Hiperosmolar Hiperglisemik Durum (HHD) Acil Yaklaşım

Diyabetus Mellitusun akut komplikasyonları arasında yer alan Hiperosmolar Hiperglisemik Durum (HHD); kontrolsüz hiperglisemi ve buna bağlı osmolarite artışı, glikozüri ile karakterize diyabetin hayatı tehdit eden bir komplikasyonudur. Diyabetik ketoasidozda görülen klasik Kussmaul solunumu veya idrarda aseton yoktur. Bu klinik duruma daha önce ketotik olmayan hiperglisemik koma, hiperosmolar hiperglisemik ketotik olmayan sendrom ve hiperozmolar ketotik olmayan koma gibi adlar verilmiştir.

Genellikle Tip 2 diyabetlilerde ve obez hastalarda görülür. Bunun nedeni obezite ve yüksek vücut kitle indeksinin (VKİ) bir sonucu olarak, periferik dokunun insülin etkisine direnci artar ve pankreastaki beta hücrelerinden salgılanan insülin periferdeki organın direncinin etkisine karşı koymak için yeterli gelmez ve HHD oluşur.

HHD’deki ölüm oranı, diyabetik ketoasidozda görülen ölüm oranından yaklaşık 10 kat daha fazladır ve bu oran %20’ye kadar çıkabilir.

Patofizyoloji

HHD, DKA’ya benzer patofizyolojiye sahiptir, ancak bazı hafif farklılıklar vardır. Her iki durumun da ayırt edici özelliği insülin eksikliğidir. Bu anahtar hormonun eksikliğinin bir sonucu olarak, periferik doku tarafından glikoz kullanımında bir azalma meydana gelir ve bu da hiperglisemiye neden olur. Periferik dokular “açlık” durumuna girer ve glukagon, büyüme hormonu, kortizol ve katekolaminler gibi karşıt düzenleyici hormonların salınması; glukoneogenezi ve glikojenolizi uyarır. Bu durum serumda artan bir glikoz seviyesinin olduğu, ancak doku metabolizması için periferik dokular tarafından alımının azaldığı bir kısır döngü sistemi yaratır. Ortaya çıkan bu hiperglisemi, serum osmolaritesini önemli bir dereceye kadar arttırır. HHD’deki glikoz seviyesi genellikle 600 mg/dL‘nin üzerindedir. Hiperglisemi ayrıca, artan osmotik gradyan nedeniyle ekstravasküler boşluktan serbest su çekilerek osmotik gradyanda bir artış yaratır ve osmolarite artar. Bütün bunların sonucunda oluşan hiperglisemi, osmotik diürezi başlatır; eğer bu aşamada yeterli sıvı alımı olmazsa (yaşlılarda defektif susama mekanizması ve GİS problemleri) ekstraselüler sıvı volümü azalır, renal perfüzyon basıncı düşer, üre ve kreatinin düzeyleri yükselir. Böbrek glukozu absorbe edemez ve glikozüri oluşur. Bu durum osmotik diürezi oluşturur ve dehidratasyona katkıda bulunarak orta veya şiddetli dehidratasyona neden olur. Dehidratasyon, DKA ile karşılaştırıldığında HHD’de genellikle daha şiddetlidir ve kardiyovasküler kollaps için daha fazla risk vardır.

Osmotik diürezin başlangıcında böbrekten su kaybı yanında, Na ve K da kaybedilir. GFR azalıp hipovolemik idrar çıkmaya başlayınca Na kaybı da azalıp, serum sodyumu artmaya başlar. 180 mEq/L düzeyine kadar ulaşabilir. Hiperglisemik hastalarda aslında normal serum sodyum düzeyleri bile ağır dehidratasyon belirtisidir ve hiperglisemiye göre sodyum düzeyi düzeltilirse (her 100 mg/dL glukoz için serum sodyumuna 1.6 eklenir) hipernatremik olduğu görülür.

Serum osmolalitesi; 2Na + Glikoz / 18 + BUN / 2.8 formülü ile belirlenir.

DKA ile karşılaştırıldığında, HHD’de keton cisimleri daha az üretilir. Bunun nedeni HHD’de pankreastaki beta hücreleri tarafından sürekli insülin üretilmeye devam edildiğinden, keton cisimciklerinin oluşumu minimum düzeyde olur. Salgılanan insülin ketogenezi inhibe eder. Bunun yanı sıra, HHD’de, DKA’ya göre daha düşük bir glukagon seviyesi ile daha yüksek bir insülin seviyesi vardır. Bu nedenle, ketonemi ve asidemi meydana gelse bile HHD’de çok hafiftirler.

Artan serum osmolaritesinin beyin üzerindeki etkisi çok derin olabilir. Hücre içi hacmi korumak için beyin idiojenik osmoller üretir. İdiojenik osmoller, osmotik olarak aktif olan maddelerdir. Bu maddelerin üretiminin net etkisi, sıvının hücre içi boşluktan hücre dışı boşluğa geçmesini engellemek ve dengeli bir denge sağlamaktır.

Serebral ödem gelişme riski çoğunlukla serum osmolaritesinin ne kadar hızlı düştüğü ile ilgilidir. Düşüş çok hızlıysa ve beyin idiojenik osmolleri serum osmolaritesindeki düşüşle aynı oranda ortadan kaldıramıyorsa, o zaman sıvının beyin hücresine hareket ederek şişmeye neden olma olasılığı daha yüksektir. Bu nedenle, HHD tedavisinde, tedavinin amacı hipergliseminin yavaş bir şekilde düzeltilmesidir.

Etiyoloji

• T2 DM seyrinde (özellikle yaşlı) akut insülin ihtiyacının arttığı durumlar
• Akut miyokart enfarktüsü, serebrovasküler olay
• Antidepresanlar, antipsikotikler, diüretikler, propranolol, fenitoin, steroidler gibi ilaçların kullanımı
• Akut organ yetmezlikleri
• Enfeksiyonlar
• Majör cerrahi, yanık ve travma
• Gastrointestinal kanamalar
• Pankreatit
• Pulmoner emboli
• Özellikle yaşlı ve bakım evlerinde izlenen T2 DM seyrinde gelişen malnütrisyon

HHD; Tip 1 ve Tip 2 diyabetli çocuklarda, genç erişkinlerde ve yaşlılarda en sık enfeksiyonlar sonucu gelişir. Genellikle solunum, dolaşım ve genitoüriner sistem hastalıkları HHD’ye %50 ile %60 oranında sebep olurken; obezite ve karbonhidrat açısından zengin içeceklerin sürekli tüketimi, HHD insidansında bir artışa yol açmıştır.

Ayrıca Tip 2 diyabetli yaşlı hastalarda diğer rahatsızlıkların ve durumların tedavisi için kullanılan bazı ilaçlar HHD’yi tetikleyebilir. Bu tür ilaçlara örnek olarak tiazid diüretikler, beta-blokerler, glukokortikoidler ve bazı atipik antipsikotikler verilebilir.

Yine inme, anjina pektoris ve miyokard enfarktüsü gibi bir kardiyovasküler hasar da bir stres tepkisini tetikleyebilir. Bu, karşı düzenleyici hormonların salınmasına yol açar ve sonuçta artan kan şekeri seviyesi etkisi ile osmotik diürez ve dehidratasyona neden olur ve nihai olarak HHD ile sonuçlanır.

Epidemiyoloji

HHD’nin epidemiyolojisi hakkında yeterli veri yoktur. Bazı araştırmalara göre, diyabet nedeniyle hastaneye yatışların %1’e yakını HHD ile ilişkilidir. Çoğu HHD vakası, yaşamın beşinci ve altıncı dekadındaki hastalarda görülür.

Klinik

HHD tanısında öykü ve fizik muayene çok önemlidir. Çoğu durumda, HHD ve DKA’da görülen belirti ve semptomlarda önemli bir benzerlik vardır. Anamnez alma ve ilk değerlendirmede; enfeksiyonlar, insülin rejimine uyum, atlanan oral hipoglisemik ajan dozları, karbonhidrattan zengin diyetin aşırı tüketimi veya hiperglisemiyi tetikleyebilecek veya dehidratasyona neden olabilecek ilaçların eşzamanlı kullanımına özel dikkat gösterilmelidir. Çoğu zaman hastalarda enfeksiyöz bir süreç gözlemlenir ve enfeksiyöz bir süreç HHD’den önce gelirse, belirti ve semptomlar şunları içerir:

• Ateş
• Halsizlik
• Genel zayıflık
• Takipne
• Taşikardi

Tetikleyici faktör kardiyak veya vasküler gibi diğer durumlarla HHD gelişiyor ise;

• Göğüs ağrısı
• Göğüste sıkışma
• Baş ağrısı
• Baş dönmesi
• Çarpıntı

gibi şikayetlerle başvurabilir.

Tipik HHD klinik sunumu yavaş olarak günler ve haftalar içinde gelişir; artan idrara çıkma (poliüri), artan su alımı (polidipsi), ileri derecede dehidratasyon ve buna bağlı bulgular vardır.

HHD’li hastaların tipik klinik sunumu, artan idrara çıkma (poliüri) ve artan serum osmolaritesi nedeniyle beyindeki susama merkezinin uyarılmasının bir sonucu olarak artan su alımıdır (polidipsi). Ayrıca halsizlik ve uyuşukluk da şikayetlerin bir parçası olabilir. Tipik olarak cilt ve oral mukoza kurudur ve gecikmiş bir kapiller dolum vardır. Belirgin semptomlar şunlardır:

• Poliüri
• Polidipsi
• Taşikardi
• Hipotansiyon
• Konfüzyon
• Koma
• Cilt ve mukozaların kuruluğu
• Turgorun azalması (Çocuk)
• Göz kürelerinin yumuşak ve çökük olması (Çocuk)

Santral sinir sisteminde, konfüzyondan komaya kadar değişen nörolojik bulgular olabilir. Kan viskozitesi yüksek olduğundan trombotik komplikasyonlar meydana gelebilir. Fokal veya motor ataklar, hemipleji veya hemiparezi, epilepsi görülebilir. Aşırı sıvı kaybı, hipotansiyon ve doku perfüzyonunun azalması nedeniyle laktik asidozla komplike olabilir.

HHD, ketoasidoza göre daha ileri yaşta, daha sık komorbiditeleri olan hasta gruplarında gözlenir. Dehidratasyon kliniği daha ağır ve mortalite riski yüksektir. Ortalama su kaybı total vücut suyunun %20-25’i, vücut ağırlığının %12’si kadardır (yaklaşık 6-9 litre). Dehidratasyonun derecesine göre serum sodyumu düşük, normal veya yüksek olabilir. Serum potasyumu daima azalmıştır. Plazma glukoz konsantrasyonu >600 mg/dL‘dir. Plazma osmolaritesi çok yüksektir (>320 mOsm/L).

Normal koşullarda intraselüler ve ekstraselüler osmolarite dengededir. Ekstraselüler ortamda üre gibi serbestçe dolaşan bir molekül olduğunda kolayca intraselüler ortama geçeceğinden osmolarite değişmez. Glukoz ise etkili bir ozmoldür. İntraselüler ortamdan su şiftine sebep olur. Bu nedenle efektif osmolarite tanımı yapılmaktadır:

Efektif Osmolarite = 2(Na+K) + Glukoz / 18

formülü ile hesaplanır. Normal değeri 275-285 mOsm/L olup, total osmolariteden 5 mOsm/L daha düşüktür. Plazma bikarbonat ve pH değerleri genellikle normaldir. Bazen hafif asidoz olabilir. Artmış laktat ve ketonlardan ileri gelen yüksek anyon açığı vardır (ortalama 36 mEq/L). Eğer asidoz fazla ise diğer metabolik asidoz sebepleri (DKA, üremi, laktik asidoz) ile ayırıcı tanıya gidilmelidir.

Hipokloremi veya hiperkloremi görülebilir. Laktat, üremik asitler ve ketoasitler nedeniyle hafif anyon açığı olan metabolik asidoz görülebilir. Kontrolsüz diyabetiklerin 1/3’ünde orta derecede miks sendrom (pH<7.3, kuvvetli pozitif serum aseton, >320 efektif osmolarite) görülmektedir. Hastalar komadan önce günlerce yemek yememiş olabileceğinden açlık ketozisi de akılda bulundurulmalıdır. Hemen bütün hastalarda BUN, kreatinin, Hb, Htc değerleri yüksektir, lökositoz vardır.

Tanı

• Ciddi hiperglisemi > 500 mg/dL
• Hiperosmolarite > 320 mOsm/kg
• Ciddi dehidratasyon
• Ketonüri yok ya da eser miktarda
• pH > 7.3
• HCO3 > 18 mEq/L

Ayırıcı Tanı

HHD’de ayırıcı tanı 2 geniş gruba ayrılır: mental durumda değişikliğe neden olan klinik durumlar ve hiperglisemiye neden olan klinik durumlar.

Mental durumda değişikliğe neden olabilecek durumlar:

• Hipoglisemi
• Hiponatremi
• Hipernatremi
• Hiperammonemi
• Uyuşturucu veya alkol ile şiddetli zehirlenme
• Üremik ensefalopati

Hiperglisemiye neden olan klinik durumlar:

• Diyabetik ketoasidoz
• Diabetes insipidus

Laboratuvar

• Kan Gazı
• Hemogram
• Geniş Biyokimya (Amilaz, Lipaz, Bun, Cr, Na, Cl, K …)
• CRP
• TİT
• İdrar Ketonu
• EKG
• PA Akciğer (Konsolidasyon)
• İdrar ve Kan kültürleri
• Beyin BT (Serebral ödem)

Tedavi

Hastane Öncesi Yaklaşım (112)

Hastanın kliniğine göre Havayolu, Solunum, Dolaşım (ABC) prensibine dikkat edilerek uygun resüsitasyon başlatılmalıdır. HHD’li hastalar, belirgin sıvı kaybı ve azalmış serebral perfüzyonun bir sonucu olarak değişen zihinsel durumla başvurabilir. Glasgow koma skoru 8’den az ise hava yolu güvence altına alınmalıdır.

Acil Servis Yaklaşımı

Hastane öncesi müdahalelere ek olarak;

• Hastayı tam monitörize edin (yaşam bulguları özellikle nabız hızı ve ritmi, O2 satürasyonu yakından izleyin).
• Hasta başı parmak ucu kan şekeri ve ketonu bakın (bakılamıyorsa idrar ketonu).
• Hasta başı kan gazı (venöz veya kapiller) (venöz kan sonuçları gelene kadar kan gazı aletinden elde edilen sonuçlara göre planlama yapılabilir).
• Tam kan sayımı (lökositoz sıktır ama her zaman enfeksiyonu göstermez).
• Geniş biyokimya (Serum Glukoz, üre ve elektrolitler Amilaz, Lipaz, Bun, Cr, Na, Cl, K, Fosfor, Kalsiyum, Magnezyum, CRP…).
• Serum osmolalitesi iste veya hesapla.
• Serum albümin (mümkünse).
• İleri tetkikler için kan örnekleri ayırın, konsülte edilen hekim istemi olabilir (HbA1c, insülin, C-peptid gibi).
• EKG çekin ve değerlendirin.
• Hastaya agresif hidrasyon sağlanmalıdır. 15 ile 20 ml/kg’lık bir başlangıç sıvı bolusunu takiben 200 ila 250 ml/saatlik bir infüzyon hızı yetişkinler için önerilen oranlardır. Pediyatrik hastalarda infüzyon, idame hızının yaklaşık iki katı hızda yapılmalıdır. İzotonik sıvı ile hidrasyon tek başına serum glukozunu yaklaşık 75 ila 100 mg/saat azaltabilir. HHD’de serum potasyumu genellikle yüksektir, ancak insülin eksikliğinden hücre dışı kaymanın bir sonucu olarak toplam vücut potasyumu düşüktür. Potasyum replasmanı, serum potasyumu 4 ila 4.5 mmol/L arasında olduğunda başlatılmalıdır.
• Serum glukoz düzeylerinde hızlı bir düşüş beyin ödemine yol açabileceğinden, tedavinin başlangıç aşamasında insülin infüzyonuna dikkat edilmelidir. Beyin ödemi gelişimini önlemek için glukoz düzeyini 300 mg/dL civarında tutmaya çalışılması önerilir.
• Akciğer grafisi (Konsolidasyonu değerlendir).
• Tam idrar incelemesi, idrar ketonu, idrar kültürü.
• Gerekirse (beyin omurilik sıvısı incelemesi, boğaz kültürü, kan kültürü). Enfeksiyon olasılığı açısından hızlı klinik değerlendirme yapılmalıdır. HHD, nadiren sepsis tarafından tetiklenebilir. Ateş veya hipotermi, hipotansiyon, dirençli asidoz veya laktik asidoz varsa sepsisten şüphelenilmelidir.
• Enfeksiyon şüphesi olan her hastada kültür sonrası erken antibiyotik tedavisine başlayın.
• Aldığı-çıkardığı sıvı ve saatlik idrar takibi yapılmalıdır. Dehidratasyon belirtileri (kuru cilt turgorda bozulma, ağız ve dilde kuruluk, gözlerdeki çöküklük durumu vb.) yönünden izlenmelidir. Sıvı kaybına bağlı olarak gelişen taşikardi, ortostatik hipotansiyon takip edilmelidir.
• Bilinci kapalı olan, havayolu açıklığını kendi kendine devam ettiremeyen veya şok tablosunda olan hastalarda hızlı müdahale edin (gerekirse entübasyon) ve stabilizasyon sağlayın.
• Acil stabilizasyon sağlandıktan sonra en kısa zamanda ilgili branş uzmanına (Dahiliye, Endokrin, Anestezi veya Çocuk Acil/Çocuk Endokrin, Yoğun Bakım) konsülte edin.
• Serum kan şekerini saatlik, serum elektrolit değerlerini ise 2-4 saat aralıklarla (özellikle sodyum ve potasyum) takip edin.

Komplikasyonlar

• Hipokalemi ve hiperkalemi
• Aşırı insülin verilmesine bağlı hipoglisemi
• Beyin ödemi
• İzotonik NaCl’nin aşırı miktarda verilmesine bağlı olarak gelişen hiperkloremi ve geçici hiperkloremik asidoz
• Pulmoner ödem, pulmoner emboli, aspirasyon
• Hipokalsemi
• İnme
• Akut böbrek yetersizliği
• Erişkinin sıkıntılı solunum sendromu (ARDS)
• Yaygın damar içi pıhtılaşması (DIC) ve derin ven trombozu
• S.c. insüline başlanmadan i.v. insülin infüzyonunun kesilmesine bağlı hiperglisemi

Prognoz

Genel olarak mortalite düşüktür ve genellikle hiperglisemik krize neden olan altta yatan hastalıktan kaynaklanır. Şiddetli koma ve hipotansiyon ile başvuran yaşlı hastaların prognozu genç kohortlara göre daha kötüdür.

Kaynaklar

• Mahan L, et al. Hyperosmolar Hyperglycemic State. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan.
• Turkish Society of Endocrinology and Metabolism. Clinical Practice Guideline for Diagnosis and Treatment of Diabetes Mellitus and Its Complications. 2021.
• Fayfman M, et al. Management of Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar Hyperglycemic State. Medical Clinics of North America. 2017;101(3):587-606.
• Pasquel FJ, Umpierrez GE. Hyperosmolar Hyperglycemic State: A Historic Review of the Clinical Presentation, Diagnosis, and Treatment. Diabetes Care. 2014;37(11):3124-3131.

İlgili Yazı

Diyabetus Mellitus (DM) Acil Yaklaşım