Okülomotor (3.) Sinir Felci

Üçüncü kranial sinir (n. oculomotorius), göz hareketlerinin büyük çoğunluğundan, pupilla refleksinden ve göz kapağının kaldırılmasından sorumlu olan karma bir motor sinirdir. Parasempatik ve somatik liflerden oluşan bu sinir, göz küresinin hassas koordinasyonunda kritik bir rol oynar. Parasempatik lifleri silier kas ve sfinkter pupilla kasını, somatik motor lifleri ise levator palpebrae superioris ile dört dış oküler kası (superior, medial, inferior rektuslar ve inferior oblik) innerve eder.

Okülomotor sinir felci (CN III palsisi), göz hareketlerinde kısıtlılık, pitozis (göz kapağı düşüklüğü) ve pupilla dilatasyonu gibi belirgin klinik bulgularla kendini gösterebilir. Bu tablo, basit mikrovasküler nedenlerden (örneğin diyabetik nöropati) anevrizma veya kafa içi kitle gibi hayatı tehdit eden patolojilere kadar geniş bir etiyolojik yelpazeye sahiptir.

Bu makalede, üçüncü kranial sinirin anatomisi, fonksiyonları, okülomotor sinir felcinin etiyolojisi, klinik bulguları, tanısal değerlendirme yöntemleri ve tedavi yaklaşımları ayrıntılı olarak ele alınacaktır. Ayrıca, interdisipliner ekibin (acil tıp, nöroloji, göz hastalıkları, beyin cerrahisi) hastalığın tanı ve yönetimindeki rolü vurgulanacaktır.

ANATOMİ

Normal göz ve anormal göz karşılaştırıldığında, okülomotor sinir felci olan gözde tipik üç bulgu görülür:

• Pitozis (Göz kapağı düşüklüğü):
  Levator palpebrae superioris kasının işlev kaybı nedeniyle üst göz kapağı düşer.

• Midriyazis (Göz bebeği genişlemesi):
  Sfinkter pupilla kasının tonusu azalır → pupil genişler.

• “Aşağı ve dışa bakış” pozisyonu:
  Superior oblik ve lateral rektus kaslarının karşı konulamayan etkisi nedeniyle göz aşağı ve dışa doğru deviye olur.

ETİYOLOJİ

Üçüncü kranial sinir felcinin (TNP) nedenleri oldukça çeşitlidir ve bazı durumlarda yaşamı tehdit eden patolojilerin belirtisi olabilir. Başlıca nedenler şunlardır:

• Vasküler iskemi

• Travma

• İntrakraniyal neoplazmlar (tümörler)

• Kanama

• Konjenital nedenler

• İdiyopatik (nedeni bilinmeyen)

Sistemik olarak en sık görülen edinsel nedenler diyabetes mellitus ve hipertansiyondur. Bu hastalıklarda sinir iskemik değişikliklere uğrar ve bu durum edinsel sinir felçlerinin en yaygın nedenidir.

 Üstteki Görsel: Pupilla Dilatasyonu (Pupil Genişlemesi)

• Posterior kommunikant arter düzeyinde oluşan anevrizma,
  okülomotor sinirin dış yüzeyindeki parasempatik lifleri sıkıştırır.

• Bu dıştaki pupiller lifler baskı altında kaldığında, sfinkter pupilla kası çalışamaz ve göz bebeği genişler (midriyazis).
  Sonuç: Pupilla etkilenmiş (pupil-involved) okülomotor sinir felci

Alttaki Görsel: Pupilla Korunmuş (Pupil Sparing)

• Vasa nervorum adı verilen küçük damarların iskemik hastalıkları (örneğin diyabet veya hipertansiyon),
  sinirin merkezindeki motor liflerde enfarktüs oluşturur.

• Bu durumda dıştaki pupiller lifler korunur, bu yüzden pupilla normal kalır.
  Sonuç: Pupilla korunmuş (pupil-sparing) okülomotor sinir felci

Klinik Özet:

• Anevrizma → dıştaki lifleri etkiler → pupilla genişler.

• Mikrovasküler iskemi (diyabetik nöropati) → merkezdeki lifleri etkiler → pupilla korunur.

Lezyon Düzeyine Göre Etiyoloji

1. Supranükleer Lezyonlar:
Serebral korteks veya supranükleer yol düzeyindeki lezyonlar, her iki gözde birlikte hareket bozukluğuna (konjuge parezi) yol açar.

2. Nükleer Lezyonlar:
Vasküler hastalıklar, demiyelinizasyon ve tümörler üçüncü sinir felcinin başlıca nükleer nedenleridir.

3. Faskiküler Lezyonlar:
Etiyolojisi nükleer lezyonlara benzerdir; genellikle vasküler, inflamatuvar veya neoplastik kaynaklıdır.

4. Baziler Bölüm Lezyonları:
Bu bölgede izole üçüncü sinir felci sık görülür.

• Başlıca nedenler: Anevrizmalar, diyabetes mellitus ve ekstradural hematom.

• Posterior komunikant arter, posterior serebral arter veya superior serebellar arter anevrizmaları doğrudan sinir basısına veya çevresindeki subaraknoid kanamaya neden olarak ağrılı, izole üçüncü sinir felcine yol açabilir.

• Ekstradural hematom durumunda, temporal lob tentoryum kenarından herniye olur ve bu sırada üçüncü siniri sıkıştırarak felç oluşturur.

5. Kavernöz Sinüs (Intrakavernöz) Bölümü:
Bu bölgede üçüncü sinir, IV., VI. ve V1 (trigeminal sinirin birinci dalı) ile yakın komşuluktadır. Dolayısıyla lezyonlar genellikle çoklu kranial sinir felci ile seyreder.

• Sık nedenler: Diyabet, hipofiz apopleksisi, anevrizma ve karotid-kavernöz fistül.

6. İntraorbital Bölüm:
Travma, tümörler ve Tolosa-Hunt sendromu intraorbital üçüncü sinir felcinin en sık nedenleridir.

Çocuklarda Üçüncü Sinir Felci

Pediatrik yaş grubunda tüm edinsel üçüncü sinir felci olguları mutlaka yer kaplayan lezyonlar açısından ayrıntılı biçimde incelenmelidir.
Yapılan çalışmalarda nedenlerin dağılımı şu şekildedir:

• Konjenital: %43

• Lokal inflamasyon: %13

• Travma: %20

• Anevrizma: %7

• Diğer nedenler: Myastenia gravis, migren

Ayrıca, şaşılık (strabismus) saptanan tüm çocuk hastalarda, siklopleji sonrası refraksiyon kusurları mutlaka değerlendirilmelidir.

Konjenital nedenler arasında; okülomotor çekirdeğin gelişimsel hipoplazisi veya aplazisi, doğum travması (özellikle doğum sırasında kafatasına etki eden kalıplama kuvvetleri), intrauterin travma ve nadiren menenjit gibi enfeksiyonlar yer alır.

EPİDEMİYOLOJİ

Üçüncü kranial sinir felci (okülomotor sinir felci), hayatı tehdit edebilen anevrizmaların önemli bir belirtisi olabilir.

Keane ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada, üçüncü sinir felcinin nedenleri incelenmiş ve olguların %10’unda anevrizma tespit edilmiştir. Ayrıca vakaların %11’inde bilateral (iki taraflı) tutulum görülmüştür.

Cinsiyet açısından değerlendirildiğinde, kadın ve erkeklerde görülme sıklığı arasında anlamlı bir fark yoktur. Ancak bu durum çocuklarda ve genç erişkinlerde daha nadir, 60 yaş üzerindeki bireylerde ise belirgin şekilde daha sık görülmektedir (Chengbo ve ark.).

Hastaların %43’ünde pupilla tutulumu, %86’sında ise pitozis (göz kapağı düşüklüğü) ilk başvuru sırasında saptanmıştır.

ABD’de yapılan popülasyon tabanlı bir araştırmada (Chengbo ve ark.), edinsel üçüncü kranial sinir felci insidansı 100.000 kişide 4,0 olarak bildirilmiştir.

PATOFİZYOLOJİ

Okülomotor sinir, orta beyinde (midbrain) superior kolikulus düzeyinde yer alan bir nükleus kompleksinden köken alır. Bu kompleks iki ana bölümden oluşur:

1. Ana motor çekirdek (Main motor nucleus)

2. Aksesuar parasempatik çekirdek (Edinger–Westphal çekirdeği)

Anatomik Seyir

Okülomotor sinir lifleri, interpedinküler fossadan geçerek posterior serebral arter ve superior serebellar arter arasında ilerler ve ardından kavernöz sinüse ulaşır. Bu seyri sırasında sinir, posterior kommunikant arterin lateralinde yer alır.

Sinir burada üst (superior) ve alt (inferior) olmak üzere iki dala ayrılır ve üst orbital fissür yoluyla orbita içine girer:

• Üst dal: Superior rektus ve levator palpebrae superioris kaslarını innerve eder.

• Alt dal: Medial rektus, inferior rektus ve inferior oblik kaslarını innerve eder.

Liflerin Düzeni ve Kanlanma

Orbitaya ulaşmadan önce, pupilla kaslarını (pupillomotor lifler) innerve eden lifler sinir gövdesinin yüzeyel kısmında bulunur ve bunlar pial damarlar tarafından beslenir.
Buna karşılık, sinirin ana motor lifleri daha derinde yer alır ve vasa vasorum tarafından kanlanır.

Lezyon Tiplerine Göre Etkilenme Mekanizması

• Dıştan bası yapan lezyonlar (örneğin anevrizma, uncal herniasyon, tümör) → sinirin yüzeyindeki pupillomotor lifleri etkiler.
  ➜ Bu nedenle pupilla genişlemesi (midriyazis) görülür.

• İçten etkileyen medikal lezyonlar (örneğin diyabetes mellitus, hipertansiyona bağlı mikrovasküler iskemi) → vasa vasorumu etkiler.
  ➜ Bu durumda pupillomotor lifler korunur ve pupilla normal kalır (pupil-sparing üçüncü sinir felci).

Aberan (Yanlış) Rejenerasyon

Kompresif veya travmatik lezyonlardan sonra üçüncü sinirde aberan rejenerasyon gelişebilir. Ancak vasküler (örneğin diyabete bağlı) lezyonlardan sonra bu durum görülmez.
Bunun nedeni, endoneurial kılıfın yalnızca bası ve travma ile hasar görmesi, vasküler lezyonlarda ise korunmasıdır.

Aberan rejenerasyon sonucunda:

• Lid-gaze diskinizisi: Göz hareketiyle birlikte göz kapağının istemsiz hareket etmesi,

• Pupil-gaze diskinizisi: Göz hareketine eşlik eden pupilla değişiklikleri görülebilir.

KLİNİK

• Pitozis (Göz kapağı düşüklüğü):
  Levator palpebrae superioris (LPS) kasının felcine bağlı olarak gelişir.[10]

• Gözde deviasyon:
  Üçüncü sinir felcinde yalnızca lateral rektus (CN VI) ve superior oblik (CN IV) kasları korunur. Bu kasların karşı konulamayan etkisi nedeniyle göz “aşağı ve dışa bakış” (down and out) pozisyonunda kalır.

• Pupilla değişiklikleri:

  • Basıya (kompresyona) bağlı üçüncü sinir felcinde: Sfinkter pupilla kası felç olur → pupilla fiks ve genişlemiş (midriyazis) hale gelir.
    Ayrıca silier kas felci nedeniyle akomodasyon kaybı olur.

  • İskemik (mikrovasküler) lezyonlarda: Pupilla genellikle korunur ve akomodasyon kaybı olmaz.

• Diplopi (Çift görme):
  Etkilenen gözdeki deviasyon sonucu görüntü retina üzerindeki farklı noktalara düşer. Ancak genellikle pitozis nedeniyle göz kapağı görmeyi kapattığı için hasta çift görmeden şikayet etmez.

Dört Ayırt Edici Sendrom (Lezyonun Lokalizasyonuna Göre)

1. Benedikt Sendromu:

   • Aynı tarafta (ipsilateral) üçüncü sinir felci

   • Karşı tarafta (kontralateral) titreme (tremor)

2. Weber Sendromu:

   • Aynı tarafta üçüncü sinir felci

   • Karşı tarafta hemipleji (vücut yarısında felç)

3. Nothnagel Sendromu:

   • Aynı tarafta üçüncü sinir felci

   • Serebellar ataksi (denge bozukluğu)

TANI

Üçüncü sinir felci (CN III palsisi) tanısında en önemli ilk adım, pupillanın etkilenip etkilenmediğinin değerlendirilmesidir. Bu, felcin iskemik mi yoksa kompresif mi olduğunu ayırt etmede klinik olarak kritik öneme sahiptir.

Pupilla korunmuş (pupil-sparing) üçüncü sinir felci:

Bu hastalarda olası vasküler nedenler (özellikle diyabetes mellitus ve hipertansiyon) dışlanmalıdır.
Yapılması gereken laboratuvar incelemeleri şunlardır:

• Kan basıncı ölçümü

• Tam kan sayımı (CBC)

• Kan şekeri ve HbA1c düzeyi

• Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR)

Bu testler, vaskülopatik veya mikrovasküler iskemiye bağlı sinir hasarlarını değerlendirmede yardımcı olur.

Pupilla etkilenmiş (non–pupil-sparing) üçüncü sinir felci:

Bu durumda acil nöro-oftalmolojik değerlendirme yapılmalıdır; çünkü anevrizma veya kitle lezyonu gibi bası yapan nedenler söz konusu olabilir.

Görüntüleme yöntemleri:

• MRI (Manyetik Rezonans Görüntüleme):
  Beyin sapı düzeyinde, ince kesitli (0.7 mm) T2-ağırlıklı aksiyel kesitlerle yapılan MRI, kranial sinir anomalilerini saptamada BT’den (CT) daha duyarlıdır.[3][11]
  Bu görüntülemede okülomotor sinir, çevresindeki beyin omurilik sıvısına (BOS) göre hipointens (karanlık) ince bir çizgi olarak izlenir.

• BT Anjiyografi (CTA):
  Klinik muayene bulguları anevrizmayı düşündürüyorsa, acil olarak BT anjiyografi yapılmalıdır.
  Bu yöntem, posterior komunikant arter ve diğer büyük damarlardaki anevrizmaların saptanmasında hızlı ve etkili bir tanı aracıdır.

Özetle:

• Pupilla korunmuşsa → Vasküler nedenler düşünülür, laboratuvar testleri yapılır.

• Pupilla etkilenmişse → Kompresif neden (anevrizma, tümör vb.) ön plandadır, acil MRI ve BT anjiyografi gerekir.

KONSÜLTASYON

• Göz Hastalıkları
• Nöroloji
• Beyin cerrahisi

TEDAVİ

Üçüncü kranial sinir felcinin (okülomotor sinir felci) tedavisi, altta yatan nedene, felcin tam veya kısmi olmasına ve pupillanın etkilenip etkilenmediğine göre planlanır. Tedavi genel olarak konservatif (destekleyici) ve cerrahi yaklaşımları kapsar.

KAYNAKLAR

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526112/
• https://tr.wikipedia.org/wiki/Kraniyal_sinirler_tablosu

İLGİLİ YAZI

Median Sinir Yaralanmaları