İskemik Stroke Trombolitik (Alteplaz) Uygulama Akıl Kartı

İntravenöz doku plazminojen aktivatörü [tPA] kullanarak yapılan sistemik trombolitik tedavi uygulaması ile akut iskemik inme olgularında klinik sonlanımların belirgin olarak iyileştirilebileceği 1995 yılında yayınlanan Amerikan Sağlık Enstitüsü “NIH” çalışması ile anlaşılmıştır. Tedavinin etkinliği önceleri ilk 3 saat içinde infüzyona başlanan hastalar ile sınırlı olarak kabul edilmiş iken, bu önce 4,5 saate, takiben de seçilmiş olgularda anlamlı derecede büyük hacimde serebral iskemik penumbra dokusunun varlığının ortaya konulması şartı ile 9 saate, ve bazı özel olgular için ilk 24 saatin sonuna kadar uzatılmıştır.

1. Başlangıç zamanı belirlenenmiş olan ve oluşan semptomların son 4,5 saat içindeyse olup mekanik trombektominin endike olmayan hasta grubu için IV tPA (0,9 mg / kg alteplaz) uygulanır. Not: Tenekteplaz yerine alteplaz önerilmektedir. Ayrıca başlangıç NIH skoru 0-4 olan ve süresi <4,5 saat olan minor iskemik inme hastalarında, alteplaz ile intravenöz trombolizi önerilmektedir.
2. Başlangıç zamanı belirlenememiş olan veya uyanma anında fark edilen inmelerde hastanın en son normal görüldüğü an son 4,5 saat içindeyse IV tPA uygulanır.
3. Eğer en son normal görüldüğü andan sonra geçen süre 4,5-9 saat aralığında ve hastada iskemik penumbranın yani “kurtarılabilir nöro-dokunun varlığı MRG DWI ile (nörogörüntüleme) ortaya konulmuş ise IV tPA uygulanır. Ama akut iskemik inmesi olan ve  BT dışında beyin görüntülemesi bulunmayan hastalar için intravenöz tromboliz uygulanması önerilmemektedir.
4. 80 yaşın üzerinde olan <4,5 saat süreli akut iskemik inme hastaları için alteplaz ile intravenöz tromboliz önerilmektedir.
5. Mekanik trombektomi için aday olan ve trombektomi öncesi intravenöz tromboliz düşünülen, <4.5 saat süreli akut iskemik inme ve büyük damar tıkanıklığı olan hastalar için, alteplaz 0.9 mg / kg ile intravenöz trombolizi yerine 0.25 mg / kg tenekteplaz ile intravenöz tromboliz önerilmektedir.
6. Kan şekeri 400mg/dl ve akut iskemik inme süresi 4,5 saatın altında olan hastalara alteplaz ile intravenöz tromboliz önerilmektedir. Ayrıca bilinen diabeti olan hastalarda da intravenöz tromboliz önerilmektedir.
7. İnme öncesinde antitrombosit ajan kullanan, <4,5 saat süreli akut iskemik inme hastaları için, alteplaz ile intravenöz tromboliz önerilmektedir. Zaten IV tPA verilen olguların yaklaşık üçte biri bu durumdadır. Komorbidite sayısı daha fazla olan bu hastalarda kanama oranları hafif yüksek, iyi klinik sonlanım ise hafif oranda daha düşüktür.
8. Oral anti-koagülan, yani K vitamini antagonist ( Varfarin: Coumadin), kullanan hastalarda akut inme tedavisi için IV tPA verilmeden önce INR bakılmalıdır. INR>1,7 ise IV tPA kullanılmamalıdır. Bu hastalarda protrombin faktör konsantresi (PCC) ile INR kontrolü sağlanmasını takiben IV tPA kullanımı yinede önerilmez.
9. İnme başlangıcından önceki son 48 saat içinde NOAC ( kullanan ve spesifik koagülasyon testi bulunmayan hastalar için (örn. Faktör Xa inhibitörleri için kalibre edilmiş anti-Xa aktivitesi, (Dabigatran:Pradaxa®) için trombin zamanı veya NOAC kan konsantrasyonları) intravenöz tromboliz önerilmemektedir. Dabigatran ilişkili kanamalarda ön çalışmalar 5 gr Idaricizumab tedavisinin koagülopatiyi düzelttiğini
   göstermiştir; klinik sonlanımlar üzerine etkileri henüz net olmamakla birlikte bu ajana ülkemizde 2019 yılı itibarıyle ulaşılamamaktadır. Aynı bağlamda yeni nesil oral antikoagülanlardan faktör Xa inhibitörlerinin etkisini nötralize etmek için geliştirilmiş olan Andeksanet alfa da henüz ülkemizde ruhsatlandırılmamıştır.
10. <4,5 saat süreli akut iskemik inme ve izole servikal arter diseksiyonu olan hastalar için, alteplaz ile intravenöz tromboliz önerilmektedir.
11. Profilaktik dozda “düşük molekül ağırlıklı heparin:DMAH” alan hastalarda IV tPA güvenlidir. Yani intraserebral kanama riskinde büyük bir artış beklenmez. Bu genel olarak 0,5 mg/kg’dan da az Enoksaparin veya eşdeğeri olup günde tek doz verilmektedir. Dozdan 4 saat önceki anti-FXa düzeyi 0,2-0,5 IU/mL arasında ve aPTT de genellikle normal sınırlardadır. Tedavi edici yüksek dozlarda DMAH kullanan hastalarda IV tPA kontraendikedir ve bu hastalar uygun ise nörogirişimsel tedaviye yönlendirilmelidir. Terapötik DMAH kapsamında doz ≥1 mg/kg Enoksaparin ve eşdeğeri olup tedavi günde 2 kez halinde verilir. Dozdan 4 saat önceki anti-FXa düzeyi 0,5-1,2 IU/mL arasında olup aPTT uzaması sıktır.
12. IV heparin kullanan hastalarda IV tPA kullanımı kararı için aPTT bakılmalıdır. aPTT 40 saniye veya bazal ölçüm değerinin 1,5 katından fazla ise IV tPA verilmemelidir. Bu hastalarda Protamin ile aPTT kontrolü ve sonrasında IV tPA kullanımı önerilmez.

• Bilinen başlangıç zamanı 4,5–9 saat arasında olan akut iskemik inmesi hastalarda düz BT dışında beyin görüntülemesi bulunmayan hastalar için, intravenöz tromboliz uygulanması önerilmemektedir.
• Tedaviye semptom başlamasından sonraki 4,5 saat içinde başlanamayacak ve MRG DWI ile (nörogörüntüleme) kurtarılabilir nörodoku saptanmıyorsa trombolitik önermemektedir.
• Görüntülemede herhangi bir tip akut (intraserebral, subaraknoid, subdural) kanama
• Beyin BT’de sınırları keskin şekilde belirgin [demarke] ve geniş hipodansite olması hemen daima olayın başlangıcı üzerinden uzun süre geçtiğini ifade eder ve bu hastalarda IV tPA kullanımı önerilmez.
• Sistolik kan basıncı >185 mmHg veya diastolik kan basınç >110 mmHg. Kan basıncının bu değerlerin altına indirilip stabil tutulamadığı hastalarda IV tPA kullanılmamalıdır.
• Kanama eğilimine yol açan ve bilinen, hematolojik/koagülasyon anormallikleri trombolitik tedavi için kontraendikasyondur.
• <4,5 saat süreli akut iskemik inme ve bilinen inme öncesi hipertansiyonu olan hastalar için, alteplaz ile intravenöz tromboliz önerilmektedir.
• Trombositopeni (< 100 bin/mm3) trombolitik önerilmemektedir.
• INR > 1,7 olan hastalarda trombolitik önerilmemektedir.
• aPTT > 40 saniye
• Son 14 gün içerinde major cerrahi geçirmiş ( örn. Karın, göğüs, kafatası, iyi vaskülarize dokular veya büyük arter) veya vaskülarize dokuların yüksek olduğu alanlardan biyopsi yapılan hastalarda intravenöz tromboliz yapılması önerilmemektedir.

• Dabigatran (Pradaxa®) : Dabigatran (oral direkt thrombin inhibitörü) kullanmakta iken inme geçirmiş olan hastalarda IV tPA kullanımı stratejileri hakkında genel bir görüş birliği yoktur. En son Dabigatran alma zamanı net ve bu 24 saatten önce (GFR <50 ise 48 saat) ise IV tPA verilmesinde sakınca yoktur. Bu 4-24 saat arası ise aPTT bakılmalı ve ancak aPTT 40 saniyeden kısa veya bazalin 1,5 katından düşük ise IV tPA verilebilir. Son 4 saat içinde Dabigatran alınmışsa aPTT bakılması yeterli değildir. Bu nedenle 0-4 saat arası tüm olgularda veya 4-24 saat arası ve aPTT uzun olanlarda öncelikle BT anjiografi önemlidir. BT anjiografi nörotrombektomi açısından uygun değil ise Idarucizumab ile dabigatran etkisi nötralize edilir ve sonrasında IV tPA verilir; BT anjiografi nörotrombektomi için uygun ise doğrudan nörotrombektomi ya da idarucizumabı takiben IV tPA ve sonra da nörotrombektomiye ilerlenebilir.
• Apixaban (Eliquis®), Rivaroxaban (Xarelto®) veya Edoxaban (Lixiana®):l Son kullanım zamanı net ve 24 saatten önce (GFR <50 ise 48 saat) ise akut inme için IV tPA verilmesinde bir sakınca yoktur. Son kullanım anından sonra 4-24 saat geçmiş ise, INR bakılır ve INR<1,7 ise IV tPA verilir.
  Rivaroxaban son 4 saat içinde alınmışsa INR bakılması tek başına yeterli değildir. 0-4 saat içinde Rivaroxaban almış tüm hastalarda veya 4-24 saat arası almış ama INR uzun ise BT Anjiografi nörotrombektomi için uygun ise doğrudan nörotrombektomi uygulanmalıdır; BT Anjiografi trombektomi uygun değilse Andexanet (Andexxa®) verilip IV tPA verilebilir. Ancak öneri sadece teorik kategoride olup; bu konuda halen olgu çalışması bulunmamaktadır, o nedenle şimdiki durumda önerilmemelidir.
• NOAK (non-vitamin K antagonisti oral anti-koagülan; Xaban veya direkt thrombin inhibitörü) alırken iskemik inme geçiren hastalarda PCC verilmesi ve takiben IV tPA
  önerilmez, zararlıdır.

Akut iskemik inme tedavisinde doku plazminojen aktivatörünün total dozu 0,9 mg/kg’dır. Hesaplanan dozun %10’u bolus ve kalanı 1 saatte IV infüzyon ile verilir. Uygulanacak dozu belirlemek için hastanın ağırlığını enyakın doza göre yuvarlama uygundur.

1. tPA toz şeklinde viyallerdir ve çok dikkatli şekilde verilmeden hemen önce hazırlanmalıdır.
2. Hem tPA hem de steril su içeren viyaller hiç sarsmadan ve dik tutarak başparmak ile döndürerek açılır.
3. Viyallerin lastik kapaklarıalkollü bezle silinir.
4. Transfer kanülünün poşeti açılır. Kapağı çıkarılır. Bu steril olduğu için ek temizleme gerekmemektedir.
5. Steril su şişesini bu aşamada dengeli bir yüzeyde dik olarak tutmak gerekir. Doğrudan yukarıdan, kauçuk tıpayı, transfer kanülü ile tıpa merkezinden dikey olarak yavaşça ancak sıkıca bükmeden basarak delmek gerekir.
6. Steril su şişesi ve aktarma kanülü iki yan kanat kullanarak el ile sabit tutulur. Transfer kanülünün üstündeki kalan kapak çıkarılır.
7. Steril su şişesi ve aktarma kanülü iki yan kanadı kullanarak bir el ile sabit tutulur. Flakon, aktarma kanülünün üzerinde tPA kuru tozunu içeren viyali tutarak aktarma kanülünün ucu durdurucunun tam ortasına yerleştirilir. tPA içeren viyal doğrudan yukarıda olan kanaldan transfer kanülüne doğru itilir, kauçuk tıpa dikey olarak delinir ve hiç bükmeden yavaşça hafifçe sıkılır.
8. İki tüp ters çevrilir ve suyun tamamen kuru maddeye boşalması beklenir.
9. Boş su şişesi, transfer kanülü ile birlikte çıkarılır ve sonra atılır.
10. Sulandırılmış tPA flakonu alınır, kalan tozu çözmek için yavaşça döndürülür, ancak asla sallanmaz ve köpürtülmez. Kabarcıklar varsa, çözülüp kaybolması için birkaç dakika hareket ettirmeden bırakmak lazım gelir.
11. Çözelti 1 mg/mL tPA içerir. Rengi berrak veya hafif sarı olup, herhangi bir partikül içermediği kontrol edilir. Bir iğne ve bir şırınga kullanarak gereken miktarı çekilir. Sızıntıyı önlemek için nakil kanülündeki delinme olarak kullanılmaz ise iyi olur. İlaç hazırlanınca ivedilikle kullanılmalıdır. Kullanılmayan kısım imha edilmelidir.

Trombolitik Uygulaması ve Sonrasında Takip

IV tPA acil serviste, inme ünitesinde veya nörolojik yoğun bakımda uygulanabilir. Hastaların en az 24 saat klinik durumlarına göre inme ünitesi veya nörolojik yoğun bakım ünitesinde izlemi gerekir. Bu hastaların acil servislerde 3 saatten uzun süre kalmaması önerilir. Takip ve komplikasyonlarda gerekecek olan tüm uygulamalar yazılı ve önceden çalışılmış olmalıdır. Bu açıdan eğitim sürekli ve yetkin olmalıdır.

• İlk 24 saat içinde bilinç düzeyi takibi NIHSS birinci madde kullanılarak ilk 2 saat 15 dakikada bir ve daha sonra saatlik bazda yapılır.
• Motor defisit NIHSS’un 5. ve 6. maddeleri kullanılarak ilk 2 saat 15 dakikada bir ve daha sonra saat başı kontrol edilir.
• IV tPA tedavisi sonrası en az 24 saat kesinlikle aspirin, klopidogrel, IV heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin verilmemelidir. Mutlak gerekli ise heparin, subkutan ve maksimum 10,000 ünite/gün olacak şekilde verilebilir. Ancak başlamadan önce BT çekilmiş ve kanama veya riski olmadığı dökümente edilmiş olmalıdır.
• IV tPA uygulaması yapılan hastalarda 24. saat sonunda kontrol BT çekilir. Bu antiagregan veya antikoagülan şeklinde olabilecek sekonder profilaksi başlamadan önce gereken bir aşamadır.
• 24. saatte NIHSS değerlendirmesi tekrarlanmalıdır.

Modifiye Rankin Skalası

• T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Araştırma, Geliştirme ve Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Dairesi Başkanlığı Akut İskemik İnme Tanı ve Tedavi Rehberi 2020 (Versiyon 1.0) T.C. Sağlık Bakanlığı Yayın Numarası: 1152
  ISBN: 978-975-590-745-1

Alteplaz (Actilyse) Uygulama Akıl Kartı