarak beklenenden fazla ağrı, pasif germe ile ağrı, gergin şişlik, distal parestezi ve geç dönemde nabız kaybı kompartman sendromunu düşündürür. Nabzın kaybolmasını beklemek hatadır.
Ekstremite sirküler yanıklarında takılar hızla çıkarılmalı, ekstremite elevate edilmeli ve nörovasküler muayene sık aralıklarla tekrarlanmalıdır. Şüpheli olguda yanık merkezi ile görüşülerek eskarotomi planlanmalıdır. Yüksek voltajlı elektrik yaralanmalarında ise sorun yalnızca eskar değil, kas kompartmanı olabileceğinden fasyotomi gerekebilir.
Yara Bakımı: İlk Saatlerde Ne Yapmalı?
Geniş yanıklarda ilk aşamada yaranın temiz, kuru örtülerle kapatılması çoğu zaman yeterlidir. Küçük ve daha yüzeyel açık alanlarda yapışmayan örtü ya da plastik örtü transfer sırasında iyi koruma sağlar. ATLS 11’e göre bülleri rutin olarak açmak gerekli değildir; antiseptik sürmek de ilk değerlendirmede şart değildir.
- Bülleri rutin olarak patlatmayın
- Profilaktik sistemik antibiyotik vermeyin
- Tetanoz profilaksisini standart endikasyonlara göre değerlendirin
- Küçük yanıklarda yaranın kurumasını önleyin
- Sıkı pansuman ve takıların dolaşımı bozabileceğini unutmayın
Kimyasal Yanıklar
Kimyasal yanıkta sonucu belirleyen temel değişken, kimyasalın dokuyla temas süresidir. Bu nedenle yaklaşımın omurgası hızlı dekontaminasyondur. Kuru toz varsa önce fırçalanmalı, ardından alan en az 20–30 dakika bol ılık suyla irrigasyonla yıkanmalıdır. Alkali ajanlarda daha uzun irrigasyon gerekebilir.
Nötralizan ajanlar, ek ısı reaksiyonu oluşturarak ilave doku hasarı yapabileceğinden önerilmez. Göz maruziyetinde yoğun irrigasyon şarttır. Hidroflorik asit temasında topikal kalsiyum ayrıca düşünülmelidir.
Elektrik Yanıkları
Elektrik yanıklarında dışarıdan görülen lezyon aldatıcı derecede küçük olabilir; asıl hasar derin kas ve yumuşak dokudadır. Bu nedenle yüzey alanı sınırlı görünse bile ağır kas nekrozu, rabdomiyoliz, akut böbrek hasarı ve kompartman sendromu gelişebilir. Tüm hastalarda EKG çekilmelidir.
Düşük voltajlı, minimal yaralanmalı ve EKG’si normal hastalar seçilmiş durumlarda taburcu edilebilirken; yüksek voltaj, bilinç kaybı, yaygın derin yanık veya ritim bozukluğu olanlar daha yakın izlem gerektirir.
Elektrik yaralanmasında sıvı hesabı (4 mL × kg × %TVYA) / 16 şeklindedir. Pigmentli idrar varsa daha yüksek idrar çıkışı hedeflenmelidir.
Hangi Hastalar Yanık Merkezine Danışılmalı veya Transfer Edilmeli?
ATLS içinde aktarılan American Burn Association çerçevesine göre aşağıdaki hastalar yanık merkezi danışmanlığı ve çoğu durumda transfer açısından değerlendirilmelidir:
Transfer öncesinde hava yolu yeniden değerlendirilmelidir. Verilen sıvı miktarı, vital bulgular, idrar çıkışı ve yanık yüzdesi yazılı biçimde karşı merkeze iletilmelidir.
Acil Serviste Akılda Kalması Gereken 7 Pratik Nokta
- Yanığı önce durdur, sonra değerlendir.
- Geniş yanıkta hava yolu problemi gecikmeli gelişebilir.
- Kapalı alan yanığında CO ve siyanür toksisitesini düşün.
- TVYA bilinmiyorsa yaşa dayalı başlangıç LR hızını geciktirme.
- Formal resüsitasyon eşiği parsiyel/tam kat yanıkta ≥%20 TVYA’dır.
- Yüzeyel yanıkları TVYA hesabına katma.
- Yanık hastasında en büyük hatalardan biri yetersiz ya da aşırı sıvı vermektir; hedef, idrar çıkışına göre saatlik titrasyondur.
Sonuç
Termal yaralanmalar statik değil, saatler içinde değişen dinamik bir travma sürecidir. Bu nedenle başarılı ilk yönetim; yalnızca “yanık kremi” ya da “kaç yüzde yanık var?” sorusundan ibaret değildir. Yanma sürecinin hızla durdurulması, havayolunun öngörülü biçimde korunması, doğru hastada erken ve kontrollü sıvı resüsitasyonu, sirküler ve elektrik yanıklarının agresif izlenmesi ve uygun hastanın zamanında yanık merkezine yönlendirilmesi mortalite ve morbiditeyi belirleyen temel basamaklardır.
Kaynaklar
- Advanced Trauma Life Support (ATLS®) 11th Edition, Chapter 9: Thermal Injuries.
- American Burn Association. Advanced Burn Life Support Course. 2022.
