Nöromiyelitis Optika Spektrum Bozukluğu (NMO-SB; NMOSD), santral sinir sisteminin özellikle optik sinir, spinal kord ve beyin sapı/area postrema bölgelerini tutan, nadir fakat ciddi seyirli otoimmün inflamatuvar bir hastalığıdır. Uzun yıllar multipl sklerozun bir varyantı olarak değerlendirilmiş olsa da, günümüzde patofizyolojisi, klinik seyri, prognozu ve tedavi yaklaşımı açısından ayrı bir hastalık grubu olarak kabul edilmektedir.
Acil servis açısından NMO-SB’nin önemi, atakların kalıcı görme kaybı, parapleji/tetrapleji ve solunum yetmezliği gibi ciddi sekeller bırakabilmesidir. Bu nedenle akut optik nörit, transvers miyelit veya açıklanamayan inatçı kusma-hıçkırık ile başvuran hastada NMO-SB erken dönemde ayırıcı tanıya alınmalıdır.
Epidemiyoloji ve Etiyoloji
NMO-SB nadir bir hastalıktır. Prevalansı yaklaşık 0,3–4,4/100.000 olarak bildirilmektedir. Hastalık kadınlarda belirgin şekilde daha sık görülür ve olguların büyük kısmı 30–40 yaş aralığında ortaya çıkar. Pediatrik olgular nadir olmakla birlikte bildirilmiştir.
Hastalığın kesin nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte temel mekanizma otoimmünitedir. En önemli serolojik belirteç aquaporin-4 immünglobulin G (AQP4-IgG) antikorudur. NMO-SB; sistemik lupus eritematozus, Sjögren sendromu, çölyak hastalığı ve sarkoidoz gibi otoimmün hastalıklarla birlikte görülebilir.
Patofizyoloji
NMO-SB, yalnızca demiyelinizan bir hastalık olarak değil, öncelikle astrositopati olarak düşünülmelidir. AQP4 su kanalları astrosit ayak çıkıntılarında yoğun olarak bulunur. Bu kanallar özellikle optik sinir, spinal kord ve area postrema gibi bölgelerde belirgindir. AQP4-IgG aracılı immün yanıt; astrosit hasarı, kompleman aktivasyonu, inflamasyon, aksonal hasar ve sekonder demiyelinizasyona yol açar.
Bu mekanizma, NMO-SB’nin neden MS’e göre daha ağır ataklarla ve daha belirgin kalıcı sekelle seyrebildiğini açıklar. Ayrıca bazı MS tedavilerinin NMO-SB’de etkisiz kalması ya da hastalığı kötüleştirebilmesi nedeniyle iki hastalığın ayrımı kritik önemdedir.
Klinik Bulgular
Acil Serviste Düşündürmesi Gereken Temel Klinik Tablolar
NMO-SB atakları farklı klinik sendromlarla karşımıza çıkabilir. En önemli klinik paternler şunlardır:
- Optik nörit: Ani başlayan görme kaybı, göz hareketleriyle ağrı, renkli görmede azalma, afferent pupilla defekti.
- Akut transvers miyelit: Paraparezi/tetraparezi, duyu seviyesi, sfinkter disfonksiyonu, sırt-boyun ağrısı.
- Area postrema sendromu: Açıklanamayan inatçı bulantı, kusma veya hıçkırık.
- Akut beyin sapı sendromu: Diplopi, disfaji, dizartri, vertigo, solunum etkilenimi.
- Diensefalik veya serebral sendromlar: Narkolepsi benzeri tablo, bilinç değişikliği veya atipik santral sinir sistemi bulguları.
2015 uluslararası tanı yaklaşımında NMO-SB için temel klinik karakteristikler arasında optik nörit, akut miyelit, area postrema sendromu, akut beyin sapı sendromu, diensefalik sendrom ve tipik beyin lezyonları ile giden serebral sendrom yer alır.
Optik Nöritte Klinik İpuçları
Optik nörit genellikle akut, ağrılı ve monoküler görme kaybı ile başlar. Muayenede görme keskinliği, pupiller yanıt, renkli görme, görme alanı ve fundus değerlendirmesi yapılmalıdır. NMO-SB ilişkili optik nöritte tutulum daha ağır olabilir; bilateral tutulum, optik kiazma uzanımı veya tekrarlayan optik nörit varlığı tanısal açıdan uyarıcıdır.
Area Postrema Sendromu: Acil Serviste Kaçırılmaması Gereken Bulgu
Açıklanamayan, dirençli bulantı-kusma veya hıçkırık acil serviste çoğu zaman gastrointestinal, metabolik veya toksikolojik nedenlerle ilişkilendirilir. Ancak özellikle eşlik eden nörolojik bulgu, görme şikâyeti veya spinal semptom varsa NMO-SB mutlaka düşünülmelidir. Area postrema tutulumunda dorsal medulla/area postrema lezyonları görülebilir.
Acil Serviste NMO-SB Ne Zaman Düşünülmeli?
Tanı
Laboratuvar ve Serolojik Değerlendirme
Tanı; klinik bulgular, serolojik testler ve MR görüntüleme birlikte değerlendirilerek konur. En önemli test serum AQP4-IgG antikorudur. AQP4-IgG pozitifliği tanıyı güçlü şekilde destekler. AQP4-IgG negatif olgularda ise klinik ve MR bulguları dikkatle değerlendirilir; ayırıcı tanıda MOG antikor ilişkili hastalık (MOGAD) düşünülmelidir. NCBI kaynağında NMO-SB değerlendirmesinin klinik muayene, AQP4-IgG serolojisi ve kontrastlı/kontrastsız MR ile yapıldığı belirtilmektedir.
Görüntüleme
Acil serviste nörolojik defisit veya ciddi optik nörit bulgusu olan hastada MR geciktirilmemelidir. Tercih edilen görüntüleme:
- Beyin MR
- Orbita/optik sinir MR
- Servikal-torakal spinal MR
- Kontrastlı inceleme — aktif inflamasyonu göstermede yardımcıdır
NMO-SB için tipik görüntüleme bulguları arasında optik sinir kontrastlanması, posterior optik sinir veya optik kiazma tutulumu, longitudinal yaygın transvers miyelit ve spinal kordda ≥3 segmenti tutan lezyonlar yer alır.
Ayırıcı Tanı
NMO-SB’nin en önemli ayırıcı tanısı multipl skleroz ve MOG antikor ilişkili hastalıktır. Ancak acil servis pratiğinde daha geniş bir ayırıcı tanı yapılmalıdır:
- Multipl skleroz atağı
- MOG antikor ilişkili hastalık
- Akut dissemine ensefalomiyelit
- Spinal epidural abse
- Spinal kord kompresyonu
- İskemik optik nöropati
- Santral sinir sistemi enfeksiyonları
- Vaskülitler ve sistemik otoimmün hastalıklar
- İnme veya beyin sapı lezyonları
NMO-SB ile MS ayrımı özellikle önemlidir; çünkü prognoz ve tedavi yaklaşımı belirgin şekilde farklıdır. Ayrıca natalizumab ve beta-interferon gibi bazı MS tedavilerinin NMO-SB’yi kötüleştirebileceği bildirilmiştir.
Acil Servis Yönetimi
1. İlk Değerlendirme
NMO-SB atağı nörolojik acil olarak kabul edilmelidir. İlk değerlendirmede standart acil yaklaşım uygulanırken özellikle solunum ve nörolojik durum yakından izlenmelidir.
- Hava yolu, solunum ve dolaşım değerlendirilir.
- Yüksek servikal miyelit veya beyin sapı tutulumu varsa solunum yetmezliği açısından dikkatli olunmalıdır.
- Görme keskinliği, pupiller yanıt, göz hareketleri ve fundus değerlendirmesi edilir.
- Motor kuvvet, duyu seviyesi, refleksler, serebellar bulgular ve sfinkter fonksiyonları kaydedilir.
- Nörolojik defisit progresyonu seri muayenelerle izlenir.
2. Erken Konsültasyon
Acil serviste NMO-SB şüphesi oluştuğunda nöroloji konsültasyonu geciktirilmemelidir. Optik nörit bulgusu belirginse göz hastalıkları/nöro-oftalmoloji değerlendirmesi de planlanmalıdır. Ciddi miyelit, beyin sapı tutulumu veya solunum etkilenimi olan hastalarda yoğun bakım gereksinimi erken değerlendirilmelidir.
3. Akut Atak Tedavisi
Akut NMO-SB atağında temel yaklaşım hızlı immün baskılamadır. Akut faz tedavisinde yüksek doz IV steroidlerin ve yanıtsız/seçilmiş olgularda plazmaferez/IVIG seçeneklerinin kullanılılabilir.
Klinik pratikte akut atakta sık kullanılan rejim:
- IV metilprednizolon: 1 g/gün, genellikle 3–5 gün; bazı çalışmalarda 3–7 gün uygulanmıştır.
- Yetersiz yanıt, ağır atak veya hızlı progresyon varsa: Plazmaferez erken dönemde düşünülmelidir.
- Beyin sapı tutulumu, yüksek servikal miyelit veya solunum riski varsa: Steroid yanıtı beklenmeden daha agresif tedavi stratejileri nöroloji ile tartışılmalıdır.
Akut ataklarda yüksek doz IV metilprednizolonun 1 g/gün 3–7 gün uygulanabildiği ve yanıtı yetersiz olgularda plazmaferez, immünoadsorpsiyon veya IVIG gibi tedavilerin kurtarma/ek tedavi olarak gündeme geldiği bildirilmiştir.
4. Yatış ve İzlem
NMO-SB şüphesi olan hastaların önemli bir kısmı yatırılarak izlenmelidir. Aşağıdaki durumlarda yatış güçlü şekilde düşünülmelidir:
- Yeni veya progresif motor defisit
- Görme kaybı veya bilateral optik nörit
- Transvers miyelit bulguları
- Sfinkter disfonksiyonu
- Beyin sapı bulguları
- Solunum kas tutulumu şüphesi
- MR’da yaygın spinal kord veya beyin sapı tutulumu
Uzun Dönem Tedavi
Acil servis tedavisi akut atağın kontrolüne odaklanır; ancak NMO-SB’de uzun dönem nüks önleyici tedavi nöroloji tarafından planlanmalıdır. Uzun dönem tedavide azatioprin, rituksimab ve mikofenolat mofetil gibi immünsüpresif seçenekler kullanılabilir. Daha yeni biyolojik ajanlar ise kompleman sistemi, IL-6 yolu veya B hücre/AQP4 ilişkili mekanizmaları hedefler.
Komplikasyonlar
NMO-SB atakları ciddi sekeller bırakabilir. En önemli komplikasyonlar:
- Kalıcı görme alanı defekti
- Tek veya çift taraflı körlük
- Motor defisit
- Parapleji veya tetrapleji
- Sfinkter disfonksiyonu
- Solunum yetmezliği
- Tekrarlayan ataklara bağlı kümülatif nörolojik hasar
NMO-SB’de komplikasyonlar görme alanı kaybı, motor bozukluk, körlük, geri dönüşsüz motor defisit ve ağır olgularda solunum yetmezliği şeklinde olabilir.
Prognoz
NMO-SB çoğunlukla ataklarla seyreden bir hastalıktır. Relapsing seyir, daha kötü prognoz ile ilişkilidir. Ataklar arasında uzun süreler olabilse de her atak yeni ve kalıcı nörolojik hasar bırakabilir. Hastalığın %80–90 oranında relapsing seyir gösterebildiği, relapsing hastalarda körlük ve motor defisit riskinin daha yüksek olduğu bilinmektedir.
- Akut optik nörit her zaman MS değildir; ağır, bilateral veya tekrarlayan olgularda NMO-SB düşünülmelidir.
- Görme kaybı + miyelit bulgusu NMO-SB açısından güçlü uyarıcıdır.
- İnatçı kusma veya hıçkırık, özellikle nörolojik bulgularla birlikteyse area postrema sendromu olabilir.
- Spinal MR’da ≥3 segmenti tutan uzun lezyon NMO-SB lehinedir.
- Akut atakta yüksek doz IV steroid tedavisi geciktirilmemelidir.
- Yanıtsız, ağır veya hızlı ilerleyen olgularda plazmaferez erken düşünülmelidir.
- NMO-SB ve MS ayrımı kritiktir; bazı MS tedavileri NMO-SB’yi kötüleştirebilir.
Sonuç
Nöromiyelitis Optika Spektrum Bozukluğu, nadir görülmesine rağmen acil serviste zamanında tanınmadığında kalıcı görme kaybı, ciddi motor defisit ve solunum yetmezliği ile sonuçlanabilen önemli bir nöroimmün hastalıktır. Akut optik nörit, transvers miyelit ve açıklanamayan inatçı kusma-hıçkırık birlikteliği NMO-SB açısından dikkatle değerlendirilmelidir. Erken nöroloji konsültasyonu, uygun MR görüntüleme, AQP4-IgG testi ve hızlı immün tedavi; hastalığın uzun dönem nörolojik yükünü azaltmada temel basamaklardır.
Kaynaklar
- Shumway CL, Patel BC, Tripathy K, De Jesus O. Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder (NMOSD). StatPearls. NCBI Bookshelf. Last Update: January 8, 2024.
- Qin C, Tao R, Zhang S-Q, et al. Predictive Factors of Resistance to High-Dose Steroids Therapy in Acute Attacks of Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder. Frontiers in Neurology. 2020.
