Bu İçerik Sadece Aboneler İçindir
Endokardit, kalbin iç yüzeyini oluşturan endokard dokusunu ve genellikle kalp kapakçıklarını etkileyen, hayatı tehdit edebilecek ciddi bir inflamasyon veya enfeksiyon durumudur. Bu hastalık, enfeksiyona neden olan mikroorganizmaların (bakteriler, mantarlar veya virüsler) kan dolaşımı yoluyla kalbe ulaşması sonucu gelişir ve genellikle vücudun diğer bölgelerinde bulunan bir enfeksiyon kaynağından kaynaklanır. Endokardit, altta yatan kalp hastalıkları, yapay kapakçıklar veya bağışıklık sistemi zayıflığı gibi risk faktörleri taşıyan bireylerde daha sık görülür.
Endokardit nadir görülen bir hastalık olmasına rağmen, tanı koymanın zorluğu ve yüksek morbidite ve mortalite oranlarına sahip olması nedeniyle klinik önemi büyüktür. Zamanında teşhis ve tedavi edilmediğinde, enfeksiyonun kalp kapakçıklarında geri dönüşü olmayan hasarlara, emboli riskine ve sistemik komplikasyonlara yol açması nedeniyle yaşamı tehdit eden bir durum haline gelebilir.
Bu bölüm, 2023 ESC Endokardit Kılavuzu (2025 güncelemeleri ile birlikte) doğrultusunda güncellenmiştir.
Sınıflama
İnfektif Endokardit (İE), ESC 2023 Kılavuzu’nda etiyoloji, epidemiyoloji, tedavi yaklaşımı ve prognozu belirlemek amacıyla çeşitli klinik özelliklere göre sınıflandırılmaktadır. Bu sınıflama yalnızca tanımlayıcı olmayıp antibiyotik seçimi, tedavi süresi, cerrahi endikasyonları ve hasta izlemi açısından doğrudan klinik önem taşır.
1. Kapak ve Kardiyak Cihaz İlişkisine Göre
Doğal Kapak Endokarditi (Native Valve Endocarditis, NVE)
Önceden mevcut veya normal doğal kalp kapaklarında gelişen infektif endokardittir. Tüm olguların önemli bir bölümünü oluşturur. En sık etkenler Staphylococcus aureus, viridans streptokoklar ve enterokoklardır.
Prostetik Kapak Endokarditi (Prosthetic Valve Endocarditis, PVE)
Cerrahi veya transkateter yöntemlerle yerleştirilmiş protez kapaklarda gelişen enfeksiyondur. Tüm infektif endokarditlerin yaklaşık %20–30’unu oluşturur ve doğal kapak endokarditine göre daha yüksek mortalite, perivalvüler komplikasyon ve cerrahi gereksinim oranlarına sahiptir.
Kardiyak Cihaz İlişkili Endokardit (Cardiac Device-Related Infective Endocarditis, CDRIE)
Kalıcı pacemaker, ICD, CRT sistemleri veya intrakardiyak elektrotlarla ilişkili enfeksiyonları kapsar. ESC 2023 kılavuzu, cihaz enfeksiyonlarının endokardit spektrumunun önemli bir bölümünü oluşturduğunu vurgulamaktadır.
2. Prostetik Kapak Endokarditinin Zamanlamasına Göre
Erken Prostetik Kapak Endokarditi
Kapak implantasyonundan sonraki ilk 12 ay içerisinde gelişen enfeksiyondur.
Özellikleri
- Daha sık sağlık hizmeti ilişkilidir.
- Cerrahi kontaminasyon veya erken bakteriyemi ile ilişkilidir.
- Stafilokoklar, enterokoklar ve dirençli nozokomiyal patojenler daha sık görülür.
- Mortalite yüksektir.
Geç Prostetik Kapak Endokarditi
Kapak implantasyonundan 12 ay sonra gelişen enfeksiyondur.
Özellikleri
- Mikrobiyolojik profil doğal kapak endokarditine benzer.
- Streptokoklar, enterokoklar ve toplum kökenli stafilokoklar daha sık görülür.
- Prognoz erken PVE’ye göre daha iyidir.
3. Enfeksiyonun Edinildiği Ortama Göre
Toplum Kökenli Endokardit (Community-Acquired IE)
Semptomların hastane dışında başlaması ve yakın zamanda sağlık hizmeti maruziyetinin olmaması durumudur.
Sağlık Hizmeti İlişkili Endokardit (Healthcare-Associated IE)
Son dönemde sağlık kuruluşu teması, girişimsel işlem, hemodiyaliz, uzun süreli damar yolu veya bakım evi öyküsü bulunan hastalarda gelişir.
Nozokomiyal Endokardit
Enfeksiyonun hastaneye yatıştan sonra geliştiği veya hastanede edinildiği durumlardır. Genellikle daha dirençli mikroorganizmalarla ilişkilidir ve kötü prognoza sahiptir.
4. Özel Hasta Gruplarına Göre
İntravenöz Madde Kullanımı ile İlişkili Endokardit (IVDU-IE)
İntravenöz ilaç veya madde kullanan bireylerde gelişen endokardittir.
Karakteristik özellikleri
- En sık sağ kalp tutulumu görülür.
- Özellikle triküspit kapak etkilenir.
- En sık etken Staphylococcus aureus’tur.
- Septik pulmoner emboliler sık izlenir.
Konjenital Kalp Hastalığına Bağlı Endokardit
Doğuştan kalp hastalığı bulunan bireylerde görülür. Özellikle düzeltilmemiş veya rezidü lezyon bırakan kompleks konjenital kalp hastalıklarında risk yüksektir.
Transkateter Kapak Endokarditi (TAVI/TAVR-IE)
Transkateter aort kapak implantasyonu sonrasında gelişen endokardittir. ESC 2023 kılavuzu bu grubun artan sıklığına dikkat çekmektedir.
5. Anatomik Tutuluma Göre
Sol Kalp Endokarditi
- Mitral kapak
- Aort kapak
- En sık görülen formdur.
- Sistemik emboli riski yüksektir.
Sağ Kalp Endokarditi
- Triküspit kapak
- Pulmoner kapak
- Daha çok intravenöz madde kullanıcılarında görülür.
Çoklu Kapak Endokarditi
Birden fazla kapağın eş zamanlı tutulduğu olgulardır ve daha ağır seyir gösterebilir.
ESC 2023 Klinik Yaklaşımında Temel Sınıflama
ESC 2023 açısından klinik karar sürecinde en önemli ayrım:
- Doğal kapak endokarditi (NVE)
- Prostetik kapak endokarditi (PVE)
- Kardiyak cihaz ilişkili endokardit (CDRIE)
Ardından;
- Prostetik kapakta erken (<12 ay) veya geç (>12 ay) ayrımı,
- Enfeksiyonun toplum kökenli veya sağlık hizmeti ilişkili olup olmadığı,
- Hastanın IV madde kullanıcısı, konjenital kalp hastası veya kardiyak cihaz taşıyıcısı olup olmadığı değerlendirilir.
Klinik Önemi
ESC 2023’e göre sınıflama yalnızca tanımlayıcı bir sistem değildir. Endokarditin tipi;
- Empirik antibiyotik tedavisini,
- Tedavi süresini,
- Görüntüleme stratejisini,
- Cerrahi zamanlamasını,
- Mortalite ve komplikasyon riskini
doğrudan etkileyen temel prognostik ve terapötik belirleyicilerden biridir. Özellikle prostetik kapak endokarditi, kardiyak cihaz ilişkili endokardit ve sağlık hizmeti ilişkili endokardit yüksek riskli gruplar olarak kabul edilmektedir.
Etiyoloji
İnfektif endokardit (İE), endokardiyal yüzeylerin mikroorganizmalar tarafından enfekte edilmesi sonucu gelişen ciddi bir enfeksiyondur. Hastalığın etiyolojisi; etkilenen kapağın tipi (doğal veya prostetik), enfeksiyonun edinildiği ortam, hastanın yaşı, eşlik eden kardiyak hastalıklar, kardiyak cihaz varlığı ve intravenöz madde kullanımı gibi faktörlere göre değişiklik göstermektedir. ESC 2023 Kılavuzu, son yıllarda sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların ve invaziv girişimlerin artmasına bağlı olarak etken dağılımında önemli değişiklikler meydana geldiğini, özellikle Staphylococcus aureus’un dünya genelinde en sık izole edilen etken haline geldiğini vurgulamaktadır.
Genel Mikrobiyolojik Dağılım
Günümüzde infektif endokardit olgularının büyük çoğunluğundan Gram-pozitif koklar sorumludur. En sık izole edilen mikroorganizmalar şunlardır:
- Staphylococcus aureus
- Viridans grubu streptokoklar
- Enterococcus faecalis ve diğer enterokoklar
- Koagülaz-negatif stafilokoklar
- Streptococcus gallolyticus (eski adıyla S. bovis)
- HACEK grubu mikroorganizmalar
- Gram-negatif bakteriler (nadir)
- Fungal etkenler (özellikle yüksek riskli hastalarda)
ESC 2023’e göre gelişmiş ülkelerde stafilokoklar, streptokokları geride bırakarak en sık etken grubunu oluşturmuştur.
Pediatrik İnfektif Endokardit
Çocukluk çağında infektif endokardit nispeten nadir görülmekle birlikte özellikle konjenital kalp hastalığı bulunan hastalarda önemli morbidite ve mortalite nedenidir.
En Sık Etkenler
- Staphylococcus aureus
- Viridans grubu streptokoklar
- Koagülaz-negatif stafilokoklar
- Enterokoklar
Klinik Özellikler
Önceden bilinen kalp hastalığı olmayan çocuklarda gelişen akut infektif endokardit olgularında en sık etken Staphylococcus aureus‘tur. Buna karşılık yakın dönemde diş işlemi öyküsü bulunan veya subakut seyir gösteren olgularda viridans grubu streptokoklar daha sık izole edilir.
Diğer Etkenler
- Santral venöz kateter ilişkili enfeksiyonlarda koagülaz-negatif stafilokoklar
- İmmünsüpresif hastalarda mantarlar
- Gram-negatif bakteriler (nadir)
Doğal Kapak Endokarditi (Native Valve Endocarditis, NVE)
Doğal kapak endokarditi, tüm infektif endokardit olgularının büyük kısmını oluşturur.
En Sık Etkenler
- Staphylococcus aureus
- Viridans grubu streptokoklar
- Enterokoklar
Klinik Özellikler
Staphylococcus aureus, hızlı ilerleyen, destrüktif ve embolik komplikasyonların sık görüldüğü akut endokardit tablolarından sorumludur. Viridans grubu streptokoklar ise daha çok subakut seyirli olgularda izlenir.
Predispozan Faktörler
- Mitral kapak prolapsusu
- Dejeneratif kapak hastalıkları
- Biküspit aort kapağı
- Romatizmal kapak hastalığı
- Konjenital kalp hastalıkları
- İleri yaşa bağlı kapak kalsifikasyonu
Kapak Tutulumu
Doğal kapak endokarditinde en sık tutulan kapaklar:
- Mitral kapak
- Aort kapak
olarak sıralanmaktadır.
Prostetik Kapak Endokarditi (Prosthetic Valve Endocarditis, PVE)
Prostetik kapak endokarditi, infektif endokarditin en ciddi formlarından biridir ve doğal kapak endokarditine göre daha yüksek mortalite oranları ile ilişkilidir.
Erken Prostetik Kapak Endokarditi (<12 Ay)
Kapak implantasyonundan sonraki ilk 12 ay içinde gelişen enfeksiyonlardır.
En Sık Etkenler
- Staphylococcus aureus
- Koagülaz-negatif stafilokoklar (özellikle Staphylococcus epidermidis)
- MRSA
- Enterokoklar
- Gram-negatif nozokomiyal patojenler
Özellikleri
- Hastane ilişkili enfeksiyonlarla yakından ilişkilidir.
- Cerrahi alan kontaminasyonu veya erken dönem bakteriyemi sonucu gelişebilir.
- Perivalvüler abse ve protez ayrılması daha sık görülür.
Geç Prostetik Kapak Endokarditi (>12 Ay)
Kapak implantasyonundan 12 ay sonra gelişen enfeksiyonlardır.
En Sık Etkenler
- Viridans grubu streptokoklar
- Enterokoklar
- Staphylococcus aureus
Özellikleri
Mikrobiyolojik dağılım doğal kapak endokarditine benzerlik gösterir ve genellikle toplum kökenli enfeksiyonlarla ilişkilidir.
Kardiyak Cihaz İlişkili Endokardit
Kalıcı pacemaker, ICD ve kardiyak resenkronizasyon sistemleri ile ilişkili endokarditlerde en sık etkenler:
- Staphylococcus aureus
- Koagülaz-negatif stafilokoklar
olarak bildirilmektedir. Bu enfeksiyonlar biyofilm oluşumu nedeniyle tedavi açısından önemli güçlükler yaratır.
İntravenöz Madde Kullanımı ile İlişkili Endokardit
İntravenöz madde kullanıcılarında görülen endokardit, son yıllarda birçok ülkede giderek artan bir klinik sorun haline gelmiştir.
En Sık Etken
- Staphylococcus aureus
MRSA kaynaklı olguların oranı da giderek artmaktadır.
Klinik Özellikler
- En sık triküspit kapak tutulur.
- Sağ kalp endokarditi ön plandadır.
- Septik pulmoner emboliler sık görülür.
- Plevritik göğüs ağrısı ve hemoptizi gelişebilir.
Daha Nadir Etkenler
- Pseudomonas aeruginosa
- Serratia marcescens
- Candida türleri
Sağlık Hizmeti İlişkili Endokardit
ESC 2023, sağlık hizmeti ilişkili infektif endokarditin giderek artan önemine dikkat çekmektedir.
Risk Faktörleri
- Hemodiyaliz
- Uzun süreli santral venöz kateter kullanımı
- Kardiyak cihaz implantasyonu
- Kalp cerrahisi
- Sık hastane yatışları
- İmmünsüpresyon
Baskın Etkenler
- Staphylococcus aureus
- Koagülaz-negatif stafilokoklar
- Enterokoklar
Bu hasta grubunda metisilin direnci ve çoklu ilaç direnci daha sık görülmektedir.
ESC 2023 Perspektifi
ESC 2023 kılavuzu, infektif endokarditin mikrobiyolojik epidemiyolojisinde belirgin bir değişim yaşandığını vurgulamaktadır. Geçmişte baskın olan streptokokal etkenlerin yerini giderek daha fazla Staphylococcus aureus almaktadır. Bu değişimde;
- İntravasküler kateterlerin yaygın kullanımı,
- Kardiyak cihaz implantasyonlarının artması,
- Prostetik kapak uygulamalarındaki artış,
- Sağlık hizmeti ilişkili bakteriyemiler,
- Yaşlanan hasta popülasyonu
başlıca rol oynamaktadır.
Klinik Önemi
İnfektif endokarditte etken mikroorganizmanın öngörülmesi, ampirik antibiyotik tedavisinin seçimi açısından kritik öneme sahiptir. ESC 2023 yaklaşımında özellikle Staphylococcus aureus, prostetik kapak endokarditi, kardiyak cihaz ilişkili enfeksiyonlar ve sağlık hizmeti ilişkili endokarditler yüksek riskli gruplar olarak kabul edilmekte ve erken tanı ile agresif tedavi önerilmektedir.
Özet
- En sık etken: Staphylococcus aureus
- Doğal kapak endokarditinde: Stafilokoklar, viridans streptokoklar ve enterokoklar ön plandadır.
- Erken prostetik kapak endokarditinde: Stafilokoklar baskındır.
- Geç prostetik kapak endokarditinde: Streptokoklar ve enterokoklar daha sık görülür.
- İntravenöz madde kullanıcılarında: Sağ kalp tutulumu ve S. aureus enfeksiyonu tipiktir.
- Sağlık hizmeti ilişkili olgularda: Dirençli stafilokoklar ve enterokoklar ön plandadır.
Risk Faktörleri
İnfektif endokardit (İE) gelişiminde temel patofizyolojik süreç, endokardiyal yüzey hasarı ile geçici veya kalıcı bakteriyeminin birlikte bulunmasıdır. Endotel hasarı sonrasında trombosit ve fibrin birikimi ile steril trombotik vejetasyonlar oluşur. Bakteriyemi geliştiğinde mikroorganizmalar bu yüzeylere tutunarak çoğalır ve infektif endokardit tablosu ortaya çıkar.
ESC 2023 Kılavuzu, infektif endokardit risk faktörlerinin yalnızca yapısal kalp hastalıklarıyla sınırlı olmadığını; yaşlanan nüfus, kardiyak cihaz kullanımı, intravasküler girişimler ve sağlık hizmeti ilişkili maruziyetlerin giderek daha önemli hale geldiğini vurgulamaktadır.
Yüksek Risk Faktörleri
Yüksek riskli bireylerde hem infektif endokardit gelişme olasılığı hem de komplikasyon riski belirgin olarak artmıştır.
Prostetik Kapak Varlığı
Cerrahi veya transkateter yöntemlerle yerleştirilen biyoprotez ya da mekanik kapaklar, infektif endokardit için en önemli predispozan faktörlerden biridir. Prostetik kapak endokarditi, doğal kapak endokarditine göre daha yüksek mortalite ve daha fazla cerrahi gereksinim ile ilişkilidir.
Geçirilmiş İnfektif Endokardit Öyküsü
Önceden infektif endokardit geçirmiş hastalarda yeniden enfeksiyon gelişme riski genel popülasyona göre belirgin derecede yüksektir. Bu nedenle bu grup ESC tarafından en yüksek risk kategorisinde değerlendirilmektedir.
Doğumsal Kalp Hastalıkları
Özellikle aşağıdaki durumlarda risk artmaktadır:
- Siyanojenik konjenital kalp hastalıkları
- Düzeltilmemiş kompleks konjenital anomaliler
- Rezidü şant veya rezidü defekt kalan cerrahi onarım sonrası durumlar
- Protez materyal kullanılan konjenital kalp cerrahileri
Yapısal Kapak Hastalıkları
Endotel hasarı oluşturarak bakteriyel kolonizasyona zemin hazırlar.
Başlıca örnekler:
- Romatizmal kapak hastalığı
- Dejeneratif kapak hastalıkları
- Mitral kapak prolapsusu
- Biküspit aort kapağı
- İleri derecede kapak kalsifikasyonu
Orta Düzey Risk Faktörleri
Bu faktörler doğrudan endokardit oluşturmasa da enfeksiyona yatkınlığı artırmakta ve klinik seyri ağırlaştırabilmektedir.
İleri Yaş
İleri yaşla birlikte;
- Dejeneratif kapak hastalıkları,
- Kardiyak cihaz kullanımı,
- Hastane yatışları,
- Bakteriyemi sıklığı
artmaktadır. Bu nedenle günümüzde infektif endokardit olgularının önemli kısmı yaşlı popülasyonda görülmektedir.
Diabetes Mellitus
Diyabet;
- Bağışıklık fonksiyonlarında bozulma,
- Daha sık sağlık hizmeti teması,
- Daha yüksek bakteriyemi oranları
nedeniyle endokardit riskini artırmaktadır.
İmmünsüpresyon
Bağışıklık sisteminin baskılandığı durumlarda hem bakteriyemi gelişme riski hem de enfeksiyonun yayılımı artmaktadır.
Önemli nedenler:
- Uzun süreli kortikosteroid kullanımı
- Kemoterapi
- Organ nakli sonrası immünsüpresyon
- Hematolojik maligniteler
- HIV enfeksiyonu
Kronik Böbrek Hastalığı
Özellikle son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda;
- Hemodiyaliz gereksinimi,
- Tekrarlayan vasküler girişimler,
- Kateter kullanımı
nedeniyle endokardit riski belirgin yükselmektedir.
Sağlık Hizmeti İlişkili Risk Faktörleri
ESC 2023 kılavuzunun en önemli vurgularından biri, infektif endokarditin giderek daha fazla sağlık hizmeti ilişkili bir enfeksiyon haline gelmesidir.
Kardiyak Cihazlar
Aşağıdaki cihazlar enfeksiyon için önemli risk oluşturur:
- Kalıcı pacemaker
- İmplante edilebilir kardiyoverter-defibrilatör (ICD)
- Kardiyak resenkronizasyon sistemleri (CRT)
Bu cihazlar üzerinde biyofilm gelişebilmekte ve cihaz ilişkili endokardite yol açabilmektedir.
Santral Venöz Kateterler
Uzun süreli kateter kullanımı bakteriyemi gelişimi açısından önemli bir risk faktörüdür. Özellikle yoğun bakım hastalarında ve onkoloji hastalarında risk belirgindir.
Hemodiyaliz
Hemodiyaliz hastalarında:
- Tekrarlayan damar yolu girişimleri,
- Kateter kullanımı,
- Sık sağlık hizmeti teması
nedeniyle endokardit insidansı genel popülasyondan kat kat yüksektir.
İnvaziv İşlemler ve Cerrahiler
Aşağıdaki girişimler geçici bakteriyemiye yol açabilir:
- Kardiyak girişimler
- Vasküler işlemler
- Kalp cerrahileri
- Uzun süreli intravasküler cihaz uygulamaları
Özellikle yüksek riskli hastalarda bu durum endokardit gelişimine zemin hazırlayabilir.
İntravenöz Madde Kullanımı
İntravenöz uyuşturucu veya madde kullanımı, özellikle genç erişkinlerde önemli bir risk faktörüdür.
Risk artışının nedenleri:
- Tekrarlayan bakteriyemi
- Kontamine enjeksiyon materyalleri
- Sağ kalp kapaklarının doğrudan etkilenmesi
Bu grupta en sık etken Staphylococcus aureus, en sık tutulan kapak ise triküspit kapaktır.
ESC 2023 Perspektifi
ESC 2023 kılavuzu, infektif endokarditin epidemiyolojisinde önemli bir dönüşüm yaşandığını belirtmektedir. Geçmişte hastalık ağırlıklı olarak romatizmal veya yapısal kapak hastalıkları ile ilişkilendirilirken, günümüzde;
- Kardiyak cihaz kullanımının artması,
- Yaşlı nüfusun çoğalması,
- Hemodiyaliz uygulamalarının yaygınlaşması,
- İnvaziv girişimlerin artması,
- Uzun süreli damar yolu kullanımı
nedeniyle sağlık hizmeti ilişkili olgular giderek daha baskın hale gelmiştir.
Bu nedenle modern infektif endokardit, yalnızca bir kapak hastalığı değil, aynı zamanda önemli bir sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyon olarak değerlendirilmektedir.
Klinik Önemi
Risk faktörlerinin belirlenmesi;
- Profilaksi gereksiniminin değerlendirilmesi,
- Şüpheli bakteriyemi olgularında erken tanı konulması,
- Uygun görüntüleme yöntemlerinin seçilmesi,
- Komplikasyon riskinin öngörülmesi
açısından büyük önem taşımaktadır.
Klinik Özet
- En önemli risk faktörleri: Prostetik kapak, geçirilmiş endokardit ve konjenital kalp hastalığı
- En sık predispozan yapısal lezyonlar: Dejeneratif kapak hastalığı, biküspit aort kapağı ve mitral kapak prolapsusu
- En hızlı artan risk grubu: Kardiyak cihazlar ve sağlık hizmeti ilişkili maruziyetler
- Önemli eşlik eden riskler: Diyabet, immünsüpresyon ve kronik böbrek hastalığı
- ESC 2023 mesajı: Günümüzde infektif endokardit, kapak hastalığı ile birlikte sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların da önemli bir sonucu olarak görülmelidir.
Epidemiyoloji
İnfektif endokardit (İE), nadir görülmesine rağmen yüksek mortalite ve morbidite ile seyreden ciddi bir enfeksiyondur. ESC 2023 Kılavuzu’na göre son yıllarda hastalığın epidemiyolojisinde belirgin değişiklikler meydana gelmiştir. Geçmişte romatizmal kapak hastalıkları ön plandayken, günümüzde yaşlanan nüfus, dejeneratif kapak hastalıkları, prostetik kapaklar, kardiyak implantabl cihazlar ve sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonlar daha önemli hale gelmiştir.
İE insidansı dünya genelinde yaklaşık 3–10/100.000 kişi-yıl olarak bildirilmektedir ve ileri yaş gruplarında belirgin olarak artmaktadır. Hastaların önemli bir kısmı 60 yaş üzerindedir ve erkeklerde kadınlara göre yaklaşık iki kat daha sık görülmektedir.
Modern serilerde en sık etken Staphylococcus aureus olup, sağlık hizmeti ilişkili olguların ve invaziv girişimlerin artışı bu değişimde önemli rol oynamaktadır. Prostetik kapaklar, transkateter kapak uygulamaları (TAVI/TAVR), pacemaker ve ICD sistemleri endokardit gelişimi açısından giderek artan risk faktörleri olarak kabul edilmektedir.
Çocukluk çağında infektif endokardit nadir görülmekle birlikte, özellikle konjenital kalp hastalığı olanlarda risk yüksektir. Bununla birlikte yapısal kalp hastalığı bulunmayan çocuklarda da, özellikle Staphylococcus aureus bakteriyemisi sonrası endokardit gelişebileceği unutulmamalıdır.
ESC 2023’ten Öne Çıkan Mesajlar
- İnfektif endokardit insidansı dünya genelinde artış eğilimindedir.
- Hastalık giderek daha fazla sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyon karakteri göstermektedir.
- En sık etken günümüzde Staphylococcus aureus‘tur.
- Prostetik kapaklar ve kardiyak cihazlar önemli predispozan faktörlerdir.
- Yapısal kalp hastalığı olmayan bireylerde de endokardit gelişebilir.
- İleri yaş, kardiyak cihaz kullanımı ve invaziv girişimler modern epidemiyolojiyi şekillendiren başlıca faktörlerdir.
Patofizyoloji
İnfektif endokardit, çoğunlukla endotel hasarı ve bakteriyeminin birlikte bulunması sonucunda gelişir. Kapak yüzeyinde veya türbülanslı akımın olduğu bölgelerde meydana gelen endotelyal hasar, trombosit ve fibrin birikimine yol açarak steril trombotik vejetasyonların oluşmasına neden olur. Daha sonra dolaşıma geçen mikroorganizmalar bu yüzeylere tutunarak çoğalır ve enfekte vejetasyonlar gelişir.
Vejetasyonlar; bakteriler, fibrin ve trombositlerden oluşur ve en sık mitral ile aort kapaklarında görülür. Süreç ilerledikçe kapak destrüksiyonu, kapak yetmezliği, perivalvüler apse ve iletim sistemi bozuklukları gelişebilir.
Vejetasyonların parçalanması sonucu oluşan septik emboliler, beyin, böbrek, dalak, koroner arterler ve akciğerlerde infarkt veya enfeksiyonlara neden olabilir. Ayrıca dolaşımdaki immün komplekslerin birikimi sonucu glomerülonefrit, Osler nodülleri ve Roth lekeleri gibi immünolojik bulgular ortaya çıkabilir.
Klinik Özet
- Endotel hasarı + bakteriyemi → vejetasyon oluşumu
- Vejetasyon → kapak hasarı ve yetmezlik
- Septik emboli → organ infarktları ve enfeksiyonlar
- İmmün kompleksler → glomerülonefrit ve periferik immün bulgular
- En sık etkenler: Staphylococcus aureus ve viridans streptokoklar
Bu vegetasyonlar; bakteri, fibrin ve trombositlerden oluşur ve özellikle mitral ve aort kapaklarında yerleşir. En sık etkenler Staphylococcus aureus (akut) ve **viridans streptokoklar (subakut)**tır.
Süreç ilerledikçe kapak yapısında hasar gelişir ve kapak yetmezliği, apseler ve iletim bozuklukları ortaya çıkabilir. Vegetasyonların parçalanması ile septik emboliler oluşarak beyin, akciğer, böbrek ve diğer organlarda infarkt ve enfeksiyonlara yol açabilir.
Ayrıca dolaşımdaki immün kompleksler, glomerülonefrit, Osler nodülleri ve Roth lekeleri gibi sistemik immün bulgulara neden olabilir.
KLİNİK
İnfektif endokardit (İE), klinik olarak oldukça değişken seyir gösterebilen sistemik bir enfeksiyondur. ESC 2023/2023 yaklaşımına göre hastalık; enfeksiyon bulguları, kardiyak komplikasyonlar, embolik olaylar ve immünolojik belirtilerin farklı kombinasyonları ile ortaya çıkabilir. Klinik tablo etken mikroorganizmaya, tutulan kapağa ve komplikasyon gelişimine bağlı olarak değişir.
Genel Semptomlar
En sık görülen belirti ateştir ve olguların büyük kısmında başvuru nedenidir. Ateşe sıklıkla şu nonspesifik semptomlar eşlik eder:
- Halsizlik
- Yorgunluk
- İştahsızlık
- Kilo kaybı
- Titreme
- Gece terlemesi
- Kas ve eklem ağrıları
- Baş ağrısı
- Bulantı ve kusma
Staphylococcus aureus endokarditi genellikle akut ve ağır seyirli iken, viridans streptokoklara bağlı olgular daha sinsi ve subakut başlangıç gösterebilir.
Kardiyak Bulgular
Kardiyak tutulumun en önemli klinik göstergesi:
- Yeni gelişen üfürüm
- Mevcut üfürümün karakter değiştirmesi
Kapak destrüksiyonu ilerledikçe:
- Akut kapak yetmezliği
- Kalp yetmezliği
- Perivalvüler apse
- İleti sistemi bozuklukları
gelişebilir. Özellikle kalp yetmezliği, infektif endokarditte mortaliteyi belirleyen en önemli komplikasyonlardan biridir.
Periferik Bulgular
Günümüzde klasik periferik stigmalar daha seyrek görülmekle birlikte tanı açısından önemini korumaktadır.
Başlıca periferik bulgular:
- Janeway lezyonları: Avuç içi ve ayak tabanında ağrısız eritematöz lezyonlar
- Osler nodülleri: Parmak uçlarında ağrılı nodüller
- Splinter hemorajiler: Tırnak yatağında lineer hemorajiler
- Roth lekeleri: Retina üzerinde hemorajik lezyonlar
- Peteşiler
- Splenomegali
Embolik Komplikasyonlar
ESC, infektif endokarditin önemli ölçüde embolik bir hastalık olduğunu vurgulamaktadır.
Septik emboliler sonucunda:
- İskemik inme
- Geçici iskemik atak
- Serebral apse
- Dalak infarktı veya apsesi
- Böbrek infarktı
- Mezenterik iskemi
- Koroner emboli
gelişebilir.
Sağ kalp endokarditlerinde ise septik emboliler en sık akciğerlere gider ve:
- Plevritik göğüs ağrısı
- Hemoptizi
- Pulmoner infiltrasyonlar
- Septik pulmoner emboli
oluşturabilir.
Nörolojik Bulgular
Nörolojik komplikasyonlar infektif endokarditin en ciddi ekstrakardiyak komplikasyonları arasındadır.
Başlıca nörolojik bulgular:
- Bilinç değişikliği
- Fokal nörolojik defisit
- İskemik inme
- İntrakraniyal kanama
- Serebral apse
- Mikotik anevrizma
- Menenjit
ESC kılavuzları, nörolojik semptomların varlığında acil beyin görüntülemesi yapılmasını önermektedir.
İmmünolojik Bulgular
Uzun süreli enfeksiyonlarda dolaşımdaki immün komplekslere bağlı olarak:
- Glomerülonefrit
- Mikroskopik hematüri
- Proteinüri
- Osler nodülleri
- Roth lekeleri
görülebilir.
ESC Güncel Klinik Mesajı
ESC, infektif endokarditin yalnızca bir kapak enfeksiyonu değil, multisistemik bir hastalık olduğunu vurgulamaktadır. Özellikle aşağıdaki durumlarda endokardit mutlaka akla getirilmelidir:
- Nedeni açıklanamayan uzamış ateş
- Yeni gelişen üfürüm
- Pozitif kan kültürü
- Embolik olaylar
- İnme ile birlikte ateş
- Prostetik kapak veya kardiyak cihaz varlığı
- Staphylococcus aureus bakteriyemisi
Klinik Özet
- En sık bulgu: Ateş
- En önemli kardiyak bulgu: Yeni üfürüm veya üfürüm değişikliği
- En ciddi komplikasyon: Kalp yetmezliği ve embolik olaylar
- Klasik periferik bulgular: Janeway lezyonları, Osler nodülleri, Roth lekeleri ve splinter hemorajiler
- Ateş + emboli + yeni üfürüm birlikteliğinde infektif endokardit öncelikle düşünülmelidir.
Tanı
İnfektif endokardit (İE) tanısı; klinik bulgular, mikrobiyolojik kanıtlar ve kardiyak görüntüleme yöntemlerinin birlikte değerlendirilmesi ile konulur. ESC 2023 yaklaşımında tanısal süreç, güncellenmiş Duke-ISCVID kriterleri temelinde yürütülmekte olup, özellikle açıklanamayan ateş, bakteriyemi veya embolik olay varlığında endokardit olasılığı mutlaka değerlendirilmelidir.
Klinik Şüphe
İnfektif endokardit aşağıdaki durumlarda akla getirilmelidir:
- Nedeni açıklanamayan uzamış ateş
- Yeni gelişen üfürüm veya mevcut üfürümde değişiklik
- Pozitif kan kültürü (özellikle Staphylococcus aureus)
- Embolik olaylar
- İskemik inme ile birlikte ateş
- Prostetik kapak veya kardiyak cihaz varlığı
- İntravenöz madde kullanımı
- Açıklanamayan kalp yetmezliği
Tanı çoğu zaman laboratuvardan önce klinik şüphe ile başlar.
Laboratuvar İncelemeleri
Tanıyı destekleyen ancak tek başına tanı koydurmayan bulgular:
- Tam kan sayımı
- CRP
- Eritrosit sedimentasyon hızı (ESH)
- Prokalsitonin
- Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri
- İdrar analizi
Sık görülen laboratuvar bulguları:
- Normositik normokrom anemi
- Lökositoz
- Yüksek CRP ve ESH
- Mikroskopik hematüri
- Proteinüri
Kan Kültürü (En Önemli Mikrobiyolojik Test)
Kan kültürü, infektif endokardit tanısının temelini oluşturur.
ESC 2023 Önerileri
- Antibiyotik başlanmadan önce alınmalıdır.
- Farklı venlerden alınmış en az 3 set kan kültürü önerilir.
- Toplamda en az 6 kültür şişesi gönderilmelidir.
- Hemodinamik olarak stabil hastalarda kültürler kısa zaman aralıklarıyla alınabilir.
Önemli Noktalar
- Olguların büyük çoğunluğunda etken mikroorganizma kan kültüründe saptanır.
- Pozitif kültür aynı zamanda antibiyotik tedavisinin yönlendirilmesini sağlar.
- Negatif kan kültürü endokarditi dışlamaz.
Kültür negatif endokardit nedenleri:
- Önceden antibiyotik kullanımı
- HACEK grubu bakteriler
- Coxiella burnetii
- Bartonella türleri
- Tropheryma whipplei
- Fungal enfeksiyonlar
Ekokardiyografi
Ekokardiyografi tanının temel görüntüleme yöntemidir.
Transtorasik Ekokardiyografi (TTE)
İlk basamak inceleme yöntemidir.
Değerlendirilen bulgular:
- Vejetasyon
- Kapak perforasyonu
- Kapak yetmezliği
- Perivalvüler komplikasyonlar
- Kalp fonksiyonları
Transözofageal Ekokardiyografi (TEE)
TTE’ye göre daha yüksek duyarlılığa sahiptir.
Özellikle şu durumlarda önerilir:
- Prostetik kapak varlığı
- Kardiyak cihaz ilişkili enfeksiyon
- TTE’nin negatif veya yetersiz olması
- Klinik şüphenin yüksek olması
- Perivalvüler apse şüphesi
İleri Görüntüleme Yöntemleri
ESC 2023, özellikle prostetik kapak ve cihaz ilişkili endokarditte multimodal görüntülemeyi önermektedir.
Kullanılabilecek yöntemler:
- Kardiyak BT
- PET/BT
- Lökosit işaretli sintigrafi
Bu yöntemler özellikle:
- Prostetik kapak enfeksiyonu
- Perivalvüler apse
- Ekstrakardiyak enfeksiyon odakları
için yararlıdır.
Diğer Tetkikler
Elektrokardiyografi (EKG)
Aşağıdaki durumlar açısından değerlendirilir:
- Yeni gelişen AV blok
- İleti bozuklukları
- Aritmiler
Yeni iletim bozukluğu gelişmesi perivalvüler apseyi düşündürebilir.
Akciğer Grafisi
Özellikle:
- Kalp yetmezliği
- Pulmoner konjesyon
- Septik pulmoner emboli
araştırılmasında yararlıdır.
Beyin ve Vücut Görüntülemeleri
Embolik komplikasyon şüphesinde:
- Beyin BT/MRG
- Toraks-abdomen BT
istenebilir.
ESC 2023 Klinik Mesajı
- Kan kültürü ve ekokardiyografi tanının temel taşlarıdır.
- Antibiyotik başlanmadan önce mutlaka kan kültürü alınmalıdır.
- Negatif kültür endokarditi dışlamaz.
- Prostetik kapak ve kardiyak cihaz varlığında TEE ve ileri görüntüleme yöntemleri sıklıkla gereklidir.
- Tanıda gecikme; embolik komplikasyonlar, kalp yetmezliği ve mortalite riskini artırır.
Klinik Özet
- Tanı = Klinik şüphe + Kan kültürü + Görüntüleme
- En önemli mikrobiyolojik test: Kan kültürü
- İlk görüntüleme yöntemi: TTE
- En duyarlı ekokardiyografik yöntem: TEE
- Temel tanı sistemi: Güncellenmiş Duke-ISCVID kriterleri
- Erken tanı ve erken tedavi mortaliteyi belirgin azaltır.
Duke-ISCVID Tanı Kriterleri (ESC 2023)
İnfektif endokardit tanısında günümüzde kullanılan standart yaklaşım, güncellenmiş Duke-ISCVID kriterleridir. ESC 2023 kılavuzu bu sistemi temel almaya devam etmekte ve özellikle transözofageal ekokardiyografi (TEE), kardiyak BT ve PET/BT gibi ileri görüntüleme yöntemlerinin tanısal değerini vurgulamaktadır.
Tanı; klinik bulgular, mikrobiyolojik veriler ve görüntüleme sonuçlarının birlikte değerlendirilmesiyle konur.
Majör Kriterler
1. Pozitif Kan Kültürü
Endokardit ile uyumlu tipik mikroorganizmaların kan kültüründe gösterilmesi:
- Staphylococcus aureus
- Viridans grubu streptokoklar
- Streptococcus gallolyticus
- Enterokoklar
- HACEK grubu mikroorganizmalar
Ayrıca persistan bakteriyemi varlığı da majör kriter kabul edilir.
2. Endokardiyal Tutulum Kanıtı
Ekokardiyografi veya ileri görüntüleme yöntemleri ile aşağıdaki bulgulardan birinin gösterilmesi:
- Vejetasyon
- Perivalvüler apse
- Psödoanevrizma
- Fistül
- Kapak perforasyonu
- Yeni gelişen protez kapak ayrılması (dehissens)
- Yeni gelişen kapak yetmezliği
3. İleri Görüntüleme Bulguları
Özellikle prostetik kapak veya kardiyak cihaz enfeksiyonlarında:
- PET/BT’de enfeksiyon ile uyumlu aktivite
- Kardiyak BT’de perivalvüler enfeksiyon bulguları
- Kardiyak cihaz enfeksiyonunu gösteren görüntüleme bulguları
majör kriter olarak değerlendirilir.
Minör Kriterler
Predispozan Durum
- Yapısal kapak hastalığı
- Prostetik kapak
- Konjenital kalp hastalığı
- İntravenöz madde kullanımı
Ateş
- ≥38°C
Vasküler Fenomenler
- Arteriyel emboli
- Septik pulmoner emboli
- İskemik inme
- Dalak veya böbrek infarktı
- Mikotik anevrizma
- Janeway lezyonları
İmmünolojik Fenomenler
- Glomerülonefrit
- Osler nodülleri
- Roth lekeleri
- Romatoid faktör pozitifliği
Mikrobiyolojik Bulgular
Majör kriterleri karşılamayan:
- Tek pozitif kan kültürü
- Endokardit ile uyumlu serolojik testler
- Diğer mikrobiyolojik kanıtlar
Tanısal Sınıflama
Kesin İnfektif Endokardit
Aşağıdakilerden herhangi biri:
- 2 majör kriter
- 1 majör + 3 minör kriter
- 5 minör kriter
veya
- Cerrahi ya da otopside endokardit gösterilmesi
Olası İnfektif Endokardit
- 1 majör + 1–2 minör kriter
- veya
- 3–4 minör kriter
Endokardit Dışlandı
- Alternatif tanının gösterilmesi
- Kriterlerin yetersiz kalması
- Uygun tedavi ile kısa sürede tamamen düzelme
- Cerrahi veya otopside endokardit kanıtının bulunmaması
ESC 2023 Güncellemesi
ESC 2023’in en önemli vurgularından biri, klasik Duke yaklaşımının korunmasına rağmen tanısal görüntüleme spektrumunun genişletilmiş olmasıdır.
Özellikle:
- TEE, yüksek şüpheli olgularda temel görüntüleme yöntemi olarak öne çıkmaktadır.
- PET/BT, prostetik kapak endokarditi ve kardiyak cihaz enfeksiyonlarında tanısal değeri artırmaktadır.
- Kardiyak BT, apse, fistül ve perivalvüler komplikasyonların gösterilmesinde önemli rol oynamaktadır.
Klinik Özet
- Tanının temelini kan kültürü + görüntüleme oluşturur.
- En önemli majör kriterler: pozitif kan kültürü ve endokardiyal tutulum kanıtıdır.
- TEE, özellikle prostetik kapak ve komplikasyon şüphesinde kritik öneme sahiptir.
- PET/BT ve kardiyak BT, ESC 2023’te tanısal algoritmanın önemli parçaları haline gelmiştir.
- İnfektif endokardit tanısı hiçbir zaman tek bir testle değil, Duke-ISCVID kriterlerinin bütüncül değerlendirilmesiyle konur.
Ekokardiyografi
Ekokardiyografi, infektif endokardit (İE) tanı ve yönetiminde temel görüntüleme yöntemidir. ESC 2023 kılavuzuna göre, infektif endokardit şüphesi bulunan tüm hastalarda mümkün olan en kısa sürede uygulanmalı ve tanısal değerlendirmede ilk basamağı oluşturmalıdır. Ekokardiyografi yalnızca tanı koymak için değil; komplikasyonların saptanması, emboli riskinin belirlenmesi ve cerrahi kararların yönlendirilmesi açısından da kritik öneme sahiptir.
Transtorasik Ekokardiyografi (TTE)
TTE, infektif endokardit şüphesinde önerilen ilk görüntüleme yöntemidir (Class I öneri).
Avantajları
- Non-invazivdir.
- Hızlı ve kolay uygulanabilir.
- Hemodinamik değerlendirme sağlar.
- Kapak fonksiyonlarını gösterir.
Başlıca Bulgular
- Vejetasyon
- Yeni kapak yetmezliği
- Kapak perforasyonu
- Perivalvüler komplikasyonlar
- Kalp fonksiyonlarında bozulma
Ekokardiyografide vejetasyon saptanması, güncellenmiş Duke-ISCVID kriterlerinde majör tanı kriterlerinden biridir.
Transözofageal Ekokardiyografi (TEE)
TEE, TTE’ye göre daha yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir ve özellikle yüksek riskli hastalarda tercih edilir.
ESC 2023’e Göre TEE Endikasyonları (Class I)
- TTE’nin negatif veya yetersiz olması
- Klinik şüphenin yüksek olması
- Prostetik kapak varlığı
- Kardiyak cihaz ilişkili enfeksiyon şüphesi
- Perivalvüler apse şüphesi
- Kapak perforasyonu veya destrüksiyonu şüphesi
- Cerrahi planlanan hastalar
TEE özellikle küçük vejetasyonları, prostetik kapak enfeksiyonlarını ve perivalvüler komplikasyonları göstermede belirgin üstünlük sağlar.
Ekokardiyografik Bulgular
Tanısal Bulgular
- Vejetasyon
- Kapak perforasyonu
- Yeni gelişen protez ayrılması (dehissens)
- Perivalvüler apse
- Psödoanevrizma
- Fistül oluşumu
Bu bulguların varlığı infektif endokardit tanısını güçlü şekilde destekler.
Emboli Riskini Gösteren Ekokardiyografik Bulgular
ESC 2023’e göre aşağıdaki özellikler sistemik emboli riskinin arttığını düşündürür:
- 10 mm’den büyük vejetasyonlar
- Çok büyük vejetasyonlar (>15 mm)
- Çoklu vejetasyonlar
- Mobil (hareketli) vejetasyonlar
- Saplı vejetasyonlar
- Kalsifiye olmayan vejetasyonlar
- Kapak düzleminin ötesine prolabe olan vejetasyonlar
- Mitral kapağın ön yaprakçığı üzerindeki vejetasyonlar
Bu bulgular aynı zamanda erken cerrahi gereksinimin değerlendirilmesinde önem taşır.
Takip Ekokardiyografisi
İnfektif endokardit tanısı alan hastalarda ekokardiyografi yalnızca başlangıç değerlendirmesi için kullanılmaz.
Aşağıdaki durumlarda tekrar edilmelidir:
- Klinik kötüleşme
- Yeni üfürüm gelişmesi
- Kalp yetmezliği bulguları
- Persistan bakteriyemi
- Embolik olay gelişmesi
- Cerrahi öncesi değerlendirme
İlk inceleme negatif olsa bile klinik şüphe devam ediyorsa TEE’nin birkaç gün içerisinde tekrarlanması önerilir.
ESC 2023 Tanısal Yaklaşımı
Şüpheli infektif endokardit hastasında yaklaşım:
- İlk basamak → TTE
- TTE negatif veya yetersiz ancak klinik şüphe yüksek → TEE
- Prostetik kapak veya kardiyak cihaz varlığı → Erken TEE
- Gerekirse kardiyak BT ve PET/BT ile multimodal görüntüleme
Klinik Özet
- İlk görüntüleme yöntemi: TTE
- En duyarlı ekokardiyografik yöntem: TEE
- Vejetasyon saptanması: Majör Duke-ISCVID kriteri
- >10 mm ve mobil vejetasyon: Yüksek emboli riski
- Apse, perforasyon ve protez ayrılması: Cerrahi açısından kritik bulgulardır
ESC 2023 Mesajı
Ekokardiyografi, infektif endokarditte yalnızca tanı koydurucu bir araç değildir; aynı zamanda komplikasyonların belirlenmesi, emboli riskinin değerlendirilmesi, tedavi stratejisinin seçimi ve cerrahi zamanlamasının planlanmasında merkezi rol oynayan temel görüntüleme yöntemidir.
Ayırıcı Tanı
- Atriyal miksoma
- Antifosfolipid sendromu
- Bağ dokusu hastalıkları
- Nedeni bilinmeyen ateş (FUO)
- İntra-abdominal enfeksiyonlar
- Lyme hastalığı
- Primer kardiyak neoplazmlar
- Polimiyalji romatika
- Reaktif artrit
- Romatizmal ateş
- Sistemik vaskülitler
- Sistemik lupus eritematozus (SLE)
- Nonbakteriyel trombotik endokardit (Libman-Sacks endokarditi)
- Kateter ilişkili bakteriyemi
- Osteomiyelit
- Vertebral diskit / spondilodiskit
- Tüberküloz
- Lenfoma
- Lösemi
- Kronik viral enfeksiyonlar
- Septik artrit
- Kardiyak trombüs
- Kardiyak cihaz enfeksiyonları
- Enfekte vasküler greft enfeksiyonları
- Sarkoidoz
- Whipple hastalığı
- Bruselloz
- Q ateşi (Coxiella burnetii enfeksiyonu)
Tedavi
İnfektif endokardit (İE) tedavisi; erken tanı, uygun intravenöz antibiyotik tedavisi ve gerekli hastalarda zamanında cerrahi müdahale üzerine kuruludur. ESC 2023 yaklaşımında tedavi, tercihen bir Endocarditis Team (kardiyoloji, enfeksiyon hastalıkları, kalp damar cerrahisi, mikrobiyoloji ve görüntüleme uzmanları) tarafından yönetilmelidir.
Genel Tedavi Prensipleri
- Kan kültürleri alındıktan sonra tedavi başlanmalıdır.
- Antibiyotik tedavisi intravenöz uygulanmalıdır.
- Tedavi süresi genellikle 4–6 hafta sürer.
- Etken mikroorganizma saptandığında hedefe yönelik tedaviye geçilmelidir.
- Hastaların büyük çoğunluğu hastaneye yatırılarak takip edilir.
- Komplikasyonlar açısından yakın klinik ve ekokardiyografik izlem gereklidir.
Ampirik Antibiyotik Tedavisi
Ampirik tedavi seçimi;
- Doğal veya prostetik kapak varlığı,
- Sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyon olasılığı,
- Klinik stabilite,
- Yerel direnç paternleri
göz önüne alınarak yapılır.
ESC 2023 Yaklaşımı
Doğal kapak veya geç prostetik kapak endokarditinde sıklıkla:
- Vankomisin
temel ampirik ajan olarak tercih edilir.
Yüksek riskli veya sağlık hizmeti ilişkili olgularda ek Gram-negatif kapsama gereksinimi değerlendirilebilir.
Aminoglikozidler
ESC 2023, aminoglikozidlerin rutin kullanımını artık önermemektedir.
Nedenleri:
- Nefrotoksisite
- Ototoksisite
- Sınırlı ek klinik yarar
Bu nedenle gentamisin yalnızca seçilmiş endikasyonlarda kullanılmalıdır.
Hedefe Yönelik Antibiyotik Tedavisi
Kan kültürü ve antibiyogram sonuçlarına göre tedavi daraltılır.
Staphylococcus aureus
MSSA
- Oksasilin
- Nafsilin
- Sefazolin
MRSA
- Vankomisin
- Daptomisin
Viridans Streptokoklar
- Penisilin G
- Amoksisilin
- Seftriakson
Enterokoklar
- Ampisilin + seftriakson
ESC 2023, nefrotoksisite nedeniyle aminoglikozid içeren rejimlerden mümkün olduğunca kaçınılmasını önermektedir.
Mantar Endokarditi
Mantar endokarditi nadir görülmesine rağmen mortalitesi oldukça yüksektir.
En sık etkenler:
- Candida spp.
- Aspergillus spp.
Tedavi
- Liposomal amfoterisin B ± flusitozin
- Alternatif olarak ekinokandinler
ESC 2023’e göre mantar endokarditinde çoğu hastada erken cerrahi tedavi gereklidir.
Cerrahi Tedavi
Cerrahi, infektif endokardit tedavisinin önemli bir parçasıdır ve bazı durumlarda yaşam kurtarıcıdır.
ESC 2023’e göre cerrahi endikasyonları üç ana başlık altında toplanır:
1. Kalp Yetmezliği
En güçlü cerrahi endikasyondur.
Başlıca nedenler:
- Akut ciddi mitral yetmezlik
- Akut ciddi aort yetmezliği
- Kapak destrüksiyonu
- Protez kapak disfonksiyonu
Bu hastalarda çoğu zaman acil veya erken cerrahi gerekir.
2. Kontrol Altına Alınamayan Enfeksiyon
Aşağıdaki durumlarda düşünülmelidir:
- Persistan bakteriyemi
- Persistan ateş
- Perivalvüler apse
- Psödoanevrizma
- Fistül oluşumu
- Yeni gelişen iletim bozukluğu
- Dirençli mikroorganizmalar
- Mantar enfeksiyonları
3. Emboli Riskinin Azaltılması
Yüksek emboli riski taşıyan hastalarda erken cerrahi düşünülebilir.
Riskli bulgular:
- 10 mm vejetasyon + embolik olay
- 15 mm büyük vejetasyon
- Tekrarlayan emboliler
- Mobil vejetasyonlar
Cerrahinin Özellikle Düşünülmesi Gereken Durumlar
- Prostetik kapak endokarditi
- Kardiyak cihaz ilişkili enfeksiyon
- Mantar endokarditi
- Büyük perivalvüler apseler
- Tekrarlayan embolik komplikasyonlar
Profilaksi
ESC 2023, antibiyotik profilaksisini yalnızca yüksek riskli hastalarla sınırlandırmaktadır.
Profilaksi Önerilen Hastalar
- Prostetik kalp kapağı bulunanlar
- Daha önce infektif endokardit geçirenler
- Siyanotik konjenital kalp hastalıkları
- Kapak hastalığı bulunan kalp nakli alıcıları
Profilaksi Gerektiren İşlemler
Özellikle diş işlemleri sırasında:
- Gingival manipülasyon
- Diş çekimi
- Periapikal girişimler
- Oral mukozanın perforasyonu
Önerilen Profilaksi
İlk Tercih
Amoksisilin 2 g oral
(İşlemden 30–60 dakika önce)
Alternatifler
- Sefaleksin
- Sefadroksil
- Seftriakson
- Azitromisin
- Klaritromisin
Önemli ESC 2023 Güncellemesi
❌ Klindamisin artık rutin profilaksi için önerilmemektedir.
ESC 2023 Tedavi Yaklaşımının Temel Noktaları
- Tedavi mutlaka kan kültürü sonrası başlatılmalıdır.
- Hedefe yönelik IV antibiyotik tedavisi esastır.
- Tedavi süresi çoğunlukla 4–6 haftadır.
- Aminoglikozid kullanımı önemli ölçüde azaltılmıştır.
- Cerrahi kararları geciktirilmemelidir.
- Prostetik kapak ve mantar endokarditi yüksek riskli gruplardır.
- Tedavi multidisipliner Endocarditis Team yaklaşımı ile yürütülmelidir.
Klinik Özet
- Temel tedavi: Uzun süreli IV antibiyotik
- Tedavi süresi: 4–6 hafta
- En önemli cerrahi endikasyonlar: Kalp yetmezliği, kontrolsüz enfeksiyon ve yüksek emboli riski
- Profilaksi yalnızca yüksek riskli hastalara önerilir
- En önemli başarı faktörü: Erken tanı + doğru antibiyotik + doğru zamanda cerrahi müdahale.
Prognoz
İnfektif endokardit, günümüzde gelişmiş tanı ve tedavi yöntemlerine rağmen yüksek morbidite ve mortalite ile seyreden ciddi bir enfeksiyondur. ESC 2023’e göre prognoz; etken mikroorganizma, kapak tipi, hastanın yaşı, komorbiditeleri ve gelişen komplikasyonlara bağlıdır.
Kötü prognozla ilişkili başlıca faktörler:
- Staphylococcus aureus enfeksiyonu
- Prostetik kapak endokarditi
- Sağlık hizmeti ilişkili endokardit
- İleri yaş ve ciddi komorbiditeler
- Perivalvüler apse
- Persistan bakteriyemi
Prognozu belirleyen en önemli üç komplikasyon:
- Kalp yetmezliği
- Kontrolsüz enfeksiyon
- Embolik komplikasyonlar
Bu durumlar aynı zamanda cerrahi gereksiniminin ve mortalitenin en güçlü belirleyicileridir.
Modern serilerde hastane içi mortalite halen yaklaşık %15–30 arasında bildirilmektedir. Ancak erken tanı, uygun intravenöz antibiyotik tedavisi ve zamanında cerrahi müdahale ile sağkalım belirgin şekilde artırılabilmektedir.
Klinik Özet
- En kötü prognoz: S. aureus, prostetik kapak ve sağlık hizmeti ilişkili endokardit
- En önemli mortalite nedenleri: Kalp yetmezliği, kontrolsüz enfeksiyon ve embolik olaylar
- Hastane içi mortalite halen yüksektir (%15–30)
- Erken tanı ve uygun tedavi prognozu belirgin olarak iyileştirir.
Komplikasyonlar
Kardiyak
- Kapak yetmezliği
- Konjestif kalp yetmezliği
- Miyokardiyal apse
- İletim bloğu
- Perikardit
- Miyokard enfarktüsü
- Valsalva sinüsü anevrizması
Nörolojik
- İnme (Stroke)
- Serebral apse
- Mikotik anevrizma
- İntrakraniyal kanama
Embolik
- Arteriyel emboliler
- Septik pulmoner emboli
- Dalak infarktı
- Böbrek infarktı
Renal ve İmmünolojik
- Glomerülonefrit
Kas-İskelet Sistemi
- Artrit
- Septik artrit
- Osteomiyelit
SORU 01
Kaynaklar
- Caselli TD, Habib G, Delgado V, et al. Updates and Corrections to the 2023 ESC Guidelines for the Management of Endocarditis. European Heart Journal. 2023.
- Yallowitz AW, Decker LC. Infectious Endocarditis. StatPearls Publishing. Updated 2023.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557641/ - Gupta A, Madani R. Endocarditis. StatPearls Publishing. Updated 2023.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499844/ - Tackling G, Boroumand S. Endocarditis Antibiotic Regimens. StatPearls Publishing. Updated 2023.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542162/ - Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of Viridans Group Streptococcal Infective Endocarditis. Journal of the American Dental Association (JADA). 2021.
https://jada.ada.org/article/S0002-8177(21)00506-7/abstract - European Society of Cardiology (ESC). Endocarditis Guidelines.
