Miller Fisher Sendromu (MFS)

Miller Fisher Sendromu (MFS) Nedir?

Miller Fisher sendromu (MFS), Guillain-Barré sendromu (GBS) spektrumu içinde yer alan nadir, akut immün aracılı bir polinöropati varyantıdır. Klasik GBS tablosunda çoğu zaman asendan güçsüzlük ön plandayken, Miller Fisher sendromunda tipik klinik üçlü oftalmopleji, ataksi ve arefleksi ile karakterizedir. Hastaların önemli bir kısmında yakın zamanda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonu veya gastrointestinal enfeksiyon öyküsü bulunur.

Acil servis açısından Miller Fisher sendromunun önemi, hastanın başvurusunun sıklıkla diplopi, baş dönmesi, dengesizlik, yürüme bozukluğu veya kraniyal sinir bulguları ile olmasıdır. Bu tablo posterior dolaşım inmesi, beyin sapı patolojileri, Wernicke ensefalopatisi, miyastenia gravis ve diğer nörolojik acillerle karışabilir. Bu nedenle MFS, özellikle akut oftalmopleji ve ataksi ile başvuran hastada dikkatle düşünülmesi gereken bir nörolojik inme taklidi olarak değerlendirilmelidir.

Miller Fisher sendromu genellikle iyi prognozludur; çoğu hastada iyileşme haftalar içinde başlar ve aylar içinde belirgin düzelme görülür. Ancak nadiren klasik GBS ile örtüşebilir, bulber tutulum ve solunum kası zayıflığı gelişebilir. Bu nedenle tanı konulduktan sonra bile hastanın yalnızca nörolojik bulguları değil, solunum fonksiyonu ve otonom bulguları da yakından izlenmelidir.

EPİDEMİYOLOJİ

Miller Fisher sendromu, Guillain-Barré sendromunun nadir bir varyantıdır. GBS’nin dünya genelindeki yıllık insidansı yaklaşık 1–2/100.000 iken, MFS çok daha düşük sıklıkta görülür. Erkeklerde kadınlara göre daha sık bildirilmiş, ortalama başlangıç yaşı erişkin dönemde yaklaşık dördüncü dekat civarında tanımlanmıştır. Asya popülasyonlarında MFS’nin GBS içindeki oranı Batı toplumlarına göre daha yüksek bildirilmektedir.

Hastaların çoğunda nörolojik semptomlardan önce enfeksiyon benzeri bir prodrom bulunur. Üst solunum yolu enfeksiyonu, ishal, ateş, halsizlik veya viral sendrom öyküsü özellikle sorgulanmalıdır. Bu öykü tanıyı destekler; ancak prodrom olmaması MFS tanısını dışlamaz.

ETİYOLOJİ VE PATOFİZYOLOJİ

Miller Fisher sendromu, çoğunlukla geçirilmiş enfeksiyon sonrası gelişen anormal immün yanıtla ilişkilidir. Campylobacter jejuni, sitomegalovirüs, Epstein-Barr virüsü ve HIV gibi enfeksiyonlar GBS spektrumu içinde tanımlanmış tetikleyiciler arasındadır. Temel mekanizma, enfeksiyöz antijenlerle periferik sinir yapıları arasındaki benzerlik sonucunda gelişen moleküler taklit yanıtıdır. Bu süreçte immün sistem, mikroorganizmaya karşı oluşturduğu yanıtı periferik sinir bileşenlerine yöneltebilir.

MFS’de en dikkat çekici serolojik bulgu anti-GQ1b IgG antikor pozitifliğidir. GQ1b gangliozidleri özellikle okülomotor sinirler ve nöromüsküler kavşak bölgelerinde daha yoğun bulunduğundan, bu antikor yanıtı oftalmopleji gelişimini açıklayan temel mekanizmalardan biri olarak kabul edilir. Anti-GQ1b antikoru hastaların yaklaşık %70–90’unda pozitif bulunabilir; ancak negatif olması tanıyı tamamen dışlamaz.

Bu antikor yanıtı yalnızca klasik MFS ile sınırlı değildir. Akut oftalmopleji, Bickerstaff beyin sapı ensefaliti ve oftalmopleji ile seyreden GBS varyantlarında da anti-GQ1b pozitifliği görülebilir. Bu nedenle MFS, daha geniş bir “anti-GQ1b antikor sendromları” spektrumu içinde de değerlendirilebilir.

KLİNİK ÖZELLİKLER

Klasik Triad

Miller Fisher sendromunun klasik triadı şunlardan oluşur:

Bu üçlü tanı açısından oldukça değerlidir; ancak her hasta eksiksiz triad ile başvurmayabilir. Başlangıçta yalnızca diplopi, dengesizlik veya refleks azalması olabilir. Semptomlar genellikle akut veya subakut gelişir ve birkaç gün içinde belirginleşir. GBS spektrumunda olduğu gibi semptomların en kötü noktaya ulaşması genellikle 4 hafta içinde olur.

FİZİK MUAYENE

Acil serviste fizik muayene yalnızca nörolojik defisitleri tanımlamak için değil, hastanın yatış yeri ve aciliyetini belirlemek için de kritik önemdedir.

Nörolojik Muayene

Aşağıdaki alanlar sistematik değerlendirilmelidir:

• Bilinç durumu
• Pupiller ve göz hareketleri
• Diplopi varlığı
• Pitozis
• Fasiyal güçsüzlük
• Bulber bulgular: disfaji, dizartri, nazal konuşma
• Motor kuvvet
• Derin tendon refleksleri
• Duyu muayenesi
• Yürüme ve koordinasyon
• Serebellar testler
• Solunum kası yorgunluğu bulguları

MFS’de ataksi dikkat çekici olabilir; ancak bu ataksi her zaman klasik serebellar lezyon anlamına gelmez. Periferik sinir ve duyusal afferent etkilenim, koordinasyon bozukluğuna katkıda bulunabilir. Bu nedenle ataksi ile başvuran hastada görüntüleme normal olsa bile MFS olasılığı akılda tutulmalıdır.

Solunum ve Otonom Değerlendirme

GBS spektrumunda solunum yetmezliği bazen belirgin dispne gelişmeden ilerleyebilir. Bu nedenle yalnızca oksijen satürasyonu ile karar verilmemelidir. Solunum sayısı, konuşma kapasitesi, yardımcı solunum kası kullanımı, öksürük gücü, disfaji ve aspirasyon riski mutlaka değerlendirilmelidir. GBS’de solunum fonksiyonunun tüm hastalarda izlenmesi gerektiği, solunum yetmezliğinin dispne olmadan da gelişebileceği vurgulanmaktadır.

Otonom tutulum açısından taşikardi, bradikardi, hipertansiyon, hipotansiyon, ritim bozukluğu, idrar retansiyonu ve ileus bulguları sorgulanmalıdır. Ağır GBS/MFS örtüşme tablolarında otonom disfonksiyon klinik gidişi belirgin şekilde etkileyebilir.

TANI

Miller Fisher sendromu tanısı esas olarak kliniktir. Akut oftalmopleji, ataksi ve arefleksi birlikteliği; yakın zamanda enfeksiyon öyküsü; anti-GQ1b pozitifliği; BOS ve elektrofizyolojik bulgular tanıyı destekler.

Laboratuvar ve BOS İncelemesi

Lomber ponksiyon, MFS/GBS şüphesinde ayırıcı tanıyı daraltmak için değerlidir. Tipik BOS bulgusu albuminositolojik dissosiyasyondur; yani BOS protein düzeyi artarken hücre sayısı normal veya düşük kalır. Ancak erken dönemde BOS proteini normal olabilir. İlk değerlendirmede albuminositolojik dissosiyasyonun olmuyor olması MFS veya GBS tanısını dışlamaz.

BOS’ta belirgin pleositoz, ateş, ense sertliği veya immünsüpresyon varlığı enfeksiyöz, inflamatuvar veya malign süreçler açısından daha geniş değerlendirme gerektirir.

Anti-GQ1b Antikoru

Anti-GQ1b IgG pozitifliği MFS tanısını güçlü şekilde destekler. Bununla birlikte test sonucu çoğu merkezde acil servis karar süresi içinde sonuçlanmayabilir. Bu nedenle anti-GQ1b sonucu beklenirken klinik izlem, solunum değerlendirmesi, nöroloji konsültasyonu ve ayırıcı tanı süreci geciktirilmemelidir.

Elektrofizyolojik İnceleme

Sinir ileti çalışmaları ve EMG tanıyı destekebilir. MFS’de elektrofizyolojik olarak duyusal yanıtların azalması veya kaybolması görülebilir. Erken dönemde çalışmalar normal veya sınırlı bulgu verebilir; bu nedenle elektrofizyolojik inceleme tanıyı dışlama testi olarak kullanılmamalıdır.

Görüntüleme

MFS tanısı için görüntüleme şart değildir; ancak acil serviste ilk başvuru çoğu zaman posterior dolaşım inmesi, beyin sapı lezyonu veya yapısal patolojilerle karıştığı için BT, BT anjiyografi veya MR/MR anjiyografi gerekebilir. Özellikle akut başlangıçlı diplopi, ataksi, dizartri, disfaji, nistagmus veya bilinç değişikliği olan hastada santral nedenler öncelikle dışlanmalıdır.

Ayırıcı Tanı

Miller Fisher sendromu birçok nörolojik acille karışabilir. Acil serviste ayırıcı tanı yaklaşımı, özellikle tedavisi zaman duyarlı olan hastalıkları kaçırmamaya odaklanmalıdır.

Bickerstaff beyin sapı ensefaliti MFS ile yakın ilişkili bir anti-GQ1b sendromudur. MFS’den arefleksi ön plandayken, Bickerstaff ensefalitinde bilinç değişikliği ve paradoksal hiperrefleksi görülebilir.

Acil Servis Yönetimi

Miller Fisher sendromu şüphesinde acil servis yaklaşımı üç ana hedefe odaklanmalıdır:

• Santral nörolojik acilleri dışlamak
• Solunum ve bulber tutulum riskini değerlendirmek
• Nöroloji ile birlikte yatış ve immünoterapi kararını vermek

İlk Değerlendirme

Hastanın ABC yaklaşımıyla değerlendirilmesi gerekir. Bilinç durumu, havayolu güvenliği, yutma fonksiyonu ve aspirasyon riski erken dönemde belirlenmelidir. Bulber tutulum bulguları olan hastada oral alım kesilmeli, aspirasyon önlemleri alınmalı ve gerekirse yoğun bakım değerlendirmesi yapılmalıdır.

Solunum Fonksiyon Takibi

MFS genellikle klasik GBS’ye göre daha hafif seyretse de GBS ile örtüşen hastalarda solunum yetmezliği gelişebilir. StatPearls kaynağında GBS/MFS spektrumunda yoğun bakım ve mekanik ventilasyon kararının özellikle solunum durumuna göre verilmesi gerektiği; hiperkapni, hipoksemi, düşük vital kapasite ve negatif inspiratuvar güç azalmasının önemli kriterler olduğu belirtilmektedir.

Yoğun Bakım Yatışı Düşündüren Bulgular

Bu eşikler tek başına mutlak karar aracı olarak değil, klinik tablo ile birlikte kullanılmalıdır. Özellikle bulber tutulum ve hızlı progresyon varsa hasta erken dönemde yoğun bakım açısından değerlendirilmelidir.

Tedavi

Destek Tedavisi

Miller Fisher sendromunun tedavisinde temel yaklaşım destek tedavisi, yakın izlem ve komplikasyonların önlenmesidir. Hafif seyirli, solunum ve bulber tutulumu olmayan birçok MFS hastasında hastalık kendini sınırlayabilir. NINDS bilgilerine göre çoğu hastada iyileşme semptom başlangıcından sonraki 2–4 hafta içinde başlar ve 6 ay içinde belirgin düzelme görülebilir.

Destek tedavisinin bileşenleri şunlardır:

• Solunum fonksiyonunun seri takibi
• Kardiyak monitörizasyon
• Aspirasyon riskinin değerlendirilmesi
• Yutma değerlendirmesi
• Ağrı kontrolü
• DVT profilaksisi
• Mesane ve barsak fonksiyonlarının takibi
• Erken fizik tedavi ve rehabilitasyon planı
• Göz koruma önlemleri

Oftalmopleji Nedeniyle Semptomatik Önlemler

Oftalmopleji nedeniyle diplopi belirginse göz kapama, prizmatik destek veya semptomatik önlemler düşünülebilir. Kornea refleksi azalmış veya göz kapanması yetersiz hastalarda korneal hasarı önlemek için göz koruyucu tedbirler önemlidir.

İmmünoterapi: IVIG ve Plazma Değişimi

MFS’de immünoterapi kararı her hastada otomatik değildir. Hafif, izole ve stabil MFS olgularında destek tedavisi yeterli olabilir. Ancak ağır klinik, GBS ile örtüşme, progresif güçsüzlük, bulber tutulum, solunum kası etkilenimi veya belirgin fonksiyon kaybı olan hastalarda IVIG veya plazma değişimi düşünülmelidir. Ağır MFS olgularında özellikle yutma ve solunum güçlüğü varsa IVIG’nin değerlendirilebilir.

GBS tedavi kılavuzlarında IVIG ve plazma değişimi etkin immünoterapi seçenekleri olarak kabul edilir. 2023 EAN/PNS kılavuzu, yardımsız yürüyemeyen GBS hastalarında semptom başlangıcından sonraki ilk 2 hafta içinde IVIG, ilk 4 hafta içinde ise plazma değişimi uygulanmasını önermektedir.

Steroidlerin Yeri

Kortikosteroidler GBS veya MFS’nin hastalık modifiye edici tedavisinde önerilmez. Steroidler iyileşmeyi hızlandırmaz; bazı veriler GBS’de iyileşmeyi geciktirebileceğini düşündürmektedir. Ancak nöropatik veya radiküler ağrı yönetiminde seçilmiş durumlarda semptomatik amaçla kullanılabilir.

Komplikasyonlar

Miller Fisher sendromu çoğu hastada iyi seyirli olsa da acil servis ve yatış sürecinde bazı komplikasyonlar açısından dikkatli olunmalıdır.

Solunum Yetmezliği

MFS’de solunum yetmezliği klasik GBS’ye göre daha nadirdir; ancak GBS örtüşmesi, bulber tutulum veya hızlı progresyon varsa ciddi risk oluşturur. Solunum yetmezliği gelişen hastalarda entübasyon ve mekanik ventilasyon gerekebilir. GBS’de hastaların yaklaşık %20–30’unda mekanik ventilasyon ihtiyacı gelişebileceği bildirilmektedir; bu nedenle MFS/GBS spektrumundaki hastada solunum takibi ihmal edilmemelidir.

Otonom Disfonksiyon

Hipertansiyon, hipotansiyon, taşikardi, bradikardi, aritmi, idrar retansiyonu ve ileus görülebilir. Ağır bradikardi veya asistoli riski olan hastalarda yoğun bakım izlemi ve gerekirse kardiyak destek gerekebilir.

Aspirasyon

Disfaji, zayıf öksürük ve bulber tutulum aspirasyon riskini artırır. Bu hastalarda oral alım kesilmeli, yutma değerlendirmesi yapılmalı ve gerekirse nazogastrik beslenme düşünülmelidir.

Venöz Tromboemboli

Mobilizasyonu azalan hastalarda derin ven trombozu ve pulmoner emboli riski artabilir. Yatışı gereken hastalarda farmakolojik veya mekanik DVT profilaksisi düşünülmelidir.

Ağrı ve Uzamış Yorgunluk

GBS/MFS spektrumunda nöropatik ağrı ve yorgunluk sık görülebilir. Ağrı kontrolü, rehabilitasyonun başarısı ve hasta konforu açısından önemlidir. Opioidler gerekirse dikkatle kullanılmalı; solunum depresyonu ve otonom yan etkiler göz önünde bulundurulmalıdır.

Prognoz

Miller Fisher sendromunun prognozu genellikle iyidir. Çoğu hastada iyileşme birkaç hafta içinde başlar, belirgin toparlanma 8–12 hafta içinde görülebilir ve birçok hasta 6 ay içinde büyük ölçüde düzelir. NINDS, iyileşmenin çoğu olguda 2–4 hafta içinde başladığını ve 6 ay içinde neredeyse tam olabileceğini belirtmektedir. Relaps nadirdir, ancak bildirilmiştir.

Kötü prognoz açısından dikkat edilmesi gereken durumlar; ileri yaş, hızlı progresyon, solunum yetmezliği, yoğun bakım komplikasyonları, GBS ile örtüşme, ciddi otonom disfonksiyon ve uzun süreli immobilizasyondur.

Kaynaklar

• Cabrero FR, Morrison EH. Miller Fisher Syndrome. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; updated June 26, 2023.
• National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Miller Fisher Syndrome.
• van Doorn PA, Van den Bergh PYK, Hadden RDM, et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society Guideline on diagnosis and treatment of Guillain-Barré syndrome. European Journal of Neurology. 2023;30(12):3646-3674.
• Leonhard SE, Mandarakas MR, Gondim FAA, et al. Diagnosis and management of Guillain-Barré syndrome in ten steps. Nature Reviews Neurology. 2019.