Kontrast (Opak) Maddeler

Radyolojik görüntülemede kullanılan opak maddeler, X-ışınlarını çevre dokulara göre daha yoğun bir şekilde emerek veya saçarak “opak” bir görünüm oluşturur ve bu sayede içinden geçtikleri veya doldurdukları anatomik yapıların net bir şekilde görselleştirilmesini sağlar.

Hastanelerde tıbbi görüntüleme için çok çeşitli kontrast madde türleri kullanılmaktadır. Bu yazıda, özellikle acil servislerde sıkça başvurulan bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ajanlarına odaklanılacaktır.

Bilgisayarlı Tomografide (BT) Kullanılan Kontrast Maddeler

BT kontrast maddeleri iyot bazlıdır ve X-ışınlarını bloke ederek çalışırlar. Acil servislerde sıkça karşılaşılan bazı jenerik ve ticari isimler şunlardır:

• İoheksol (Örn: OMNIPAQUE, BIEMEXOL, IOBRIX)
• İopromid (Örn: ULTRAVIST)
• İyodiksanol (Örn: VISIPAQUE)
• İoksilan (Örn: OXILAN)
• İyopamidol (Örn: IOPAMIRO, PAMIRAY)
• İyoversol (Örn: OPTIRAY)

Manyetik Rezonans (MR) Görüntülemede Kullanılan Kontrast Maddeler

MR kontrast maddeleri ise genellikle gadolinyum bazlıdır ve dokuların manyetik özelliklerini değiştirerek etki gösterirler.

• Gadodiamid (Örn: OMNISCAN)
• Gadopentetik Asit (Örn: EMARAY, MAGNEVIST)

SINIFLAMA

1. Kullanıldıkları Görüntüleme Yöntemine Göre

a) Radyolojik Görüntüleme Kontrastları

• Röntgen / BT Kontrastları

  • İyotlu kontrast maddeler

    • Suda çözünebilenler (damar içi, boşluk içine)

    • Yağda çözünebilenler (lenfografi, sialografi gibi)

  • Baryum sülfat (Baryumlu grafiler – gastrointestinal sistem)

b) Manyetik Rezonans (MR) Kontrastları

• Paramanyetik ajanlar

  • Gadolinyum bazlı bileşikler (Gd-DTPA vb.)

• Süperparamanyetik ajanlar

  • Demir oksit nanopartikülleri (SPIO, USPIO)

c) Ultrason Kontrastları

• Mikrokabarcık ajanlar

  • Gaz içeren mikrobaloncuklar (ör. perflutren, sulfur hexafluoride)

2. Kimyasal Yapısına Göre (özellikle iyotlu kontrastlar)

a) İyonik kontrast maddeler

• Monomer yapılı (yüksek osmolarite)

• Dimer yapılı (daha düşük osmolarite)

b) Non-iyonik kontrast maddeler

• Monomer yapılı (düşük osmolarite)

• Dimer yapılı (izoozmolar)

Non-iyonik kontrastlar genellikle daha az yan etki ve daha iyi hasta toleransı sağlar.

3. Osmolaritesine Göre (İyotlu Kontrastlar)

• Yüksek osmolariteli kontrastlar (HOCM) → genellikle eski tip, daha fazla yan etki

• Düşük osmolariteli kontrastlar (LOCM) → günümüzde yaygın kullanım

• İzoozmolar kontrastlar (IOCM) → özellikle riskli hastalarda tercih edilir

4. Uygulama Yoluna Göre

• İntravenöz (damar içi)

• İntra-arteriyel

• Oral

• Rektal

• İntrakaviter (örn. eklem içi, idrar yolu, safra yolları)

• İntratekal (spinal kanal içine)

5. Fonksiyonuna Göre

• Pozitif kontrast maddeler

  • Radyolojide beyaz görünür (iyodin, baryum, gadolinyum)

• Negatif kontrast maddeler

  • Radyolojide siyah görünür (hava, CO₂, mikrokabarcıklar)

Ozmolalitesine Göre Kontrast Maddelerin Sınıflandırılması

İyotlu kontrast maddeler, temel olarak ozmolalitelerine (bir çözeltideki partikül yoğunluğu) ve iyonik yapıda olup olmamalarına göre sınıflandırılır. Kanın ozmolalitesi yaklaşık 290 mOsm/kg H₂O olup, kontrast maddelerin bu değere ne kadar yakın olduğu, hasta tarafından tolere edilebilirliği ve yan etki potansiyeli açısından kritik öneme sahiptir.

1. Yüksek Ozmolaliteli Kontrast Maddeler (YOKM)

Bu grup, ilk nesil iyonik kontrast maddelerdir. Ozmolaliteleri kanınkinin 5-8 katı kadar yüksektir. Yan etki profillerinin daha yüksek olması nedeniyle günümüzde intravenöz kullanımları oldukça sınırlıdır.

• Diatrizoat (Örnek Ticari İsimler: Angiovist, Renografin, Hypaque)
• İotalamat (Örnek Ticari İsim: Conray)
• Metrizoat (Örnek Ticari İsim: Isopaque)
• İoksitalamat (Örnek Ticari İsim: Telebrix)

2. Düşük Ozmolaliteli Kontrast Maddeler (DOKM)

Günümüzde radyoloji pratiğinde en yaygın kullanılan gruptur. Ozmolaliteleri kanınkinin yaklaşık 2-3 katıdır ve YOKM’lere göre çok daha güvenlidirler. Bu grup kendi içinde iyonik ve non-iyonik olarak ikiye ayrılır.

• a) İyonik (Dimerik)
  • Bu yapıdaki tek örnek İoksaglat‘tır. Ozmolalitesi, non-iyonik monomerlere yakındır.
    • İoksaglat (Örnek Ticari İsim: Hexabrix)
• b) Non-İyonik (Monomerik)
  • Klinikte en sık karşılaşılan ve en çok tercih edilen kontrast maddeler bu gruptadır.
    • İopamidol (Örnek Ticari İsim: Isovue, Iopamiro)
    • İoheksol (Örnek Ticari İsim: Omnipaque)
    • İyoversol (Örnek Ticari İsim: Optiray)
    • İoksilan (Örnek Ticari İsim: Oxilan)
    • İobitridol (Örnek Ticari İsim: Xenetix)
    • İopromid (Örnek Ticari İsim: Ultravist)

3. İzo-Ozmolar Kontrast Maddeler (İOKM)

Bu gruptaki kontrast maddelerin ozmolalitesi kan ile neredeyse aynıdır (izo-ozmolar, ~290 mOsm/kg H₂O). Non-iyonik dimer yapıdadırlar. Özellikle böbrek yetmezliği gibi risk faktörleri olan hastalarda yan etki potansiyelinin en düşük olması nedeniyle tercih edilirler.

• İyodiksanol (Örnek Ticari İsim: Visipaque)

ANATOMİ

Bir kontrast madde hastaya dahili veya harici olarak kullanılabilir ve uygulama sıklıkla enteral veya intravasküler (damar içi) yolla yapılır. İntravasküler fazlar arteriyel, venöz veya lenfatik olabilir. Bu konu, intravenöz uygulama ile sınırlıdır.

İntravenöz kontrast enjeksiyonu tipik olarak periferik olarak yerleştirilmiş kateterler aracılığıyla yapılır. Daha büyük venlerdeki daha büyük kateterler, daha hızlı bir uygulama oranına ve daha büyük hacimlerde kontrast verilmesine olanak tanır. İntravenöz kateter yerleşimi için en yaygın bölge antekübital fossadır (dirsek ön çukuru). Bu bölge, güç enjektörlerinin kullanımı için yeterli büyüklükteki kateterleri tolere eder. Güç enjektörleri, istenen klinik soru için gerekli görüntüleme gereksinimlerini karşılamak üzere kontrastı önceden seçilmiş bir hızda, zamanda ve hacimde enjekte eden, genellikle bilgisayarlı tomografi tarayıcısına entegre edilmiş veya onun tarafından kontrol edilen makinelerdir. Güç enjektörlerinin kullanımı, kateterin kalınlığına (gauge) ve akış limitlerine bağlıdır. Daha distaldeki (uç kısımdaki) intravenöz bölgeler genellikle 14 ila 20 ‘gauge’ iğneleri tolere etmez ve kullanıldıkları takdirde daha yüksek oranda kontrast ekstravazasyonu (damar dışına sızma) ve buna bağlı komplikasyonlar görülür. Daha periferik intravenöz kateterlerde, kontrastın istenen bölgeye ulaşmasından önce daha uzun bir zaman gecikmesi olur ki bu, görüntü alımının zamanlaması için önemli bir husustur. Santral yerleşimli kateterler giderek daha sık kullanılmaktadır ve doğru yerleştirildiğinde iyi tolere edilirler. Periferik yerleşimli santral kateterler (PICC) kullanılabilir ancak daha yüksek güçlü enjeksiyon oranlarını engelleyen akış sınırlamalarına sahip olabilirler. Bir kateterin maksimum akış hızının aşılması, kateter yetmezliğine ve kırılmasına neden olabilir. Enjeksiyonların büyük çoğunluğunu güç enjektörleri yapsa da, bazı teknisyenler kullanıcı farklılıklarına tabi olan manuel (elle) enjeksiyonu kullanır. Manuel enjeksiyon, genellikle girişimsel işlemlerde bir seçenektir.

Görüntüleme Zamanlaması

Bir teknisyen, enjeksiyon sonrasında görüntü alımının zamanlamasını manuel olarak seçebilir. Bir tetkikin zamanlaması düşünüldüğünde, birden fazla faktör devreye girer. En önemli husus, kan havuzu döngüsünün hangi aşamasında (arteriyel, venöz, kapiller) ve ardından kontrastın istenen patolojinin duyarlılığını ve özgüllüğünü en üst düzeye çıkaracağı yerde (santral veya periferik) olduğudur. Pulmoner emboliyi değerlendirmek için yapılan bir tetkikin zamanlaması, derin ven trombozunu değerlendirmek için yapılanın zamanlamasından farklıdır. İstenen zamanlama ve konum bilindiğinde, boy, kilo, kalp debisi, vasküler hastalık ve portal hipertansiyon gibi hasta faktörleri devreye girer.

Homojen distal venöz opaklaşma (boyanma), daha fazla hasta faktörü içerdiği için santral arteriyel opaklaşmadan daha değişkendir. Çoğu tetkik, kontrast uygulamasından sonra belirli bir zaman aralığında yapılır. Daha düşük değişkenliğe sahip alternatif bir yöntemde, hedeflenen bir alan seçilen eşiğin üzerinde opaklaştığında bir tetikleme (trigger) ayarlanır ve görüntüleme başlar. Bunun için, pulmoner arter gibi seçilmiş bir hedefin üzerine az miktarda radyasyon puls şeklinde verilir. Atenüasyonda (sinyal zayıflaması) ölçülebilir bir artış olduğunda, bilgisayarlı tomografi tarayıcısı seçilen zaman aralığında tarama yapmak üzere tetiklenir. Bu durum bazı değişkenlikleri azaltsa da, hedef kapısının (ilgi alanı/ROI) yerleşimi insan hatasına açıktır ve yetersiz zamanlamayla sonuçlanabilir. Yaygın bir aksilik örneği, hedefin pulmoner arter yerine aortun üzerine yerleştirilmesi ve bunun da bir pulmoner emboli tetkikinin yanlış zamanlanmasıyla sonuçlanmasıdır.

Özel Durumlar

Üst ekstremitedeki (kol) patolojiler için, kafa karıştırıcı venöz boyanmayı veya çizgilenme artefaktını önlemek amacıyla kontrast kontralateral (karşı) taraftan enjekte edilmelidir.

Planlanan Filmler

Direkt Grafiler

İntravenöz kontrast artık direkt grafileri (radyografileri) değerlendirmek için rutin olarak kullanılmamaktadır. İntravenöz piyelogramlar (İVP) önceden üriner toplayıcı sistemi değerlendirmek için kullanılıyordu, ancak günümüzde bilgisayarlı tomografi eşdeğerlerine göre daha yetersiz kabul edilmektedir. Direkt grafilerin potansiyel bir kullanımı, klinik belirsizlik durumunda damar dışına sızan (ekstravaze olmuş) kontrastın yerini belirlemektir; ancak çoğu vaka yalnızca klinik semptomlara dayanarak yönetilebilir.

Bilgisayarlı Tomografi İntravenöz Kontrastı

Bilgisayarlı tomografi (BT) için kullanılan intravenöz kontrast, genel olarak en sık kullanılan kontrast maddedir (Bkz. Görüntü. Kontrastlı Karın Bilgisayarlı Tomografisi, Aortik Tromboz). X-ışını demetleri, dokudan geçen enerjiye dayanır; bu enerjinin bir kısmı sapar veya emilir. Ortaya çıkan ışınlar veya gölgelerdeki fark, genliğe bağlı bir resim oluşturur. Doku, saçılma (scattering) ve emilim (absorption) yoluyla enerji demetini veya X-ışınını değiştirir. İyot, kontrast maddelerde kullanılan ve her iki yöntemi de kullanarak X-ışınını değiştiren bir elementtir. İyot, hem fiziksel olarak yoğun olup saçılmaya neden olur hem de tam olarak X-ışını enerjisini emecek düzeyde bağlanma enerjisine sahip dış elektronlara sahiptir; bu emilen enerji daha sonra başka bir yönde salınır veya ısıya dönüştürülür. İyot insan vücudunda doğal olarak bulunsa da, hedeflenen dokularda bir sinyal değişikliğine neden olmak için gereken miktarlar ölümcül (letal) olurdu. Bu nedenle iyot, biyolojik olarak daha az aktif olabilmesi ve minimum ayrışma ile ağırlıklı olarak filtrelenip atılabilmesi için daha büyük bir moleküler yapıya bağlanır.

İyot için kullanılan ilk bağlayıcı ajanlar, ozmolaliteleri genellikle 1500 mOsm/kg H₂O’yu aşan ve normal insan serumu olan 290 mOsm/kg H₂O’nun 5 ila 8 katına yaklaşan yüksek ozmolaliteli ajanlardı. Çok sayıda yan etki nedeniyle, 1990’ların ortalarına gelindiğinde bu ajanların kullanımı, düşük ozmolaliteli (normal insan serumunun ozmolalitesinin 3 katından az) ve hatta izo-ozmolar ajanlar lehine azalmıştır. Ozmolaliteyi düşürmenin yanı sıra, iyon seviyelerinin ve viskozitenin değiştirilmesi, advers reaksiyonların ve yan etkilerin görülme sıklığını azaltmıştır.

İntravenöz kontrast madde eklenmesi, karıştığı kanın yoğunluğunu ve dolayısıyla atenüasyonunu (zayıflamasını) artırır. İntravenöz kontrastın görünümü, zamanlamaya ve kontrast konsantrasyonuna bağlıdır. İyotlu kan, sinyal kaybına veya opaklaşmaya neden olur. Erken zamanlama, kontrast venler yoluyla enjekte edilirken seyreltilmemiş veya minimal düzeyde seyreltilmiş halini gösterir ve enerjideki atenüasyon o kadar büyük olabilir ki çizgilenme (streak) artefaktına neden olabilir. Merkeze doğru ilerledikçe, maddeye daha fazla kan karışır. Zaman geçtikçe kontrast, arterlere, dokulara ve distal periferik venlere geçerken giderek seyreltilir. Ağırlıklı olarak üriner sistem yoluyla filtrelenip atılmadan önce birkaç dakika içinde denge durumuna (ekilibrasyon) ulaşır. Modern kontrast ajanları hızla yayılır (difüze olur) ve iyotlu ile iyotsuz kanın karışması, difüzyon özelliklerinden çok kan akışıyla ilgilidir.

Kontrastlı bir tetkikte dokuların görünümü, görüntü alımının kontrast bolusuna göre zamanlamasına bağlıdır. Bu zamanlama, ilgilenilen patolojiye veya tetkik endikasyonuna göre değişir. Göğüs duvarı kitlesini değerlendirmek için kullanılan bir göğüs BT’si, pulmoner arterdeki bir pulmoner emboliyi değerlendirirken gerekenden farklı bir alanda (kapiller yataklarda) kontrasta ihtiyaç duyar. Bir patolojinin kontrastını artırmak, kanlanmasıyla ilgili patofizyolojiyi anlamayı gerektirir. Örneğin, büyük bir damar diseksiyonu arteriyel fazda yoğun kontrast ile en belirgin olabilirken, yavaş bir kanama geç faz bir görüntüde hiperdens ürünlerin kademeli birikimiyle daha iyi saptanabilir. Başka bir örnek, hepatoselüler karsinomun çevre parankime göre hipervasküler (çok damarlı) olmasına karşın, karaciğere olan çoğu kolon metastazının hipovasküler (az damarlı) olmasıdır; bu nedenle karaciğer hastalığını değerlendirmek için çoklu zaman noktalarından görüntülere ihtiyaç vardır. Hastanın boyutu, kilosu, vasküler hastalığı ve kalp fonksiyonu gibi hasta değişkenleri, kontrast zamanlamasını daha da karmaşıklaştırır. Genç, hamile bir kadının pulmoner arterleri, kalp yetmezliği olan bir hastadan çok daha hızlı opaklaşır. Kontrast boluslarının zamanlaması ve infüzyon hızı, teknisyenle birlikte radyolog tarafından belirlenir ve hastaya, endikasyona ve ekipmana göre özel olarak ayarlanır.

MR Kontrast Maddesi

MR görüntülemede kullanılan kontrast maddeler, görüntü kalitesini artırmak ve patolojik bölgeleri daha belirgin hale getirmek için uygulanır. Bu kontrastlar, MR sinyalini doğrudan değil, dolaylı yoldan değiştirir. MR cihazı güçlü bir manyetik alan oluşturarak vücuttaki su moleküllerini hizalar. Radyo dalgalarıyla bu hizalanma bozulduğunda, moleküller tekrar hizaya gelirken T1 ve T2 adı verilen ölçülebilir sinyaller ortaya çıkar. Kontrast maddeler, bu sinyallerin özelliklerini değiştirerek patolojik alanların normal dokulardan ayırt edilmesini kolaylaştırır.

MR’da en sık kullanılan kontrast madde gadolinyumdur. Gadolinyum paramanyetik bir metaldir ve çevresindeki su moleküllerinin gevşeme süresini kısaltarak T1 sinyalini parlaklaştırır. Saf hali toksik olduğundan, kalsiyuma benzer şekilde vücutta zararlı etkiler oluşturabileceği için mutlaka şelat adı verilen bağlayıcı moleküllere tutturularak kullanılır. Bu şelatların lineer (doğrusal) ve makrosiklik (kafes şeklinde) olmak üzere iki tipi vardır. Makrosiklik formlar daha güçlü bağlandıkları için vücutta serbest gadolinyum kalma riski daha düşüktür.

Gadolinyum genellikle böbrekler yoluyla hızla atılır, ancak son yıllarda yapılan otopsi çalışmalarında uygulamadan yıllar sonra bile bazı dokularda birikebildiği gösterilmiştir. Bu birikimin uzun vadeli etkileri tam olarak bilinmemektedir. En ciddi bilinen yan etki nefrojenik sistemik fibrozistir. Bu durum özellikle ileri evre böbrek yetmezliği olan hastalarda ortaya çıkar ve cilt ile iç organlarda yaygın fibrozis yaparak yaşamı tehdit edebilir. Bu nedenle kontrastlı MR çekilecek hastalarda böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi önemlidir. Ayrıca nadir de olsa alerjik reaksiyonlar gelişebileceği için uygulama sırasında acil müdahale imkânı hazır bulundurulmalıdır.

Anjiyografi

Klasik olarak anjiyografi, floroskopi altında yapılan tetkikleri ifade eder; ancak hızlı bilgisayarlı tomografi görüntü alımının ortaya çıkması, Bilgisayarlı Tomografi Anjiyografi (BTA) yöntemini doğurmuştur. Klasik anjiyografi artık ağırlıklı olarak girişimsel radyoloji ünitelerinde ve kalp kateter laboratuvarlarında bulunmaktadır. BTA, daha hızlı olması, daha düşük maliyetli olması ve daha az kullanıcıya bağımlı olması nedeniyle sıklıkla kullanılmaktadır.

Bilgisayarlı tomografi ve floroskopik değerlendirmenin duyarlılığı endikasyona bağlıdır. Floroskopik anjiyografide uzaysal çözünürlük daha yüksekken; çevreleyen yapıları tanımlama yeteneği veya kontrast çözünürlüğü, bilgisayarlı tomografide çok daha üstündür. Birçok çalışma floroskopi ünitesinden çıksa da, BTA birçok durumda standart haline gelmiştir.

BTA’da intravenöz kontrast kullanımı, kontrastlanma eğrileri ile tetkikin zamanlamasının bir kombinasyonuna dayanır. Floroskopik değerlendirme ise bir hekim tarafından gerçek zamanlı olarak uygulanan küçük damar içi (intravasküler) bolusları kullanır. Gerçek zamanlı değerlendirme, hekimin tetkiki bulgulara göre uyarlamasına olanak tanır, bu da birden fazla alanın hedefe yönelik değerlendirilmesine ve kontrastın daha akılcı kullanılmasına imkan verir. Bilgisayarlı tomografinin zamansal çözünürlüğü, değerlendirilebilecek birkaç zaman noktası ile sınırlıdır, ancak kullanılan daha büyük boluslar ile daha geniş alanları kapsayabilir. Hem girişimsel radyoloji hem de kardiyoloji, hastalarını maruz bıraktıkları KİN (Kontrast İlişkili Nefropati) riskinin farkındadır ve daha iyi tolere edilen, düşük ozmolaliteli ajanları kullanmaya çalışmaktadır. Konsantrasyonlar değişebilse de, toplam hacmin 3.7 ila 5 ml/kg’ı geçmemesi tavsiye edilir.

MR Anjiyografi (MRA)

MR anjiyografi (MRA), BTA gibi hızla klinik olarak avantajlı hale gelmektedir. Klasik bir senaryo, geçici iskemik atak (GİA) sonrası vasküler yapıyı değerlendirmek için yapılan baş ve boyun MR anjiyografisidir.

MR anjiyografinin bir avantajı, bazı vasküler yapıların hareket eden kanın akış özelliklerinden yararlanılarak kontrastsız değerlendirilebilmesidir. Bu yöntem, böbrek fonksiyonu BTA veya MRA kontrastı kullanımını engellediğinde faydalı olsa da, artefaktlarla dolu olabilir ve tercih edilen tanısal görüntü değildir. Boynun MR ile değerlendirilmesi kontrastlı ve kontrastsız yapılabilir; bazı kurumlar bir yöntemi yanıltabilecek çeşitli artefakt formlarını hesaba katmak için her iki yöntemi de kullanır. Kontrastsız pulmoner emboli için MR anjiyografi, geliştirilmekte olan ve yakında daha yaygın hale gelebilecek başka bir alandır.

Hasta Pozisyonlandırma

Kontrastlı bilgisayarlı tomografi veya MRG’de hasta pozisyonlandırma, vasküler (damarsal) akımın engellenmesi ve damar dışı kontrastın tabakalanması gibi durumlarla sınırlıdır. Sinyal kaybını önlemek ve radyasyon dozunu artırmamak için kolların pozisyonu sıklıkla değiştirilir. Teknisyenler, özellikle enjeksiyonun yapıldığı uzuvda, vasküler yapıların sıkışmasını (bası) önlemek için kolları konumlandırırken dikkatli olmalıdır. Sıkışan uzuvlar, artan ekstravazasyona (damar dışına sızma) ve zayıf kontrast bolus oluşumuna neden olur.

Ürolojik sistemin değerlendirilmesi, üreterleri ve mesaneyi değerlendirmek için vücuttan atılan (salgılanan) kontrastı kullanır. Normal peristaltizm, üreterlerin değerlendirilmesini sınırlar ve üreterlerin tam opaklaşmasından (dolmasından) önce birden fazla zaman noktasında görüntüleme bir seçenek olabilir.

Kontrast mesaneyi doldururken, karışım artefaktları ve yoğun kontrastın tabakalanması (seviyelenmesi) görülebilir. Karışım artefaktlarını en aza indirmek ve mesane duvarının en hassas şekilde değerlendirilmesini sağlamak için, hastadan genellikle birkaç kez dönmesi (yuvarlanması) istenir. Hareket edemeyen (mobil olmayan) hastalarda kontrastın mesane içinde karıştırılamaması, sonuçsuz veya yalancı pozitif tetkiklere yol açabilir.

YAN ETKİ

• Kontrast Madde Nefropatisi
• Kontrast Alerjisi
• Nefrojenik sistemik fibrozis

KOMPLİKASYON

Kontrast Ekstravazasyonu (Damar Dışına Sızma)

Kontrast ekstravazasyonu, intravenöz kontrast uygulamalarının %0.1 ila %1’inde meydana gelir ve en yaygın ilişkili risk faktörü, kontrastın el bileği veya bacağın alt (distal) kısımlarından verilmesidir. Ekstravazasyon komplikasyonları genellikle hafiftir ve kısa süreli gözlem de dahil olmak üzere destekleyici bakım genellikle yeterlidir. İğne ile aspirasyonun tedavi edici olduğu kanıtlanmamıştır. Ekstravazasyon riski verilen hacimle çok ilişkili olmasa da, kompartman sendromu daha büyük hacimlerle ilişkilidir. Kompartman sendromu veya damarsal dolaşım bozukluğu belirtileri varsa acil cerrahi konsültasyon istenmelidir. Kompartman sendromu belirtileri şunlardır:

• Değişmiş doku perfüzyonu (kanlanması)
• Duyu değişikliği
• Giderek artan ağrı
• Hareket açıklığında ilerleyici kayıp (pasif ve aktif)
• Parestezi (uyuşma, karıncalanma)[48]

Şişlik artabilir ancak 48 saat içinde en yüksek seviyeye ulaşmalıdır ve hastalar taburcu edilmeden önce uygun geri dönüş talimatları ile bilgilendirilmelidir.

Tiroid Hastalıkları

• Myasthenia Gravis: Kontrast uygulamaları ile Myasthenia Gravis alevlenmeleri arasında bir ilişki bildirilmiştir.[49] Bu konu literatürde tartışmalıdır ve Amerikan Radyoloji Koleji (ACR) bunu kontrast uygulaması için göreceli bir kontrendikasyon (sakınca) olarak kabul eder.
• Tiroid Hastalıkları: Aktif tiroid fırtınası ve tiroid ablasyonu tedavisi gören hastalar, kontrast uygulaması için göreceli kontrendikasyonlardır.

Nefrojenik Sistemik Fibrozis (NSF)

1990’ların sonlarında gadolinyum bazlı intravenöz kontrastlı MR çekimlerinin artmasıyla birlikte, araştırmacıları şaşırtan ve nedeni anlaşılamayan tuhaf bir cilt hastalığı rapor edilmeye başlandı. Yıllarca bilim insanlarını düşündüren bu durumun, sonunda gadolinyum bazlı kontrast maddeler ile bozulmuş böbrek fonksiyonu arasında bir ilişki olduğu ortaya kondu.

NSF’nin tam olarak nasıl geliştiği bilinmemekle birlikte, serbest gadolinyumun sorumlu olduğu düşünülmektedir. Patofizyolojisi net tanımlanmamıştır, ancak taşıyıcı molekülünden ayrıldığında gadolinyumun inflamasyon ve fibrozise yol açtığı, bunun da bir cilt hastalığı şeklinde kendini gösterdiği düşünülmektedir. Süreç kasları ve iç organları da tutabilir, fibrozis ilerleyerek ölüme yol açabilir. Başlangıç genellikle belirsizdir; halsizlik, kaşıntı ve ciltte papüller görülebilir. Hastalık ilerledikçe cilt “odunsu” sertlikte, dokulara yapışık hale gelir veya “portakal kabuğu” görünümüne benzeyebilir. Tanı, fizik muayene, histolojik bulgular ve kritik öneme sahip gadolinyum maruziyeti öyküsünün birlikte değerlendirilmesiyle konur.

NSF’nin azalmış böbrek fonksiyonuyla ilişkili olduğu saptandıktan sonra, FDA gadolinyum bazlı ilaçlara “siyah kutu uyarısı” ekledi. Bu tarihten sonra NSF sıklığı belirgin şekilde düştü ve neredeyse tarihsel bir tanı haline geldi. NSF riski, gadolinyumun türüne ve böbrek fonksiyon bozukluğunun derecesine bağlıdır. Gadolinyum tipleri 3 grupta toplanır:

• Grup 1: NSF riski yüksek. Amerikan Radyoloji Koleji (ACR), eGFR ≤ 30 mL/dk/1,73m² olan hastalarda kullanılmamasını önerir. Kullanılması gerekiyorsa hasta ile risk-fayda dengesinin yazılı olarak değerlendirilmesi tavsiye edilir.

• Grup 2: NSF riski çok düşüktür, ACR özel bir önlem önermez.

• Grup 3: Görece yeni ajanlardır. Yeterli veri yoktur ancak riskin düşük olduğu, özellikle karaciğerden atılanlarda daha güvenli olduğu düşünülmektedir.

NSF riskini artıran diğer faktörler arasında kronik böbrek yetmezliği zemininde gelişen akut böbrek hasarı, eşlik eden karaciğer yetmezliği, tekrarlayan kontrast bolusları, yüksek kontrast hacmi, medikal tedavi gerektiren hipertansiyon, diyabet ve diyaliz hastaları yer alır. Diyaliz hastalarında, gadolinyumun dolaşımda uzun süre kalmaması için kontrast uygulaması ile diyaliz seanslarının zamanlamasının birbirine yakın yapılması önerilir. Tüm olgularda kontrast boluslarında düşük doz tercih edilmeli ve gereksiz tekrarlayan kontrastlı görüntülemelerden kaçınılmalıdır.

Gadolinyum Alerjisi

İyotlu kontrast gibi, intravenöz gadolinyum enjeksiyonları da çoğunluğu fizyolojik reaksiyonlar olmak üzere alerji benzeri ve fizyolojik benzeri reaksiyonlarla ilişkilidir. Alerjik reaksiyonların, iyotlu kontrast reaksiyonlarına eşit veya daha az olduğuna inanılmakta olup, oranlar %0.004 ile %0.7 arasında yayınlanmıştır.[60] Alerji benzeri bir reaksiyon geçirmek için en önemli risk faktörü, daha önce gadolinyum bazlı kontrasta karşı alerjik reaksiyon geçirmiş olmaktır. İyot bazlı kontrast alerjileri ile gadolinyum bazlı alerjiler arasında çapraz reaksiyon yoktur. Tedavi şemaları ve ön tedavi (premedikasyon) terapileri, iyotlu kontrast alerjileri için olanlarla aynıdır.

Diğer Komplikasyonlar ve MR Güvenliği

MR da kontrast ekstravazasyon oranı, bilgisayarlı tomografiden daha düşüktür ve neredeyse tüm hastalar için destekleyici bakım yeterlidir. Müdahaleyi yapan kişinin gözden kaçırmaması gereken bir risk faktörü, hastanın MR mıknatısına göre konumudur. Mıknatıs kaynaklı kazaları ve ölümleri önlemek için, tedaviye başlamadan önce hastanın tarama odasından çıkarılması şiddetle tavsiye edilir. MR tesisleri, metalik nesnelerin ölümcül mermilere dönüşmesini önlemek için genellikle özel MR uyumlu canlandırma (resüsitasyon) araçlarına sahiptir. Oksijen tüpleri, hasta sedyeleri ve tekerlekli sandalyelerin güçlü MR mıknatısına kapılması sonucu hasta ölümleri vakaları yaşanmıştır.

GEBELİK

İntravenöz kontrast plasentayı geçer ve fetüste saptanabilir. Seviyeler düşük ve geçici olsa da, FDA bu ilaçları, anne veya fetüs için artmış bir risk olduğunu düşündürecek yeterli bulgu olmaması nedeniyle kategori B olarak sınıflandırmıştır. Bilinmeyen risk nedeniyle, hamile bir kadında kontrast kullanımı nadirdir. Gebelikte kontrastın en sık kullanıldığı senaryo pulmoner emboli değerlendirmesidir. İyotlu kontrastın, tiroid fonksiyonu da dahil olmak üzere anne veya fetüs için bir risk olduğuna dair yeterli kanıt yoktur.

EMZİRME

Benzer şekilde, kontrast anne sütüne düşük dozlarda salgılanır ve anne sütüyle alınan kontrastın yalnızca küçük bir miktarı bebek tarafından emilir. Emzirmeye intravenöz kontrast uygulamasından sonra bebek için artmış bir risk olmaksızın devam edilebilir. Ancak, ebeveynler salgılanan kontrast konusunda endişeliyse, ilk 24 saat boyunca anne sütü sağılıp atılabilir. Sütü 24 saatten daha uzun süre atmanın hiçbir faydası yoktur. Düşük Ozmolaliteli Kontrast Madde (DOKM) uygulamasından sonra belgelenmiş bir perinatal hipotiroidi vakası bulunmamaktadır.

Gadolinyum, intravenöz enjeksiyondan sonra fetüste ve anne sütünde saptanabilir. Rahim içi (intrauterin) gadolinyum uygulamasının etkileri bilinmemektedir; bu nedenle, hamileyken mümkün olduğunca gadolinyum bazlı kontrasttan kaçınılır.[63] İyotlu kontrast gibi, gadolinyum bazlı kontrast da anne sütünde eser miktarda bulunur. Seviyeler o kadar düşüktür ki ACR, emziren annelerin emzirme alışkanlıklarını değiştirmelerini gerektirmediğini önermektedir. Bebekteki eser miktardaki gadolinyumun etkileri bilinmemektedir; bu nedenle, emzirmeyi askıya almak isteyen annelere 12 ila 24 saat boyunca sütü sağıp atmalarının uygun olduğu ve bunu 24 saatten daha uzun süre yapmanın çok az faydası olduğu veya hiç faydası olmadığı tavsiye edilir.

KLİNİK ÖNEM

Kontrast madde kullanımı, birçok tetkikin duyarlılığını ve özgüllüğünü artırmıştır. Her durum kontrast gerektirmese de, tetkiki isteyen hekimlerin riskleri bilmesi gerekir.

• Böbrek Riski: KS-ABH (KİN) ve NSF riski en çok eGFR değeri 30 veya altında olan hastalarda belirgindir ve bu grupta dikkatli olunması tavsiye edilir.
• Alerjik Reaksiyonlar: Kontrast uygulaması sırasında hastalar, potansiyel olarak hayatı tehdit eden reaksiyonları nasıl tanıyacağını ve tedavi edeceğini bilen hemşireler, teknisyenler ve hekimler tarafından izlenmelidir. Önceden geçirilmiş bir reaksiyon öyküsü, en az 5 veya muhtemelen 13 saatlik bir ön tedaviyi (premedikasyon) gerektirebilir.
• Özel Popülasyonlar: Gebelerde kontrast kullanımı sınırlı olmakla birlikte, emziren kadınlarda emzirmeye ara verilmesi gerekmez.

ACİL SERVİS

Kontrast Madde Seçimi ve Miktarı

Acil serviste tomografi (BT) için kontrast madde seçimi ve miktarı, hastanın kliniği, şüphelenilen tanı ve böbrek fonksiyonları gibi birçok faktöre bağlıdır. Kararların hızlı ve güvenli bir şekilde alınması gerektiği için genellikle standart protokoller uygulanır.

İşte acil serviste kontrast madde seçimi ve miktarı için genel bir rehber:

1. Kontrast Madde Seçimi

Acil serviste intravenöz (damar içi) kullanım için sadece ve sadece Düşük Ozmolaliteli (DOKM) veya İzo-Ozmolar (İOKM) kontrast maddeler kullanılır. Yüksek ozmolaliteli ajanlar, yan etki profilleri nedeniyle acil pratikte terk edilmiştir.

Seçimdeki en kritik faktör hastanın böbrek fonksiyonudur (eGFR).

eGFR Değerine Göre Seçim:
eGFR ≥ 30 ml/dk/1.73m² olan hastalar:
Bu hasta grubunda risk daha düşüktür. Genellikle standart Düşük Ozmolaliteli Kontrast Maddeler (DOKM) (örn: İoheksol, İopromid, İyopamidol) güvenle ve maliyet-etkin bir şekilde kullanılır.
eGFR < 30 ml/dk/1.73m² olan veya Böbrek Fonksiyonu Bilinmeyen Hastalar:
Bu grup yüksek riskli kabul edilir ve Kontrast İlişkili Akut Böbrek Hasarı (KİN/KS-ABH) riski artar.
Protokol:

Gereklilik Sorgulanır: Kontrastlı BT, tanı için kesinlikle gerekli mi? Kontrastsız BT, ultrason veya başka bir yöntem yeterli bilgiyi verir mi? Fayda, riskten belirgin şekilde üstün olmalıdır.
Hidrasyon: Mümkünse işlemden önce ve sonra hastaya intravenöz izotonik salin ile hidrasyon (sıvı takviyesi) yapılır.
Ajan Seçimi: Bu hasta grubunda, KİN riskini potansiyel olarak daha da azalttığı düşünülen İzo-Ozmolar Kontrast Maddeler (İOKM) (örn: İyodiksanol – Visipaque) tercih edilmesi önerilir.
Doz: Mümkün olan en düşük tanısal doz kullanılır.
Alerji Öyküsüne Göre Seçim:
Hastanın daha önce iyotlu kontrast maddeye karşı orta veya şiddetli alerjik reaksiyon öyküsü varsa, kontrastlı çekimden kaçınılır.
Çekim hayati önem taşıyorsa ve alternatifi yoksa, acil servis koşullarında acil premedikasyon protokolleri (genellikle 5 saatlik IV steroid ve antihistaminik içeren protokoller) uygulanır ve hasta yakın gözlem altında tutulur.

2. Kontrast Madde Miktarı ve Hızı

Miktar ve hız, hedeflenen tanıya göre belirlenir. Amaç, minimum dozla maksimum tanısal görüntü kalitesine ulaşmaktır.

Miktar (Volüm):
Genel Kural: Genellikle hastanın kilosuna göre 1.0 – 1.5 ml/kg doz aralığı kullanılır.
Örnek: 80 kg bir hasta için yaklaşık 80 – 120 ml kontrast madde kullanılır.
Dozu Etkileyen Faktörler:
Klinik Soru: Pulmoner emboli, aort diseksiyonu gibi anjiyografik çalışmalarda arterlerin net görüntülenmesi için yeterli doz gerekirken, apandisit gibi durumlarda daha standart dozlar kullanılır.
Hasta Ağırlığı: Kilolu hastalarda doz artırılabilir.
BT Cihazı: Yeni nesil, hızlı BT cihazları daha düşük kontrast hacimleriyle daha iyi görüntüler elde edebilir.
Hız (Enjeksiyon Oranı):

Enjeksiyon hızı, en az miktar kadar önemlidir ve hangi damarsal fazın (arteriyel, venöz, geç) hedeflendiğini belirler. Bunun için genellikle otomatik enjektör (güç enjektörü) kullanılır.

BT Anjiyografi (BTA) Çalışmaları (Arteriyel Faz Hedeflendiğinde):
Amaç: Aort diseksiyonu, pulmoner emboli, mezenter iskemi, aktif kanama gibi durumları değerlendirmek.
Hız: Yüksek akım hızı gerekir: 4 – 6 ml/saniye.
Bu hız, kontrastın arteriyel sistemde yoğun bir bolus halinde yakalanmasını sağlar.
Rutin Abdomen BT (Portal Venöz Faz Hedeflendiğinde):
Amaç: Karaciğer, dalak, böbrek gibi parankimal organları ve portal venöz sistemi değerlendirmek (örn: apandisit, divertikülit).
Hız: Daha yavaş bir akım hızı yeterlidir: 2 – 3.5 ml/saniye.

Önemli Not: Yüksek hızlı enjeksiyonlar için hastanın damar yolunun (IV kanül) yeterli büyüklükte (genellikle 18G veya en az 20G) ve antekübital (dirsek önü) gibi büyük bir vende olması kritik öneme sahiptir.

KAYNAKLAR

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557794/
• https://xn--aciltp-t9a.com/kontrast-maddeler

İLGİLİ YAZI

Kontrast Madde Nefropatisi