İskemik Stroke Trombolitik (Alteplaz) Uygulama Akıl Kartı

İntravenöz doku plazminojen aktivatörü (tPA) ile uygulanan sistemik trombolitik tedavi, akut iskemik inme yönetiminde klinik sonlanımları anlamlı şekilde iyileştiren en önemli tedavi yaklaşımlarından biridir. Bu etkinlik ilk olarak 1995 yılında yayımlanan National Institutes of Health (NIH) çalışması ile ortaya konmuştur.

Güncel yaklaşıma göre, intravenöz trombolitik tedavi için standart zaman penceresi son görülen normal zamandan itibaren ilk 4,5 saat olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, ileri görüntüleme yöntemleri (perfüzyon BT veya difüzyon-perfüzyon MRG) ile yaşayan iskemik penumbra dokusunun gösterildiği seçilmiş hastalarda, tedavi penceresi:

4,5–9 saate kadar, uyanma inmesi (wake-up stroke) dahil bazı özel olgularda daha geniş zaman dilimlerinde uygulanabilir hale gelmiştir.

Ayrıca, büyük damar oklüzyonu saptanan uygun hastalarda mekanik trombektomi ile kombine yaklaşımlar ön plandadır ve bu hastalarda tedavi penceresi görüntüleme eşliğinde 24 saate kadar uzatılabilmektedir.

Bu nedenle güncel yaklaşımda zaman penceresi tek başına belirleyici olmayıp, “doku temelli” (tissue-based) hasta seçimi ön plana çıkmıştır. Amaç, kurtarılabilir beyin dokusu bulunan hastalarda reperfüzyon tedavisini güvenli ve etkili şekilde uygulamaktır.

Bu yazı American Stroke Association 2026 kılavuzuna göre güncellenmiştir.

Endikasyonlar (ASA 2026 Güncel Yaklaşım)

1. Standart zaman penceresi (0–4,5 saat)

• Semptom başlangıcı net olan ve ilk 4,5 saat içinde başvuran uygun hastalarda IV tromboliz önerilir.
• Alteplaz (0,9 mg/kg) veya Tenekteplaz (0,25 mg/kg, tek bolus) kullanılabilir.
  👉 Güncel kılavuzlarda tenekteplaz artık güçlü bir alternatif (çoğu merkezde tercih edilebilir).

2. Büyük damar oklüzyonu (LVO) ve trombektomi adayı hastalar

• <4,5 saat içinde ve trombektomi planlanan hastalarda:
  • IV tromboliz bridging tedavi olarak önerilir
  • Tenekteplaz (0,25 mg/kg) alteplaza göre öncelikli tercih edilebilir

3. Minor inme (NIHSS 0–5)

• Disabling (engelleyici) semptom varsa → IV tromboliz önerilir
• Non-disabling minor inmede → rutin tromboliz önerilmez
  👉 (Eski yaklaşım: her minor inmede tPA verilirdi → artık doğru değil)

4. Uyanma inmesi / başlangıç zamanı bilinmeyen hastalar

• Sadece zaman kriterine göre değil, görüntüleme temelli seçim yapılır:
  • MR DWI–FLAIR mismatch veya
  • Perfüzyon mismatch varsa → IV tromboliz verilebilir

5. Genişletilmiş pencere (4,5–9 saat)

• Perfüzyon görüntüleme ile kurtarılabilir doku (penumbra) gösterilmişse
  → IV tromboliz uygulanabilir

👉 Kritik düzeltme:

• Sadece BT var diye tromboliz verilmez ifadesi yanlış
• Non-kontrast BT + klinik uygunluk varsa 0–4,5 saatte tromboliz verilir
• İleri görüntüleme extended window için gerekir

6. Yaş faktörü

• 80 yaş üstü hastalarda da <4,5 saat içinde tromboliz önerilir
  👉 Yaş artık kısıtlayıcı değil

7. Kan basıncı yönetimi

Akut iskemik inmede trombolitik (tPA) tedavisi alan hastalarda kan basıncı yönetimi,

• tPA Öncesi Hedef: Tedaviye başlamadan hemen önce kan basıncı 185/110 mmHg değerinin altında olmalıdır.
• tPA Sırası ve Sonrası (İlk 24 Saat): İnfüzyon başladıktan itibaren ilk 24 saat boyunca hedef, kan basıncını 180/105 mmHg değerinin altında tutmaktır.
• Takip Sıklığı: İlk 2 saatte her 15 dakikada bir, sonraki 6 saatte her 30 dakikada bir ve ardından 24 saate kadar saatlik ölçüm yapılmalıdır.

8. Diyabet / hiperglisemi

• Diyabet tromboliz için kontrendikasyon değildir
• Ancak:
  • Kan şekeri >400 mg/dL → önce düzeltilmeli
  • Hiperglisemi prognozu kötüleştirir

9. Antiplatelet kullanımı

• Aspirin veya çift antiplatelet kullanımı
  → tromboliz için kontrendikasyon değildir

10. Varfarin kullanan hastalar

• INR ≤1,7 → tromboliz verilebilir
• INR >1,7 → tromboliz kontrendike
  👉 PCC ile düzeltip tPA vermek önerilmez

11. NOAC (DOAC) kullanan hastalar

• Son 48 saat içinde kullanım varsa:
  • Spesifik test normal değilse → tromboliz verilmez
• Eğer:
  • Dabigatran + idarucizumab verilmişse → seçilmiş olgularda düşünülebilir
    👉 Önceki kesin yasak yaklaşım yumuşatılmıştır

12. Heparin kullanımı

• IV heparin:
  • aPTT normal ise → tromboliz verilebilir
  • aPTT yüksek ise → verilmez
• Protamin sonrası tromboliz → önerilmez

13. DMAH (LMWH)

• Profilaktik doz → güvenli
• Terapötik doz (<24 saat içinde) → kontrendike

14. Arter diseksiyonu

• İzole servikal arter diseksiyonunda tromboliz verilebilir

14. Geçirilmiş Miyokard enfarktüsü (MI)

Zaman yönetimi ve özellikle miyokard enfarktüsü (MI) sonrası inme yönetimi, klinik pratikte hassas bir denge gerektirir. Belirttiğiniz “4 hafta” sınırı, komplikasyon risklerinin yönetimi ve tedavi önceliğinin belirlenmesinde kilit bir eşiktir.

İskemik inme ile başvuran bir hastada yakın zamanlı miyokard enfarktüsü (MI) öyküsünün sorgulanması, tedavi stratejisini belirleyen en kritik adımlardan biridir. Bu süreçte temel risk, trombolitik tedavi veya agresif antikoagülasyonun tetikleyebileceği kardiyak komplikasyonlardır.

Zaman Yönetimi ve Risk Analizi

• 0-4 Hafta (Akut Dönem): MI sonrası ilk 4 haftalık süreçte miyokard dokusu henüz tam olarak skarlaşmamıştır. Bu dönemde intravenöz trombolitik (iv-tPA) kullanımı, enfarkt sahasında hemorajik dönüşüme, perikardiyal efüzyona ve en korkulan komplikasyon olan kardiyak rüptüre yol açabilir. Bu nedenle 4 haftadan kısa süre önce geçirilmiş MI, trombolitik tedavi için rölatif veya duruma göre kesin kontrendikasyon teşkil eder.

• 4 Hafta ve Sonrası (Stabil Dönem): 4 haftalık sürenin aşılmasıyla birlikte miyokardiyal iyileşme büyük oranda tamamlanır. Perikardiyal efüzyon ve rüptür riski bazal seviyelere geriler. Bu aşamadan sonra inme tedavisi (rekanalizasyon stratejileri) öncelik kazanır ve tedavi kararları daha güvenle uygulanabilir.

Önemli Güncel Değişiklikler (Kritik Düzeltmeler)

• ❌ “Tenekteplaz yerine alteplaz önerilir” → YANLIŞ
  ✔ Tenekteplaz artık güçlü ve çoğu durumda tercih edilebilir
• ❌ “Tüm minor inmelerde tromboliz verilir” → YANLIŞ
  ✔ Sadece disabling minor inmede
• ❌ “BT dışında görüntüleme yoksa tromboliz verilmez” → YANLIŞ
  ✔ İlk 4,5 saatte non-kontrast BT yeterlidir
• ✔ Tissue-based yaklaşım ön planda (zaman değil doku önemli)

Kontrendikasyonlar (ASA 2026 Güncel)

1. Zaman ve görüntüleme ile ilgili

• 4,5–9 saat arası başvuran hastalarda
  👉 İleri görüntüleme (MR DWI-FLAIR veya perfüzyon) yoksa → tromboliz önerilmez
• >4,5 saat ve kurtarılabilir doku (penumbra) gösterilemiyorsa → tromboliz verilmez

2. İntrakraniyal kanama

• BT/MRG’de:
  • İntraserebral kanama
  • Subaraknoid kanama
  • Subdural hematom
    👉 Mutlak kontrendikasyon

3. Geniş infarkt alanı

• BT’de:
  • Geniş, belirgin (demarke) hipodens alan
  • ASPECTS düşük (genellikle ≤5)
    👉 Hemorajik dönüşüm riski yüksek → tromboliz önerilmez

4. Kontrolsüz hipertansiyon

• SBP >185 mmHg veya DBP >110 mmHg
• Antihipertansif tedavi ile kontrol altına alınamıyorsa
  👉 tromboliz verilmez

5. Koagülopati / kanama riski

• Trombosit <100.000/mm³
• INR >1,7
• aPTT uzamış (genellikle >40 sn veya referansın üstü)
  👉 tromboliz kontrendike

6. Antikoagülan kullanımı

• Varfarin + INR >1,7 → verilmez
• Son 48 saat içinde DOAC kullanımı + test yok/normal değil → verilmez

👉 Güncel not:

• Dabigatran + idarucizumab sonrası seçilmiş hastada düşünülebilir

7. Heparin / LMWH

• IV heparin + yüksek aPTT → kontrendike
• Terapötik doz LMWH (<24 saat) → verilmez
• Profilaktik doz LMWH → kontrendikasyon değil

8. Son cerrahi / girişim

• Son 14 gün içinde major cerrahi
  • Kraniyal
  • Torasik
  • Abdominal
  • Büyük damar cerrahisi
    👉 tromboliz önerilmez

9. Aktif kanama / yüksek kanama riski

• Aktif internal kanama
• Yakın zamanda ciddi kanama öyküsü
  👉 mutlak kontrendikasyon

Uyarı – Önlemler (ASA 2026 Güncel)

1. Dabigatran (Pradaxa® – direkt trombin inhibitörü)

• Son 48 saat içinde kullanım varsa → tromboliz genellikle önerilmez
• Ancak aşağıdaki durumlarda değerlendirilebilir:
  • Spesifik testler normal ise (trombin zamanı / ecarin clotting time)
  • İdarucizumab (5 g IV) ile reversiyon sonrası

👉 Güncel yaklaşım:

• İdarucizumab sonrası IV tromboliz seçilmiş hastalarda uygulanabilir
• Eski algoritmalardaki aPTT ile karar verme yaklaşımı güvenilir kabul edilmez

2. Faktör Xa inhibitörleri

(Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban)

• Son 48 saat içinde kullanım + spesifik test yoksa → tromboliz verilmez
• Tromboliz ancak:
  • Anti-Xa düzeyi düşük/negatif ise
  • veya ilaç etkisinin olmadığı gösterilirse verilebilir

👉 Kritik düzeltmeler:

• ❌ INR ile değerlendirme YANLIŞ (Xa inhibitörleri için geçerli değil)
• ❌ “24 saat sonra güvenlidir” yaklaşımı artık geçerli değil
• ✔ 48 saat + böbrek fonksiyonu + spesifik test yaklaşımı kullanılmalı

3. Andexanet alfa (Andexxa®)

• Faktör Xa inhibitörlerini nötralize eder
• Ancak:
  • tromboliz öncesi rutin kullanımı önerilmez
  • klinik veri yetersiz

👉 Güncel durum:

• Standart kullanım yok (sadece seçilmiş/özel durumlar)

4. BT Anjiografi ve trombektomi kararı

• DOAC kullanan hastalarda:
  • büyük damar oklüzyonu varsa → doğrudan trombektomi ön planda
• Tromboliz kararı:
  • ilaç etkisi yoksa veya güvenle dışlandıysa verilir

👉 Önemli:

• BT anjio tPA yerine değil, hasta seçiminde yardımcıdır

5. PCC (Protrombin Kompleks Konsantresi)

• NOAC ilişkili hastalarda PCC verilip ardından tPA uygulanması → ÖNERİLMEZ
  👉 Hem etkisiz hem de potansiyel olarak zararlı

Özet (Kritik Güncel Yaklaşım)

• ✔ DOAC varsa → önce ilaç etkisi dışlanmalı
• ✔ Dabigatran → idarucizumab sonrası tPA mümkün
• ✔ Xa inhibitörleri → anti-Xa düzeyi önemli
• ❌ INR → NOAC için kullanılmaz
• ❌ PCC sonrası tPA → yasak
• ✔ LVO varsa → trombektomi öncelikli

Alteplaz Uygulama

Akut iskemik inme tedavisinde doku plazminojen aktivatörünün total dozu 0,9 mg/kg’dır. Hesaplanan dozun %10’u bolus ve kalanı 1 saatte IV infüzyon ile verilir. Uygulanacak dozu belirlemek için hastanın ağırlığını en yakın doza göre yuvarlama uygundur.

1. tPA toz şeklinde viyallerdir ve çok dikkatli şekilde verilmeden hemen önce hazırlanmalıdır.
2. Hem tPA hem de steril su içeren viyaller hiç sarsmadan ve dik tutarak başparmak ile döndürerek açılır.
3. Viyallerin lastik kapakları alkollü bezle silinir.
4. Transfer kanülünün poşeti açılır. Kapağı çıkarılır. Bu steril olduğu için ek temizleme gerekmemektedir.
5. Steril su şişesini bu aşamada dengeli bir yüzeyde dik olarak tutmak gerekir. Doğrudan yukarıdan, kauçuk tıpayı, transfer kanülü ile tıpa merkezinden dikey olarak yavaşça ancak sıkıca bükmeden basarak delmek gerekir.
6. Steril su şişesi ve aktarma kanülü iki yan kanat kullanarak el ile sabit tutulur. Transfer kanülünün üstündeki kalan kapak çıkarılır.
7. Steril su şişesi ve aktarma kanülü iki yan kanadı kullanarak bir el ile sabit tutulur. Flakon, aktarma kanülünün üzerinde tPA kuru tozunu içeren viyali tutarak aktarma kanülünün ucu durdurucunun tam ortasına yerleştirilir. tPA içeren viyal doğrudan yukarıda olan kanaldan transfer kanülüne doğru itilir, kauçuk tıpa dikey olarak delinir ve hiç bükmeden yavaşça hafifçe sıkılır.
8. İki tüp ters çevrilir ve suyun tamamen kuru maddeye boşalması beklenir.
9. Boş su şişesi, transfer kanülü ile birlikte çıkarılır ve sonra atılır.
10. Sulandırılmış tPA flakonu alınır, kalan tozu çözmek için yavaşça döndürülür, ancak asla sallanmaz ve köpürtülmez. Kabarcıklar varsa, çözülüp kaybolması için birkaç dakika hareket ettirmeden bırakmak lazım gelir.
11. Çözelti 1 mg/mL tPA içerir. Rengi berrak veya hafif sarı olup, herhangi bir partikül içermediği kontrol edilir. Bir iğne ve bir şırınga kullanarak gereken miktarı çekilir. Sızıntıyı önlemek için nakil kanülündeki delinme olarak kullanılmaz ise iyi olur. İlaç hazırlanınca ivedilikle kullanılmalıdır. Kullanılmayan kısım imha edilmelidir.

Trombolitik Uygulaması ve Sonrasında Takip (ASA 2026)

IV trombolitik tedavi (alteplaz veya tenekteplaz), acil servis, inme ünitesi veya nörolojik yoğun bakımda uygulanabilir.
Hastalar en az 24 saat boyunca monitörize şekilde inme ünitesi veya yoğun bakımda izlenmelidir.

👉 Güncel yaklaşım:

• “Acil serviste 3 saatten fazla kalmasın” şeklinde katı bir kural yoktur
• Önemli olan: monitörizasyon ve komplikasyon yönetimi

1. Nörolojik ve Vital Takip

İzlem sıklığı

• İlk 2 saat:
  • Her 15 dakikada bir
• 2–6 saat arası:
  • Her 30 dakikada bir
• 6–24 saat arası:
  • Saatlik

👉 Takip parametreleri:

• NIHSS (özellikle bilinç ve motor skor)
• Kan basıncı
• Nabız / solunum
• Oksijen satürasyonu

2. Kan Basıncı Yönetimi

• Hedef:
  • <180/105 mmHg (ilk 24 saat)
• Sık takip şarttır
  👉 En kritik komplikasyon: intrakraniyal kanama

3. Antitrombotik Tedavi

• İlk 24 saat:
  • ❌ Aspirin
  • ❌ Klopidogrel
  • ❌ Heparin / LMWH
    👉 KESİNLİKLE verilmez

✔ İstisna:

• Hayati zorunluluk varsa → dikkatli değerlendirme (rutin önerilmez)

👉 Senin metindeki:

• “SC heparin 10.000 Ü verilebilir” → ❌ Güncel kılavuzda önerilmez

4. Görüntüleme Takibi

• 24. saatte kontrol BT/MRG yapılmalıdır
• Amaç:
  • Hemorajik dönüşüm dışlamak
  • Sekonder tedavi öncesi güvenlik

👉 Antiplatelet / antikoagülan ancak görüntüleme sonrası başlanır

5. Klinik Değerlendirme

• 24. saatte NIHSS yeniden değerlendirilmelidir
• Klinik kötüleşme varsa:
  • Acil BT
  • Hemoraji düşünülmeli

6. Komplikasyonlara Dikkat

• İntrakraniyal kanama
• Anjiyoödem (özellikle ACE inhibitörü kullananlarda)
• Sistemik kanama

Modifiye Rankin Skalası

👉 mRS genellikle: 90. gün klinik sonlanım değerlendirmesinde kullanılır (önemli güncel vurgu)

Kaynaklar

• 2026 Acute Ischemic Stroke Management Guidelines. AHA/ASA Scientific Statement for Healthcare Professionals.
• Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke (latest focused updates and practice statements).
• (ESO) Guidelines on Intravenous Thrombolysis and Mechanical Thrombectomy (latest update).