Metakarp kırıkları, üst ekstremitenin en sık karşılaşılan kemik yaralanmaları arasında yer alır. Genel popülasyonda yaygın olarak görülmekle birlikte, temas sporlarıyla uğraşan sporcularda (örneğin boksörler ve futbolcular) ve ağır işlerde çalışan bireylerde bu kırıkların görülme sıklığı daha fazladır. Elin fonksiyonelliği açısından kritik öneme sahip olan metakarpal kemikler, fleksör ve ekstansör tendonlarla birlikte karmaşık bir kaldıraç sisteminin parçasını oluşturur. Bu nedenle metakarpal düzeyde meydana gelen herhangi bir kırık, elin kavrama, tutma ve ince motor becerilerini doğrudan etkileyebilir.
Fonksiyonel bozukluklar; kuvvet ve hareket kaybına yol açarak kalıcı sakatlık riskini beraberinde getirir. Metakarp ve falanks kırıkları, tüm vücut kırıklarının yaklaşık %10’unu oluştururken, metakarp kırıkları el kırıkları içerisinde %30–40 oranında yer tutar. En sık görülen metakarp kırığı ise, %10 oranıyla beşinci metakarp boyun kırığıdır.
Kırığın tipi, lokalizasyonu ve oluşturduğu deformiteye bağlı olarak konservatif (cerrahi dışı) ya da cerrahi tedavi seçenekleri gündeme gelir. Açılanma, kısalık ve rotasyonel deformite gibi parametreler tedavi planlamasında belirleyici rol oynarken, doğru tanı için ayrıntılı fizik muayene ve uygun görüntüleme yöntemleri büyük önem taşır. Tanı ve tedavideki gecikmeler, özellikle aktif yaşam süren veya çalışan bireylerde ciddi fonksiyon kayıplarına ve uzun vadeli komplikasyonlara neden olabilir. Bu nedenle metakarp kırıkları, acil servis başvurularında dikkatle ele alınması gereken önemli klinik tablolardan biridir.
Metakarpus, avuç içi iskeletini oluşturur ve el bileği kemiklerini (karpus) falankslarla birleştirir. Her parmakta bir metakarpal kemik bulunur; 1. metakarpal başparmağı desteklerken, 5. metakarpal serçe parmağı destekler. Her metakarpal bir baş, gövde (şaft), boyun ve tabandan oluşur. Başlar distal olarak proksimal falankslarla eklem yapar, tabanlar ise proksimalde karpusla eklemleşir. Boyun, metakarpal kemiğin tabanın hemen distalindeki daralmış bölgedir. Bu bölge boksör kırıklarıyla sıkça ilişkilidir.
Metakarpal kemikler avuç içinin iskeletini oluşturur ve el hareketlerinden ve kavrama gücünden sorumlu kaslar için bağlantı noktaları sağlar. 2. ila 5. metakarpaller birbirine sıkıca bağlıdır. Bu nedenle izole kırıklar genellikle stabildir. Avuç içi kemikleri ayrıca oldukça damarlandırılmıştır. Bu nedenle, ezilme veya ciddi yer değiştirme yoksa metakarpal kırıklar hızla iyileşir. Ancak metakarpal yaralanmaları düzgün tedavi edilmezse el fonksiyonunu önemli ölçüde bozabilir ve günlük yaşamı, işi ve spor aktivitelerini etkileyebilir.
Metakarp kırıkları, doğrudan veya dolaylı travmalar sonucunda oluşabilir ve kırık tipi, uygulanan kuvvetin yönü ile şiddetine göre değişiklik gösterir. Karpometakarpal (KMK) yaralanmalar genellikle aksiyel yüklenme ve el bileği ekstansiyonda iken gelen darbelerle meydana gelirken; metakarp cisim ve boyun kırıkları doğrudan travma ve aksiyel yüklenmeyle oluşur. Rotasyonel zorlanmalar da kırığa yol açabilir.
En sık görülen metakarp kırığı, yumruk atmaya bağlı gelişen beşinci metakarp boyun kırığı olup, “boksör kırığı” olarak adlandırılır ve el kırıklarının %20’sini oluşturur. Ayrıca, metakarp baş ve taban kırıkları çoğunlukla eklem içidir ve özellikle aksiyel yüklenmelerle ortaya çıkar; bu da posttravmatik artrit riskini artırır.
Metakarp kemikleri yüzeyel yapılar olduğundan, özellikle savunma refleksiyle travmaya maruz kaldıklarında kolayca kırılabilirler. Şiddetli travmalarda parçalı (komine), oblik ya da kelebek tarzı kırıklar oluşabilir. Kırığın tipi, yeri ve şiddeti tedavi planlamasında belirleyici rol oynar.
Üst ekstremitede en sık görülen kırıklar distal radius ve falanks kırıkları olup, metakarpal kırıklar üçüncü sırada yer alır. Metakarpal kırıklar, el kırıkları arasında ise ikinci en sık görülen kırık türüdür. Bu kırıklar, tüm el yaralanmalarının yaklaşık %40’ını oluşturur. Ayrıca, 18 ila 34 yaş aralığındaki hastalarda metakarpal kırıklar, elde en sık görülen yaralanmadır ve insidansı her 10.000 kişide 12,5’tir. Cinsiyetin bu yaralanmalarda etkili olduğu görülmektedir; tüm metakarpal kırıkların %76’sı erkeklerde meydana gelmektedir.
Her bir parmağa ait metakarpal kemikte kırık görülme sıklığı, radiyal (başparmak) taraftan ulnar (serçe parmak) tarafa doğru artış göstermektedir. İkinci metakarp kırıkları, beşinci metakarp kırıklarına kıyasla daha düşük sıklıkta görülür. Metakarpal kırıklar izole olarak meydana gelebileceği gibi, diğer metakarpal kırıklarla birlikte veya farklı kemik yaralanmalarıyla birlikte de görülebilir.
Metakarp kırığından şüphelenilen bir hastayı değerlendirirken, bazı klasik bulguların varlığı beklenir. Bunlar:
-
Yaralanma bölgesinde ödem (şişlik),
-
Ekimoz (morarma),
-
Palpasyonla (elle bastırıldığında) hassasiyet,
-
Aktif veya pasif hareketle ağrı gibi bulgulardır.
Klasik bulgulara ek olarak, metakarp kırıklarına özgü bazı spesifik işaretler tanıda kritik rol oynar:
- Eklem çıkıntısında azalma:
Normalde MCP eklemleri el yumruk yapıldığında belirgin olarak ele gelir. Bir metakarp kırığında bu çıkıntı silikleşebilir veya asimetrik hale gelir. Beşinci metakarp boyun kırıklarında sık görülür.
- Rotasyonel deformite ve “makaslama” (scissoring):
Parmaklar fleksiyona getirildiğinde, birinin diğerinin üzerine binmesi, yönünün sapması veya doğal kapanma ekseninden sapması rotasyonel deformiteyi gösterir.
Bu deformite fonksiyonel olarak kabul edilemezdir ve cerrahi düzeltme gerekebilir.
- Knuckle sign (eklem silinmesi):
Bir yumruk yapıldığında metakarpal başlar düz bir hat oluşturmalıdır. Kırık olan parmakta bu çıkıntı silikleşmişse, bu “kaybolan eklem çıkıntısı” önemli bir tanı ipucudur.
- Rotasyonel Deformite:
Rotasyonel bozukluklar, özellikle metakarpal boyun kırıklarında sık görülür. Bu deformite, elin kavrama ve tutma fonksiyonlarını ciddi şekilde bozar.
Değerlendirme yöntemleri:
-
Parmaklar tam fleksiyona getirildiğinde tüm parmak uçları aynı eksende kapanmalı ve skafoid tüberositeyi göstermelidir.
-
Ekstansiyon pozisyonunda tırnak uçları birbirine paralel olmalıdır.
-
Değerlendirme sırasında her parmak teker teker muayene edilmeli ve karşı (sağlam) el ile kıyaslanmalıdır.
Cilt Bütünlüğü ve Açık Kırık Değerlendirmesi
Özellikle MCP eklem üzerindeki dorsal yaralar, kanıtlanana kadar:
-
Açık kırık,
-
Travmatik artrotomi olarak değerlendirilmelidir.
⚠️ Kavga ısırığı “Fight bite” uyarısı:
Yumruk atma sonucu, karşı tarafın dişine çarpan el sırtında meydana gelen küçük yaralar infeksiyon riski yüksek açık kırıklardır. Enfeksiyon kapalı kırıklarda nadir iken, bu tür yaralanmalarda enfeksiyon riski %50’ye kadar çıkabilir.
⚠️ Extansör tendon kesisi:
Dorsal yaralanmalarla birlikte sıklıkla ekstansör tendon hasarı eşlik eder. Parmakta aktif ekstansiyon kaybı varsa bu mutlaka değerlendirilmelidir.
Fizik Muayene ve Dizilim Testleri
✅ Fleksiyon Testi:
-
Hasta elini yumruk yapar.
-
Parmak uçları düzgün bir şekilde skafoid tüberositeye doğru yönelmelidir.
-
Makaslama (scissoring) varsa, rotasyonel deformite mevcuttur.
✅ Ekstansiyon Testi:
-
Parmaklar tamamen düz pozisyona getirilir.
-
Tırnak uçları aynı hizada ve paralel olmalıdır.
✅ Karşı tarafla karşılaştırma:
-
Aynı hastanın sağlam eli, kişiye özel anatomik varyasyonları görmek için kıyaslama amacıyla mutlaka muayene edilmelidir.
Metakarp kırıklarının görüntülemesinde standart
- Posteroanterior (PA),
- Lateral
- Oblik grafiler
mutlaka alınmalıdır.
Ulnar taraftaki (dördüncü ve beşinci) parmakları daha iyi değerlendirebilmek için oblik grafiler özellikle önemlidir. Eksternal rotasyon oblik grafiler, dördüncü ve beşinci metakarp kırıkları ile karpometakarpal (KMK) çıkıklarının görüntülenmesini sağlarken, internal rotasyon oblik grafiler, ikinci ve üçüncü metakarp ile KMK kırık/çıkıklarını değerlendirmek için uygundur.
Bilgisayarlı tomografi (BT), metakarp kaide kırıklarında, eklem içi yer değiştirmeyi değerlendirmek ve cerrahi gerekliliğini belirlemek için zaman zaman gerekli olabilir.
Metakarp yüksekliğinde meydana gelen kayıplar arttıkça, ilgili parmakta ekstansiyon kaybı (extension lag) daha belirgin hale gelir. Metakarpofalangeal (MF) eklemlerde ortalama 20 dereceye kadar fizyolojik hiperextansiyon görülebilir. Ancak her 2 mm metakarpal yükseklik kaybı, MF eklemde yaklaşık 7 derece ekstansiyon kaybına neden olur. MF eklemin doğal hiperextansiyonu nedeniyle, 5 ila 6 mm’lik bir yükseklik kaybı (yaklaşık 21–30 derece ekstansiyon kaybı), fonksiyonel olarak tolere edilebilir sınırlar içerisindedir.
Basit kırık özelliklerinin yanı sıra, metakarpal kemiklerin anatomik kaskadı da tanıda dikkate alınmalıdır. Örneğin; işaret (2.) ve orta (3.) parmaklar, trapezoid ve kapitat kemiklere olan bağlantıları nedeniyle daha sınırlı hareket kabiliyetine sahiptir ve bu parmaklarda sadece 10–15 derece açılanma tolere edilebilir. Buna karşın, yüzük (4.) ve küçük (5.) parmaklar, hamatum kemiği ile olan artikülasyonları sayesinde daha geniş bir hareket aralığına sahiptir ve bu nedenle, yüzük parmakta 30–45 dereceye, küçük parmakta ise 50 dereceye kadar olan açılanmalar tolere edilebilir.
Metakarp kırıklarının tedavisinde klinisyenin birçok seçeneği vardır. Kırığın şekli ve hizalanması kabul edilebilir sınırlar içindeyse, cerrahi dışı (konservatif) tedavi düşünülebilir. Ancak cerrahi gerektiren kırıklar için birden fazla yöntem mevcuttur. En sık kullanılan yöntemler:
-
Perkütan (ciltten geçen) teller (K-telleri) ile tespit,
-
İntramedüller (kemik içi) tespit,
-
Açık redüksiyon ve internal fiksasyon (ORIF): Plak ve vida ya da sıkıştırma vidaları ile sabitleme.
Tedavinin temel amacı, ameliyattan sonra 2 ila 4 hafta içinde parmak hareketlerini başlatarak el sertliğini önlemek ve hastayı en kısa sürede normal aktivitelerine döndürmektir.
🔎 Konservatif Tedavi Kararı ve Stabilite Kriterleri
Cerrahi dışı tedaviye karar verirken, metakarpın stabilitesine odaklanmak gerekir. Stabilite hem fizik muayene hem de radyolojik değerlendirmeyle belirlenir. Değerlendirilmesi gereken başlıca kriterler:
-
Metakarpal yükseklik kaybı,
-
Parmaklarda makaslama (scissoring),
-
Normal dijital kapanma (cascade) bozulması,
-
Çoklu kırık varlığı,
-
Açılanma derecesi (parmağa özel değerlendirilir).
Eğer kırık bu kriterlere göre stabil ve kabul edilebilir sınırlardaysa, konservatif tedavi uygulanabilir. Ancak sınırlar dışındaysa ve yine de cerrahi dışı tedavi düşünülüyorsa, redüksiyon (kırık uçlarının hizalanması) gereklidir.
Redüksiyon ve İmmobilizasyon
Metakarp kırığı redüksiyonu sırasında:
-
Uygun anestezi sonrası (Genellikle uygulanmıyor..),
-
Aksiyel traksiyon (uzatma) uygulanarak kırık uçları ayrılır,
-
Genellikle dorsal açılanma görüldüğü için el sırtına dorsal bası yapılır.
Bu yaklaşım özellikle metakarp şaft kırıklarında etkilidir.
Boyun kırıklarında, MCP eklemi 90° fleksiyona getirilerek eklem kapsülü ve bağlar gerginleştirilir, bu da distal fragmanın daha iyi kontrolünü sağlar. Küçük parmak (5. parmak) boyun kırıkları bu açıdan özel önem taşır ve daha sık cerrahi gerektirir.
Eklem içi kırıklarda, aksiyel traksiyon ve dorsal bası ile kırık parçalar yerleştirilir ve stabilize edilir. Redüksiyon doğrulandıktan sonra el şu pozisyonda alçıya alınmalıdır:
-
MCP eklemleri 90° fleksiyonda,
-
İnterfalangeal eklemler tam ekstansiyonda.
Bu, “intrinsik plus pozisyonu” olarak bilinir ve kapsül/bağlardaki gevşemeyi engelleyerek kontraktürleri önler. Bu pozisyonda 2–3 hafta immobilizasyon uygulanır ve aralıklı radyografi ile redüksiyon korunması kontrol edilir.
Redüksiyon korunursa, parmaklara yan yana bantlama (buddy taping) yapılır ve hareket egzersizleri başlanır. Ancak iyi redükte edilmiş kırıklar bile zamanla yer değiştirebilir ve bu durumda çoğu kez cerrahi sabitleme gerekir.
Redüksiyon Sonrası Öneriler
-
El “intrinsic plus” pozisyonda 2–3 hafta immobilize edilmelidir.
-
Yüksek pozisyonda tutma eğitimi verilmelidir, aksi halde ödem ve sertlik gelişebilir.
Redüksiyon sonrası tedavi süreci, sadece kırığın yerine oturtulmasıyla değil; immobilizasyon süresi, erken rehabilitasyon, düzenli takip, ve hasta uyumu ile başarılı olur. Bu yaklaşım sayesinde, el fonksiyonları korunur ve uzun vadeli komplikasyonlar önlenmiş olur.
Ağrı ve Ödem Yönetimi
-
Ağrı için NSAİ ilaçlar (örneğin parasetamol veya ibuprofen)
-
Ödemi önlemek için:
-
Eli kalp seviyesinin üzerinde tutmak
-
Sık aralıklarla elevasyon (yüksekte tutma)
-
Hafif el egzersizleri (parmakları açıp kapama
-
Cerrahi Sabitleme Endikasyonları
Cerrahi gerektiren durumlar:
-
Konservatif tedavinin başarısız olduğu kırıklar,
-
Açık kırıklar,
-
Kabul edilebilir sınırların dışındaki kırıklar.
Amaç: Yükseklik, rotasyon ve açılanma bozukluklarını düzelterek normal el hareketini ve kavrama gücünü yeniden sağlamaktır.
Açık kırıklarda, tedavi mutlaka şu adımlarla başlamalıdır:
-
İV antibiyotik uygulaması,
-
Tetanoz profilaksisi,
-
Hızlı yıkama ve debridman (temizlik ve ölü dokunun çıkarılması).
Metakarp kırığı olan her hastada rutin olarak ortopediye danışmak zorunlu değildir, ancak bazı durumlarda mutlaka ortopedi uzmanı görüşü alınmalıdır. Karar, kırığın tipi, lokalizasyonu, stabilitesi, fonksiyonel etkisi ve hastanın klinik durumu gibi faktörlere bağlıdır.
Ortopediye Mutlaka Danışılması Gereken Durumlar:
-
Açık kırık
– Cilt bütünlüğünün bozulduğu, enfeksiyon riski yüksek olgular. -
Eklem içi (intraartiküler) kırık
– Özellikle metakarp başı ya da kaidesine uzanan kırıklar. -
Rotasyonel deformite
– Parmaklarda “makaslama (scissoring)” varsa, fonksiyonel olarak kabul edilemez. -
Yer değiştirmiş (disloke) kırık
– Redüksiyon gerektiren ve stabil olmayan kırıklar. -
Yüksek açılanma (>10–15° işaret parmaklarında, >30–50° küçük parmakta)
-
Redüksiyonla düzelmeyen ya da tekrarlayan yer değiştirme
-
Çok parçalı (komine) kırık
– Özellikle cerrahi fiksasyon gerektirebilir. -
Çoklu metakarp kırığı
– Stabilizasyon ve fonksiyon kaybı açısından değerlendirme gerekir. -
Geçmeyen ağrı, gecikmiş kaynama, malunion/nonunion şüphesi
-
Başparmak kırıkları (özellikle Bennett/Rolando tipi)
– Eklem yüzeyini etkileyen kırıklarda cerrahi sıklıkla gerekir.
Prognoz, kırığın tam tipi, uygulanan tespit yöntemi ve iyileşme sürecinde gelişebilecek komplikasyonlara bağlıdır. Genel olarak, uygun şekilde yönetildiğinde metakarp kırıkları için prognoz olumludur. Ancak bu kırıklar yönetilirken hastanın beklentileri mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Metakarp kırıklarının yerleşimine bağlı olarak birçok farklı tespit yöntemi bulunsa da, cerrahi tedavi genellikle iyi sonuçlar vermektedir.
- Kaynamama (nonunion)
- Hatalı kaynama (malunion)
- Elde sertlik ve enfeksiyon
Hastaya mutlaka şu konular anlatılmalıdır:
- Atel/alçıyı ıslatmaması
- Parmak uçlarını hareket ettirmeye çalışması (özellikle distal falankslarda)
- Aşırı ağrı, morarma, parmakta soğuma veya renk değişikliği durumunda acil başvurması
- Poliklinik randevusuna zamanında gelmesi (özellikle kırık kontrolü için)
- https://dergi.totbid.org.tr/uploads/pdf_658.pdf
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551532/
