Girişimsel Sedasyon ve Analjezi

Girişimsel sedasyon ve analjezi (GSA), genellikle cerrahi veya diğer tıbbi müdahaleler (redüksiyonlar vb.) sırasında hastaların rahatlamasını ve ağrılarının kontrol altına alınmasını sağlamak amacıyla kullanılan tıbbi bir uygulamadır. Bu terim, bir hastanın bilincinin hafifçe bastırılması (sedasyon) ve ağrı kontrolünün sağlanması (analjezi) ile gerçekleştirilen kombine bir işlemi ifade eder.

Girişimsel sedasyon ve analjezi genellikle belirli prosedürler sırasında uygulanır. Bu prosedürler arasında cerrahi müdahaleler, çıkık ve kırıkların redüksiyonu, endoskopik incelemeler ve diğer ağrılı tıbbi işlemler bulunabilir. Bu teknik, hastanın konforunu artırmak ve müdahalenin daha etkili bir şekilde gerçekleştirilmesini sağlamak için kullanılır.

TANIM

Sedasyon ve analjezi sağlamak için kullanılan ilaçlar, doz bağımlı olarak anksiyolizden genel anesteziye kadar giden kesintisiz bir sürece yol açabilirler.

• Analjezi: Bilinç düzeyini değiştirmeden ağrının kesilmesi veya azaltılmasıdır.
• Anksiyoliz: Korku ve endişenin azaltılmasıdır.
• Sedasyon: Hastanın bilinç kabiliyetinin azaltılmasıdır.

Girişimsel sedoanaljezi, belirli hasta gruplarında tanı ve tedavi için ağrılı veya anksiyeteye neden olabilecek işlemler yapılırken uyguladığımız, işlemin kolaylığını artıran medikal prosedürlerdir. Acil serviste yapılan birçok girişimsel işlem ağrılıdır ve hastada anksiyete oluşturmaktadır. Dolayısıyla hasta kooperasyonunu sağlamak ve işlemin başarısını artırmak için sedasyon ve analjeziye ihtiyaç duyulmaktadır. Girişim sırasında hastanın anksiyetesinin giderilmesi, işlem süresinde kısalma sağlaması açısından hasta ve doktor memnuniyeti ile sonuçlanır ve yapılacak işlemin komplikasyonlarını azaltır. Ancak sedasyon, morbidite ve mortalite açısından tek başına bağımsız bir risk faktörü olup yan etkilere de neden olabilmektedir.

Örnek Senaryo: Acil servise travma alanına 40 yaşında erkek hasta omzunu tutarak geldi. Apolet belirtisi var ve ağrıdan bağırıyor (“Kolum kopuyor!”). Hastayı röntgene gönderiyoruz, omuz çıkığı mevcut. Redüksiyon yapacağız ancak hasta ağrı ve kas spazmı nedeniyle durmuyor, manevra yapmamızı engelliyor. Bu durumda hastayı zorlamak (kanırtmak) yerine, uygun sedasyon ve analjezi ile kas gevşemesi sağlanarak işlem hem hasta hem de hekim için konforlu hale getirilmelidir.

SINIFLAMA

Amerikan Anesteziyolojistleri Derneği (ASA) sedasyon/analjezi uygulayan anestezist dışı hekimler için pratik bir kılavuz yayınlamıştır. ASA tarafından sedasyon/analjezi için 6 düzey tanımlanmıştır.

1. Minimal Sedasyon (Anksiyoliz)

Bu sedasyon düzeyinde hastada ilaca bağlı bilişsel fonksiyon ve koordinasyon bozulabilir. Ancak hasta sözlü emirlere kolayca yanıt verebilmektedir. Hastanın hava yolu ve spontan solunumu korunmuştur. Solunum ve kardiyovasküler fonksiyonlar etkilenmez.

Kullanıldığı Yerler: Lomber ponksiyon, cinsel saldırı muayeneleri, basit fraktür redüksiyonları, apse insizyonu.
Kullanılan İlaçlar: Nitröz oksit, Midazolam, Fentanil, Pentobarbital, Ketamin.

2. Orta (Moderate) / Bilinçli Sedasyon

Bilinç düzeyi depresyonu ve basit sözel veya dokunma uyarısına yavaş fakat anlamlı motor yanıt ile karakterizedir. Bu seviyede hastaların gözleri genellikle kapalıdır ve sözel komutlara yavaş cevap verirler. Detaylı hasta kooperasyonunun gerekli olmadığı, kas gevşemesinin istendiği ve ağrı reaksiyonunun azaldığı işlemlerde kullanılır. Amnezi oluşturmak için derin sedasyona ihtiyaç yoktur.

Kullanıldığı Yerler: Omuz dislokasyon redüksiyonu, torakostomi tüpü yerleştirme, senkronize kardiyoversiyon, santral venöz kateterizasyon, çocuklarda laserasyon onarımı.
Kullanılan İlaçlar: Propofol, Etomidat, Ketamin, Fentanil, Midazolam kombinasyonları.

3. Derin Sedasyon/Analjezi

Anlamlı motor yanıtın sadece tekrarlanan veya ağrılı uyaranla sağlandığı bilinç düzeyinin derin depresyonu ile karakterizedir. Havayolu açıklığını kaybetme, hipoksi veya hipoventilasyon gelişme riski, orta veya minimal sedasyondan daha yüksektir. Spontan solunum yetersiz olabilir, hava yolu açıklığını sağlamak için müdahale gerekebilir. Kardiyovasküler fonksiyonlar genellikle korunmuştur.

Kullanıldığı Yerler: Kalça çıkığı redüksiyonu, açık kırık redüksiyonu, yanık bakımı.

4. Genel Anestezi

Ağrı duyusunun, bilinç ve çizgili kas aktivitesinin tamamen engellendiği durumdur. Acil koşullarda endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon gereken hastalar dışında yeri yoktur.

ÖNLEMLER VE KONTRENDİKASYONLAR

En önemli kontrendikasyon, GSA işlemini uygulayacak deneyimli ve bilgili personelin bulunmamasıdır. Bunun dışında GSA’dan sakınılması gereken durumlar, hemodinamik instabilite veya solunum sıkıntısı bulunmasıdır. Bu hastalar her şeyden önce sıvı resüsitasyonu, endotrakeal entübasyon gibi önlemlerle stabilize edilmelidir. Solunum depresyonu veya altta yatan ciddi tıbbi problemleri olan olgularda ilaç seçiminde dikkatli olunmalı, deneyimli personel ile uygun monitörizasyon uygulanmalıdır.

Sedasyon düzeyini ölçmek için kullanılan skorlama sistemleri, uygulanan sedasyonun derinliğini ve normal bilinç düzeyine tekrar dönüşü gösterirler. En yaygın ve bilinen izlem araçları Ramsay, Addenbrooke, Glasgow Koma Skalası gibi ölçeklerdir.

İŞLEM ÖNCESİ HAZIRLIK

Hastanın işlem öncesi değerlendirilmesi güvenli sedasyon uygulamasının bir parçasıdır.

Sedasyonu sağlayacak hekim;

• Hastanın özgeçmişi, fizik muayenesi, laboratuvar değerleri, alerji öyküsü, kullandığı ilaçlar, tütün, alkol, uyuşturucu madde kullanımını sorgulamalıdır.
• Sedasyona bağlı kardiyopulmoner komplikasyon riskini artırabilecek sistemik hastalıkları (KOAH, aritmi, koroner arter hastalığı, geçirilmiş miyokard enfarktüsü, karaciğer-böbrek yetmezliği, hipertansiyon, obezite, diyabet) değerlendirmelidir.
• Daha önceki sedasyon ya da anesteziye ilişkin deneyimleri ve yapılacak işlemin süre ve tipini dikkate almak zorundadır.

Hastanın hava yolu değerlendirmesi ve fiziksel durum sınıflaması yapılmalıdır (Mallampati sınıflaması vb.).

Hazırlık ve Ekipman
Hazırlık aşaması sorunsuz bir GSA uygulaması için yaşamsal bir basamaktır.

• Monitörizasyon Ekipmanı: Nabız oksimetre, tansiyon aleti, EKG monitörizasyonu, mümkünse kapnografi.
• Hava Yolu Ekipmanı: Yüz maskeleri, airwayler, balon-valf-maske (Ambu), oksijen kaynağı, aspiratör, entübasyon malzemeleri.
• İlaçlar: Sedatifler, analjezikler ve bunların antagonistleri (Nalokson, Flumazenil). İleri kardiyak yaşam desteği ilaçları (Adrenalin, Atropin vb.).
• Defibrilatör: Hazır bulundurulmalıdır.

KULLANILAN İLAÇLAR

1. Analjezik Ajanlar (Opioidler)

Opioidler ağrılı girişimler sırasında hızlı ve güvenli bir sistemik analjezi sağlamak için kullanılır. En önemli yan etkileri bulantı, kusma, kardiyovasküler ve solunum depresyonudur.

• Fentanil: Kısa etkilidir (30-60 dk). Etkisi 2-3 dk içinde başlar. Kardiyovasküler stabilitesi iyidir. Doz: 1-1.5 mcg/kg IV.
• Morfin: Uzun etkilidir (3-4 saat). Histamin deşarjı ile hipotansiyon yapabilir. Titrasyonu zordur. Doz: 0.1 mg/kg IV.
• Meperidin: Morfine göre daha kısa etkilidir ancak acil serviste rutin kullanımı azalmıştır.
• Nalokson: Opioid antagonistidir. Opioid kaynaklı solunum depresyonu ve derin sedasyon durumunda kullanılır.

2. Sedatif Ajanlar (Benzodiazepinler)

Anksiyoliz, amnezi, antikonvülsiyon ve sedasyon sağlarlar. Analjezik etkileri yoktur.

• Midazolam (Dormicum®): En sık kullanılan ajandır. Etkisi 1-3 dk içinde başlar ve 1 saate kadar sürer. Doz: 0.05-0.1 mg/kg IV (yavaş titrasyon, maksimum 5 mg).
• Diazepam ve Lorazepam: Uzun etki süreleri nedeniyle acil serviste kısa süreli sedasyon için genellikle uygun değildir.
• Flumazenil (Anexate®): Benzodiazepin antagonistidir. Aşırı sedasyon ve solunum depresyonunu geri çevirmek için kullanılır. Doz: 0.2 mg IV.

3. Sedatif-Hipnotikler ve Disosiyatifler

• Propofol: Çok hızlı başlar (30-60 sn) ve çok kısa sürer (5-10 dk). Güçlü sedatiftir, analjezik etkisi yoktur. Hipotansiyon ve solunum depresyonu yapabilir. Doz: 1 mg/kg IV (idame için 0.5 mg/kg).

• Etomidat: Hemodinamik olarak en stabil ajandır. Hızlı başlar (15-30 sn), kısa sürer (3-8 dk). Analjezik etkisi yoktur. Myoklonus ve adrenal süpresyon yapabilir. Doz: 0.1-0.15 mg/kg IV.
• Ketamin (Ketalar®): Disosiyatif anestezi sağlar (hem analjezi hem sedasyon). Solunum reflekslerini korur, tansiyonu düşürmez (hatta hafif artırabilir). Bronkodilatör etkisi vardır. Göz içi basıncını artırabilir. Doz: 1 mg/kg IV.

• Metoheksital: Kısa süreli (5-10 dk) derin sedasyon sağlayan bir barbitürattır. Eklem redüksiyonlarında kullanılabilir.
• Pentobarbital: Daha çok çocuklarda ağrısız girişimlerde (örn: görüntüleme) tercih edilir.

4. Ketofol (Ketamin + Propofol)

Ketamin ve Propofolün aynı enjektörde karıştırılmasıdır (Genellikle 1:1 oranında).
Avantajı: Propofolün antiemetik ve sedatif etkisi ile Ketaminin analjezik ve hemodinamik koruyucu etkisi birleştirilir. Propofolün hipotansif etkisi, Ketaminin hipertansif etkisiyle dengelenir. Ayrıca toplam ilaç dozları düşürülebilir. Doz: 0.5 mg/kg Propofol + 0.5 mg/kg Ketamin.

TABURCULUK

Hasta, işlem boyunca ve sonrasında izlenmelidir. Monitörizasyon, hasta tamamen başlangıçtaki fonksiyonlarına geri dönünceye kadar sürdürülmelidir. Uykulu hasta, tetkik çekimi için radyolojiye veya diğer bölümlere yalnız gönderilmemelidir.

Taburculuk Kriterleri:

• Hasta uyanık, oryante ve desteksiz yürüyebilecek durumda olmalıdır.
• Vital bulgular stabil olmalıdır.
• Ağrı ve bulantı kontrol altına alınmış olmalıdır.
• Hasta taburcu edilirken en az 6-12 saat (tercihen 24 saat) araç kullanmaması ve tehlikeli iş yapmaması gerektiği söylenmelidir.
• Çocuklar evde en az 8 saat sıkı izlenmelidir.

ACİL İŞ AKIŞI ÖZETİ

• Çok Acil İşlem: Mümkünse tek bolus ajanla (örn: Ketamin veya Propofol) orta/derin sedasyon uygula. Sedasyondan düzelme sonrası analjezi tedavisi başla.
• Acil İşlem: İşlemin karmaşıklığına göre tek bolus veya titrasyon uygula. Gevşeme ihtiyacına göre sedasyon seviyesini seç. Gerekirse analjezi ekle.
• Acil Olmayan İşlem: Minimal sedasyon ve analjezi uygula. Gerekirse analjeziyi tekrarla.

KAYNAKLAR

• Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8th Edition.
• Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 9th Edition.
• https://www.acilci.net/propofol-ile-prosedurel-sedasyon-uygulama-rehberi-2/
• http://www.yogunbakimkalite.com/2018/07/sedasyon-analjezi-ve-kas-gevsemesi.html
• https://www.acilci.net/bekgoz-girisimsel-sedoanaljezi-klinik-rehberi-acepekim-2013/
• https://turkradyolojiseminerleri.org/content/files/sayilar/9/buyuk/149-158.pdf

İLGİLİ YAZI

https://www.acilcalisanlari.com/endotrakeal-entubasyon.html