Antimikrobiyal tedavide son yıllarda yaşanan gelişmeler, enfeksiyon hastalıklarının yönetiminde önemli değişikliklere yol açmıştır. Bir yandan yaşam süresinin uzaması, kronik hastalıkların artması ve dirençli mikroorganizmaların yaygınlaşması; diğer yandan sağlık hizmetlerindeki maliyet baskısı, alternatif tedavi modellerinin geliştirilmesini zorunlu hale getirmiştir. Bu yaklaşımlardan biri olan Ayaktan Parenteral Antibiyotik Tedavisi (APAT), uygun hastalarda intravenöz veya intramüsküler antibiyotik tedavisinin hastane dışında sürdürülmesine olanak sağlayan etkili bir yöntemdir.
İlk kez 1970’li yıllarda tanımlanan APAT, günümüzde birçok ülkede enfeksiyon yönetiminin önemli bir parçası haline gelmiştir. Hastanede yatış süresini azaltması, sağlık kaynaklarının daha etkin kullanılmasını sağlaması ve hasta memnuniyetini artırması nedeniyle giderek daha fazla tercih edilmektedir.
APAT Nedir?
Ayaktan Parenteral Antibiyotik Tedavisi, parenteral uygulanması gereken antibiyotiklerin hastaneye yatış gerektirmeden evde, günübirlik tedavi merkezlerinde, polikliniklerde veya acil servislerde uygulanmasıdır. Genel kabul gören tanıma göre tedavinin en az iki dozunun hastane dışında uygulanması APAT kapsamında değerlendirilmektedir.
Bu yaklaşımın temel amacı, intravenöz tedavi gereksinimi devam eden ancak klinik olarak stabil hale gelen hastaların hastanede gereksiz yatışını önlemektir.
APAT’ın Sağladığı Avantajlar
APAT uygulaması hem hasta hem de sağlık sistemi açısından önemli kazanımlar sunmaktadır.
Hasta Açısından
- Hastane ortamından erken ayrılma imkânı
- Günlük yaşam aktivitelerine daha hızlı dönüş
- Hastane kaynaklı enfeksiyon riskinde azalma
- Psikolojik ve sosyal açıdan daha yüksek memnuniyet
- Yaşam kalitesinin korunması
Sağlık Sistemi Açısından
- Hastane yatış sürelerinin azalması
- Yatak kapasitesinin daha etkin kullanılması
- Sağlık personeli ve bakım maliyetlerinin düşmesi
- Hastane kaynaklarının kritik hastalara yönlendirilebilmesi
Çeşitli çalışmalarda APAT uygulanan hastalarda tedavi başarısının hastanede yatırılarak tedavi edilen hastalarla benzer olduğu, hatta hasta memnuniyetinin daha yüksek bulunduğu gösterilmiştir.
Hangi Enfeksiyonlarda Kullanılabilir?
APAT uygulaması uygun hasta seçimi yapıldığında birçok enfeksiyonda başarıyla kullanılabilmektedir.
Başlıca kullanım alanları:
- Akut piyelonefrit ve komplike üriner sistem enfeksiyonları
- Selülit ve yumuşak doku enfeksiyonları
- Osteomiyelit
- Septik artrit
- Bursit
- Bakteremi
- İntraabdominal enfeksiyonlar
- Protez eklem enfeksiyonları
- Bazı toplum kökenli pnömoniler
Özellikle klinik stabilitesi sağlanmış, sepsis bulguları gerilemiş ve yakın takip edilebilecek hastalarda APAT önemli bir seçenek oluşturmaktadır.
Hasta Seçimi: Başarının Anahtarı
APAT uygulamasında en önemli basamak doğru hasta seçimidir.
Tedavi planlanırken aşağıdaki sorular mutlaka değerlendirilmelidir:
1. Oral Tedavi Seçeneği Var mı?
Parenteral tedavi gerekliliği öncelikle sorgulanmalıdır. Yüksek oral biyoyararlanıma sahip antibiyotiklerin kullanılabileceği durumlarda APAT gereksiz olabilir.
Örneğin:
- Linezolid
- Levofloksasin
- Moksifloksasin
- Doksisiklin
- Klindamisin
- TMP-SMX
gibi ajanlar uygun mikroorganizmalarda etkili oral alternatifler sunabilmektedir.
2. Hastanın Hastanede Kalmasını Gerektiren Başka Bir Durumu Var mı?
Aşağıdaki durumlarda APAT uygun olmayabilir:
- Hemodinamik instabilite
- Septik şok
- Organ yetmezliği
- Kontrolsüz komorbid hastalıklar
- Yakın monitorizasyon gerektiren klinik durumlar
3. Hasta Tedaviye Uyum Sağlayabilir mi?
Hasta;
- Tedavi sürecini anlayabilecek bilişsel kapasiteye sahip olmalı,
- Düzenli kontrollere gelebilmeli,
- Acil durumda sağlık kuruluşuna ulaşabilmelidir.
4. Ev Ortamı Uygun mu?
Evde;
- Temiz su,
- Elektrik,
- Telefon erişimi,
- İlaç saklama koşulları,
- Gerektiğinde sağlık merkezine ulaşım imkânı
bulunmalıdır.
Türkiye’de APAT Uygulaması
Ülkemizde Ayaktan Parenteral Antibiyotik Tedavisi (APAT) uygulamaları, gelişmiş ülkelerdeki yapılandırılmış OPAT ekiplerinden farklı olarak çoğunlukla enfeksiyon hastalıkları uzmanı, ilgili klinik hekimi ve uygulamayı gerçekleştiren sağlık personelinin koordinasyonunda yürütülmektedir.
Günlük pratikte APAT en sık;
- Acil servisler,
- Enfeksiyon hastalıkları poliklinikleri,
- Evde sağlık hizmetleri,
- Aile sağlığı merkezleri,
- Günübirlik tedavi üniteleri
aracılığıyla uygulanmaktadır.
Özellikle günde tek doz uygulanabilen antibiyotiklerin (seftriakson, ertapenem, teikoplanin vb.) kullanıma girmesiyle birlikte birçok hasta hastaneye yatırılmadan tedavi edilebilmektedir. En sık karşılaşılan uygulama modeli, acil serviste veya poliklinikte ilk dozun verilmesi ve takip eden günlerde hastanın günlük infüzyon için sağlık kuruluşuna başvurması şeklindedir.
Türkiye’de APAT uygulamalarının yaygınlaşmasının temel nedenleri arasında hastane yatak kapasitesinin korunması, hasta memnuniyetinin artırılması, sağlık hizmeti maliyetlerinin azaltılması ve çok ilaca dirençli mikroorganizmaların neden olduğu enfeksiyonlarda uzun süreli intravenöz tedavi gereksinimi yer almaktadır.
Bununla birlikte ülkemizde APAT için standart bir ulusal organizasyon modeli bulunmamakta, uygulamalar merkezler arasında farklılık gösterebilmektedir. Bu nedenle hasta seçimi, tedavi takibi ve olası komplikasyonların erken tanınması APAT başarısında en kritik basamakları oluşturmaktadır.
Antibiyotik Seçimi
APAT için seçilecek antibiyotik;
- Etken mikroorganizmaya etkili,
- Güvenli,
- Uygulama kolaylığı sağlayan,
- Uzun doz aralığına sahip
bir ajan olmalıdır.
En sık kullanılan ajanlar:
Günde Tek Doz Uygulanabilenler
- Seftriakson
- Ertapenem
- Teikoplanin
- Aminoglikozidler
Uzun Aralıklı Yeni Ajanlar
- Dalbavansin
- Oritavansin
Bu ilaçlar haftalık hatta tek doz uygulama avantajı sağlayarak APAT uygulamalarında yeni bir dönem başlatmıştır.
Damar Yolu Seçimi
Kısa Süreli Tedavi (<14 Gün)
- Periferik venöz kateter
Uzun Süreli Tedavi (>14 Gün)
- PICC kateter
- Tünelli santral venöz kateter
- Port sistemleri
Kateter ilişkili enfeksiyonlar ve tromboz gelişimi açısından düzenli takip şarttır.
Olası Komplikasyonlar
APAT genellikle güvenli olmakla birlikte bazı komplikasyonlar görülebilir:
İlaca Bağlı
- Alerjik reaksiyonlar
- Cilt döküntüleri
- Bulantı-kusma
- Hepatotoksisite
- Nefrotoksisite
- Nötropeni
Katetere Bağlı
- Flebit
- Tromboz
- Kateter enfeksiyonu
- Kateter disfonksiyonu
Bu nedenle düzenli laboratuvar izlemi yapılmalıdır.
İzlemde değerlendirilebilecek parametreler:
- Tam kan sayımı
- Serum kreatinin
- Karaciğer fonksiyon testleri
- Elektrolitler
- CRP ve diğer inflamasyon belirteçleri
Günümüzde APAT’ın Önemi
Artan antimikrobiyal direnç, yaşlanan nüfus ve sağlık hizmetlerindeki maliyet baskısı nedeniyle APAT günümüzde her zamankinden daha önemli hale gelmiştir. Özellikle seftriakson, ertapenem ve uzun etkili lipoglikopeptidlerin yaygınlaşması ile birlikte birçok enfeksiyon hastane yatışı gerektirmeden tedavi edilebilmektedir.
Bununla birlikte APAT, “erken taburculuk” anlamına gelmemektedir. Başarı için doğru hasta seçimi, uygun antibiyotik tercihi, multidisipliner ekip yaklaşımı ve yakın klinik takip temel unsurlardır.
Sonuç
Ayaktan Parenteral Antibiyotik Tedavisi, uygun hastalarda güvenli, etkili ve maliyet-etkin bir tedavi yaklaşımıdır. Hastane yatış süresini azaltırken hasta memnuniyetini artırmakta, sağlık sistemine önemli ekonomik katkılar sağlamaktadır. Günümüzde enfeksiyon yönetiminin ayrılmaz bir parçası haline gelen APAT’ın başarısı; doğru hasta seçimi, uygun antibiyotik kullanımı ve düzenli klinik izlemin bir arada yürütülmesine bağlıdır.
Kaynaklar
- Tünger Ö. Ayaktan Parenteral Antibiyotik Tedavisi. ANKEM Dergisi.
http://www.ankemdernegi.org.tr/ANKEMJOURNALPDF/ANKEM_21_Ek2_133_137.pdf - Norris AH, Shrestha NK, Allison GM, et al. 2018 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Management of Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy. Clinical Infectious Diseases. 2019;68(1):e1–e35.
- Chapman ALN, Patel S, Horner C, et al. Updated good practice recommendations for outpatient parenteral antimicrobial therapy in adults and children in the UK. JAC-Antimicrobial Resistance. 2019.
- Tice AD, Rehm SJ, Dalovisio JR, et al. Practice guidelines for outpatient parenteral antimicrobial therapy. Clinical Infectious Diseases. 2004;38(12):1651–1672.
- Paladino JA, Poretz D. Outpatient parenteral antimicrobial therapy today. Clinical Infectious Diseases. 2010;51 Suppl 2:S198–S208.
- Williams DN, Baker CA, Kind AC, Sannes MR. The history and evolution of outpatient parenteral antibiotic therapy. International Journal of Antimicrobial Agents. 2015;46(3):307–312.
