Klor Gazı Toksisitesi

Klor gazı maruziyeti, acil serviste hızla tanınması ve yönetilmesi gereken, potansiyel olarak hayatı tehdit eden bir toksikolojik acildir. Keskin kokusu nedeniyle genellikle erken fark edilse de, maruziyet dozu ve süresine bağlı olarak klinik tablo hızla ağırlaşabilir. Özellikle ev içi temizlik ürünlerinin yanlış karıştırılması veya endüstriyel kazalar sonrası gelişen klor gazı inhalasyonu, üst ve alt solunum yollarında ciddi irritasyon, bronko-spazm ve gecikmiş pulmoner ödem ile sonuçlanabilir.

Acil serviste bu hastaların yönetimi; hızlı triyaj, maruziyetin sonlandırılması, hava yolu ve solunumun değerlendirilmesi, destekleyici tedavinin erken başlanması ve yakın klinik izlem esaslarına dayanır. Başlangıçta hafif semptomlarla başvuran hastalarda dahi, gecikmiş pulmoner komplikasyonlar gelişebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle klor gazı maruziyeti şüphesi olan tüm hastalar, acil serviste dikkatli ve sistematik bir yaklaşım ile değerlendirilmelidir.

ETİYOLOJİ

Klor gazı, yüzme havuzlarında dezenfektan olarak kullanılabildiği gibi, ev içi temizlik maddelerinin karıştırılması sonucu da oluşabilir. Özellikle çamaşır suyunun (sodyum hipoklorit) asidik maddelerle karıştırılması sonucunda, keskin kokulu, ağır, yeşil-sarı renkli klor gazı açığa çıkar.

Klor gazı ayrıca endüstriyel çözücü olarak ve birçok endüstriyel alanda yaygın şekilde kullanılmaktadır. Başlıca kullanım alanları arasında toplu endüstriyel hammaddelerin üretimi, beyazlatılmış kâğıt ürünleri, PVC gibi plastikler, çözücüler, boyalar, tekstiller, boya sanayi ve hatta ilaç üretimi yer almaktadır.

Klor gazı, sıvı formda basınç altında ve soğutularak depolanır. Salındığında, sıvı klor hızla sarı-yeşil renkli, irritan özellikte gaz haline dönüşür. Havadan daha ağır olması nedeniyle klor gazı, çukur ve alçak alanlarda birikme eğilimi gösterir ve bu durum maruziyet riskini artırır.

Klor gazı, 2007 yılına kadar yakın dönemde dahi Irak’ta savaş ajanı olarak kullanılmıştır. Bu durum, klorun yalnızca endüstriyel değil, aynı zamanda kimyasal silah potansiyeline sahip son derece tehlikeli bir madde olduğunu göstermektedir.

EPİDEMİYOLOJİ

2016 yılında, American Association of Poison Control Centers (AAPCC) verilerine göre, 6300’den fazla klor maruziyeti bildirilmiş olup, klor gazı Amerika Birleşik Devletleri’nde en sık karşılaşılan inhalasyon yoluyla alınan irritan olarak rapor edilmiştir. Bu maruziyetlerin yaklaşık %35’i, ev içi asidik temizlik ürünlerinin hipoklorit (çamaşır suyu) ile karıştırılması sonucu meydana gelmiştir.

Ev içi maruziyetlerin yanı sıra, klor gazı salınımı ile sonuçlanan çok sayıda büyük ölçekli kaza da bildirilmiştir. Bunlardan en ciddilerinden biri, 2007 yılında Güney Karolina eyaletinin Graniteville kentinde meydana gelen, sıvı klor taşıyan bir demiryolu tankerinin başka bir trenle çarpışması sonucu tankın yırtılması ve çevreye yaklaşık 90 ton klor gazı salınmasıdır. Bu olayda 9 kişi hayatını kaybetmiş, 520 kişi ise klor gazına maruziyet nedeniyle yerel acil servislere başvurmuştur.

Klor gazı, uluslararası düzeyde de büyük toksik salınım olaylarının en sık nedenlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Endüstride yaygın kullanımı, klor gazını kazara salınım açısından yüksek riskli bir madde haline getirmektedir.

Ev içi ve endüstriyel kazalara ek olarak, klor gazı savaş ajanı olarak da kullanılmıştır. Almanya, I. Dünya Savaşı sırasında klor gazını kimyasal silah olarak kullanmıştır. Daha yakın dönemde ise, 2007 yılında Irak’ta, isyancı gruplar klor tankerlerini patlayıcılarla donatarak farklı bölgelerde eş zamanlı saldırılar düzenlemiş ve bu saldırılar yüzlerce sivilin yaralanmasına ve hayatını kaybetmesine neden olmuştur.

PATOFİZYOLOJİ

Klor gazının toksik etkilerinin başlangıçta serbest oksijen radikalleri oluşturarak doğrudan doku hasarı yaptığı düşünülmekteydi. Ancak daha güncel çalışmalar, hücresel hasarın, klor gazının doku suyuyla reaksiyona girerek hücresel bileşenlerdeki fonksiyonel grupları okside etmesi sonucu geliştiğini göstermektedir. Bu kimyasal reaksiyon sonucunda hipokloröz asit (HOCl), hidroklorik asit (HCl) ve serbest oksijen radikalleri oluşur.

Klor gazına atfedilen toksik etkilerin büyük çoğunluğu, hipokloröz asit ve hidroklorik asit aracılığıyla meydana gelir. Bu asitler, klor gazının su ile reaksiyonu sonucu oluşur:

Cl₂ + H₂O ⇌ HCl + HOCl ⇌ 2HCl + O⁻

Hafif maruziyetlerde, solunum yolu ve göz mukozasında irritasyon görülürken; daha şiddetli maruziyetlerde, hem üst hava yolu hem de akciğer parankiminde ödem gelişebilir. Yüksek doz ve akut maruziyet, hırıltılı solunum (wheezing), öksürük ve dispne ile kendini gösterebilir. Ağır vakalarda akut akciğer hasarı ve/veya akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) gelişimi de bildirilmektedir.

Klor gazı esas olarak lokal düzeyde reaktif bir maddedir; bu nedenle sistemik emilime bağlı toksik etkiler nadirdir ve genellikle klinik tabloda ön planda yer almaz.

Klor gazının suyla reaksiyonu sonucu oluşan asitler, konjonktival mukozayla da etkileşime girebilir. Gözyaşı filminin tamponlayıcı etkisi sayesinde nadir görülmekle birlikte, kimyasal yanıklar ve korneal abrazyonlar oluşabilir. Bu asit yanıkları genellikle yüzeyseldir ve çoğunlukla epitel tabaka ile bazal membran ile sınırlı kalır.

Çamaşır Suyu + Tuz Ruhu Karışımı

amaşır suyu ile tuz ruhu karıştırıldığında çok tehlikeli bir kimyasal tepkime olur ve klor gazı açığa çıkar. Tuz ruhu asidik bir maddedir, çamaşır suyundaki kloru serbest bırakır. Ortaya çıkan klor gazı sarı-yeşil renkte, keskin kokulu ve boğucu bir gazdır.

Bu gaz solunduğunda önce gözlerde, burunda ve boğazda şiddetli yanma yapar. Kısa sürede öksürük, nefes darlığı, göğüste sıkışma başlar. Maruziyet arttıkça akciğer dokusu hasar görür, bronşlar kasılır ve akciğer ödemi gelişebilir. Bu durum solunum yetmezliğine ve hayati tehlikeye yol açabilir.

İnsanlar bu iki maddeyi genelde daha iyi temizlik yapsın diye karıştırır. Tuz ruhu kireç ve pas söker, çamaşır suyu mikropları öldürür. Birlikte daha güçlü olacağını sanırlar. Oysa bu karışım temizlik değil, kimyasal gaz üretimidir.

Özellikle kapalı alanlarda çok kısa sürede ciddi zehirlenme yapar. Maske, bez ya da cam açmak çoğu zaman yeterli olmaz. Bu yüzden çamaşır suyu ile tuz ruhu asla birlikte kullanılmamalıdır.

Çamaşır Suyu + Amonyak Karışımı

İnsanlar çamaşır suyunu amonyakla genellikle daha iyi temizlesin diye karıştırır. Çamaşır suyunun mikropları öldürdüğünü, amonyağın ise yağ ve kiri çözdüğünü bilirler. Bu yüzden ikisini birleştirince daha güçlü bir temizlik olacağını düşünürler. Oysa kimyasal olarak iki güçlü maddenin birleşmesi çoğu zaman zararlı ve zehirli gazların ortaya çıkmasına yol açar. Ürün isimleri kafa karıştırır, eski alışkanlıklar etkiler ve işi hızlı bitirme isteği buna yol açar. Ancak bu karışım temizlik değil, zehirli kloramin gazı üretir.

Çamaşır suyu (hipoklorit) ile amonyak birlikte kullanıldığında kloramin gazı açığa çıkar. Kloramin gazı suda yüksek oranda çözünebilen, üst ve alt solunum yollarında güçlü irritasyon yapan ve dakikalar içinde semptom oluşturan toksik bir gazdır.

TOKSİKOKİNETİK

Düşük konsantrasyonlarda klor gazı kullanılarak yapılan deneysel çalışmalar, inhale edilen klorun büyük çoğunluğunun üst hava yolları tarafından absorbe edildiğini göstermektedir. Alt solunum yolları, inhale edilen klor gazının yalnızca yaklaşık %5’ini absorbe eder. Ancak hayvan modelleri, alt solunum yollarında absorbe edilen klor gazının, üst hava yollarında absorbe edilen benzer miktarlara kıyasla çok daha ciddi toksisiteye yol açtığını ortaya koymuştur. Bu nedenle üst hava yolu, klor gazına maruziyette koruyucu bir “filtre (scrubber)” görevi görmektedir.

ÖYKÜ VE FİZİK MUAYENE

Klor gazına maruziyet sonrası gelişen semptomlar, maruziyetin tipi, süresi ve konsantrasyonuna bağlı olarak değişkenlik gösterir.

Düşük düzeyde akut maruziyetlerde (＜5 ppm), hastalarda sıklıkla gözlerde sulanma (lakrimasyon), burun ve boğaz irritasyonu ve artmış salivasyon görülür.
Yüksek düzeyde akut maruziyetlerde ise bu bulgulara ek olarak dispne, şiddetli (violent) öksürük, bulantı, kusma, baş dönmesi, baş ağrısı, göğüs ağrısı, abdominal rahatsızlık ve korneal yanıklar ortaya çıkabilir.
Kronik klor gazı maruziyeti, zaman içinde göğüs ağrısı, öksürük, boğaz ağrısı ve hemoptizi ile seyredebilir.

Fizik muayenede, başlıca solunumsal bulgular ön plandadır. Bunlar arasında taşipne, siyanoz, hışıltılı solunum (wheezing), interkostal çekilmeler, azalmış solunum sesleri, raller, nazal kanat solunumu, stridor, solunum yollarında kanama bulguları ve rinore yer alabilir.

Solunum dışı bulgular olarak ise taşikardi, lakrimasyon ve artmış salivasyon saptanabilir.

DEĞERLENDİRME

Klor gazına maruz kalan çoğu hastada, mümkünse nabız oksimetresi ile oksijen satürasyonu değerlendirilmelidir. Kitlesel maruziyet durumlarında, kaynakların etkin kullanımı için belirgin semptomları olan hastalara öncelik veren triyaj gerekebilir.

Akut ve belirgin semptomları olan hastalarda, alt solunum yolu tutulumunun derecesini değerlendirmek amacıyla sıklıkla akciğer grafisi çekilmesi gerekir. Belirgin sistemik semptomları olan hastalarda (örneğin kusma, bilinç değişikliği, asidoz vb.) laboratuvar değerlendirmesi yapılmalıdır. Bu değerlendirme; serum elektrolitleri, BUN, kreatinin, arteriyel kan gazı analizi ve elektrokardiyografi (EKG) incelemesini içerebilir.

Hastanın stabilizasyonu sağlandıktan sonra, seçilmiş olgularda pulmoner fonksiyon testleri, ventilasyon-perfüzyon (V/Q) incelemeleri ve laringoskopi/bronkoskopi, hasarın yaygınlığını ve şiddetini belirlemek amacıyla kullanılabilir.

TEDAVİ / YÖNETİM

Klor gazı maruziyetinin tedavisi temel olarak destekleyicidir. Yönetimde ilk ve en önemli adım, hastanın kontamine ortamdan uzaklaştırılmasıdır. Ardından hava yolu, solunum ve dolaşım (ABC) değerlendirilir ve gereksinime göre nemlendirilmiş oksijen verilir. Ağır maruziyetlerde, endotrakeal entübasyon gerekebilir.

Non-kardiyojenik pulmoner ödem gelişen hastalarda; pozitif ekspiratuar sonu basıncı (PEEP) uygulanması, sıvı kısıtlaması ve diüretikler tedavide kullanılabilir. Bronkospazm varlığında, albuterol gibi beta-agonistler tercih edilir.

Oküler maruziyetin yönetimi, gözlerin bol miktarda su veya serum fizyolojik ile irrigasyonu şeklindedir. İrritasyonun devam etmesi halinde, korneal abrazyon açısından değerlendirme yapılmalıdır.

Nebülize %4 sodyum bikarbonat, klor gazı maruziyetinde yardımcı (adjuvan) bir tedavi olarak faydalı olabilir; ancak bu konuda klinik deneyim sınırlıdır. Güncel çalışmalar, kortikosteroidlerin veya sistemik nitritlerin klor gazı maruziyetinin tedavisinde kanıtlanmış bir yarar sağladığını göstermemektedir.

AYIRICI TANI

Klor gazı maruziyetlerinin büyük çoğunluğunda, hastanın kendisinden veya olay yerine ulaşan ilk müdahale ekiplerinden elde edilen net bir maruziyet öyküsü mevcuttur. Klorlanmış yüzme havuzlarında yaşanan önceki deneyimler nedeniyle, hastaların çoğu klor gazının karakteristik ve keskin kokusunu kolaylıkla tanıyabilir. Ancak nadiren, klor gazının tamamen dağılmasından sonra, solunum sıkıntısı ve bilinç değişikliği olan bir hasta bulunabilir; bu durumda öykü almak güçleşebilir.

Salivasyon, lakrimasyon, rinore ve bronkospazm; hem klor gazı maruziyetinde hem de kolinerjik toksisite tablolarında görülebilen ortak bulgulardır. Bu nedenle, özellikle belirsiz öykü varlığında kolinerjik ajanlara maruziyet ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır.

PROGNOZ

Klor gazı maruziyeti genellikle iyi prognozlu bir klinik tablodur ve maruz kalan bireylerin büyük çoğunluğu kalıcı sekel olmaksızın iyileşir. Orta–ağır maruziyetlerde en sık görülen morbidite nedeni pulmoner ödemdir. Pulmoner ödem genellikle;

• Orta düzey klor konsantrasyonlarına (25–50 ppm) maruziyetten sonra 2–4 saat içinde,
• Ağır maruziyetlerde (>50 ppm) ise 30–60 dakika içinde ortaya çıkar.

Pulmoner bulguların düzelmesi çoğu hastada 1 hafta ile 1 ay arasında gerçekleşir. Sigara içenler ve astım hastaları, maruziyet sonrasında kalıcı obstrüktif pulmoner fonksiyon bozuklukları geliştirme açısından daha yüksek risk altındadır.

Akut klor gazı maruziyetinin uzun dönem etkileri ile ilgili çalışmalar çelişkilidir. Bazı çalışmalarda vital kapasite, difüzyon kapasitesi ve total akciğer kapasitesinde azalma bildirilirken, diğer çalışmalarda tutarlı ve kalıcı bir solunum fonksiyon bozukluğu paterni gösterilememiştir.

KOMPLİKASYONLAR

Şiddetli klor gazı maruziyetlerinde, 3–5 gün içinde pulmoner mukozada dökülme (sloughing) gelişebilir. Bu durum kimyasal pnömonite yol açar ve sıklıkla sekonder bakteriyel invazyon ve enfeksiyon ile komplike olabilir.

Sigara kullanımı ve önceden var olan solunum yolu hastalıkları (özellikle astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı – KOAH), uzun dönem komplikasyonlar açısından riski artırır. Bu hastalarda ilerleyen dönemde pulmoner fibrozis gelişme olasılığı daha yüksektir.

SORU

PODCAST

(Podcast linki buraya eklenecek)

KAYNAKLAR

• NCBI – Chlorine Gas Toxicity

İLGİLİ YAZI

Akut Klor Gazı İnhalasyonları: Çamaşır Suyu ve Tuz Ruhu Karışımı