Lambert-Eaton Miyastenik Sendromu (LEMS)

Lambert-Eaton miyastenik sendromu, nöromüsküler kavşağın presinaptik tarafını etkileyen nadir bir otoimmün hastalıktır. Klinik olarak en sık proksimal kas güçsüzlüğü, derin tendon reflekslerinde azalma veya kaybolma ve otonom semptomlarla karşımıza çıkar. Hastalık paraneoplastik bir sendrom şeklinde ortaya çıkabileceği gibi, malignite ile ilişkili olmayan primer otoimmün bir tablo olarak da görülebilir. En önemli klinik bağlantısı küçük hücreli akciğer kanseridir.

Acil servis açısından Lambert-Eaton miyastenik sendromunun önemi üç noktada toplanır: miyastenia gravis ve diğer nöromüsküler acillerle karışabilmesi, nadiren de olsa bulber tutulum ve solunum yetmezliği riski taşıması, tanı konduğunda altta yatan malignite araştırmasını zorunlu kılması.

Tanım ve Patofizyoloji

Lambert-Eaton miyastenik sendromunda temel sorun presinaptik sinir terminalindeki voltaj kapılı kalsiyum kanallarına karşı gelişen otoantikorlardır. Bu antikorlar özellikle P/Q tipi voltaj kapılı kalsiyum kanallarını hedefler. Kalsiyum girişi azaldığında asetilkolin salınımı yetersiz kalır ve kas lifine ulaşan uyarı gücü azalır. Sonuçta özellikle proksimal kaslarda güçsüzlük gelişir.

Bu mekanizma hastalığın klinik imzasını da açıklar. Tekrarlayan kas aktivitesi sonrasında presinaptik terminalde kalsiyum birikimi geçici olarak artar ve asetilkolin salınımı bir miktar düzelir. Bu nedenle LEMS’de kısa süreli egzersiz sonrası kas gücü ve reflekslerde geçici artış görülebilir. Bu bulgu “post-egzersiz fasilitasyon” olarak adlandırılır ve miyastenia gravisten ayrımda önemli bir ipucudur.

Etiyoloji

LEMS iki ana grupta değerlendirilir:

Paraneoplastik LEMS

Olguların önemli bir kısmı malignite ile ilişkilidir ve en sık küçük hücreli akciğer kanseri ile birlikte görülür. Tümör hücrelerinde ifade edilen kalsiyum kanal antijenleri immün sistemi uyarır; oluşan antikorlar nöromüsküler kavşaktaki presinaptik kalsiyum kanalları ile çapraz reaksiyon gösterir. Bu nedenle LEMS tanısı, özellikle ileri yaş ve sigara öyküsü olan hastalarda, altta yatan küçük hücreli akciğer kanseri açısından güçlü bir uyarı kabul edilmelidir.

Non-tümör / Otoimmün LEMS

Malignite saptanmayan hastalarda tablo primer otoimmün bir hastalık olarak seyreder. Daha genç yaşta başlayabilir ve diğer otoimmün hastalıklarla birliktelik gösterebilir. Non-tümör LEMS’de prognoz genellikle paraneoplastik forma göre daha iyidir.

Epidemiyoloji

LEMS nadir görülen bir nöromüsküler kavşak hastalığıdır. Miyastenia gravise göre çok daha seyrektir. Paraneoplastik formda erkek cinsiyet, ileri yaş ve sigara öyküsü daha belirgindir. Paraneoplastik LEMS’de ortalama başlangıç yaşı yaklaşık 58 yaş civarındadır. Malignite ile ilişkili olmayan olgularda ise yaş ve cinsiyet dağılımı miyastenia gravise daha fazla benzerlik gösterebilir.

Klinik Bulgular

LEMS çoğu zaman sinsi başlangıçlıdır. Hastalar acil servise “bacaklarda güçsüzlük”, “merdiven çıkamama”, “oturduğu yerden kalkamama”, “yürümede zorlanma”, “tekrarlayan düşme” veya “ağız kuruluğu” gibi yakınmalarla başvurabilir.

Kas Güçsüzlüğü

En tipik bulgu proksimal alt ekstremite güçsüzlüğüdür. Hasta özellikle sandalyeden kalkmakta, merdiven çıkmakta veya uzun süre yürümekte zorlanır. Güçsüzlük genellikle simetriktir ve alt ekstremitelerden başlayarak zamanla üst ekstremite ve kraniyal kaslara ilerleyebilir. Kas atrofisi belirgin değildir.

Refleks Bulguları

Derin tendon reflekslerinde azalma veya kaybolma LEMS için oldukça tipiktir. Kısa süreli kas aktivasyonu sonrasında reflekslerde geçici düzelme görülebilir. Bu bulgu acil serviste dikkatli nörolojik muayene ile yakalanabilir.

Otonom Bulgular

Otonom tutulum LEMS’de oldukça sıktır. En sık yakınma ağız kuruluğudur. Erkeklerde erektil disfonksiyon, konstipasyon, ortostatik intolerans, terleme değişiklikleri ve pupiller ışık yanıtında farklılıklar görülebilir. Otonom semptomların varlığı, proksimal güçsüzlük ve hiporefleksi ile birlikte değerlendirildiğinde LEMS şüphesini güçlendirir.

Okülobulber Bulgular

Ptosis, diplopi, disfaji ve dizartri görülebilir. Ancak miyastenia gravise kıyasla oküler bulgular genellikle daha geri plandadır ve hastalığın ilerleyen dönemlerinde belirginleşir. Bulber tutulum varlığında aspirasyon ve solunum yetmezliği riski açısından hasta yakından izlenmelidir.

Acil Serviste Ne Zaman Şüphelenelim?

Aşağıdaki tablo LEMS açısından uyarıcıdır:

• Özellikle alt ekstremite proksimal güçsüzlüğü
• Hiporefleksi veya arefleksi
• Ağız kuruluğu, konstipasyon, ortostatik yakınmalar gibi otonom bulgular
• Kısa süreli egzersiz sonrası güçte veya reflekslerde geçici artış
• Sigara öyküsü, kilo kaybı veya malignite şüphesi
• Miyastenia gravis tanısı düşünülmüş ancak klinik uyumsuzluğu olan hasta
• Yeni başlayan yürüyememe, tekrarlayan düşme veya açıklanamayan fonksiyonel kayıp

Acil serviste LEMS çoğu zaman ilk tanı olarak akla gelmez. Bu nedenle “güçsüz hasta” değerlendirilirken refleks muayenesi ve otonom semptom sorgulaması kritik önemdedir.

Tanı

LEMS tanısı klinik şüphe, serolojik testler ve elektrofizyolojik incelemeler ile konur.

Laboratuvar ve Seroloji

P/Q tipi voltaj kapılı kalsiyum kanal antikorları LEMS hastalarının büyük bölümünde pozitiftir. Bu antikorların saptanması tanıyı güçlü biçimde destekler. N tipi kalsiyum kanal antikorları daha az sıklıkla görülür. Küçük hücreli akciğer kanseri ilişkili LEMS’de SOX1 antikorları da malignite ilişkisi açısından yardımcı olabilir.

Elektrofizyolojik İnceleme

Sinir iletim çalışmaları ve elektromiyografi tanıda temel testlerdir. Tipik olarak motor yanıt amplitüdleri düşüktür. Düşük frekanslı tekrarlayan sinir uyarımında dekremental yanıt, yüksek frekanslı uyarım veya kısa süreli egzersiz sonrasında ise belirgin artmış yanıt beklenir. Post-egzersiz veya yüksek frekanslı uyarım sonrası bileşik kas aksiyon potansiyeli amplitüdünde belirgin artış tanı için oldukça değerlidir.

Malignite Taraması

LEMS tanısı konan her hastada altta yatan malignite araştırılmalıdır. İlk değerlendirmede toraks BT veya toraks MR önerilir. İlk görüntüleme negatifse PET-BT düşünülebilir.

DELTA-P Skoru: LEMS’de Küçük Hücreli Akciğer Kanseri Riskini Öngörme

Lambert-Eaton miyastenik sendromu tanısı alan hastalarda en kritik adımlardan biri, altta yatan küçük hücreli akciğer kanseri varlığını araştırmaktır. DELTA-P skoru, LEMS tanısı olan hastalarda küçük hücreli akciğer kanseri olasılığını erken dönemde tahmin etmek için geliştirilmiş klinik bir skorlama sistemidir. Skor, hastalığın başlangıcında veya ilk 3 ay içinde mevcut olan altı klinik değişken üzerinden hesaplanır. Her pozitif değişken 1 puan değerindedir; toplam skor 0–6 arasında değişir. Orijinal çalışmada skorun ayırt ediciliği yüksek bulunmuş, ROC eğrisi altında kalan alan derivasyon kohortunda %94,4 ve validasyon kohortunda %94,6 olarak bildirilmiştir.

Kadın hastalarda erektil disfonksiyon maddesi skorun doğal bir sınırlılığıdır; bu nedenle skor klinik bağlamla birlikte yorumlanmalıdır.

DELTA-P skoru acil serviste tanı koydurucu bir test değildir; ancak LEMS düşünülen veya tanısı olan hastada malignite araştırmasının aciliyetini belirlemede yardımcıdır. Özellikle 50 yaş üzeri, sigara öyküsü olan, kilo kaybı tarifleyen, bulber semptomları bulunan veya performans durumu belirgin düşmüş hastalarda küçük hücreli akciğer kanseri olasılığı yüksek kabul edilmelidir.

DELTA-P ≥3 olan hastalarda toraks görüntülemesi geciktirilmemeli; ilk değerlendirmede toraks BT veya uygun merkezlerde PET-BT planlanmalıdır. İlk tarama negatif olsa bile LEMS’de malignite sonradan saptanabileceği için takip sonlandırılmamalı; kanser taraması 3–6 ay aralıklarla en az 2 yıl sürdürülmelidir.

Ayırıcı Tanı

Acil Servis Yönetimi

LEMS acil serviste çoğu zaman tanısı bilinen hastanın kötüleşmesi veya tanısı olmayan hastanın yeni güçsüzlük atağı ile karşımıza çıkar. Yönetim, nöromüsküler yetmezliği erken tanıma ve altta yatan tetikleyici nedeni saptama üzerine kurulmalıdır.

İlk Değerlendirme

Hastaya ABCDE yaklaşımı uygulanmalıdır. Özellikle solunum kas gücü, bulber fonksiyon, aspirasyon riski, yürüme güvenliği ve otonom bulgular değerlendirilmelidir.

Acil serviste şu sorular pratik olarak yol göstericidir:

• Hasta başını yastıktan kaldırabiliyor mu?
• Tek nefeste uzun cümle kurabiliyor mu?
• Yutma güçlüğü, boğulma hissi veya nazal konuşma var mı?
• Sekresyonlarını temizleyebiliyor mu?
• Ortostatik hipotansiyon veya ciddi otonom instabilite var mı?
• Son günlerde enfeksiyon, yeni ilaç, elektrolit bozukluğu veya malignite bulgusu var mı?

Solunum sıkıntısı, hiperkapni, bulber tutulum veya aspirasyon riski olan hastalarda erken yoğun bakım ve nöroloji değerlendirmesi gerekir.

Solunum Değerlendirmesi

LEMS’de solunum yetmezliği miyastenia gravise göre daha nadirdir; ancak ileri hastalıkta veya tetikleyici durumlarda gelişebilir. Dispne, ortopne, zayıf öksürük, sekresyon atamama, hipoksemi veya hiperkapni varlığında hasta nöromüsküler solunum yetmezliği açısından değerlendirilmelidir. Uygun merkezlerde FVC, NIF/MIP ve seri solunum mekanikleri izlenmelidir.

Tetikleyicileri Araştır

Acil serviste kötüleşen LEMS hastasında enfeksiyon, sepsis, elektrolit bozukluğu, dehidratasyon, yeni başlanan ilaçlar, sedatifler, antibiyotikler ve malignite progresyonu gözden geçirilmelidir.

Myastenik sendromlarda bazı ilaçlar kas güçsüzlüğünü artırabilir. Güncel bir klinik kılavuz, myasthenia gravis veya Lambert-Eaton miyastenik sendromu olan hastalarda magnezyum içeren ilaçlar, bazı antiaritmikler, sedatif antihistaminikler, benzodiazepinler, aminoglikozidler, makrolidler, kinolonlar, kas gevşeticiler ve bazı beta-blokerlerin dikkatle değerlendirilmesi gerektiğini belirtmektedir. Bu ilaçlar mutlaka kontrendike olmayabilir; ancak acil serviste yeni ilaç başlanacaksa nöroloji ile görüşmek güvenli bir yaklaşımdır.

Tedavi

Semptomatik Tedavi

LEMS’de semptomatik tedavinin temel amacı presinaptik asetilkolin salınımını artırmaktır. Amifampridin veya 3,4-diaminopiridin birinci basamak semptomatik tedavi olarak kabul edilir. Bu ilaç presinaptik potasyum kanallarını bloke ederek aksiyon potansiyelinin süresini uzatır, kalsiyum girişini artırır ve asetilkolin salınımı güçlendirir.

Piridostigmin kullanılabilir; ancak LEMS’de etkisi miyastenia gravise göre genellikle daha sınırlıdır. Guanidin asetilkolin salınımını artırabilse de ciddi yan etkileri ve renal toksisite riski nedeniyle günümüzde ancak sınırlı durumlarda değerlendirilir.

İmmünmodülatör Tedavi

Semptomatik tedaviye rağmen belirgin güçsüzlüğü süren veya hızlı kötüleşen hastalarda immünmodülatör tedaviler gündeme gelir. IVIG refrakter veya ciddi olgularda önemli bir seçenektir. Plazma değişimi seçilmiş ağır olgularda yararlı olabilir. Kortikosteroidler, azatiyoprin, mikofenolat mofetil, siklosporin ve rituksimab gibi immünsüpresif tedaviler nöroloji tarafından hastanın klinik durumuna göre planlanır.

Paraneoplastik LEMS’de Tedavi

Paraneoplastik LEMS’de altta yatan malignitenin tedavisi yönetimin temel parçasıdır. Küçük hücreli akciğer kanseri saptanan hastalarda onkolojik tedavi, nöromüsküler semptomlarda da iyileşme sağlayabilir. Bu nedenle LEMS tanısı konan veya güçlü şüphe olan hastalarda nöroloji ogonkoloji koordinasyonu erken dönemde kurulmalıdır.

Konsültasyon

Acil serviste nöroloji konsültasyonu erken istenmelidir. Malignite şüphesi olan hastalarda göğüs hastalıkları, medikal onkoloji ve radyoloji sürece dahil edilmelidir.

Komplikasyonlar

LEMS’e bağlı komplikasyonlar güçsüzlük, otonom disfonksiyon ve tedavi ilişkili yan etkiler üzerinden gelişir. Düşme ve travma, yutma güçlüğüne bağlı aspirasyon pnömonisi, konstipasyon, kilo kaybı, fonksiyonel bağımlılık ve yaşam kalitesinde azalma görülebilir. Tedavi tarafında amifampridin ile parestezi, gastrointestinal yakınmalar veya nöbet eşiğinde düşme; immünsüpresif tedavilerle enfeksiyon ve sitopeni gibi komplikasyonlar izlenebilir.

Prognoz

Prognoz, hastalığın paraneoplastik olup olmamasına bağlıdır. Malignite ile ilişkili olmayan LEMS’de yaşam beklentisi genel popülasyona yakın olabilir. Paraneoplastik LEMS’de ise prognozu belirleyen temel faktör altta yatan kanserin tipi, evresi ve tedavi yanıtıdır. Semptomatik ve immünmodülatör tedavilerle hastaların önemli bir bölümünde fonksiyonel iyileşme sağlanabilir; ancak tam düzelme her zaman beklenmemelidir.

Özet

Lambert-Eaton miyastenik sendromu, acil serviste nadir görülse de tanınması kritik bir nöromüsküler kavşak hastalığıdır. Klinik şüphe çoğu zaman basit ama dikkatli bir muayene ile doğar: proksimal güçsüzlük, azalmış refleksler ve otonom bulgular birlikte aranmalıdır. Miyastenia gravisten farklı olarak kısa süreli aktivite sonrası geçici düzelme görülebilir. Tanı seroloji ve elektrofizyolojik testlerle doğrulanır; ancak acil serviste asıl görev solunum ve yutma güvenliğini değerlendirmek, tetikleyicileri saptamak, riskli ilaçlardan kaçınmak ve altta yatan malignite araştırmasını başlatacak uygun konsültasyonları organize etmektir.

Kaynaklar

• Jayarangaiah A, Lui F, Kariyanna PT. Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome. StatPearls. NCBI Bookshelf. Last update: October 23, 2023.
• Guideline for the management of myasthenic syndromes. Diagnosis and therapy of LEMS bölümünde amifampridin, piridostigmin, immünoterapi ve kriz kötüleşmesi yönetimi özetlenmiştir.
• Myasthenia Gravis or Lambert-Eaton Myasthenia Syndrome: medicines that may affect patients. Clinical guideline, NHS Greater Glasgow & Clyde, 2026.
• Titulaer MJ, et al. Clinical Dutch-English LEMS Tumor Association Prediction score. Journal of Clinical Oncology. DELTA-P skoru ile küçük hücreli akciğer kanseri risk öngörüsü.
• Maddison P, et al. Lung cancer prediction in Lambert-Eaton myasthenic syndrome in a prospective cohort. Scientific Reports. DELTA-P skorunun prospektif değerlendirmesi.