Girişimsel Sedasyon ve Analjezi

0
7250

Girişimsel sedasyon ve analjezi, genellikle cerrahi veya diğer tıbbi müdahaleler (redüksiyonlar) sırasında hastaların rahatlamasını ve ağrılarının kontrol altına alınmasını sağlamak amacıyla kullanılan bir tıbbi uygulamadır. Bu terim, bir hastanın bilinci hafifçe bastırılarak (sedasyon) ve ağrı kontrolü sağlanarak (analjezi) gerçekleştirilen bir kombinasyonu ifade eder.

Girişimsel sedasyon ve analjezi genellikle belirli prosedürler veya müdahaleler sırasında uygulanır. Bu prosedürler arasında cerrahi müdahaleler, çıkık ve krıkların redüksiyonu, endoskopik incelemeler ve diğer ağrılı tıbbi işlemler bulunabilir. Bu teknik, hastanın konforunu artırmak ve müdahalenin daha etkili bir şekilde gerçekleştirilmesini sağlamak için kullanılır.

blank

Sedasyon/analjezi sağlamak için kullanılan ilaçlar doz bağımlı olarak anksiyolizden genel
anesteziye kadar giden kesintisiz bir sürece yol açabilirler.

Analjezi: Bilinç düzeyini değiştirmeden ağrısının kesilmesi veya azaltılması.
Anksiyoliz :Korku ve endişenin azaltılmasıdır
Sedasyon: Hastanın bilinç kabiliyetinin azaltılması

blank

Girişimsel sedoanaljezi belirli hasta gruplarında tanı ve tedavi için ağrılı veya anksiyeteye neden olabilecek işlemler yapılırken uyguladığımız işlemlerin kolaylığını attıran medikal prosedürlerdir. Acil serviste yapılan bir çok girişimsel işlem ağrılıdır ve hastada anksiyete oluşturmaktadır. Dolayısıyla hasta kooperasyonunu sağlamak, işlemin başarısını arttırmak için sedasyon ve analjeziye ihtiyaç duyulmaktadır. Girişim sırasında hastanın anksiyetesinin giderilmesi; işlem süresinde kısalma sağlaması açısından hasta ve doktor memnuniyeti ile sonuçlanır ve yapılacak işlemin komplikasyonlarını azaltır. Ancak sedasyon, morbidite ve mortalite açısından tek başına bağımsız bir risk faktörü olup yan etkilere de neden olabilmektedir.

blank

imdi düşünelim, acil servise travma alanına 40 yaşında erkek hasta omuzunu tutarak geldi. Apolet belirtisi var, bağırıyor, “Bana bakın, kolum kopuyor!” gibi ifadeler kullanıyor. Hastayı X-ray’e gönderiyoruz, omuz çıkığı mevcut. Hastayı sedyeye alıyoruz, omuz redüksiyonu yapacağız, ancak bir sorunumuz var; hasta durmuyor, manevra yapmamızı engelliyor. Şimdi bu durumda ne yapmamız gerekiyor?

Hastayı sedatize mi edelim, yoksa geleneksel ortopedi yöntemi olan hastayı kanırtma terapisine mi yönelelim? Yanımızdaki arkadaş kahve içmeye gitmiş, onu da çağıralım mı? Ne yapalım, hastayı anksiyetisini mi giderelim? Hastayı sedatize edelim ve bunu nasıl yapalım, ne ile yapalım, bize neler gerek? Onu konuşalım ve yapacağımız işin adı ne? Konuya girelim.

Bunun gibi hastalarda ağrı ve anksiyeteye neden olabilecek birçok işlemde veya tanı ve tedavi amacıyla acil serviste sedo-analjezi sıklıkla uygulanmaktadır. Girişimlerin kısa sürede, herhangi bir komplikasyon gelişmeden başarı ile sonuçlanabilmesi, hastaların uyumu ve işlemden duyduğu rahatsızlık hissi ile doğrudan ilgilidir. Acil servislerde bu işlemler, genellikle komplike sorunları mevcut olan hastalara önceden planlanmadan ve uzun bir hazırlık dönemi olmadan uygulanmak zorunda kalınmaktadır. Girişimsel sedasyon ve analjezi (GSA), bu nedenlerden ötürü acil servis hekimleri için temel bir beceri alanı haline gelmiştir.

blank

Amerikan Anesteziyolojistleri Derneği (ASA) sedasyon/analjezi uygulayan anestezist dışı hekimler için 1995 yılında pratik bir kılavuz yayınlamış, 2002 yılında bu kılavuzu revize etmiştir. ASA tarafından sedasyon/analjezi için 6 düzey tanımlanmıştır. Bu düzeyler şu şekildedir.blank

Minimal Sedasyon (Anksiyoliz):

Bu sedasyon düzeyinde hastada ilaca bağlı bilişsel fonksiyon ve koordinasyon bozulabilir. Ancak hasta sözlü emirlere kolayca yanıt verebilmektedir. Bazen yavaşlatılmış olsa da normal yanıt ile karakterizedir. Hastanın hava yolu ve spontan solunum korunmuştur. Solunum ve kardiyovasküler fonksiyonlar etkilenmez. Minimal sedasyon tipik olarak hasta kooperasyonunu gerektiren işlemlerde kullanılır, burada

Kullanıldığı Yerler:

  • Lomber ponksiyon
  • Cinsel saldırı muayeneleri
  • Basit fraktür redüksiyonları
  • Apse insizyonu
  • Psikotik ve ajite hastalarda kooperasyona uygun ortamının sağlanması

Kullanılan ilaçlar:

içerir.

Orta (Moderate) (Bilinçli Sedasyon):

 Bilinç düzeyi depresyonu ve basit sözel veya dokunma uyarısına yavaş fakat anlamlı motor yanıt ile karekterizedir. Daha çok bilinçli sedayon ile karakterizedir. Bu seviyede hastaların gözleri genellikle kapalıdır ve sözel komutlara yavaş cevap verirler. Moderate sedasyon tipik olarak detaylı hasta kooperasyonunun gerekli olmadığı, kas gevşemesinin istendiği ve ağrı reaksiyonun azaldığı işlemlerde kullanılır. Amnezi oluşturmak için derin sedasyona ihtiyaç yoktur çünkü moderate sedasyonda kullanılan birçok ajan amnezi oluşturur.

Kullanıldığı Yerler:

  • Omuz dislokasyon redüksiyonu
  • Torokostomi tüpü yerleştirme
  • Senkronize kardiyoversiyon
  • Santral venöz kateterizasyon
  • Çocuklarda laserasyon onarımı

moderate sedasyon kullanılan tipik işlemlerdir.

Kullanılan ilaçlar:

Erişkinlerde moderate sedasyon için kullanılan ajanlar;

kombinasyon şeklinde uygulanır.

Derin Sedasyon/Analjezi:

Anlamlı motor yanıtın sadece tekrarlanan veya ağrılı uyaranla sağlandığı bilinç düzeyinin derin depresyonu ile karakterizedir. Derin sedasyon, hastanın minimal reaksiyon gösterdiği kas gevşemesini gerektiren ve ağrılı durumlarda gerekli olabilir.
Havayolu açıklığını kaybetme, hipoksi veya hipoventilasyon gelişme riski, derin sedasyonda moderate veya minimal sedasyondan daha yüksektir.
Derin sedasyon genellikle acil serviste yüksek doz moderate sedasyon ajanları ile elde edilir. Spontan solunum yetersiz olabilir, hava yolu açıklığını sağlamak için müdahale gerekebilir. Kardiyovasküler fonksiyonlar genellikle korunmuştur.

Kullanıldığı Yerler:

  • Kalça çıkığı redüksiyonu
  • Açık kırık redüksüyonu
  • Yanık bakımı

acil serviste derin sedasyon gerektiren girişime bir örnektir.

Genel Anestezi:

Ağrı duyusunun, bilinç ve çizgili kas aktivitesinin tamamen engellendiği durumdur. Acil koşullarda endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyonu, torakotomi gibi müdahaleler gereken hastalar dışında yeri yoktur.

Önlemler ve Kaçınılması Gereken Durumlar

En önemli kontrendikasyon girişimsel sedo-analjezi GSA işlemini daha önce çok sayıda GSA uygulamış deneyimli ve bilgili personelin(kıdemli,uzman:)) bulunmamasıdır. Bunun dışında GSA’dan sakınılması gereken durumlar, hemodinamik instabilite veya solunum sıkıntısı  bulunmasıdır. Bu hastalar her şeyden önce sıvı resusitasyonu, endotrakeal entübasyon gibi önlemlerle stabilize edilmelidir.
Solunum depresyonu veya altta yatan ciddi tıbbi problemleri olan olgularda ilaç seçiminde dikkatli olunmalı, deneyimli personel ile uygun monitörizasyon uygulanmalıdır. blank

Sedasyon düzeyini ölçmek için kullanılan skorlama sistemleri, uygulanan sedasyonun derinliğini ve normal bilinç düzeyine tekrar dönüşü gösterirler. En yaygın ve bilinen izlem araçları Ramsay, Addenbrooke, Glasgow Koma Skalası gibi ölçeklerdir, ancak hekimin en iyi bildiği ölçeği kullanması önerilir.

İşlem Öncesi Hazırlık

Hastanın işlem öncesi değerlendirilmesi güvenli sedasyon uygulamasının bir parçasıdır.

Sedasyonu sağlayacak hekim,

  • Hastanın özgeçmişi, fizik muayenesi, laboratuvar değerleri, alerji öyküsü, kullandığı ilaçlar, tütün, alkol, uyuşturucu madde kullanımı, sedasyona bağlı kardiyopulmoner komplikasyon riskini arttırabilecek sistemik hastalıkları (KOAH, aritmi, koroner arter hastalığı, geçirilmiş miyokard enfarktüsü, karaciğer-böbrek yetmezliği, hipertansiyon, obezite, diyabet) mutlaka sorgulanmalıdır.
  • Daha önceki sedasyon ya da anesteziye ilişkin deneyimleri,
  • Yapılacak işlemin süre ve tipini dikkate almak zorundadır.

Bunlara göre ilaç seçimi, dozaj gibi birçok noktada esnek olunması ve hastaya uygun rejimin seçilmesi gereklidir. Örneğin yaşlı, kardiyak problemi olan olguda kardiyak depresan propofol gibi ajanlar uygun değildir.

Hastanın hava yolu değerlendirmesi ve fiziksel durum sınıflaması yapılmalıdır. Bunlar
genellikle anestezi pratiğinde yapılan değerlendirmelerdir. Hava yolunu değerlendirmek
için hasta oturur pozisyonda iken dil dışarı çıkarılarak dilin oral kaviteye oranına bakılır
(Mallampati sınıflaması)

Hazırlık

Hazırlık aşaması sorunsuz bir GSA uygulaması için yaşamsal bir basamaktır. Girişimsel sedoanaljezi sırasında sedasyonun düzeyine göre gerekli hekim  belirlemelidir. Yüzeyel ve orta sedasyonda 1 hekim, derin sedasyo için 2 hekim bulundurulması hastanın takip ve yan etkiler ortaya çıktığında müdahalede için gereklidir. Ayrıca yeterli yardımcı persoel sağlanmalı. Gerekli ekipman hazırlığı yapılmalı ve malzemeler/ekipmanlar açısından her birinin çalışır durumda oldukları önceden kontrol edilmelidir. Girişimsel işlem yapılacak odanın organizasyonu, etkin hasta yönetimi ve oluşabilek istenmeyen komplikasyonlar açısından önemlidir. Her zaman kardiyak veya solunum arrest gelişebileceği akıldan çıkarılmamalıdır.

Monitörizasyon Ekipmanı: Nabız oksimetre, kan basıncı izlemi için manşon vb., 5 kg altında çocuklar için vücut sıcaklığı izlemi, sürekli elektrokardiyogram (EKG) monitörizasyonu, olabilirse non-invaziv PCO2 veya end-tidal CO2 izlemi yapabilen aygıtlar çalışır durumda olmalıdır (oluşabilecek kardiyak – solunum depresyonunu için hazır olunmalı)
Hava Yolu Ekipmanı: Bilinç ve solunum işlevi baskılanması durumunda hava yolu güvenliğini ve pozitif basınçlı ventilasyonu sağlayacak ekipman (yüz maskeleri, oral/nazal airwayler, torba-valf-maske sistemi, oksijen bağlantıları, oksijen tüpü, aspirasyon ve entübasyon tüpleri, laringoskop, orofaringeal airway’ler, boş enjektör) hazır olmalıdır.
İlaçlar: Sedatif ve analjezik ilaçların güvenle kullanımı, ancak bu ilaçların farmakoloji, doz ve potansiyel yan etkileri hakkında bilgi sahibi olmakla mümkündür. Her hastaya önce damar yolu açılmalı, monitörize edilmeli, nazal ya da yüz maskesiyle oksijen verilmelidir. Sedatif ve analjezikler küçük ve yavaşça artan dozlarda uygulanmalı, istenen sedasyon düzeyine ulaşana kadar titre edilmelidir. İlacın uygulanmasından sonra en az 2 dk ilacın etkinliğini görmek için beklemeli, ek doz hemen yapılmamalıdır. Benzodiazepinlerle opioidler birlikte kullanılacaksa bu iki grup ajanın sinerjistik etkiyle kardiyopulmoner yan etki görülme ihtimalini arttırabileceği akılda tutulmalıdır. Ayrıca sedoaaljezik ajanların kombine kullanılmaları durumunda her iki ajan daha düşük uygun dozlarda uygulanmalıdır.

İleri hava yolu girişimi/hazırlığı ardışık entübasyon için (etomidat, süksinilkolin, rokuronyum, tiopental vs…) ve ileri kardiyak yaşam desteği ilaçlarına (adrenalin, atropin, lidokain) kolayca ulaşılabilir olmalıdır. GSA uygulanacak her hasta potansiyel bir kardiyak arrest olgusu gibi düşünülmelidir.

EKG Aygıtı: Gerektiğinde 12 derivasyon EKG çekilmesi ve ritim alınması için hazır bulunmalıdır.
Defibrilatör: Ciddi kardiyovasküler hastalığı olan hastalar için defibrilatör hazır bulundurulmalıdır. Çocuklar için pediyatrik kaşıklar, doz ayarlaması vb. kontrol edilmelidir.
Farmakolojik Antagonistler: Uygun dozlarda nalokson ve flumazenil sırayla opioid ajanların ve benzodiazepinlerin uygulandığı olgular için hazırda tutulmalıdır.

Kullanılan İlaçlar

Analjezik Ajanlar

  • Opioidler

Morfin
Meperidin
Fentanil

Opioidler ağrılı girişimler sırasında hızlı ve güvenli bir sistemik analjezi sağlamak için kullanılan en uygun ilaçlardır. En sık kullanılan opioidler fentanil, morfin, meperidindir. Ayrıca bu ilaçlar anksiyeteyi hafifletir ve sınırlı bir amnezi sağlarlar. Opioidler analjezik etkilerini santral sinir sistemi, spinal kord ve periferal sinir sistemindeki endojen opioid reseptörlerine bağlanarak gösterirler. İşlem sırasında lokal anestezi ile yeterli analjezi sağlanamazsa opioidler kullanılabilir. Farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri yaş, vücut ağırlığı, organ yetmezlikleri ve şok durumunda değişkenlik gösterirler. Ayrıca hafif sedatif etkileri de vardır. Benzodiazepinlerle kullanıldıklarında ihtiyaç duyulan benzodiazepin dozunu azaltırlar. Ancak narkotik analjezikler sadece sedasyon amaçlı kullanılmamalıdır. Opioidlerin en sık görülen yan etkileri bulantı, kusma, disforidir. Histamin deşarjı ile kaşıntı ve cilt döküntüsüne neden olabilir. En önemli yan etkileri kardiyovasküler ve solunum depresyonudur. Atropin benzeri yapıya sahip meperidin ile taşikardi görülürken, yüksek doz morfin, fentanil, remifentanil, alfentanil ile bradikardi görülür. Bradikardi, venodilatasyon, sempatik reflekslerin azalması ile arteriyel kan basıncında düşmeye neden olabilir. Bu etkiler özellikle benzodiazepinlerle birlikte uygulandıklarında daha belirgindir. Opioidlerin solunum üzerinde solunum sayısında azalma ve solunum depresyonu yapıcı etkisi vardır. Solunum depresyonu, solunum sayısının monitörizasyonu ile erken fark edilebilir. Opioidlerin solunum merkezindeki reseptörlerine bağlanması ile parsiyel CO2 basıncını artar. Parsiyel CO2 basıncındaki artış ise kapnografi ile tespit edilebilir. Morfin ve meperidin, özellikle yatkın hastalarda, histamin salınmasına bağlı bronkospazm yapabilir.
Yüksek doz opioidin hızlı enjeksiyonu (özellikle fentanil, remifentanil, alfentanil) maske
ile havalandıramayacak kadar şiddetli göğüs duvarı rijiditesine neden olabilir. Rijit göğüs sendromu opioid antagonistleri ile geri döndürülemez. Bu durumdaki hastalarda hastanın ventilasyonu için farmakolojik paralizi ve hızlı seri indüksüyon ile entübasyon genellikle gerekli olabilir.

Fentanil: 

Fentanil kısa etkili bir opioiddir. Etkisi 2-3 dk içinde başlar, 30-60 dk sürer. Girişimsel işlem öncesi 1.5 microgram/kg IV. İM. Yetişkinler için düşük doz 25 μg fentanil intravenöz uygulanır, maksimum 100 μg’a kadar 25 μg’lık artışlar yapılabilir. Etkisinin kısa sürede başlaması ve kısa sürmesi nedeniyle sedasyonda en çok fentanil tercih edilmektedir. Genellikle intravenöz olarak kullanılır, ancak Türkiye de olmasa da oral lolipop şeklinde ya da transdermal olarak da kullanılmaktadır.

Morfin:

Morfin uzun etkili bir opioiddir. Etkisi 5-10 dk içinde başlar, 3-4 saat sürer. 0.1 mg/kg IV şeklinde  başlanır, doz artışı da 0.05 mg/kg IV 3-5 dk olarak yapılır. Aktif metaboliti olduğundan özellikle böbrek yetmezliği olan hastalarda uzamış sedasyona ve solunum depresyonuna neden olabilir. Titrasyonu fentanil gibi kolay değildir. Titrasyon zorluğu ve etki süresinin uzun olması nedeniyle genellikle girişimsel acil işlemlerinde tercih edilmemektedir.

Meperidin:
Meperidin, Meperidimeperemorfine göre daha kısa etki süresine sahip sentetik bir opioid analjeziktir. Acil serviste tercih edilmemektedir.

Nalokson:

Opioid yüksek dozu, solunum depresyonu ve derin sedasyon ile sonuçlanır. Spontan solunumun yeniden başlaması için opioid antagonisti olan nalokson kullanılır. Detaylı anltım için tıklayınız.

Sedatif ajanlar

  • Benzodiazepinler

– Midazolam
– Diazepam
– Lorezepam

Benzodiazepinler (BZN), GABA reseptörü üzerinden santral etki gösterirler. Doz bağımlı olarak anksiyoliz, antegrad amnezi, antikonvülziyon, hipnoz, kas gevşetici etkileri vardır. Sıklıkla kullanılan BZN’ler diazepam, midazolam, lorazepam’dır. Midazolam içerdiği imidazol halkası nedeniyle suda çözünür. Diazepam ve lorazepam ise suda çözünmez, parenteral formları propilen glikol içerdiğinden uygulanırken venöz iritasyona neden olabilir.
BZN’ler oral, intramuskuler, intravenöz olarak kullanılabilirler. Genel olarak kardiyorespiratuar depresan etkileri tek başına kullanılırken minimaldir. Opioid gibi diğer depresan ilaçlarla birlikte kullanıldıklarında depresan etkileri daha belirginleşir. Ancak yaşlı, düşkün, çocuk ve ciddi hastalığı bulunan hastalarda tek başına küçük dozlarda dahi apne yapabilmektedir; dolayısıyla intravenöz BZN verilirken dikkatli doz titrasyonu yapılmalı, hastanın solunumu takip edilmelidir. Apne sıklığı ilacın veriliş hızı ile de alakalıdır. Hızlı enjeksiyon apne görülme sıklığını arttırmaktadır.

Midazalom:

En sık kullanılan benzodiazepin midazolam (Dormicum®)dır. Etkisüresi kısa olan midazolamın etkisi 1-3 dk’da başlar ve etkinliği 1 saate kadar devam eder. 0.1 mg/kg dozda intravenöz verilmeye başlanır, istenen sedasyon düzeyine ulaşana kadar 2 dk’da bir titre edilir. Maksimum doz sınırı 5 mg’dır. Ağrılı işlemlerde tek başına midazolam yeterli olmaz. Bu durumda bir opioid ile kombine edilmelidir. Ancak BZN-opioid kombinasyonunun solunum depresyon ihtimalini artıracağı unutulmamalıdır. Çocuklarda oral midazolam dozu 0,5 mg/kg’dır. Etkisi yaklaşık 30 dk içinde başlar. Tadı acı olduğundan 10 mg/kg parasetamol şurup ile karıştırılarak verilebilir. Hastaların %1-%15’inde paradoksal ajitasyon geliştiği rapor edilmiştir ve bu etkiyi düzeltmek için flumazenil(Anaxeta®) verilebilir.

Diazepam:

Uzun etki süresine sahip olduklarından acil serviste sedasyon uygulamaları için uygun değildir.

Lorazepam:

Uzun etki süresine sahip olduklarından acil serviste sedasyon uygulamaları için uygun değildir.

Flumazenil:

Benzodiazepinlerin yüksek dozu derin sedasyon e solunum depresyonu ile sonuçlanır. Bu durumda benzodiazepin antagonisti olan flumazenil kullanmalıdır. Flumazenil ile benzodiazepinlerin sedasyon, solunum depresyonu ve amnezi etkileri geri çevrilir. İstenen etki görülene kadar erişkin doz : 0.1 – 0.2 mg iv (maksimum 1 mg)  her 1-2 dk’da flumazenil intravenöz uygulanır. Maksimum doz 1 mg’dır. Pediatrik doz 0.01 – 0.02 mg/kg iv (maksimum 0.2 mg), dakikada bir tekrarlanır (maksimum 4 kere). Plazma yarılanma ömrü 60 dk’dır. Bazı uzun etkili benzodiazepinlerin etki süresi flumazenilinkinden (0.7 ila 1.3 saat) daha uzun olabileceğinden, 90 dakikada tekrar sedasyon meydana gelebilir bu nedenle daha fazla tekrarlayan doz gerekebilir.

  • Barbitüratlar

-Pentobarbital
-Methoksidal (Brevital® Sodium 500mg 50ml)

Pentobarbital:

İlk doz 2.5 mg/kg ihtiyaç olursa takiben iki defa 1.25 mg/kg verilebilir etki başlama 30-60 sn ve etki sonlanımı 15 dk sonra olur. Tam düzelme uygulamadan 30-40 dakika sonra olur.
Daha çok ağrısız girişimlerde tercih edilir. Pentobarbital çocuklarda nörolojik görüntülemede minimal sedasyon için mükemmel bir ajandır.

Metoksidal:

Methoksidal (Brevital® Sodium 500mg 50ml) 1 mg/kg dozda İV uygulanır. Etki başlama 1 dk ve etki süresi 10 dk dır. Eklem çıkığı redüksiyonunda ihtiyaç duyulması örneğinde olduğu gibi kısa süreli moderate ve derin sedasyon için kullanılmaktadır. Metoheksital’ın en önemli yan etkisi solunum depresyonudur.

  • Diğer Ajanlar

Etomidat
Propofol
Ketamin

Etmomidat:

Etomidat (Etomiate-Lipuro 20 mg/10 ®  ) nonbarbitürat hipnotif sedatif ajandır. İlk doz 0.15 mg/kg, takiben gerekirse her 2 dk da 0.1 mg/kg dır. Etki başlama 15-30 sn ve etki süresi 3-8 dk dır. Diğer sedatif ajanlarla karşılaştırıldığında daha az kardiyovasküler depresyonu fakat benzer solunum depresyonu etkisi vardır.Hastaların %20’sinde myoklonik refleks oluşur ve bu durum sedatize olan hastalarda işlemin uygulanmasını engelleyebilir.
Etomidat, adrenal kortikal baskılanmasına neden olur ve kritik hastalarda hızlı sekans indüksiyonu için kullanıldığında, adrenal yetmezlik ve mortalite artışı ile ilişkilidir.
Bununla birlikte, stabil hastalarda acil serviste sedasyon sırasında kullanılan etomidattan adrenal supresyonla ilgili klinik olarak anlamlı bir yan etki saptanmamıştır.

Ketamin:

Ketamin (Ketalar 500 mg/10ml®) hem analjezik hem de sedatif ajanandır.
İlk doz 1 mg/kg IV ve etki başlama 2-3 dk dır. Etkisi 30 dk da sonlanır. Hastaların solunum eforunu koruyan ve kan basıncı üzerine minimal etkisi olan sedatif ajandır.
Ketamin göz içi basıncını arttırdığından göz travması ve ya glokomu olan hastalarda kullanımından kaçınılmalıdır.

blank

Propofol:

Propofol (Propofol 10 mgr 20 ml®) moderate ve derin GSA için kullanılır. Acil serviste hızlı etkisinden dolayı sevilen bir ilaçtır. İlk kullanım dozu 1 mg/kg, gerekirse takiben her 3 dk da 0.5 mg/kg  ilae edilir. Etki başlama süresi 1-2 dk ve etki sonlanım 5-10 dk dır. Propofol, negatif inotropi ve vazodilatasyon sonucu olarak hipotansiyon da yapabilir. Propofol verilmeden önce hipovolemi düzeltilmelidir. Propofol dokuda hızla dağılır ve dokular hemen
doyar, sonraki dozların ilk dozdan daha büyük etkisi olacaktır.

blank

blankHasta, işlem boyunca ve sonrasında izlenmelidir. Monitörizasyon, hasta gerçekten ve tamamen başlangıçtaki fonksiyonlarına geri dönünceye ve taburculuğa hazır hale gelinceye dek sürdürülmelidir. Uykulu hasta, tetkik çekimi için radyolojiye veya diğer bölümlere  yalnız gönderilmemelidir. Hastalar, ancak, uyanık, bilinçli ve yürüyebilecek durumda
olduklarında taburcu edilmelidir. Hasta taburcu edilirken en az 6-12 saat araç kullanmaması ve tehlikeli iş yapmaması gerektiği söylenmelidir. Sözel olarak ve yazılı olarak eşlik eden kişiye öneriler verilmelidir ve sistemik analjezikle tedavi edilen kişide kötüleşme olduğunda tekrar gelmesi önerilmelidir. Çocuklar, evde en az 8 saat sıkı bir şekilde izlenmelidir.

Girişimsel Sedasyon Ve Aneljezi İşlemlerinde Acil İş Akışı

Çok Acil İşlem

Eğer mümkünse tek-bolus ajanla sedasyon, moderate sedasyon işlemi uygula. Sedasyondan düzelme sonrası analjezi tedavisi başla. Başka işlem için sedasyonu gerekirse, ilk işlemden tam iyileşme sonrasında, tek-bolus ajanla tekrarla.

Acil İşlem

İşlemin tahmini karmaşıklığına göre tek-bolus ajan veya titrasyon uygula. İhtiyaç duyulan gevşeme için sedasyon seviyesi seçin, orta ve derin sedasyon hastalar için benzerdir. İhtiyaç olursa analjezi uygula.

Acil Olmayan İşlem

Minimal sedasyon ve analjezi uygula. İhtiyaç olursa analjeziyi tekrarla.

Girisimsel Sedasyon Ve Analjezide İlaçların İlk Dozları

Minimal Sedasyon Uygulanış Etki Başlama Etki Süresi

Nitro Oksit: 50:50 oksijen ile karışık. inhaler 1-2 dk 3-5 dk
Midazolam: 0.1 mg/kg IV. İM,İV 2-3 dk 20-30 dk
Fentanil:1.5 microgram/kg IV. İM.İV 2-3 dk 30-60 dk
Pentobarbital: 2.5 mg/kg IV. İV 3-5 dk 15 dk

Kısa Moderate veya Derin sedasyon

Metoheksidal: 1 mg/kg IV. İV 1 dk 3-5 dk
Propofol: 1 mg/kg IV. İV 30-60 sn 5-6 dk
Etomidat: 0.15 mg/kg IV. İV 15-30 sn 3-8 dk
Ketamin: 1 mg/kg IV. İV 1-3 dk 15-30 dk

Uzatılmış Moderate veya Derin Sedasyon

Propofol: 1 mg/kg IV ihtiyaç olursa takiben her 3 dk’da 0.5 mg/kg; yaşlılarda yarı doz verilir. Etkisi 30-60 sn de başlar e 5-6 dk sürer
Ketamin: 1 mg/kg IV ( ± midazolam, 0.05 mg/kg IV). İV 1-3 dk 15-30 dk

Ketamin + Propofol : (Ketofol)

Ketamin 0.125–0.5 mg/kg + Propofol 0.5 milligram/kg İV verilir. 30-60 sn de etkisi başlar ve 15 dk sürer. Sedasyon için ketamin ve propofol kombinasyonu iyi bir güvenlik ve etkinlik profiline sahiptir. Propofol bir mükemmel sedatif, ancak solunum depresyonu ve hipotansiyon onun asıl olumsuz yan etkileridir. Ketaminin sempatomimetik özellikleri analjezinin ilavesine ek olarak bunları da hafifletebilir. Ketamin, ortaya çıkan reaksiyonlara ve yan etkiler olarak kusmaya neden olurken propofol antiemetik ve hipnotik özelliklere sahiptir. Propofol’e ketamin eklemek hemodinamik stabiliteyi arttırır, bu da bilinen veya potansiyel olarak azalmış kalp fonksiyonuna sahip hastalarda güven veren bir durumdur.
Ancak, komplikasyonları azaltmaya yönelik teorik faydaya rağmen, çalışmalar komplikasyonlarda tutarlı bir farklılık göstermemiştir. Ketofol avantajı bu daha düşük toplam dozlar ile yeterli sedasyon elde edebilir. Tabi bu prosedürü destekleyecek daa fazla çalışma gereksinimi vardır.

blank

  • Tintinalli 8. Basım
  • Rosen 9. Basım
  • https://www.researchgate.net/figure/Sedoanalgesia-for-emergency-procedures_tbl5_320001571
  • https://www.acilci.net/propofol-ile-prosedurel-sedasyon-uygulama-rehberi-2/
  • http://www.yogunbakimkalite.com/2018/07/sedasyon-analjezi-ve-kas-gevsemesi.html
  • https://www.acilci.net/bekgoz-girisimsel-sedoanaljezi-klinik-rehberi-acepekim-2013/
  • http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/Nb9onQdZviMM.pdf
  • https://turkradyolojiseminerleri.org/content/files/sayilar/9/buyuk/149-158.pdf

blank

Endotrakeal Entübasyon

Yorum yap

Lütfen yorumunuzu yazınız!
Lütfen isminizi buraya giriniz