ACC/AHA/SCAI tarafından hazırlanan Koroner Revaskülizasyon Kılavuz Önerileri 2021 yılında yayınlanmıştı. Kılavuzun orjinaline buradan erişebilirsiniz. Biraz geç olsa da sizlere kılavuzun acil ile ilgili önerileri sizlere sunuyoruz. Keyifli okumalar dileriz…
STEMİ (STYME) hastalarında primer perkütan koroner girişimin fibrinolitik tedaviye üstün olduğu ve mortaliteyi iyileştirdiği gösterilmiştir. Bu üstünlük, tedavideki gecikmelerin minimalize edilmesi halinde primer PKG’nin fibrinolitik tedavi ile karşılaştırıldığında, ölüm, ME, inme ve majör kanamayı azaltmasından kaynaklanır. Bu nedenle fibrinolitik tedavi sadece primer PKG’nin hemen yapılamayıp hastaneye başvurudan PKG’ye kadar geçen sürenin >120 dakika olduğu durumlarda tercih edilmelidir. Fibrinolitik tedavi sonrası başarısız reperfüzyon kanıtı olan hastalarda yapılacak olan kurtarıcı perkutan girişim (PKG), konservatif yaklaşım veya fibrinolitiğin tekrarlanması ile karşılaştırıldığında kardiyovasküler olaylarda azalma sağlamaktadır. Kurtarıcı PKG yapılan hastalarda femoral yerine radyal girişimin tercih edilmesi, GpIIb/IIIa inhibitörlerinin rutin olarak kullanımından kaçınılması ve 75 yaş üstü kişilerde tenekteplazın yarım doz uygulanması ile artan kanama ve inme riski dengelenebilir. Koroner arter bypass greftinin (KABG) ise STYME’nin akut dönem yönetimindeki rolü çoğunlukla mekanik komplikasyonların tedavisi ile sınırlıdır. Ancak kritik sol ana veya çok damar KAH varlığı gibi tehdit altındaki miyokard dokusunun fazla olduğu durumlarda, birincil reperfüzyon tedavisi olarak KABG tercih edilebilir. No-reflow fenomeninde KABG’nin faydasız olduğu unutulmamalıdır.
Kardiyojenik şok gelişen STYME hastalarında erken revaskülarizasyon stratejisi sağkalıma anlamlı fayda sağlamaktadır. SHOCK (Should We Revaskülarize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock) çalışmasında, kardiyojenik şok gelişen STYME hastalarında birincil sonlanım noktası olan 30 günlük sağkalım oranı her ne kadar tıbbi stabilizasyona kıyasla erken revaskülarizasyon grubunda düzelmese de, ikincil sonlanım noktası olan 6 aylık mortalite oranı erken revaskülarizasyon grubunda anlamlı olarak daha düşüktür.
Semptom başlangıcından 12 ile 24 saat sonra başvuran asemptomatik hastalarda PKG’nin faydası yeterince araştırılmamıştır. Ancak küçük ölçekli olsa da BRAVE-2 çalışmasında, semptom başlangıcından 12-48 saat sonra başvuran asemptomatik STYME hastalarında, birincil sonlanım noktası olan sol ventrikül enfarktüs boyutunda PKG grubunda azalma elde edildiği gösterilmiştir. Semptom başlangıcından >12 saat sonra başvuran ama devam eden iskemi, akut şiddetli kalp yetmezliği veya yaşamı tehdit eden aritmileri olan STYME hastalarında ise PKG’nin yararını araştıran hiçbir RKÇ olmamasına rağmen, bu stabil olmayan hasta grubunda gecikmiş reperfüzyon stratejisinin semptomları ve sonuçları iyileştirmesi beklenir.
OAT (Occluded Artery Trial) çalışmasında, total tıkalı bir damarın perkütan revaskülarizasyonunun, 4 yıllık takipte kardiyovasküler olayları azaltmaması bir yana PKG’ye randomize edilen hasta grubunda tekrarlayan enfarktüs oranlarında artış eğilimi gösterilmiştir. Benzer bulgular, semptom başlangıcından 2 ile 15 gün sonra başvuran tıkalı arteri olan hastaların seçildiği DECOPI (Desobstruction Coronaire en Post-Infarctus) çalışmasında da tespit edilmiştir.
PKG Uygulanan Hastalarda Aspirin ve Oral P2Y12 İnhibitörlerinin Kullanımına Dair Öneriler
Klas 1 | PKG uygulanacak olan hastalarda, iskemik olayları azaltmak için, yükleme dozunu takiben günlük aspirin tedavisi önerilmektedir. |
Klas 1 | PKG uygulanacak olan akut koroner sendrom hastalarında, iskemik olayları azaltmak için, yükleme dozunu takiben günlük P2Y12 inhibitörü tedavisi önerilmektedir. |
Klas 1 | PKG uygulanacak olan stabil iskemik koroner arter hastalığı olan hastalarda, iskemik olayları azaltmak için, yükleme dozunu takiben günlük klopidogrel tedavisi önerilmektedir. |
Klas 1 | Fibrinolitik tedavi sonrası ilk 24 saat içerisinde PKG uygulanacak olan hastalarda, iskemik olayları azaltmak için, 300 mg yükleme dozunu takiben günlük klopidogrel tedavisi önerilmektedir. |
Klas 2a | PKG uygulanacak olan akut koroner sendrom hastalarında, stent trombozu dahil olmak üzere iskemik olayları azaltmak için, klopidogrel yerine tikagrelor veya prasugrel kullanılması mantıklıdır. |
Klas 2b | Fibrinolitik tedavi sonrası ilk 24 saat içerisinde PKG uygulanacak olan <75 yaş hastalarda, iskemik olayları azaltmak için, klopidogrel yerine tikagrelor mantıklı bir alternatif olarak kullanılabilir. |
Klas 3: Zarar | İnme veya geçici iskemik atak öyküsü olan ve PKG uygulanacak olan hastalarda, prasugrel verilmemelidir. |
Tikagrelor kontra-endikasyonları:
- Daha önceden geçirilmiş intra-kranial kanama öyküsü veya
- Devam etmekte olan kanama.
Prasugrel Kontra-endikasyonları:
- Daha önceden geçirilmiş intra-kranial kanama öyküsü,
- Daha önceden geçirilmiş iskemik inme veya geçici iskemik atak öyküsü veya
- Devam etmekte olan kanama.
- 75 yaş ≤ veya <60 kg hastalarda prasugrel dikkatli bir şekilde, daha düşük dozlarda kullanılmalıdır.
Aspirin ve oral P2Y12 inhibitörleri, PKG ile ilişkili trombotik komplikasyonların önlenmesinde tedavinin esasını oluşturmaktadır. Aspirin, PKG sonrası iskemik komplikasyonların sıklığını azaltmakta olup, peri-prosedürel dönemde mutlaka verilmelidir. Benzer şekilde, P2Y12 inhibitörlerinin de, PKG sırasında ya da öncesinde muhakkak kullanılması gerekmektedir. Bu ajanlar kullanılırken, platelet inhibisyonu için gereken süreyi minimuma indirmek için yükleme dozu önerilmektedir. Öte yandan gerek stabil anginalı gerekse STYz- AKS’lu hastalarda, koroner anjiyografiden (koroner anatomi görülmeden) önce rutin P2Y12 inhibitörü kullanılmasını destekleyen güçlü kanıtlar yoktur. Günümüzde çoğu akut koroner sendrom hastasının erken dönemde anjiyografiye alındığı göz önünde bulundurulduğunda, koroner anatomi görüldükten sonra P2Y12 inhibitörü yüklemesi yapılmasının, önceden yükleme yapılması ile benzer fayda sağladığı bilinmektedir.
Elektif PKG öncesi yükleme dozunu takiben, PKG sonrası 9. aya kadar uygulanan klopidogrel tedavisi, ölüm, myokard enfarktüsü ve inme gibi iskemik olaylarda azalma sağlamaktadır. Öte yandan, stabil iskemik koroner arter hastalığı nedeniyle PKG uygulanacak olan hastalarda tikagrelor ve prasugrel kullanımının uzun dönem klinik sonlanımlara etkisine dair ise veri bulunmamaktadır.
Fibrinolitik tedavi uygulanan STYME hastalarında, fibrinolitik tedavinin hemen sonrasında kullanıma dair verisi olan tek P2Y12 inhibitörü ajan; klopidogreldir. Öte yandan, STYME nedeniyle fibrinolitik tedavi uygulanan hastalarda tikagrelor kullanımına dair yapılan bir çalışmada, tikagrelorun majör kanama açısından klopidogrel ile benzer sonuçlara sahip olduğu gösterilmiştir.
Klopidogrel ile kıyaslandığında prasugrel ve tikagrelor, vasküler nedenlere bağlı ölüm, myokard enfarktüsü, inme ve stent trombozunu azaltmaktadır. Öte yandan, kanama riski klopidogrele kıyasla daha fazla olan bu daha potent ajanlar, yaşlı hastalarda dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır.
PKG Uygulanan Hastalarda Kullanılan Oral ve Parenteral Antiplatelet Ajanlar
İlaç | Yükleme Dozu | İdame Dozu |
Oral antiplatelet ajanlar | ||
Aspirin | 162-325 mg oral yükleme dozu Daha hızlı etki için çiğnenebilir | 75-100 mg/gün oral idame dozu |
Klopidogrel | 600 mg oral yükleme dozu Fibrinolitik tedavi sonrası, 300 mg’lık daha düşük yükleme dozu düşünülmeli | 75 mg/gün oral idame dozu |
Prasugrel | 60 mg oral yükleme dozu | 10 mg/gün oral idame dozu <60 kg hastalarda, 5 mg/gün oral idame dozu önerilir ?75 yaş hastalarda, gerekli görülürse 5 mg/gün oral doz kullanılabilir |
Tikagrelor | 180 mg oral yükleme dozu Daha hızlı etki için çiğnenebilir | Günde 2 kere 90 mg oral idame dozu |
İntravenöz antiplatelet ajanlar | ||
Absiksimab (GPI) | 0.25 mg/kg bolus | 12 saat süreyle 0.125 µg/kg/dk idame infüzyon (maksimum 10 gr/gün) |
Eptifibatid (GPI) | 180 µg/kg çift bolus (10 dk aralıkla verilir) | 18 saate kadar 2.0 µg/kg/dk idame infüzyon |
Tirofiban (GPI) | 3 dakika içerisinde 25 µg/kg bolus | 18 saate kadar 0.15 µg/kg/dk idame infüzyon |
Kangrelor | 30 µg/kg bolus | En az 2 saat süreyle veya prosedür boyunca (hangisi daha uzunsa) 4 µg/kg/dk idame infüzyon |
GPI: glikoprotein 2b/3a inhibitörü
PKG Uygulanan Hastalarda İntravenöz P2Y12 İnhibitörleri
PKG Uygulanan Hastalarda İntravenöz P2Y12 İnhibitörlerinin Kullanımına Dair Öneriler
Klas 2b | PKG uygulanacak olan ve P2Y12 inhibitörü kullanmayan hastalarda, peri-prosedürel iskemik olayları azaltmak için intravenöz kangrelor verilebilir. |
Kangrelor; potent, reversibl ve kısa etkili bir intravenöz P2Y12 inhibitörüdür. Daha önceden P2Y12 inhibitörü almamış hastalarda, intestinal absorpsiyonunun bozulduğu hastalarda veya oral ilaç alamayan hastalarda stent trombozunu önlemek amacıyla kullanılabilir.
PKG Uygulanan Hastalarda İntravenöz Glikoprotein 2b/3a İnhibitörleri
PKG Uygulanan Hastalarda İntravenöz Glikoprotein 2b/3a İnhibitörlerinin Kullanımına Dair Öneriler
Klas 2a | PKG uygulanacak olan ve büyük trombüs yükü, no-reflow veya yavaş akım olan akut koroner sendrom hastalarında, işlem başarısını arttırmak için intravenöz glikoprotein 2b/3a inhibitörlerinin kullanılması mantıklıdır. |
Klas 3: Fayda yok | PKG uygulanacak olan stabil iskemik kalp hastalığı olan hastalarda, rutin olarak intravenöz glikoprotein 2b/3a inhibitörlerinin kullanımı önerilmemektedir. |
Akut koroner sendromlu hastaların yer aldığı çalışmalarda, glikoprotein 2b/3a inhibitörlerinin kullanımının klinik sonlanımları iyileştirmediği, tam tersine kanamayla ilişkili komplikasyonları arttırdığı gösterilmiştir. Bu nedenle, potent oral P2Y12 inhibitörlerinin yaygın olarak kullanıldığı günümüzde, bu ilaçların kullanımı büyük trombüs yükü olan ve distal trombüs embolizasyonuna bağlı no-reflow veya yavaş akım geliştiği düşünülen hastalar ile sınırlıdır.
PKG Uygulanan Hastalarda Heparin, Düşük Moleküler Ağırlıklı Heparin ve Bivalirudin
PKG Uygulanan Hastalarda Heparin, Düşük Moleküler Ağırlıklı Heparin ve Bivalirudin Kullanımına Dair Öneriler
Klas 1 | PKG uygulanacak olan hastalarda, iskemik olayları azaltmak için intravenöz unfraksiyone heparin (UFH) verilmesi faydalıdır. |
Klas 1 | PKG uygulanacak olan ve heparinle ilişkili trombositopeni gelişen hastalarda, trombotik komplikasyonları önlemek için UFH yerine bivalirudin veya argatroban kullanılmalıdır. |
Klas 2b | PKG uygulanacak olan hastalarda, kanamayı azaltmak için UFH’a alternatif olarak bivalirudin kullanılabilir. |
Klas 2b | Unstabil angina veya STYz-AKS nedeniyle önden subkutan enoksaparin tedavisi uygulanmış hastalarda, iskemik olayları azaltmak için PKG sırasında intravenöz enoksaparin kullanımı düşünülebilir. |
Klas 3: Zarar | Son dozu PKG’dan önceki 12 saat içerisinde olacak şekilde subkutan enoksaparin tedavisi almış olan hastalarda, PKG sırasında UFH verilmesi kanama riskini artırabilir, bu nedenle tercih edilmemelidir. |
UFH yıllardır standard tedavi seçeneği olarak kullanılmakta olup randomize kontrollü klinik çalışmalarda yeni ajanların karşılaştırıldığı primer antikoagülandır. UFH’a bağlı trombositopeni gelişmesi durumunda argatroban ve bivalirudin gibi direkt trombin inhibitörleri kullanılabilir. Heparin ile bivalirudinin kıyaslandığı randomize kontrollü çalışmalarda, iskemik sonlanım noktalarında anlamlı fark gözlenmezken, bivalirudin kolunda kanama komplikasyonlarında azalma söz konusudur. Öte yandan, bivalirudin kullanımı ile ilişkili bu azalmış kanama riski, glikoprotein 2b/3a inhibitörlerinin kullanılmasına bağlıdır. Bu nedenle radial arter girişimlerinin sıkça tercih edildiği ve glikoprotein 2b/3a inhibitörlerinin kullanımının azaldığı günümüzde, bu azalmış kanama riskinin faydası daha az belirgin hale gelmektedir.
Enoksaparin, UFH’a güvenli bir alternatiftir. Ancak, anjiyografi öncesi önden enoksaparin tedavisi alan ve ardından UFH’ye dönüşüm yapılan hastalarda komplikasyon oranları artmaktadır. Bu nedenle, son 12 saat içerisinde enoksaparin almış olan hastalarda, kanama riskini azaltmak için UFH kullanımından kaçınılmalıdır.
PCI Sırasında Antikoagülan Dozlaması
PCI Sırasında Parenteral Antikoagülanların Dozlaması | ||
İlaç | Daha Önceden Antikoagülan Tedavi Alan Hastada | Daha Önceden Antikoagülan Tedavi Almamış Hastada |
UFH | ACT’yi 250-300 sn aralığında tutacak şekilde, gerektiğinde ilave UFH (örn; 2000-5000 U) | ACT’yi 250-300 sn aralığında tutacak şekilde, 70-100 U/kg ilk bolus |
Enoksaparin | -Daha önceden enoksaparin tedavisi almış olan hastalarda, son SC doz 8-12 saat önce verilmişse veya yalnızca 1 SC doz enoksaparin verilmişse -Son SC doz, son 8 saat içerisinde verilmişse, ek enoksaparin verilmemeli | 0.5-0.75 mg/kg IV bolus |
Bivalirudin | -UFH almış olan hastalarda, ACT’yi tekrar et -ACT terapötik aralıkta değilse, 0.75 mg/kg IV bolus ver, ardından 1.75 mg/kg/saat IV infüzyon uygula | 0.75 mg/kg bolus, 1.75 mg/kg/saat infüzyon |
Argatroban | 200 µg/kg IV bolus, ardından 15 µg/kg/dk IV infüzyon | 350 µg/kg, ardından 15 µg/kg/dk IV infüzyon |
ACT:(Activated Clotting Time) aktive pıhtılaşma zamanı:aPTT
- Akut koroner sendrom veya kronik total oklüzyon varlığında, daha yüksek ACT değerleri hedeflenmeli.
- Eğer IV glikoprotein 2b/3a reseptör inhibitörü kullanımı planlandıysa, hedef ACT: 200-250 sn olmalı.
- https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/CIR.0000000000001038