Median Sinir Yaralanmaları

Median sinir yaralanmaları, acil serviste karşılaşılan ve doğru yönetilmediğinde hastanın el fonksiyonlarında kalıcı ve ciddi kayıplara yol açabilen kritik durumlardır. Elin “gözü” olarak tanımlanan bu sinir, kavrama, hissetme ve ince motor becerilerinin temelini oluşturur. Bu nedenle, acil servise başvuran bir hastada median sinir hasarından şüphelenildiğinde, zamanında ve sistematik bir yaklaşım, fonksiyonel sonuçları doğrudan etkileyen en önemli faktördür. Acil hekiminin görevi, hasarı hızla tanımak, eşlik eden hayatı tehdit edici durumları dışlamak, siniri daha fazla hasardan korumak ve doğru uzmanlık dalına (Ortopedi, El Cerrahisi vb.) zamanında yönlendirmeyi sağlamaktır.

 ANATOMİ

Median sinir, üst ekstremitenin (kol ve el) işlevselliğinde merkezi bir rol oynayan, hem motor (kas hareketi) hem de duyusal (his) lifler içeren karma bir sinirdir. Anatomik seyri, koltuk altından başlayıp parmak uçlarına kadar uzanır ve bu yolculuk sırasında birkaç kritik bölgeden geçer.

1. Kökeni (Orijin): Brakiyal Pleksus

Median sinir, boyundan çıkan sinir köklerinin oluşturduğu karmaşık bir ağ olan brakiyal pleksus‘tan doğar.

• Oluşumu: Brakiyal pleksusun medial kordu (C8, T1 köklerinden gelen lifler) ve lateral kordundan (C5, C6, C7 köklerinden gelen lifler) birer dalın birleşmesiyle oluşur. Bu birleşme genellikle “M” harfi şeklinde bir yapı oluşturur ve median sinir bu “M” harfinin ortasındaki daldır. Bu nedenle kökeni C5, C6, C7, C8 ve T1 spinal sinirlerine dayanır.

2. Koldaki Seyri

• Koltuk altından (aksilla) kola girdikten sonra, üst kol boyunca brakiyal arter (kolun ana atardamarı) ile yakın bir komşuluk içinde seyreder.
• Başlangıçta arterin dış (lateral) tarafında yer alırken, kolun ortalarına doğru arteri önden çaprazlayarak iç (medial) tarafına geçer.
• Önemli Not: Median sinir, üst kolda herhangi bir kasa motor dal vermez ve önemli bir duyu dalı da bulunmaz.

3. Dirsek ve Ön Koldaki Seyri

• Dirsek ekleminin önündeki kubital fossa (dirsek çukuru) adı verilen bölgeye girer. Burada oldukça yüzeyeldir ve brakiyal arterin hemen iç (medial) tarafında yer alır.
• Ön kola, pronator teres kasının iki başı arasından geçerek girer. Bu nokta, sinirin sıkışabileceği anatomik dar alanlardan biridir.
• Ön kolda, yüzeyel ve derin fleksör (bükücü) kas gruplarının arasında ilerler. Spesifik olarak fleksör digitorum superficialis (yüzeyel) ve fleksör digitorum profundus (derin) kaslarının arasında seyreder.
• Bu seyri sırasında ön koldaki birçok kasa dallar verir.

4. El Bileği ve Eldeki Seyri: Karpal Tünel

• El bileğine yaklaştığında daha yüzeyel bir konuma gelir ve genellikle palmaris longus ile fleksör karpi radialis kaslarının tendonları arasında yer alır.
• El bileğinden avuç içine, dokuz fleksör tendon ile birlikte karpal tünel adı verilen dar bir kanaldan geçerek ulaşır. Median sinir, karpal tünelden geçen tek sinirdir ve bu tüneldeki en yüzeyel yapıdır. Bu darlık, sinirin sıkışması (Karpal Tünel Sendromu) için en yaygın bölgedir.
• Karpal tüneli geçtikten hemen sonra avuç içinde dallarına ayrılarak hem motor hem de duyusal görevlerini yerine getirir.

Median Sinirin İnnervasyonu (Motor ve Duyusal Görevleri)

A. Motor İnnervasyon (Kasların Kontrolü)

Median sinir, ön kolun ön yüzündeki kasların büyük bir kısmını ve eldeki bazı kritik kasları kontrol eder. Bu kaslar temel olarak ön kolu döndürme (pronasyon), el bileğini ve parmakları bükme (fleksiyon) ve başparmağın hassas hareketlerinden sorumludur.

1. Ön Koldaki Kaslar:

• Yüzeyel Grup:
  • Pronator Teres (Ön kola pronasyon yaptıran kas)
  • Fleksör Karpi Radialis (El bileğini büken ve dışa çeviren kas)
  • Palmaris Longus (El bileğini büken kas)
  • Fleksör Digitorum Superficialis (2, 3, 4 ve 5. parmakları büken ana kaslardan biri)
• Derin Grup (Anterior İnterosseöz Dal aracılığıyla):
  • Fleksör Pollisis Longus (Başparmağı büken kas)
  • Fleksör Digitorum Profundus (İşaret ve orta parmağa giden kısmı) (Not: Yüzük ve serçe parmağa giden kısmı ulnar sinir tarafından kontrol edilir)
  • Pronator Kuadratus (Ön kola pronasyon yaptıran ana kas)

2. Eldeki Kaslar:

• Tenar Kaslar (Recurrent/Tekrarlayan dal aracılığıyla): Başparmağın avuç içindeki kabartısını oluşturan ve hassas hareketlerini sağlayan kaslar.
  • Abdüktör Pollisis Brevis (Başparmağı avuçtan uzaklaştıran kas)
  • Opponens Pollisis (Başparmağı diğer parmakların karşısına getiren kas – en önemli fonksiyonlarından biri)
  • Fleksör Pollisis Brevis (Yüzeyel başı – başparmağı büken kas)
• Lumbrikal Kaslar:
  • 1. ve 2. Lumbrikaller (İşaret ve orta parmağın ince hareketlerini kontrol ederler)

B. Duyusal İnnervasyon (His Alanları)

Median sinir, elin his duyusunda çok kritik bir role sahiptir. Özellikle kavrama ve nesneleri tanıma için kullanılan bölgelerin duyusunu sağlar.

• Avuç İçi (Palmar Yüz):
  • Başparmak, işaret parmağı, orta parmak ve yüzük parmağının dış yarısının (başparmak tarafı) duyusunu alır.
  • Bu parmaklara karşılık gelen avuç içi bölgesinin duyusunu da sağlar.
• El Sırtı (Dorsal Yüz):
  • İşaret parmağı, orta parmak ve yüzük parmağının dış yarısının orta ve uç falankslarının (tırnak yatağı dahil) duyusunu alır. El sırtının geri kalanı büyük oranda radial ve ulnar sinirler tarafından innerve edilir.

Klinik Önem: Median sinirin bu anatomik seyri ve innervasyon alanları, yaralanma veya sıkışma durumunda ortaya çıkan belirtileri (örneğin “Yemin Eli” görünümü veya Karpal Tünel Sendromu’ndaki uyuşma) anlamak için temel bilgileri oluşturur.

ETİYOLOJİ

Median sinir yaralanmaları birden fazla mekanizma ile meydana gelir ve üst ekstremite (kol ve el) boyunca seyri sırasında farklı bölgelerde yaralanabilir.

Median sinirin yaygın yaralanmaları arasında anterior (ön) omuz çıkığı, dirsek çıkığı, humerus (kol kemiği) kırığı, radius (ön kol kemiği) cisim kırıkları, kesici-delici alet yaralanmaları, turnikenin uzun süreli uygulanması ve koltuk değneğinin tekrarlı kullanımı yer alır. Ancak, bu yaralanmalar nadiren tek başına görülür ve sıklıkla radial veya ulnar sinir nöropatileri ile ilişkilidir. En yaygın yaralanma mekanizmaları aşağıda listelenmiştir:

• El bileği ve dirsek eklemlerinde doğrudan travma.
• Cerrahi bir prosedür sırasında aksilla (koltuk altı), el bileği ve avuç içinde meydana gelen kazara travmalar median sinire hasar verebilir.
• Sinir, intihar girişimlerinde yaralanabilir.
• Median sinir yaralanması, humerus kırıklarıyla, özellikle de suprakondiler kırıklarla ilişkilidir.
• Dirsekte pronator teres kasının iki başı arasında (pronator teres sendromu) ve fleksör retinakulumun altında (karpal tünel sendromu) sinirin tuzaklanması (sıkışması).
• Median sinir, generalize (yaygın) dejeneratif ve demiyelinizan hastalıklarda etkilenebilir.
• Kemoterapiye bağlı periferik nöropati gibi nöropatiler.

Karpal tünel sendromu vakalarının çoğunluğu idiyopatik (nedeni bilinmeyen) olsa da, birçok durum sinirin tuzaklanmasını ve dolayısıyla klinik tablonun gelişimini tetikleyebilir veya hızlandırabilir. Gebeliğe bağlı karpal tünel sendromunun etiyolojisi sıvı tutulumudur. Tümörler, kırık kallusu (kaynama dokusu), osteofitler (kemik çıkıntıları) ve hipertrofik sinoviyal doku gibi yer kaplayan lezyonlar; hipotiroidizm, gebelik ve romatoid artrit gibi metabolik durumlarla birlikte ikincil nedenler olabilir. Enfeksiyon, alkol kullanım bozukluğu ve ailesel hastalıkların yanı sıra bir başka ikincil nedendir. Bağ dokusu hastalıkları karpal tünel için risk faktörleridir. Tekrarlayan el bileği ekstansiyonu (geriye bükme) ve fleksiyonu (öne bükme) gerektiren aktiviteler, obezite ve yakın zamanda menopoza girmiş olmanın da karpal tünel sendromu ile kanıtlanmış bağlantıları vardır. Karpal tünel içindeki artan basınç, sinir sıkışmasına ve hasarına yol açar. Tekrarlayan hareketler ve titreşimli aletlerin kullanımı karpal tünel riskini artırır.

EPİDEMİYOLOJİ

Median sinir yaralanmaları, periferik sinir yaralanmaları nedeniyle acil servise başvuruların birincil nedenleridir. Amerika Birleşik Devletleri’nde yılda yaklaşık 8.000.000 yaralanma vakası bildirilmektedir. Karpal tünel sendromu, üst ekstremitenin en sık karşılaşılan tuzak nöropatisidir ve genel popülasyonun %3’üne varan oranlarda yaygındır. Karpal tünel sendromunun insidansı (yeni vaka görülme sıklığı) 100.000 kişi-yılda 105 vakadır. Cinsiyete göre bakıldığında, sendrom 100.000 erkekte 52 vaka, 100.000 kadında ise 149 vaka olarak görülmektedir. Prevalansı (toplam görülme oranı) erkeklerde %1 iken, karpal tünel sendromu kadınların %7’sinde mevcuttur ve genel popülasyon prevalansı %3’tür. Karpal tünel sendromunun en sık görüldüğü yaş aralığı 45 ila 54’tür. Bilateral (iki taraflı) karpal tünel sendromu, vakaların %65’ine varan oranlarda görülür. 65 ila 74 yaş arası daha yaşlı bir hasta popülasyonunda, kadınlarda karpal tünel görülme olasılığının erkeklere göre dört kat daha fazla olduğu bulunmuştur.

Median sinirin karpal tünelde tuzaklanması en yaygın sinir mononöropatisidir. Ancak, median sinir tuzaklanmalarının %7 ila %10’u sinirin daha proksimalinde (daha yukarısında) meydana gelir. Suprakondiler proçes, humerusun distal (uç) medial kısmında yer alan bir kemik çıkıntısıdır; bu bölgedeki tuzaklanma, median sinir tuzaklanmalarının yaklaşık %0.5’ini oluşturur. Median sinir tuzaklanmasının diğer yerleri arasında pronator teres kasındaki lasertus fibrozus ve fleksör digitorum superficialis kası bulunur. Median sinir tuzaklanmasına benzer semptomlar, Martin-Gruber anastomozu gibi diğer sendromlarda da ortaya çıkabilir. Elektromiyografinin (EMG) rolü, sinir hasarını ve yerini ayırt etmeye ve izole etmeye yardımcı olmaktır.

PATOFİZYOLOJİ

Suprakondiler bir kırıkta median sinir tutulumu olması durumunda, hasta, superior ve inferior radioulnar eklemlerde pronasyon (ön kolun içe döndürülmesi) yeteneğini kaybeder. Pronator teres ve pronator kuadratus kaslarının paralizisi (felci) nedeniyle ön kol supinasyon pozisyonunda (dışa dönük) kalır. Ayrıca, fleksör digitorum superficialis ve fleksör digitorum profundus kaslarının paralizisine bağlı olarak el bileği ekleminde fleksiyon (bükme) kaybı da görülür.

Fleksör karpi radialis’in paralizisi, elin lateral (dışa) deviasyonu ile sonuçlanır; fleksör digitorum superficialis ve fleksör digitorum profundus’un paralizisine bağlı olarak interfalangeal eklemlerde fleksiyon kaybı görülür. Fleksör pollisis longus’un paralizisi nedeniyle başparmağın terminal falanksında (uç boğum) fleksiyon kaybı meydana gelebilir. Tenar kasların paralizisi ve buna eşlik eden tenar kas atrofisi (erimesi) nedeniyle opponens pollisis (başparmağı karşıya getirme) hareketi büyük olasılıkla kaybolur. Başparmak genellikle adduksiyon ve rotasyon pozisyonundadır ve bu duruma “maymun eli” denir.

“İşaret parmağı” deformitesi, median sinirin ön kolun ortasında yaralanması sonucu fleksör digitorum superficialis’in paralizisine bağlı olarak oluşur. Median sinir yaralanması ile elin palmar (avuç içi) ve dorsal (sırt) yüzeylerinde lateral (dış) üç buçuk parmak üzerinde genel duyu kaybı meydana gelebilir. Median sinir yaralanmasında duyu kaybı yaşanan cilt bölgesi sıcak ve kuru olabilir. Uzun süreli vazomotor değişikliklerin olduğu durumlarda, parmak pulplarında (uçlarındaki etli kısımlar) atrofik değişiklikler meydana gelir.

KLİNİK

Travmanın median sinir üzerindeki etkisi, yaralanma bölgesine bağlıdır ve avuç içi, ön kol, kol veya aksillayı (koltuk altı) içerebilir. Sinirdeki hasar motor, duyusal ve vazomotor kayıplara yol açabilir. Median sinir yaralanmalarının çoğu el bileğinde meydana gelir. Karpal tünel sendromu ana klinik tabloyu temsil etse de, siniri etkileyebilecek birkaç farklı yaralanma türü vardır. Bu lezyonlar, el bileğinden aksillaya ve brakiyal pleksusa doğru distalden proksimale (uçtan merkeze doğru) ele alınabilir.

El Bileği Lezyonları

El bileği seviyesindeki travmatik median sinir yaralanmaları, özellikle el bileği kırıkları sırasında çok daha sıktır. Sinir hasarı, kırık uçlarının basit bir şekilde bası yapmasından sinir kontüzyonuna (ezilme) ve nadir görülen sinir yırtıklarına kadar değişebilir. Ayrıca, el bileğinde median sinir, tam veya kısmi kesilmesine neden olabilecek kesici yaralanmalara ve delici cisimlere karşı çok savunmasızdır. Median sinirin palmar (avuç içi) duyu dalının lezyonu ve el bileği ameliyatı sırasında meydana gelen travmatik veya kazara iyatrojenik (tedaviye bağlı) hasar, ağrılı amputasyon nöromalarına neden olabilir.

Karpal Tünel Sendromu

Anatomik olarak karpal tünel, üstte fleksör retinakulum ve altta karpal kemikler tarafından oluşturulur; karpal tünel içinde median sinir ve dokuz fleksör tendon bulunur. Semptomlar el bileğine veya tüm ele lokalize olabileceği gibi ön kola da yayılabilir. Özellikle, karpal tünel sendromunun belirti ve bulguları arasında tenar (thenar) kaslarda zayıflık, radial (dış) üç buçuk parmakta uyuşma ve paresteziler (anormal hisler) bulunur. Diğer semptomlar arasında median sinir dağılımında yanma benzeri ağrı yer alır. Semptomlar, C6 ve C7 sinir köklerinin yaralanmasının etkilerini taklit edebilir.[8] Karpal tünel sendromunu bir sinir kökü yaralanmasından ayırt etmenin yolu, karpal tünel sendromunun distal (uç) median sinirin izole bir yaralanması olmasıdır. Semptomlar tipik olarak geceleri daha kötüdür ve hastaları uykudan uyandırır. Triseps kasında veya el bileği ekstansiyonunda (geriye bükme) zayıflık yoktur. Karpal tünel ayrıca Tinel ve Phalen testleri ile de ayırt edilebilir. Kubital fossa (dirsek çukuru) hassasiyeti veya şişliği, median sinir yaralanmasının bir işareti olabilir ve pronasyonda (içe döndürme) ve aktif el bileği fleksiyonunda (bükme) kas gücü kaybı görülebilir. Muayenede tenar atrofi (kas erimesi), kronik median sinir yaralanmasını temsil edebilir. Pozitif bir Tinel bulgusu, karpal tünel sendromunu düşündürür. Pozitif bir Phalen manevrası da karpal tünel sendromunun bir göstergesidir.[8] Bu özel testlerin açıklamaları aşağıda yer almaktadır.

“Flick sign” (Silkeleme belirtisi), bir hasta karpal tünel sendromu semptomlarıyla uykudan uyandığında ve semptomları hafifletmek için ellerini silkeleme ihtiyacı duyduğunda ortaya çıkar. Bu test, karpal tünel sendromu için %93 duyarlı ve %96 özgündür.[9] El elevasyon testi de Phalen manevrası veya Tinel bulgusu kadar etkilidir. El elevasyon testi, hastanın elini bir dakika boyunca başının üzerine kaldırmasıyla tamamlanır ve bu, karpal tünel sendromu semptomlarını yeniden oluşturur.[10]

Karpal tünel sendromu için fizik muayenede dikkate alınması gereken diğer özel testler arasında Phalen manevrası, Tinel bulgusu ve median sinir kompresyon testi bulunur. Phalen manevrası, hastanın dirsekleri tam ekstansiyondayken el bileğini 90 derece bükmesiyle yapılır. 60 saniye içinde karpal tünel semptomlarının yeniden oluşması testin pozitif olduğunu gösterir. Bir Tinel testi, hastanın el bileğinin volar (avuç içi) yüzeyinde karpal tünel bölgesine hızlı ve tekrarlı bir şekilde vurulduğunda karpal tünel semptomlarının yeniden oluşmasıyla pozitif kabul edilir. Ayrıca, transvers karpal bağ üzerine doğrudan basınç uygulandığında 30 saniye içinde karpal tünel semptomlarının yeniden oluşması durumunda median sinir kompresyon testi pozitif olarak değerlendirilir.

Karpal tünel sendromunun şiddet indeksi hafif, orta veya şiddetli olarak sınıflandırılır:

• Hafif karpal tünel sendromu: Median sinir dağılımında motor veya duyu kaybı olmaksızın uyuşma ve karıncalanma vardır. Hastanın uykusu bozulmaz ve günlük yaşam aktivitelerinde değişiklik olmaz.
• Orta dereceli karpal tünel sendromu: Hafif karpal tünel sendromu semptomlarına ek olarak median sinir dağılımında duyu kaybı bulunur, uyku bozulur ve el fonksiyonlarında bazı değişiklikler olabilir.
• Şiddetli karpal tünel sendromu: Hafif ve orta dereceli karpal tünel sendromu semptomlarına ek olarak median sinir dağılımında zayıflık ve günlük yaşam aktivitelerinde değişiklikler vardır.

Pronator Sendromu

Pronator sendromu veya pronator teres sendromu, pronator teres kasının median siniri sıkıştırmasıyla ortaya çıkar. Bu durum, karpal tünel sendromuna oldukça benzer görünebilir. Pronator sendromunda hastalar genellikle aktiviteleri sırasında ön kollarında rahatsızlıktan şikayet ederler. Uzatılmış bir dirsek ve tekrarlayan pronasyon hareketleri, genellikle pronator sendromunun semptomlarını (başparmak ve ilk iki parmakta uyuşma ve karıncalanma) yeniden oluşturabilir. Pronator sendromunda duyu genellikle ön kolda ve parmaklarda sağlamdır; ancak, tenar çıkıntı üzerinde duyu kaybı sıklıkla görülür. Bu sunum, pronator sendromunu karpal tünel sendromundan ayırt etmenin bir başka yoludur. Phalen manevrası ve Tinel bulgusu da pronator sendromunda genellikle negatiftir. Pronator teres sendromunda, median sinir pronator teres kasından geçerken sıkışır; bu, tipik olarak profesyonel bisikletçilerde görülen bir sendromdur. En yaygın duyu kaybı dağılımı lateral (dış) avuç içidir, ancak yukarıda bahsedildiği gibi tenar çıkıntı üzerinde de duyu kaybı olabilir.

Anterior İnterosseöz Nöropati

Anterior interosseöz nöropati, median sinir yaralanmasının bir başka şeklidir. Median sinirin anterior interosseöz dalı dirsekte yer alır ve ardından ön kolun ön kısmına doğru ilerler. Anterior interosseöz sinir; fleksör pollisis longus, pronator kuadratus ve iki ve üçüncü parmakların derin fleksörlerini innerve eder. Kutanöz (cilt) dalı yoktur; bu nedenle, nöropati kas zayıflığı ile ortaya çıkar ve duyu eksikliği görülmez. Fizik muayenede bu durum, hastanın başparmağını ve işaret parmağını birbirine yaklaştıramamasıyla ortaya çıkabilir. Hastalar nesneleri çimdikleyemez veya işaret parmağı ve başparmağıyla “OK” işareti yapamazlar. Anterior interosseöz sinir yaralanması en sık karmaşık travmalarla meydana gelirken, izole bir yaralanma nadirdir.

Dirsek Lezyonları

Median sinir, dirsek kırık-çıkıkları sırasında, hem özellikle şiddetli travmalarda median siniri yırtabilen kırık uçları tarafından doğrudan, hem de sinirin gerilmesi veya perinevral (sinir çevresi) hematomların akut basısı yoluyla dolaylı olarak etkilenebilir. Ayrıca, sinir, onarım sürecindeki fibröz dokular tarafından sarılıp sıkıştırılabilir. Çıkığın redüksiyonu (yerine oturtulması) sırasında veya kırık parçalarını yeniden hizalama girişiminde, median sinir kırık uçları arasında veya bir çıkıktan sonra eklem başları arasında sıkışıp kalabilir. Dirsekte median sinir sıkışmaları hem fibröz lasertus hem de yuvarlak pronator kası seviyesinde meydana gelebilir. İlk durum, kas zayıflığı ile birlikte ağrılı nöropatik semptomlara neden olabilir. Ayrıca, dirsek artroskopisi, sert dirsek düzeltmesi, protez veya kırıklar gibi normal dirsek ameliyatları sırasında da bir median sinir lezyonu (iyatrojenik hasarlar) meydana gelebilir.

Kol, Aksiller veya Üst Seviye Lezyonlar

Humerus kırıkları gibi kolun travmatik yaralanmaları nadiren median sinir paralizisine neden olurken, derin bir yaradan kaynaklanan akut travmatik bir yaralanma daha sıktır. Kesici-delici alet yaralanmaları, ateşli silah yaralanmaları, trafik kazaları gibi yüksek enerjili yaralanmalar veya daha karmaşık brakiyal pleksus yaralanmaları, aksillada veya daha üst seviyelerde sinir lezyonlarına neden olabilir. Bu seviyedeki hasar, median sinir tarafından innerve edilen tüm kasların paralizisine ve duyu bozukluğuna yol açar.

TANI

Tinel testi ve Phalen testi, karpal tünel sendromunun tanısı için temel öneme sahiptir. Eğer anamnez (öykü) ve fizik muayene, bir sinir kökü yaralanması ile distal (uç) median sinir yaralanması arasında ayrım yapmak için yetersiz kalırsa, elektromiyografi (EMG) ve sinir iletim çalışması tanısal seçeneklerdir.

Bir sinir iletim çalışması, median sinirin seyri boyunca başka her yerde normal bir iletim varken karpal tünelden geçerkenki iletimindeki bozulmayı tespit edebilir. EMG, median sinir tarafından innerve edilen kaslarda bir patoloji olup olmadığını belirlemek için kullanılabilir. Önemli bir not olarak, EMG’nin faydası polinöropati veya radikülopati gibi durumları dışlamasıdır. Sinir iletim çalışmalarının, hafif semptomları olan hastalarda normal olabilmesine rağmen, karpal tünel için %99’a varan bir özgüllüğe sahip olduğu gösterilmiştir.

Sinir iletim hızına göre, karpal tünel sendromu şu şekilde sınıflandırılabilir:

• Hafif karpal tünel sendromu: Uzamış duyusal latanslar (gecikmeler), iletim hızında çok hafif bir düşüş. Şüphelenilen bir aksonal dejenerasyon yoktur.
• Orta dereceli karpal tünel sendromu: Anormal duyusal iletim hızları ve azalmış motor iletim hızları. Şüphelenilen bir aksonal dejenerasyon yoktur.
• Şiddetli karpal tünel sendromu: Duyusal yanıtların alınamaması ve uzamış motor latansları (azalmış motor iletim hızları).
• İleri derecede (Extreme) karpal tünel sendromu: Hem duyusal hem de motor yanıtların alınamaması.

Kas-iskelet ultrasonunda, 9 mm veya daha fazla bir kesit alanı, karpal tünel sendromu için %87 duyarlıdır. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve röntgen, şüphelenilen karpal tünel sendromu için tipik olarak endike değildir. MRG, el bileğinde şüphelenilen medyan sinir tuzaklanması için bir seçenektir. Bu görüntüleme yöntemi, hastanın beklenen bir seyirde iyileşmediği durumlarda tanıda faydalı olabilir. MRG, sinovyumun hipertrofisini (kalınlaşması) ve ganglion kisti gibi yer kaplayan bir lezyonu tanımlamaya yardımcı olabilir.

TEDAVİ

Median sinir yaralanmalarının tedavisi, altta yatan nedene (kırık, kesi, sıkışma) ve hasarın ciddiyetine göre planlanır. En sık görülen durum olan Karpal Tünel Sendromu için tedavi basamaklı bir yaklaşım gerektirir.

1. Konservatif (Cerrahi Dışı) Tedavi (Hafif ve Orta Düzey Vakalar İçin)

Bu tedavi, semptomları hafifletmeyi ve cerrahiye olan ihtiyacı ortadan kaldırmayı veya geciktirmeyi amaçlar.

• Birinci Basamak Tedaviler:
  • Atelleme: Özellikle geceleri, el bileğini nötral (düz) pozisyonda tutan atellerin kullanılması semptomları azaltmada oldukça etkilidir.
  • Kortikosteroid Enjeksiyonları: Karpal tünel içine, ideal olarak ultrason rehberliğinde yapılan kortikosteroid enjeksiyonları, inflamasyonu azaltarak aylarca süren bir rahatlama sağlayabilir ve cerrahi ihtiyacını geciktirebilir.
• Destekleyici Tedaviler:
  • Aktivite Modifikasyonu: El bileğini zorlayan tekrarlayıcı hareketlerden kaçınmak önemlidir.
  • İlaçlar: Oral steroidler kısa süreli rahatlama sağlayabilir. NSAİİ’lerin (ağrı kesiciler) etkinliği daha sınırlıdır.
  • Diğer Yöntemler: Yoga ve fizik tedavi gibi yöntemler bazı hastalarda fayda gösterebilir.

Kilit Nokta: En iyi sonuçlar genellikle tek bir yöntem yerine birden fazla konservatif tedavinin birlikte uygulanmasıyla elde edilir.

2. Cerrahi Tedavi (Şiddetli Vakalar ve Konservatif Tedaviye Yanıtsız Durumlar)

Konservatif tedaviye 4-6 ay içinde yanıt alınamayan veya başlangıçta kas atrofisi (erime) ya da ciddi duyu kaybı gibi şiddetli bulguları olan hastalarda cerrahi tedavi önerilir.

• Ana Prosedür: Karpal Tünel Gevşetme (Dekompresyon) Ameliyatı. Bu ameliyatla, median sinirin üzerindeki baskıyı yaratan transvers karpal bağ kesilerek sinir rahatlatılır.
• Yöntemler: Ameliyat açık veya endoskopik (kapalı) yöntemlerle yapılabilir. Her iki yöntem de benzer başarı oranlarına sahiptir, ancak endoskopik yöntemle işe dönüş süresi genellikle daha kısadır.
• Diğer Nedenler: Eğer sinir hasarı bir kırık, tümör veya kesi nedeniyle oluşmuşsa, cerrahi tedavi bu altta yatan nedeni düzeltmeyi (kırığın onarımı, tümörün çıkarılması, sinirin tamiri) içerir.

Diğer Sendromların Tedavisi

• Pronator Teres Sendromu: Tedavi genellikle aktivite kısıtlaması, anti-inflamatuar ilaçlar, lokal enjeksiyonlar ve nadiren cerrahi gevşetmeyi içerir.

Genel Başarı: Doğru tedavi (konservatif veya cerrahi) ile hastaların %70 ila %90’ında bir yıl içinde semptomlarda belirgin veya tam iyileşme sağlanır. Erken teşhis ve tedavi, kalıcı hasar riskini azaltır.

KAYNAKLAR

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553109/

İLGİLİ YAZI

El Travmasına Genel Yaklaşım