Ekstazi (alfa-metil-fenetilamin) Zehirlenmesi

3,4-Metilendioksi-N-metamfetamin (MDMA, ekstazi), 1980’lerden beri “Ecstasy,” “Molly” ve “XTC” gibi sokak isimleriyle bilinen sentetik bir amfetamin türevidir. Bu madde, empatojen ve entaktojen özellikler taşıdığı için öfori, empati, hafıza geri kazanımı ve gelişmiş duyusal algıyı teşvik eder. Bu etkiler, özellikle genç nüfus arasında popüler olmasını sağlamıştır. Bu yüzden MDMA, “rave uyuşturucusu” yani “parti uyuşturucusu” olarak adlandırılır. Bu terim, genellikle rave partilerinde veya elektronik dans müziği (EDM) etkinliklerinde yaygın olarak kullanılan uyuşturucuları ifade eder. Rave partileri, enerjik müzik, yoğun dans ve uzun süreli sosyal etkileşimlerle karakterize edilir. MDMA’nın daha çok parti ortamlarında kullanılmasıyla birlikte, karaciğer hasarı, rabdomiyoliz, serotonin sendromu, çoklu organ yetmezliği, kardiyovasküler olaylar ve aritmiler gibi olası yan etkileri bulunmaktadır.

Rave ortamlarında kullanılan bazı yaygın uyuşturucular şunlardır:

1. MDMA (Ekstazi veya Molly): Empati, enerji ve duygusal açıklık sağlayan bir entaktojen ve stimülandır. Bu özellikleri, MDMA’yı rave ortamlarında popüler kılar.
2. LSD (Asit): Güçlü bir halüsinojen olup, kullanıcıda görsel ve işitsel halüsinasyonlar yaratır. LSD, duyusal deneyimleri yoğunlaştırır ve bu nedenle rave kültüründe yer alır.
3. Ketamin: Genellikle bir disosiyatif anestetik olarak kullanılır, ketamin, düşük dozlarda kullanıcıda euphoria ve değişmiş gerçeklik algısı yaratabilir. Rave ortamında ketamin, duyusal deneyimleri değiştirebilir.

TANIM

Amfetaminin (alfa-metil-fenetilamin) sentetik türevi olan MDMA, ilk olarak 1912’de geliştirilmiş, 1960’larda halka tanıtılmış ve 1980’lerde eğlence amaçlı uyuşturucu kullanımına yol açmıştır. MDMA, yaygın olarak entaktojenler olarak adlandırılan psikoaktif madde grubunun bir parçası olarak kabul edilir. Ekstazi genellikle üzerinde bir resim ya da logo basılı tablet veya kapsüller halinde bulunur ve bir tür psikoaktif maddedir. Çok nadiren toz halinde olabilir. Tabletler sürekli değişmekte ve yaygın olarak sahte ya da taklit tabletler satılmaktadır. Bu nedenle, marka ismi ve açıklamaları kısa sürede değersiz hale gelmektedir. Analizlere göre, tüm ekstazi tabletlerinin yarısı hiç MDMA içermemektedir. Bazı tabletlerin efedrin, amfetamin, ketamin, DXM ve MDMA türevi olan MDA ya da MDEA gibi maddeler içerdiği, diğer bir grubun ise herhangi bir ilaç ya da aktif ajan içermediği saptanmıştır.

Bu durum, MDMA kullanıcıları için ciddi riskler oluşturur, çünkü sahte veya yanlış etiketlenmiş tabletler beklenmeyen ve tehlikeli yan etkilere yol açabilir. Kullanıcılar, aldıkları maddenin içeriği hakkında tam bilgiye sahip olmadıkları için, dozu ve etkileri kontrol etmek zorlaşır. Bu da sağlık sorunları ve aşırı doz riskini artırır. Bu yüzden, eğlence amaçlı kullanılan bu tür maddelerin tehlikeleri ve olası yan etkileri hakkında farkındalık yaratmak son derece önemlidir.

PATOFİZYOLOJİ

MDMA yutulduğunda, gastrointestinal sistemden kolayca emilir ve etkileri 20 dakika ile 1 saat arasında başlar, 2 saatte ise en yüksek konsantrasyonlara ulaşır. MDMA öncelikle CYP2D6 enzimi aracılığıyla karaciğerde metabolize edilir. MDMA’nın eliminasyon yarı ömrü yaklaşık 8 saat olup, orta derecede yavaş bir süreçtir. MDMA’nın %95’inin vücuttan atılması yaklaşık 40 saat sürer. MDMA’nın MDA gibi bazı metabolitleri farmakolojik olarak aktif olduğundan, klinik etkiler maddenin vücuttan tamamen atılmasından sonra da devam edebilir.

MDMA ve diğer amfetaminler arasındaki fark, yapısal olarak psychedelic halüsinojen meskaline benzeyen metilendioksi grubunun eklenmesinden kaynaklanmaktadır. MDMA, hem amfetaminlerin hem de halüsinojenlerin özelliklerine sahip bir bileşiktir. Öncelikle sinaptik aralık içindeki norepinefrin, dopamin ve serotonin konsantrasyonunu artırır. MDMA, nörotransmitter serotoninin (5-HT) geri alımını inhibe eder ve sinapslara taşıyıcı aracılı salınımını uyarır. Diğer amfetamin analogları gibi MDMA da monoamin oksidaz aktivitesini inhibe ederek serotonin seviyelerinin (dopamin ve norepinefrin yanı sıra) artmasına katkıda bulunur. Serotonin gibi, MDMA da salınımı teşvik ederek ve geri alımı engelleyerek dopamin taşıyıcılarını etkiler. Noradrenerjik, histaminerjik ve muskarinik reseptörlerin bağlanması, ilacın noradrenalin, histamin, gama-aminobütirik asit (GABA) ve asetilkolin etkilerine katkıda bulunur. Sinaptik sonrası reseptörler üzerindeki aktivite, ruh hali, termoregülasyon ve otonom sinir sistemi üzerinde rol oynar.

İlacın istenen etkileri arasında sempatomimetik uyarılma, tensel güçlenme, öfori duyguları ve başkalarına duygusal yakınlık yer alır. Diğer etkiler arasında mide bulantısı, trismus ve bruksizm (çiğneme dışında dişlerin sıkılması ya da gıcırdatılması) bulunur. Bu etkiler dopamin ve serotonin dolaşımının artmasına bağlanabilir. Kan basıncı ve kalp atış hızı yükselmeleri, α, β-1 ve β-2 reseptörleri üzerinde etkili olan dolaşımdaki artan norepinefrinin adrenerjik etkilerine ikincildir.

Nörotransmitterler üzerindeki etkilerine ek olarak, MDMA arginin vazopressin (antidiüretik hormon) seviyelerini artırarak sıvı tutulmasına yol açar. Bu etki, aşırı su alımıyla birleştiğinde, yaşamı tehdit eden hiponatremi ve koma gelişimiyle ilişkilendirilmektedir.

EPİDEMİYOLOJİ

Günümüzde MDMA kullanımı, yaş grubu olarak giderek gençleşmekte ve kullanım yaşı 8. sınıf seviyelerine kadar düşmektedir. MDMA, en çok üniversite gençliği arasında popülerdir. Epidemiyolojik verilerin incelenmesi, 1990’lar ile 2000’lerin başı arasında kullanımda önemli bir artış olduğunu ortaya koymuştur ve son yıllarda da bu artış devam etmektedir.

Bu artış, MDMA’nın eğlence amaçlı kullanımı ve gençler arasındaki yaygınlığına işaret etmektedir. Genç nüfus arasında popüler olmasının sebepleri arasında, ilacın empati, enerji ve duygusal açıklık gibi istenen etkileri yer alır. Ancak, MDMA kullanımının yaygınlaşması, ciddi sağlık riskleri ve olumsuz yan etkileri beraberinde getirir.

Bu bağlamda, gençler arasında farkındalığın artırılması ve uyuşturucu kullanımının potansiyel tehlikeleri konusunda eğitim verilmesi önemlidir. Sağlık otoriteleri ve eğitim kurumlarının bu konuda iş birliği yaparak, gençleri bilgilendirme ve bilinçlendirme çalışmaları yapması gerekmektedir.

ETİYOLOJİ

MDMA genellikle tablet şeklinde alınır; ancak tablet ezilerek burun yoluyla da alınabilir. MDMA’nın eğlence amaçlı dozları tablet başına 50 mg ila 200 mg arasında önemli ölçüde değişebilir. Ancak, “ecstasy” veya “molly” olarak satılan bileşiklerin analizi, MDMA’nın yanında veya yerine çeşitli maddeler içerebildiğini göstermiştir. Bu maddeler arasında metil dietanolamin (MDEA, “eve” olarak da bilinir), 3,4-metilendioksiamfetamin (MDA, “sally” olarak da bilinir), efedrin, ketamin, parasetamol ve inaktif ikameler bulunabilir. Bazı karışımlar hemodinamik etkiler üreten maddeler de içerebilir.

Sonuç olarak, ilacın bilinmeyen dozajı ve bileşimi nedeniyle, tek seferlik veya ilk kez alımında önemli yan etkiler ve toksisite ortaya çıkabilir. Bu durum, MDMA kullanıcıları için ciddi riskler oluşturur, çünkü alınan maddenin içeriği hakkında tam bilgiye sahip olmamak, dozu ve etkileri kontrol etmeyi zorlaştırır. Bu da sağlık sorunları ve aşırı doz riskini artırır.

KLİNİK

MDMA yaygın olarak nörolojik ve kardiyovasküler sistemler üzerindeki toksik etkileri güçlendirebilen veya antagonize edebilen diğer eğlence amaçlı uyuşturucularla birlikte kullanılır. MDMA popüler bir rave uyuşturucusu olduğundan, yoğun fiziksel aktivitenin uyuşturucunun sempatomimetik etkileriyle birleşimi, vücut ısısında sıcak çarpmasına benzeyen ve rabdomiyolizle sonuçlanabilecek bir artışa yol açar. Kullanıcılar tarafından sıvı tüketimindeki önemli artışlar, uygunsuz diüretik sendromu (SIADH) sendromunun gelişmesiyle birleştiğinde, potansiyel olarak şiddetli hiponatremi gelişimine katkıda bulunabilir ve bu da beyin ödemi, nöbetler ve ölüme yol açabilir. Sıcak, nemli bir ortamda fiziksel aktivite ile birleştiğinde, bu bileşik etki önemli hipertermi, dehidrasyon ve hiponatremiye yol açarak birçok durumda sıcak çarpmasının etkilerini taklit edebilir.

Akut MDMA toksisitesinin klinik bulguları amfetaminlere benzer ve şunları içerir:

• Taşikardi
• Ajitasyon
• Anksiyete
• Hipertansiyon
• Disritmi
• Halüsinasyon
• Nöbetler
• Midriyazis
• Diyaforez
• Hipertermi

Ancak, MDMA amfetamin ve metamfetaminlere kıyasla daha az uyarıcı ve daha fazla serotonerjik etkiye sahiptir. Düşük dozlarda, yan etkiler arasında artan kas aktivitesi ile ilgili şikayetler yer alır:

• Bruksizm
• Huzursuz bacaklar
• Çene sıkma
• Hiperaktivite
• Uykusuzluk
• Konsantrasyon güçlüğü

MDMA, hepatik CYP2D6 yoluyla metabolize olduğundan, fulminan karaciğer yetmezliğine yol açan ciddi hepatotoksisite meydana gelebilir. Merkezi sinir sistemi (MSS) hiperaktivitesi ise ajite deliryum ve nöbetlere yol açabilir.

TANI

MDMA zehirlenmesi veya aşırı dozunun tanısı, öykü, fizik muayene ve laboratuvar testleri ile konulur. Önerilen laboratuvar testleri aşağıdaki gibidir:

1. Hemogram
2. Geniş biyokimya (Hiponatremi ve hiperkalemiye dikkat)
3. Kan üre azotu (BUN) ve kreatinin (Cr) seviyeleri
4. Rabdomiyoliz değerlendirmesi için kreatin fosfokinaz (CPK) seviyeleri
5. Fulminan karaciğer yetmezliğini değerlendirmek için karaciğer fonksiyon testleri
6. Kan gazı analizi
7. Taşiaritmilerin taranması için elektrokardiyogram (EKG)
8. İdrar tahlili
9. INR
10. Akciğer grafisi
11. Bilgisayarlı tomografi

İlaç taramasında yanlış pozitif kalitatif amfetamin taramalarına neden olan ksenobiyotikler arasında psödoefedrin, L-efedrin, prokainamid, meksiletin, selejilin, bupropion, trazodon ve amantadin bulunur. Yanlış negatif sonuçlara neden olduğu bilinen ksenobiyotikler arasında ise MDMA ve katinonlar bulunmaktadır.

AYIRICI TANI

• Amfetamin toksisitesi
• Kokain toksisitesi
• Antikolinerjik toksisite
• Kolinerjik toksisite
• Nöroleptik malign sendrom
• Malign hipertermi
• Serotonin sendromu
• Monoamin oksidaz inhibitörü toksisitesi
• Menenjit
• Ensefalit
• Sıcak Çarpması
• Sıcak bitkinliği
• Rabdomiyoliz

TEDAVİ

Acil durumda MDMA (ve diğer amfetaminlerin) toksisitesi olan bir hastanın yönetiminde öncelik, açık bir hava yolunu korumak, solunum ve dolaşıma öncelik vermek ve sürekli kardiyak izlemeyi sağlamaktır. Ajite hasta için geçici fiziksel kısıtlamalar, farmakolojik kontrolün sağlanmasına yardımcı olabilir.

Sedasyon ve Ajitasyon Yönetimi

• IV Benzodiazepinler: Diazepam (10 mg) veya lorazepam (2 mg) gibi IV benzodiazepinlerle sedasyon, akut amfetamin toksisitesine bağlı ajitasyon için ilk basamak tedavidir. Benzodiazepinlerin öngörülebilir farmakokinetiği, yüksek terapötik indeksi ve anti-epileptik aktivitesi, farklılaşmamış ajite hastalar için etkili bir tedavi sağlar.
• IM Midazolam: IV erişim mevcut değilse, intramüsküler midazolam dozları etkilidir. Sedasyon, hasta sakinleşene kadar hızla titre edilmelidir.

Diazepam ile ilgili daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.

Hipertermi Yönetimi

• Hızlı Soğutma: Çekirdek sıcaklığının (rektal veya mesane) 40,5 °C’yi aşması, hayatı tehdit eden hızlı hipertermiyi temsil eder ve ilk hava yolu değerlendirmesinden sonra önceliklidir. Hiperterminin tedavisi hem ajitasyonu kontrol etmek için hızlı sedasyonu hem de harici soğutmayı içerir.
  • Buzlu Suya Daldırma: Tüm vücudu buzlu suya daldırarak harici soğutma, yaşamı tehdit eden hiperterminin tedavisinde etkilidir.
  • IV Hidrasyon: Destekleyici bakım olarak IV hidrasyon, idrar çıkışını en az 1 ila 2 mL/kg/saat tutmalıdır.

Rabdomiyoliz ve Böbrek Fonksiyonu Yönetimi

• İdrar Asidifikasyonu: İdrar asidifikasyonu eliminasyonu artırabilir ve amfetaminlerin yarı ömrünü azaltabilir. Ancak, toksisiteyi azaltmadığı ve rabdomiyolizden kaynaklanan akut böbrek hasarı (AKI) riskini artırdığı için önerilmemektedir.
• Hemodiyaliz: Böbrek yetmezliği, şiddetli asidemi ve hiperkalemisi olan hastalarda hemodiyaliz gerekebilir.

Diğer Öneriler ve Önlemler

• Dantrolen: Sınırlı kanıtlar ve potansiyel zararlar göz önüne alındığında, dantrolenin amfetamin kaynaklı hipertermiyi tedavi etmesi önerilmemektedir.

HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM

MDMA almış ajite bir hastanın hastane öncesi yönetimi, hızla ve dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Aşağıda izlenmesi gereken adımlar yer almaktadır:

1. Güvenlik Önlemleri:
   • 112 ekibinin güvenliği önceliklidir. Ajite hastalar agresif olabilir, bu yüzden dikkatli olunmalı ve gerektiğinde destek (polis, jandarma) çağrılmalıdır.
2. Hızlı Değerlendirme:
   • Güvenlik önlemleri alındıktan sonra, hastanın bilinç durumu, ABC (Airway, Breathing, Circulation) yaklaşımı ve genel fiziksel durumu hızlı bir şekilde değerlendirilmelidir.
3. Sedasyon:
   • Ajite hastalarda sedasyon için ilk ilaç olarak benzodiazepinler kullanılmalıdır.
   • Hastane öncesi ortamda, IM midazolam (genellikle 5-10 mg) etkili bir seçenek olabilir.
   • IV erişim mevcutsa, IV lorazepam veya diazepam tercih edilebilir.
   • Eğer farmakolojik sedasyon yeterli değilse, geçici fiziksel kısıtlamalar uygulanabilir. Ancak, bu son çare olarak düşünülmelidir.
4. IV Sıvı Tedavisi:
   • Ambulans içinde ve nakil sırasında mümkünse, hastaya IV sıvı tedavisi başlatılmalıdır. Bu, dehidrasyonu önlemek ve vücut ısısını düşürmek için önemlidir.
5. Hipertermi Yönetimi:
   • Hasta hipertermik ise, hipertermiyi kontrol altına almak için hastanın serin tutulması, giysilerinin çıkarılması ve soğuk kompresler uygulanması önerilir.
6. Sürekli İzleme:
   • Hastanın vital bulguları sürekli olarak izlenmelidir. Kalp atışı, kan basıncı, solunum sayısı ve oksijen satürasyonu düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir.
7. Hızlı Nakil:
   • Hasta en kısa sürede uygun bir tıbbi merkeze nakledilmelidir. Taşıma sırasında sürekli izleme ve gerekli müdahaleler yapılmalıdır.

KOMPLİKASYON

• Deliryum
• Nöbet
• Kardiyak disritmiler
• Miyokard enfarktüsü
• Aort diseksiyonu
• İntrakraniyal hemorajiler
• Fulminan karaciğer yetmezliğine
• Rabdomiyoliz
• Akut böbrek yetmezliğin
• Uygunsuz diüretik hormon sendromu (SIADH)
• Hipertemi
• Serotonin sendromu
• Yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC)
• İntrakraniyal kanamalar

PROGNOZ

En sık bildirilen 2 ölüm nedeni hipertermi ve hiponatremidir. Toksisite şiddetli olabilmekle birlikte, literatür taraması MDMA toksisitesine bağlı ölümlerin nadir olduğunu ortaya koymaktadır. Genellikle çoklu ilaç alıı olduğu için ölüm nedeninin MDMA olup olmadığını belirlemek zordur.

HASTA EĞİTİMİ VE İLK YARDIM

İlaca karşı hızlı tolerans gelişir ve hastalar daha yüksek doza istek duyarlar bu da potansiyel olarak hipertermi, aritmiler ve hemodinamik dengesizlikle sonuçlanan sempatik hiperaktiviteyi içeren komplikasyonlar açısından risk oluştur.

SORU

• Soru

KAYNAKLAR

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538482/
• https://www.turkiyeklinikleri.com/article/tr-34-metilendioksi-n-metilamfetamin-toksisitesi-84690.html
• https://turkjnephrol.org/Content/files/sayilar/319/75-76.pdf
• https://www.caymanchem.com/news/mdma-from-rave-drug-to-rave-reviews-in-clinical-trials

İLGİLİ YAZI

Metamfetamin (Met) Zehirlenmeleri