KOAH (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı) hastalarını takip eden kılavuzumuz, son güncellemeyi 2019’dan sonra almıştır. 2019 yılında kılavuzun tamamını gözden geçirdik ve bu güncellemenin bazı bölümlerini sizlerle paylaşmıştık. Yeni güncellenen kılavuzun tamamını değil, ancak KOAH Alevlenme Bölümü’nün çevirisini sunuyoruz. Yazımızı daha sade ve anlaşılır hale getirmek için bölümü iki parçaya ayırdık. İlk kısımda tanımlar ve klinik yaklaşıma, ikinci kısımda ise tedaviye odaklanacağız. Kılavuzun tamamına erişmek isteyenler buradan ulaşabilir..
KOAH Alevlenmesi
Kronik obstrüktif akciğer hastalığının alevlenmesi; dispne ve/veya öksürük ve balgamda artış ile karakterize edilen, 14 günden kısa sürede kötüleşen, takipne ve/veya taşikardinin eşlik edebildiği ve sıklıkla solunum yollarının enfeksiyon, hava kirliliği gibi nedenlerle lokal ve sistemik inflamasyonun artışıyla ilişkili olan bir olay olarak tanımlanır.
KOAH alevlenmeleri KOAH tedavisinde önemli rol oynamaktadır çünkü hastanın sağlık durumunu, hastaneye yatışını ve tekrarlayan yatış oranlarını ve hastalığın ilerlemesini olumsuz etkiler. KOAH alevlenmeleri genellikle artan hava yolu inflamasyonu, artan mukus üretimi ve belirgin gaz hapsi ile ilişkilidir. Bu değişiklikler alevlenmenin ana semptomu olan dispnenin artmasına katkıda bulunur. Diğer semptomlar arasında artan öksürük ve hırıltı ile balgam pürülansı ve hacminin artması yer alır. KOAH hastaları, KOAH alevlenmesini taklit edebilen veya ağırlaştırabilen, özellikle dekompanse kalp yetmezliği, pnömoni, pulmoner emboli gibi diğer akut olaylar açısından yüksek risk altındadır. Bu nedenle, özellikle öksürük ve pürülan balgamla ilişkiliyse dispnenin kötüleşmesi ve KOAH’lı bir hastada başka hiçbir semptom veya bulgunun olmaması durumunda KOAH alevlenmesi tanısı konulamazken, diğer hastalarda solunum semptomlarında kötüleşme, özellikle de klasik klinik bulgular olmaksızın dispne olabilir. Bazı hastalarda bu tanılardan bir veya daha fazlası KOAH alevlenmesinin kliniğine katkıda bulunabilir ve uygun bir şekilde ele alınmalıdırlar (Tablo 1).
Günümüzde, KOAH alevlenmeleri olayın meydana gelmesinden sonra şu şekilde sınıflandırılmaktadır:
- Hafif (yalnızca kısa etkili bronkodilatörlerle tedavi edilir)
- Orta (Kısa etkili bronkodilatörler ve oral kortikosteroidler ± antibiyotiklerle tedavi edilen)
- Şiddetli (hastanın hastaneye yatırılması veya acil servise başvurması gerekiyor) Şiddetli alevlenmeler aynı zamanda akut solunum yetmezliği ile de ilişkili olabilir.
KOAH hastaları için Tablo 2’de mevcut en iyi kanıtlara dayalı olarak önerilen bir klinik yaklaşımı göstermektedir.
Elde edilen bu klinik değişkenlerin, alevlenmelerin ciddiyetini tanımlamaya yardımcı olabileceği öne sürülmüştür (ROME Önerisi). Alevlenmeler için ROME Önerisi kullanılarak, akut alevlenmeleri olan hastaneye yatırılan hastalar, mortalite açısından farklılıklar gösteren hafif, orta ve şiddetli olaylar şeklinde alt sınıflara ayrılabilir. Mevcut literatürün kapsamlı bir şekilde gözden geçirilmesine ve değişken eşik değerleri üzerinde anlaşmaya varmak için Delphi yaklaşımının kullanılmasına dayanarak, Ciddiyet sınıflandırması Tablo 3’te özetlenmiştir.
Laboratuvarların bulunmadığı birinci basamak kliniklerde, alevlenme ciddiyeti kolayca elde edilebilen dispne yoğunluğu (sıfırın hiç nefes darlığı olmadığı ve 10’un yaşadığınız en kötü nefes darlığı olduğu bir VAS 0 ila 10 dispne ölçeği kullanılarak), solunum hızı, kalp atış hızı ve oksijen satürasyon seviyesi ile belirlenebilir. Mümkün olduğunda kan C-reaktif protein (CRP) düzeyi önerilir. Ventilatör desteği ihtiyacını belirlemek için (genellikle acil serviste veya hastane ortamında) arteriyel kan gazları veya eşdeğeri ölçülmelidir. Hafif seviyeden orta seviyeye geçmek için değişkenlerden üçünün belirlenen eşikleri aşması gerekiyor (Tablo 3).
Alevlenmeler temel olarak solunum yolu viral enfeksiyonları tarafından tetiklenir, ancak bakteriyel enfeksiyonlar ve ortamdaki hava kirliliği ve aşırı ısı gibi çevresel faktörler de bu olayları başlatabilir ve şiddetlendirebilir. Partiküllü kirli havaya maruz kalma, hastaneye yatışlarda, acil servis başvurularında ve ayaktan tedavi başvurularının artmasının yanı sıra KOAH alevlenmelerinde artan mortalite ile de ilişkilidir. İzole edilen en yaygın virüsler rinovirüs (soğuk algınlığının nedeni), grip, para-influenza ve metapnömovirüstür ve alevlenmenin başlamasından sonraki bir haftaya kadar tespit edilebilir. Viral enfeksiyonlarla ilişkili olduğunda alevlenmeler genellikle daha şiddetli olur, daha uzun sürer ve kış aylarında görüldüğü gibi daha fazla hastaneye başvuruyu hızlandırır. Filamentöz mantarlar, özellikle Aspergillus türleri, orta veya şiddetli alevlenmeler sırasında hastaların balgam örneklerinde tanımlanabilir, ancak bunların klinik önemi belirsizliğini korumaktadır. İnvaziv pulmoner aspergilloz nadirdir (%1,3-%3,9) ve başlangıçta daha şiddetli hava yolu tıkanıklığı olan, yakın zamanda geniş spektrumlu antibiyotik veya parenteral steroid kullanan ve hipoalbüminemisi olan hastalarda daha sık görülür. Aspergillus duyarlılığı aynı zamanda alevlenme riskinin arttığının da bir göstergesidir.
Alevlenmeler balgamda artışla ilişkilendirilebilir ve pürülansı büyük olasılıkla bakteriyel enfeksiyondan kaynaklanır. KOAH’lı kişilerin önemli bir kısmında solunum yollarında, akciğerde ve kanda eozinofillerin arttığı kavramını destekleyen makul kanıtlar vardır. Balgamda eozinofili varlığı viral enfeksiyona duyarlılıkla ilişkilendirilmiştir. Balgam veya kan eozinofillerindeki artışla ilişkili alevlenmelerin sistemik steroidlere daha duyarlı olabileceği öne sürülse de bu hipotezi test etmek için daha fazla prospektif çalışmaya ihtiyaç vardır.
KOAH alevlenmesi sırasında artan semptomlar genellikle 7 ila 10 gün boyunca mevcuttur, ancak bazı durumlarda daha uzun sürebilir. Hastaların %20’sinin 8 haftaya kadar alevlenme tabloları devam edebilmektedir. KOAH alevlenmeleri hastalığın ilerlemesine katkıda bulunur; alevlenmelerin iyileşmesi yavaşsa bu durum hastalığın ilerleme ihtimalini artırır.
Bazı hastalar sık alevlenmelere (yılda iki veya daha fazla alevlenme olarak tanımlanır) yatkındır ve bu hastaların sağlık durumu ve morbiditesi, daha az alevlenme sıklığı olan hastalara göre daha kötüdür. Bir kişinin alevlenme semptomlarına duyarlılığının artmasının kesin nedeni büyük ölçüde bilinmemektedir. Bununla birlikte, sık alevlenenlerde nefes darlığı algısı, seyrek alevlenenlere göre daha fazladır; bu, solunum güçlüğü algısının yalnızca fizyolojik veya nedensel faktörlerden ziyade solunum semptomlarının hızlanmasına katkıda bulunabileceğini düşündürmektedir. Bir hastanın gelecekteki alevlenme sıklığının gösteren en güçlü kanıt, önceki yılda geçirdiği alevlenmelerin sayısıdır. Artmış akut alevlenme riski ve alevlenme şiddeti ile ilişkili olan diğer faktörler arasında pulmoner arter/aort kesit boyutunun oranındaki artış, toraks BT görüntülemesi ile ölçülen amfizem yüzdesinin artması, hava yolu duvar kalınlığının artması ve kronik bronşit varlığı sayılabilir.
D vitamininin immün modüle edici bir rolü vardır ve alevlenmelerin patofizyolojisinde rol oynadığı gösterilmiştir. Birçok kronik hastalıkta olduğu gibi KOAH’lı bireylerde de D vitamini düzeyleri sağlıklı bireylere göre daha düşüktür. Bazı çalışmalar, ciddi D vitamini eksikliği olan kişilerde vitamin takviyesinin atak epizodlarında ve hastaneye başvurularda %50 azalmaya yol açtığını göstermiştir. Bu nedenle, alevlenmeler nedeniyle hastaneye yatırılan tüm hastaların ciddi D vitamini eksikliği açısından değerlendirilmesi (<10 ng/ ml veya <25 nM) ve ardından gerekirse takviye yapılması önerilir.
