Kokain, güçlü bir stimülan olarak merkezi sinir sistemi ve kardiyovasküler sistem üzerinde sempatomimetik etkiler oluşturur. Bu etkiler, dopamin, norepinefrin ve serotonin geri alımını engelleyerek sinaptik aralıkta bu nörotransmitterlerin birikmesine neden olur. Bu durum taşikardi, aritmi, hipertansiyon ve koroner vazospazm gibi belirtilere yol açar. Sonuç olarak akut koroner sendrom, inme ve ölüm gibi ciddi patolojik sonuçlar ortaya çıkabilir. Bu komplikasyonları önlemek için erken tanı ve uygun tedavi hayati önem taşır. Kokainin diğer uyuşturuculara göre pahalı olmasından dolayı son yıllarda, “vücut paketleyicileri” (body packers) olarak adlandırılan bireyler üzerinde taşınması popüler olmuştur. Taşıyıcılar bu paketleri oral yutarak veya vajinal bölgeye yerleştirerek taşımaktadır. Bu taşıdıkları paketlerin narkotik birimleri tarafından fark edilmesi veya yırtılması sonucu acil servislere başvurmaktadırlar. Bu kişilerde paket içeriğinin vücuda yayılması ciddi toksik etkilere yol açabilir ve acil tıbbi müdahale gerektirir. Ayrıca, kokain kullanıcılarının önemli bir kısmı, alkol ve diğer yasadışı maddeleri aynı anda tüketir. Bu durum, tedavi yönetimini daha karmaşık hale getirerek çoklu toksik etkilerin değerlendirilmesini ve yönetilmesini zorlaştırır.
Kokain, ilk kez 1800’lerin ortalarında Koka bitkisi (Erythroxylon coca) yapraklarından izole edilmiştir. Güney Amerika’da bu bitki yaprakları 4000 yıldan uzun süredir uyarıcı olarak kullanılmaktadır. Başlangıçta güvenli olarak kabul edilen kokain, diş ağrısı damlaları, bulantı hapları, enerji tonikleri ve hatta ilk formülü ile Coca-Cola içeceğinde kullanılmıştır.
1961’deki Uluslararası Tek Sözleşme (International Single Convention on Narcotic Drugs) ile kokainin eğlence amaçlı kullanımı uluslararası düzeyde suç olarak tanımlanmıştır. Kokainin popülaritesinde yeniden bir artış, 1970’lerde disko dönemi sırasında ve 1980’lerde crack kokainin ortaya çıkışıyla yaşanmıştır.
Kokain, burundan çekilebilir, yutulabilir, enjekte edilebilir veya dumanı solunabilir. Farmakodinamik etkileri karmaşık bir dizi mekanizma içerir, ancak yarı ömrü yaklaşık 1 saattir. Kokain, dopamin, norepinefrin ve serotonin gibi monoaminlerin geri alım taşıyıcılarına eşit afinite ile bağlanıp engeller. Bu, sinaptik yarıkta monoamin birikmesine yol açar ve sempatik etkilerin artmasına ve uzamasına neden olur.
Kokainin kardiyovasküler sistem üzerindeki başlıca etkileri, alfa ve beta-1 adrenerjik reseptörlerinin uyarılması ile kalp hızında, sistemik arteriyel basınçta ve miyokard kontraktilitesinde artışa yol açar. Bunlar, miyokardiyal oksijen ihtiyacını belirleyen başlıca faktörlerdir. Kokain ve metabolitleri, kullanımından saatler sonra arteriyel vazokonstriksiyona neden olabilir. Koroner arterler, bu etkilere özellikle duyarlıdır ve miyokardiyal oksijen arzında azalmaya yol açar. Kokainin yol açtığı platelet aktivasyonu ve trombüs oluşumu, alfa-adrenerjik ve adenosin difosfat aracılı platelet agregasyonundaki artışla tetiklenir. Plazminojen aktivatör inhibitörü de kokain kullanımı sonrası artar ve trombozu teşvik eder. Lidokain gibi lokal anesteziklere benzer şekilde, kokain sodyum kanallarını bloke eder ve aksiyon potansiyeli yayılımını engeller. Bu, Vaughn-Williams sınıf IC etkisiyle iletim bozuklukları ve taşiaritmiler riskini artırır. Kokain ayrıca muskarinik asetilkolin, N-metil-D-aspartat (NMDA), sigma ve kappa-opioid reseptörlerini de hedef alır.
Kokain bağımlılığı, dünya çapında yaklaşık 20 milyon kullanıcıyla büyük bir halk sağlığı sorunudur. Bu veri, Birleşmiş Milletler Dünya Uyuşturucu Raporu’nun en son tahminlerine dayanmaktadır. Kuzey Amerika’da 2006 yılından itibaren azalma gösteren düzenli kokain kullanıcı sayısı, son yıllarda artış göstermiştir ve nüfusun yaklaşık %1’i kullanım bildirmiştir.
ABD Uyuşturucu Uygulama Dairesi (DEA), 2012 yılında 12 yaş ve üzerindeki 639.000 kişinin son 12 ay içinde ilk kez kokain kullandığını tahmin etmiştir, bu da günlük ortalama yaklaşık 1.800 yeni kullanıcı anlamına gelmektedir.
2011 yılında, ABD’de Uyuşturucu ve Akıl Sağlığı Hizmetleri İdaresi (SAMHSA) verilerine göre kokain kullanımı, uyuşturucuya bağlı hastane tedavilerinin en yaygın nedeniydi. Acil serviste kaydedilen 505.224 ziyaretin (%40,3’ü uyuşturucu ile ilgili) nedeni kokain kullanımına bağlıydı. Bu durum, her 100.000 kişiye düşen 162 acil servis ziyareti oranına denk gelmektedir.
Kokain kullanan hastalar, yaşamı tehdit eden taşiaritmi, şiddetli hipertansiyon, akut koroner sendrom, inme, akut miyokard ve böbrek yetmezliği, nöbet, hipertermi, kokain kaynaklı rabdomiyoliz ve anne/fetal morbidite ve mortalite gibi ciddi sonuçlarla karşı karşıya kalabilirler.
Kalp üzerindeki olumsuz etkiler, kokainin sinir uçlarındaki katekolaminlerin geri alımını engelleyen doğrudan etkileriyle ilgilidir. Artan katekolamin seviyeleri yaşamı tehdit eden aritmilere neden olabilir ve aynı zamanda kokainin lokal anestezik özellikleri, impuls iletimini daha da bozarak re-entry tipi ventriküler aritmilere yol açar.
Uzun süreli kokain kullanımı, kardiyak histolojiyi değiştirebilir, fibrozis, miyokardit ve kontraksiyon bant nekrozuna neden olabilir. Kokain, miyokardiyal oksijen ihtiyacını, kalp hızını ve kardiyak outputu önemli ölçüde artırır. Hafif koroner hastalığı olan hastalarda bile bu hemodinamik değişiklikler ve kokaine bağlı gelişen vazokonstriksiyon akut koroner sendromu tetikleyebilir.
Kokain, miyokard dışında, iskemik inme riskini de artırabilir. Ayrıca kokain, nöbet eşiğini düşürerek nöbet riskini artırabilir. Kronik kokain kullanımı, dopamin reseptör yoğunluğunu azaltarak ekstrapiramidal semptomlara, distoniye, bradikineziye, akineziye ve akatiziye yol açabilir.
Kokainin ölüme neden olma riski, deliryum indüksiyonu yeteneği ile de ilişkilidir. Bu hastalar genellikle ani ölüm riski taşır. Uyarılmış deliryum, agresyon, aşırı hareketlilik, aşırı paranoya, hipertermi, anlamsız bağırma ve olağandışı güç gibi belirtilerle ilişkilidir. Bu durumu geliştiren bireyler, yükselmiş katekolamin seviyelerine karşı daha hassas olabilir.
Kokain toksisitesinin bir diğer özelliği hipertermi olup, bu durum 45 °C’ye kadar çıkabilir. Hipertermi, kötü prognozun bir göstergesidir ve genellikle kas yıkımı, böbrek ve karaciğer hasarı, ensefalopati, yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) ve metabolik asidoz ile ilişkilidir.
Kokain almış hastalar hastaneye ajitasyon, göğüs ağrısı, anksiyete, psikoz ve ajitasyona bağlı travmatik yaralanmalarla başvururlar. Hastalar genellikle hipertansif ve taşiaritmik olurlar ve kokain kullanımlarını açıklamaktan çekinebilirler. Klinik değerlendirmede, yoksunluk sendromları, tirotoksikoz, akut psikoz, sepsis, feokromositoma, antikolinerjik toksisite, serotonin ve nöroleptik malign sendromlar, ve intrakraniyal kanama gibi geniş bir tanı yelpazesi düşünülmelidir.
Uyuşturucu bağımlılığına dair ayrıntılı bir geçmiş sorgulanmalıdır, önceki hastaneye yatışlar da dahil olmak üzere hasta bilgileri taranmalıdır.
Kokain toksisitesinden şüphelenilen hastalarda aşağıdaki bulgular görülebilir:
- Hipertansiyon
- Değişmiş zihin durumu
- Nöbet
- Göğüs ağrısı, dispne
- Burun kanaması
- Baş ağrısı
- Paranoia
- Nörolojik defisitler
- Hipertermi
- Vasküler spazm ve distal nabız kaybı
- Aşırı terleme
- Şiddetli ajitasyon, huzursuzluk, kafa karışıklığı
- Kaşıntı
- Görme bozukluğu
- Kornea ülseri, görme kaybı
- İshal, kusma, karın ağrısı (mezenterik iskemiyi düşünün)
- Heyecanlı delirium
Akut Kokain Toksisitesinin Aşamaları
Akut kokain toksisitesinin üç aşaması tanımlanmıştır ve bunlar aşağıdaki gibidir:
Aşama 1
- Santral sinir sistemi: Baş ağrısı, bulantı, midriyaz, baş dönmesi, seğirme, sahte halüsinasyonlar, pre-konvülzif hareketler
- Vasküler: Artmış kan basıncı, ektopik atımlar
- Pulmoner: Taşikne
- Cilt: Hipertermi
- Psikiatrik: Paranoia, efori, kafa karışıklığı, agresyon, ajitasyon, duygusal dalgalanma, huzursuzluk
Aşama 2
- Santral sinir sistemi: Ensefalopati, nöbet, derin tendon reflekslerinde artış, inkontinans
- Kardiyak: Hipertansiyon, aritmiler, periferik siyanosis
- Pulmoner: Taşikne, hırıltılı solunum, apne, düzensiz solunum
- Cilt: Hipertermi
Aşama 3
- Santral sinir sistemi: Arefleksi, koma, sabit ve genişlemiş pupil, vital fonksiyon kaybı
- Kardiyak: Hipotansiyon, ventriküler fibrilasyon, kardiyak arrest
- Pulmoner: Apne, solunum yetmezliği, siyanosis, agonik solunum
Kokain toksisitesinden şüphelenen hastalarda, laboratuvar testleri arasında tam kan sayımı, kapsamlı kimya paneli, troponin, B tipi natriüretik peptit, kreatin kinaz, idrar tahlili, idrar toksikoloji tarama testi ve elektrokardiyogram (EKG) yer alabilir. Görüntüleme tetkikleri arasında göğüs röntgeni, vücut paketleyicileri veya yutucuları şüphesiyle abdominal röntgen ve zihinsel durum değişikliği intrakraniyal kanama şüphesi oluşturuyorsa beyin tomografisi (BT) de yapılabilir.
Kreatin kinaz, rabdomiyoliz tespiti için yararlı olabilir. İdrar tahlili miyoglobinüriyi gösterebilir. İdrar uyuşturucu tarama testi, diğer yasadışı maddeleri tespit etmek için gereklidir. Kokainin çoğu vücuttan 24 saat içinde kaybolur, ancak metaboliti olan benzoylecgonin haftalarca kalabilir ve bu metabolit nörotoksisiteye neden olabilir.
Miyokard enfarktüsü, troponin testi ile dışlanmalıdır. Eğer menenjit şüphesi varsa, lomber ponksiyon yapılmalıdır.
Göğüs röntgeni, pulmoner ödem, pnömotoraks veya aspirasyon pnömonisi belirtileri gösterebilir. Abdominal röntgen, yutulmuş kokain paketlerini ortaya koyabilir. Düz röntgenlerdeki yanlış negatif sonuçlar nedeniyle, kontrastlı bir çalışma veya BT taraması önerilir. Torba patlama riski zamanla arttığından, tanının hızlı bir şekilde konulması önemlidir.
Nöbeti olan hastalarda kafa BT’si, başka bir patolojiyi saptamak için önerilir. Göğüs ağrısı, dispne, düzensiz nabız veya hipoksi varsa, EKG yapılmalıdır.
- Hipoglisemi
- Antikolinerjik toksisite
- CNS (Santral Sinir Sistemi) kanaması
- Deliryum tremens
- Akut şizofreni
- Fensiklidin (PCP) toksisitesi
- Nöroleptik malign sendrom
Kokain toksisitesi olan hastalar stabilize edilmelidir ve ABCDE protokolüne dikkat edilmelidir. Hastanın ateşi kontrol altına alınmalı ve nöropsikiyatrik semptomların hipoglisemi gibi başka bir nedeni olup olmadığı gözden geçirilmelidir. Üreme çağındaki kadınlarda gebelik testi yapılmalıdır. Tedavi, klinik semptomlara dayalı olmalı ve fiziksel kısıtlamalardan kaçınılmalıdır.
Büyük bir sistematik incelemeye dayanarak, kardiyovasküler toksisite ve ajitasyon, SSS sempatik çıkışını azaltmak için birinci basamak tedavi olarak benzodiazepinlerle tedavi edilmelidir. Ancak, benzodiazepinlerin artan ve birçok dozda verilmesi, genellikle gerekli olsa da aşırı sedasyon ve solunum depresyonu riski taşır. Diltiazem ve verapamil gibi non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokerlerinin, hipertansiyonu güvenilir bir şekilde düşürdüğü, ancak taşikardiyi etkilemediği gösterilmiştir. Nifedipin gibi dihidropiridin ajanlarından kaçınılmalıdır çünkü refleks taşikardiye neden olabilirler. Fentolamin, yalnızca alfa-mekanik hipertansiyonu tedavi eder ve taşikardiyi etkilemez. Bu ilaç nadiren kullanılır ve çoğu klinisyen, kullanımını ve sınırlı doz ayarlamalarını bilmemektedir. Nitrogliserin ve nitroprusid, kan basıncını düşürmekte etkilidir, ancak refleks taşikardi riski göz önünde bulundurulmalıdır. Labetalol, kokain kaynaklı hipertansiyon ve taşikardiyi tedavi etmek için güvenli ve etkili olduğu gösterilmiş bir karışık beta/alfa blokeridir ve “desteksiz alfa-stimülasyonu” gibi olumsuz etkiler kaydedilmemiştir. Labetalol kullanımı, AHA/ACC kılavuzuna göre kokain ve metamfetamin hastalarında, kararsız anjina/non-STEMI için onaylanmıştır.
Ajitasyon gösteren hastalar en iyi şekilde benzodiazepinlerle tedavi edilir, ancak haloperidol ve olanzapin gibi antipsikotikler de faydalı olabilir. Benzodiazepinler ve antipsikotiklerin kombinasyon tedavisi, monoterapiye göre daha etkili olmuştur. Distoni ve akatiziya karşı koruyucu olarak ve sedasyonu artırmak için genellikle difenhidramin eklenir. Bunun yaygın bir örneği “B-52” kombinasyonudur; bu kombinasyon haloperidol (5 mg), difenhidramin (50 mg) ve lorazepam (2 mg) içerir. Lidokain ve intravenöz lipid emülsiyonu, birkaç vaka raporunda ciddi ventriküler taşidistimi tedavi etmek için başarıyla kullanılmıştır. Kokain toksisitesine bağlı hipertermi, dışsal soğutma yöntemleri ile en iyi şekilde tedavi edilir. Sıcak su buharı ve fan ile konveksiyon soğutması, bu tedavi yönteminin saha ve acil servislerde en kolay ve güvenli yöntemidir.
Kokain toksisitesi yüksek mortalite ile ilişkilidir. Ayrıca, kokain enjeksiyonu, pnömotoraks, tromboz, endokardit, merkezi damarların psödoanevrizması ve arteriyovenöz fistüllerle ilişkilendirilebilir. Diğer sonuçlar arasında selülit, HIV enfeksiyonu, tromboflebit, apseler, tetanos ve nekroz yer alır. Nörolojik ve psikiyatrik semptomlar gelişen hastalar için iyileşme genellikle uzun sürer ve tam bir iyileşme olmayabilir.
- Tromboflebit
- HIV
- Selülit
- Hepatit
- Endokardit
- Pulmoner emboli
- Anevrizma
Bugüne kadar, kokain bağımlılığını önleyecek ya da tedavi edecek bir ilaç bulunmamaktadır. Anahtar, hastanın acil servise başvurduğunda eğitilmesidir. Hastalar, uyuşturucu danışmanlığı almaları konusunda teşvik edilmelidir. İntihar etmeyi amaçlayanlar, taburcu edilmeden önce bir ruh sağlığı danışmanına yönlendirilmelidir.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430976/