Göğüs tüpü diğer adıyla tüp torakostomi (TT), kapalı drenaj sistemleri yardımı ile
plevral kavitenin tek yönlü drenajını sağlayan bazı acil durumlarda potansiyel olarak hayat kurtarıcı bir girişimdir. Göğüs tüpü takılmasının esas amacı temelde plevral boşluktaki hava ya da sıvının (kan, lenf, pü ve diğer) tahliyesini sağlamaktır. Bununla birlikte tüp içerisinden tedavi amaçlı değişik ilaçlar plevral boşluğa uygulanabilir. İşlem genelde göğüs cerrahları tarafından yapılsa da aslında acil serviste çalışan her hekim gerekli olduğunda toraks tüpünü uygulayabilecek düzeyde bilgi sahibi olmalıdır. Katkılarından dolayı Uzm. Dr. Mehmet Aşkın’a teşekkür ederiz…
Tüp torakostomi acil servislerde sık uygulanan kaburgalar arasındaki göğüs duvarından plevral boşluğa yerleştirilebilen esnek bir tüptür. Bu tüpün amamcı plevra yaprakları arasında negatif basınç oluşturmak ve akciğerin yeniden genişlemesini sağlamak için göğüs tüpü kullanır. İntratorasik boşluktan hava (pnömotoraks), kan (hemotoraks), sıvı (plevral efüzyon veya hidrotoraks), lenf (şilotoraks) veya pürülansın (ampiyem) çıkarılmasına yardımcı olur.
Tüp drenajının direkt kontrendikasyonu yoktur, ancak kanama diyatezi olan veya antikoagülan ilaç kullanan hastalarda dikkatli olmak gerekir. Artmış protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin zamanı veya trombositopeni varsa, acil durumlarda taze donmuş plazma veya trombosit süspansiyonları kullanılarak işlem uygulanabilir. Daha önce geçirilmiş torakotomisi olanlarda plevral yapışıklıklar ve diyafram evantrasyonu gelişmiş olabileceği için dikkatli olunmalıdır. Ayrıca, dev bülü olan hastalarda bülün perforasyon riski nedeniyle işlem göreceli olarak kontrendikedir.
Tüp torakostomi öncesi ayrıntılı anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır. Hasta yapılacak işlemin endikasyonu, tekniği ve işlem sonrası olabilecek durumlar ile ilgili bilgilendirilmeli ve hastanın yazılı onamı alınmalıdır.
- Batikon
- %2 enjeksiyonluk prilokain
- Eğri uçlu klemp
- Bistrü
- Spanç
- 10’luk enjektör
- Yetişkin için 24-28 Fr göğüs tüpü
- Su altı drenaj kapı
- 0-1 numaralı ipek
Pozisyon
Öncelikle tüp torakostomi yapılacak hemitoraks belirlenmeli ve tüp takılmadan önce kontrol edilmelidir. Hastanın pozisyonu mümkün olduğunca rahat olmalı ve işlem süresince hastayı yormamalıdır.
İşlem yapılacak hemitoraks cerrah tarafında olacak şekilde yatırıldıktan sonra yatağın başı 30-45˚ yükseltilir. Tüp takılacak olan hemitoraks altına destek konularak hafifçe yükseltilir. Hastanın kolu başın üzerine alınır. Böylece interkostal aralık genişletilerek giriş kolaylaştırılmış olur. Kol laterale doğru dinlenme pozisyonundayken de tüp takılabilir.
Hastanın genel durumu göz önüne alınarak ya da cerrahın tercihine göre hasta tam supin ya da lateral dekübit pozisyonunda iken yatak başı kaldırılmadan da tüp takılabilir. Supin pozisyonda girişim yapılacak olan hemitoraksın altına destek konularak hafif oblik pozisyon verilebilir. Lateral dekübit pozisyonda ise göğüs bölgesinin altına destek konulması ve kolun baş üzerine alınması ile interkostal aralık genişletilebilir.
Posterior alandan tüp takılması gerektiğinde hasta oturur durumda iken de tüp torakostomi yapmak mümkündür.
Giriş Yeri
Tüp torakostominin ideal giriş yeri klinikler arası farklılıklar göstermekle birlikte, çoğunlukla orta-ön aksiller çizgi arasına, interkostal aralıktaki arter, ven, sinire zarar vermemek için kaburganın üstünden geçen dördüncü veya beşinci interkostal aralığa (İKA) yerleştirilir. İnterkostal aralıkların midaksiller hat ile kesiştiği pektoralis major kasının arkasında kalan güvenli üçgen olarak tanımlanan bu alan tercih edilmektedir.
Güvenli üçgen de denilen bu alanda daha az tabaka geçilerek toraksa ulaşılır ve kas sinir damar yapılarını hasarlamadan işlemin gerçekleştirilmesi mümkündür. Ayrıca kozmetik olarak da daha avantajlıdır. Diğer bir giriş alanı ise 2-3. İKA’ın midklaviküler hat ile kesiştiği alan olup ventral yaklaşım olarak bilinir ve daha zahmetli ve daha riskli olması ve kozmetik olarak dezavantajlı olması nedeni ile fazla tercih edilmemektedir.
Dördüncü interkostal boşluk normalde erkeklerde meme başı seviyesinde veya kadınlarda meme altı kıvrımındadır.
Kronik ampiyemlerde ve effüzyonlarda uzun süreli tüp drenajı gerekebilir.
Göğüs Tüpü Seçimi
Pnömotorakslı hastalarda apekse yönlendirilen küçük çaplı (16-24 Fr) silikon tüpler plevral boşluktaki havanın drene edilmesi için genellikle yeterli olmaktadır. Tüp istenildiğinde su altı drenajı ya da bir Heimlich valfine bağlanabilir. Hemotoraks, malign plevral effüzyon ya
da ampiyem gibi toraks içi sıvıların drene edilmesinde, sıvının görünümü ve viskositesi de göz önüne alınarak daha kalın lümenli (24-36 Fr) göğüs tüpleri kullanılmalıdır. Seröz sıvıların drenajında 16-18 Fr gibi ince trokarlı göğüs tüpleri ya da perkütan plevra drenaj kiti kullanılabilir. Ancak plörodez planlanıyor ise bazal yerleşimli daha kalın bir tüp takılmalıdır.
Genel Yaklaşımlar
- Yetişkinler: 28 Fr
- Yenidoğan: 8-10 Fr
- İlk 3 yaş: 10-12 Fr
- 3-10 Yaş: 12-14 Fr
- 10-18 Yaş: 16-22 Fr
Tüp torakostomi için gereken set ve malzemeler hazırlandıktan sonra, öncelikle hasta veya yakınlarından onay alınır. Hastaya uygun pozisyon verildikten sonra cerrahi yapılacak alan antiseptik solüsyonla temizlenir.
Tüp torakostominin ideal giriş yeri klinikler arasında farklılık gösterebilir ancak ATLS tarafından önerilen orta-ön aksiller çizgi arasında yer alan dördüncü veya beşinci interkostal aralıktan yerleştirilmesi tavsiye edilir. Bu nokta, pektoralis major kasının arkasında kalan güvenli üçgen olarak da bilinir ve genellikle tercih edilir.
Giriş yeri belirlendikten sonra bölgeye cilt, cilt altı, kas ve interkostal aralığı kapsayacak şekilde lokal anestezi uygulanır. Lokal anestezinin en önemli aşaması, parietal plevranın lokal anestezik ile infiltrasyonudur; bu, işlemin tamamen ağrısız olmasını sağlar. Enjektör ile girildiğinde hava veya sıvı alındıktan sonra iğne biraz geri çekilir ve hava/sıvı aspire edilemiyorsa, o bölge lokal anestezik ile infiltre edilmelidir.
Lokal anestezi sonrasında bistüri ile cilde bir buçuk ila iki santimlik (1.5-2 cm) bir insizyon yapılır. Giriş insizyonu, belirlenen interkostal aralıktan yapılabileceği gibi, bir altındaki interkostal aralıktan da yapılabilir. Tercihen sıfır ya da bir numara ipek (0-1) ile matris ya da U dikişlerle tespit ve kapama dikişi konulduktan sonra, diseksiyon makası ya da klemp ile yumuşak dokular disseke edilerek interkostal aralığa ulaşılır. Kostanın üst kenarından künt diseksiyonla plevra açılarak toraksa girilir. Klemp ucu açılarak giriş tüneli hafifçe genişletilir. Disseksiyonda aşırılıktan kaçınılmalı, birden fazla giriş tüneli açılmamalıdır çünkü bu kanamaya ve cilt altı amfizemine neden olabilir.
Giriş tüneli oluşturulduktan sonra göğüs tüpü elle ya da klemp yardımı ile toraksa yerleştirilir. Tüpün distal ucu kapalı değilse, klemple veya kendi üzerine bükülerek kapatılmalıdır. Tüp cilde tespit edildikten sonra kapalı su altı drenaj şişesine bağlanır. Ciltten kaçak varsa, ilave dikişlerle kaçak engellenir. Tüpün toraks içerisinde olduğu drenajdan veya soluk alıp verme sırasında dren şişesindeki sıvının aşağı yukarı hareketi ile anlaşılır. Göğüs tüpünün drenaj sistemi bağlantısı güvenli yapılmalı, gerekirse flaster ile güçlendirilmelidir. Bağlantı yerinde bulunan tıpa gibi malzemeler kontrol edilmeli ve gevşekse sıkıştırılmalıdır.
- https://turkjsurg.com/full-text-pdf/861/tur
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459199/
- http://ghs.asyod.org/Dosyalar/GHS/2018/2/960e82f2-943c-4830-9453-d2db692b8101.pdf
- http://ghs.asyod.org/Dosyalar/GHS/2018/2/960e82f2-943c-4830-9453-d2db692b8101.pdf
- https://turkjsurg.com/full-text-pdf/861/tur
- https://jag.journalagent.com/igh/pdfs/IGHH_32_2_91_96.pdf
