Aritmojenik Sağ Ventrikül Displazisi/Kardiyomiyopatisi (ARVD/ARVC)

Aritmojenik Sağ Ventrikül Displazisi/Kardiyomiyopatisi (ARVD/ARVC), kalp kasının özellikle sağ ventrikülünü etkileyen, genetik geçişli ve ilerleyici bir kardiyomiyopati türüdür. Hastalıkta sağ ventrikül miyokardının normal kas dokusu zamanla fibrozis ve yağ dokusu ile yer değiştirir. Bu yapısal dönüşüm, elektriksel iletim bozukluklarına yol açarak ventriküler aritmiler, senkop ve ani kardiyak ölüm riskini artırmaktadır. Özellikle genç bireylerde, atletlerde ve yapısal kalp hastalığı olmayan ani ölüm olgularında önemli bir etiyolojik neden olarak kabul edilmektedir.

ARVD/ARVC’nin temel patofizyolojisi, kardiyak desmozomal proteinleri kodlayan gen mutasyonlarına dayanmaktadır. Bu mutasyonlar hücreler arası bağlantıların zayıflamasına neden olarak miyosit kaybı, inflamasyon ve fibro-yağlı doku infiltrasyonu ile sonuçlanmaktadır. Hastalık çoğunlukla sağ ventrikülü tutsa da ilerleyen dönemlerde sol ventrikül tutulumu ve biventriküler yetmezlik gelişebilmektedir.

Klinik prezentasyon oldukça değişkendir. Hastalar çarpıntı, presenkop, senkop, egzersiz intoleransı veya ani kardiyak arrest ile başvurabilir. Elektrokardiyografide (EKG) T dalga inversiyonları, epsilon dalgası ve ventriküler taşikardi gibi karakteristik bulgular görülebilir. Tanıda EKG, ekokardiyografi, kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (MRG), genetik analizler ve 2010 Task Force kriterleri önemli yer tutmaktadır.

ARVD/ARVC’nin erken tanınması, özellikle ani kardiyak ölüm riskinin azaltılması açısından kritik öneme sahiptir. Tedavi yaklaşımında egzersiz kısıtlaması, antiaritmik tedavi, implantable kardiyoverter defibrilatör (ICD) uygulamaları ve ileri evrelerde kalp yetmezliği tedavileri yer almaktadır. Günümüzde artan genetik farkındalık ve gelişmiş görüntüleme yöntemleri sayesinde hastalığın daha erken tanınması mümkün hale gelmiştir.

Etiyoloji

ARVC, bir veya her iki ventrikül miyokardını etkileyen genetik bozukluklar sonucunda gelişen, ilerleyici miyokard kaybı ve bunun yerini fibroyağlı dokunun alması ile karakterize bir hastalıktır. Hastalık çoğunlukla değişken penetrans ve inkomplet ekspresyon gösteren otozomal dominant kalıtım modeli ile aktarılmaktadır. Bu nedenle aynı aile içerisindeki fenotipik özellikler öngörülebilir olmayabilir. Ailesel hastalık öyküsü, ARVC için majör tanı kriterlerinden biri olarak kabul edilmektedir.

Literatürde ARVC hastalarının yaklaşık üçte ikisinde genetik testlerin pozitif olduğu bildirilmektedir. Günümüzde ARVC patogenezinden sorumlu olduğu bilinen sekiz temel gen tanımlanmıştır. Bunların beşi desmozomal genler (PKP2, DSP, DSG2, DSC2 ve JUP), üçü ise non-desmozomal genlerdir (TMEM43, DES ve PLN). Çalışmalar, ARVC hastalarının %50–60’ında desmozomal proteinleri kodlayan gen mutasyonlarının bulunduğunu göstermektedir. En sık bildirilen mutasyon PKP2 geninde olup klinik olarak belirgin ARVC olgularının %20–46’sından sorumludur. Bunu yaklaşık %10 oranında DSP ve DSG2 mutasyonları takip etmektedir. Sol ventrikül veya biventriküler tutulum gösteren hastalarda ise non-desmozomal gen mutasyonlarının daha sık görüldüğü bildirilmektedir.

JUP gen mutasyonlarına bağlı gelişen otozomal resesif kalıtımlı bir form, Naxos hastalığı olarak adlandırılmaktadır. Hastalık adını, ilk olguların tanımlandığı Yunanistan’daki Naxos Adası’ndan almaktadır. Bu mutasyon, kardiyomiyositler ile desmin filamentleri arasında mekanik bağlantı oluşturarak hücresel adezyonda önemli rol oynayan plakoglobin proteinini bozmaktadır. Bu bağlantıların kaybı sonucunda keratin yapısı normal şekilde tutunamaz ve keratin tabakasında hiperplazi gelişir. Klinik olarak palmoplantar keratoz ve yün benzeri saç yapısı karakteristiktir. Naxos hastalığında penetrans yaklaşık %90’dır.

Carvajal sendromu ise fenotipik olarak Naxos hastalığına benzeyen, ancak çocukluk çağında daha erken klinik bulgu veren otozomal resesif bir kardiyomiyopatidir.

Epidemiyoloji

ARVC’nin genel popülasyondaki prevalansının yaklaşık 1/5000 ile 1/2000 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Hastalık özellikle İtalya ve Almanya gibi bazı Avrupa ülkelerinde daha sık bildirilmektedir. Erkeklerde kadınlara göre hafif daha yüksek prevalans göstermekte ve klinik seyir genellikle daha ağır olmaktadır. Bu durumun hormonal faktörlerin hastalık ekspresyonu üzerindeki etkileri veya egzersiz yoğunluğundaki farklılıklarla ilişkili olabileceği düşünülmektedir.

ARVC toplumda nadir görülen bir hastalık olmasına rağmen, genç bireylerde ani kardiyak ölüm nedenleri arasında önemli bir yere sahiptir. Özellikle sporcularda ve yoğun fiziksel aktivite ile uğraşan genç erişkinlerde ventriküler aritmi ve ani kardiyak ölüm riskini artıran başlıca kalıtsal kardiyomiyopatilerden biri olarak kabul edilmektedir.

Patofizyoloji

ARVC’de temel patolojik süreç, kardiyomiyositler arasındaki hücresel bağlantıyı sağlayan ve kardiyak fonksiyon açısından kritik öneme sahip olan interkale disk yapısını etkilemektedir. İnterkale diskler, komşu kardiyomiyositler arasında hücreler arası bağlantıyı sağlayarak hem mekanik bütünlüğün korunmasında hem de elektriksel iletimde önemli rol oynar. Ayrıca transmembran glikoprotein olan N-kaderin aracılığıyla hücre içi aktin filamentlerine bağlanmaktadır. İnterkale diskin hasarlanması sonucunda kardiyomiyositlerde yapısal bütünlük kaybı gelişir ve bu durum özellikle mekanik stres altında daha belirgin hale gelir.

Plakoglobin ve desmoplakin gibi yapısal proteinler, desmozomları miyosit sitoskeletonuna bağlayarak mekanik stres sırasında hücresel dayanıklılığı artırmaktadır. İnterkale disk aynı zamanda sodyum ve potasyum iyon kanalları aracılığıyla hücreler arası elektriksel eşleşmede de görev almaktadır. Özellikle sodyum akımındaki azalma, aksiyon potansiyelinin faz 0 yükselme hızını yavaşlatmaktadır. Sonuç olarak ilerleyici kardiyomiyopati ile ventriküler aritmilerin birlikte görüldüğü kompleks bir tablo ortaya çıkmaktadır.

Patolojik incelemelerde sağ ventrikül miyokardında belirgin miyosit kaybı ve bunun yerini alan fibroyağlı doku infiltrasyonu izlenmektedir. Bu değişim genellikle subepikardiyal ve orta miyokard tabakasında başlamakta, hastalığın ilerleyen dönemlerinde transmural fibrozise dönüşmektedir.

Çalışmalar, dayanıklılık sporları ve yoğun fiziksel egzersizin ventriküler yükü ve mekanik stresi artırarak ARVC’nin gelişimini ve progresyonunu hızlandırdığını göstermektedir. Hastalık çoğunlukla geç adolesan dönem veya erken erişkin yaşta klinik bulgu verse de, günümüzde aile öyküsünün öneminin daha iyi anlaşılmasıyla pediatrik olgular da daha sık tanınmaktadır. Aile öyküsü majör tanı kriterlerinden biri olmasına rağmen değişken penetrans ve fenotipik ekspresyon nedeniyle klinik belirtiler öngörülemez özellik gösterebilmektedir.

2020 yılında güncellenen ARVC kriterleri, sol ventrikül tutulumunun önemini vurgulamış ve kardiyak manyetik rezonans görüntülemeyi (KMR) tanıda tercih edilen yöntem olarak kabul etmiştir. Güncel tanı kriterleri altı ana kategoriden oluşmaktadır:

1. Yapısal değişiklikler / fonksiyon bozukluğu
2. Doku karakterizasyonu
3. Repolarizasyon anormallikleri
4. Depolarizasyon / iletim bozuklukları
5. Aritmiler
6. Aile öyküsü

Her kategoride majör ve minör kriterler bulunmaktadır. Tanı aşağıdaki kombinasyonlardan biri ile konulmaktadır:

• İki majör kriter
• Bir majör + iki minör kriter
• Farklı kategorilerden dört minör kriter

Bununla birlikte tanı için mutlaka grup I veya II’den en az bir kriterin bulunması gerekmektedir; bu kriterler yapısal veya doku düzeyindeki kardiyak anormallikleri temsil etmektedir.

2020 Uluslararası Kriterleri ayrıca sol ventrikül fenotipinin tanımlanmasına yönelik kriterleri de içermektedir. Sol ventrikül disfonksiyonu; iskemik kardiyomiyopati veya dilate kardiyomiyopati gibi birçok farklı kalp hastalığında görülebildiğinden özgüllüğü düşüktür. Ayrıca ARVC’nin fokal tutulum göstermesi nedeniyle sol ventrikül disfonksiyonu tanısal açıdan yeterince duyarlı değildir. Bu nedenle sol ventrikül tutulumunun değerlendirilmesinde daha kapsamlı kriterler kullanılmaktadır.

Anamnez ve Fizik Muayene

ARVC genellikle 20–40 yaş arasında tanı almaktadır. En sık görülen semptomlar egzersiz sırasında ortaya çıkan çarpıntı ve senkoptur. Bir çalışmada en sık başvuru yakınmaları; çarpıntı (%30–60), baş dönmesi veya sersemlik hissi (%20) ve senkop (%10–30) olarak bildirilmiştir. Bu semptomlar çoğunlukla ventriküler aritmiler ile ilişkilidir. Bununla birlikte kardiyak arrest gelişen hastaların yaklaşık %60’ında öncesinde herhangi bir semptom bulunmadığı gösterilmiştir. Ani kardiyak ölüm bazı olgularda ARVC’nin ilk bulgusu olabilir ve hastaların yaklaşık %20’si ilk kez kardiyak arrest ile tanı almaktadır.

ARVC’nin klinik seyri genel olarak üç evrede değerlendirilmektedir:

1. Gizli (concealed) evre
2. Klinik olarak belirgin (clinically overt) evre
3. Sağ, sol veya biventriküler yetmezlik evresi

Hastaların yaklaşık yarısında zaman içerisinde kalp yetmezliği gelişmektedir.

1. Gizli Evre

Bu dönemde belirgin yapısal kardiyak anormallikler saptanamayabilir ve hastalar çoğunlukla asemptomatiktir. Ancak klinik sessizlik olmasına rağmen ventriküler aritmiler ve ani kardiyak arrest gelişebilir. Bu nedenle özellikle aile öyküsü bulunan bireylerde dikkatli değerlendirme önemlidir.

2. Klinik Olarak Belirgin Evre

Bu evrede ventriküllerde morfolojik değişiklikler belirgin hale gelir ve ventriküler aritmiler ortaya çıkar. Görülebilen aritmiler arasında:

• Prematür ventriküler kompleksler (PVC)
• Non-sustained ventriküler taşikardi
• Sustained ventriküler taşikardi
• Ventriküler fibrilasyon

yer almaktadır. Ayrıca atriyal fibrilasyon gibi atriyal aritmiler de ARVC hastalarında daha sık görülmektedir. Hastaların yaklaşık %60’ında ilk başvuru bulgusu hemodinamik olarak stabil ventriküler taşikardi olabilir.

3. Kalp Yetmezliği Evresi

Bazı hastalarda süreç ilerleyerek sağ ventrikül, sol ventrikül veya biventriküler yetmezlik gelişimine yol açmaktadır. Yapılan çalışmalarda ARVC tanısı alan hastaların yaklaşık yarısında en az bir kalp yetmezliği semptomu bulunduğu bildirilmiştir. En sık görülen semptom egzersiz dispnesidir.

Kalp yetmezliği, ARVC’ye bağlı kalp transplantasyonunun en sık nedenlerinden biridir ve ani kardiyak ölüm ile güçlü ilişki göstermektedir.

Vaka Analizi: Göğüs Ağrısı ve Miyokardit Benzeri Prezentasyon

ARVC bazen koroner arter hastalığı olmaksızın göğüs ağrısı ve kardiyak enzim yüksekliği ile başvurabilir. Bu tablo miyokarditi taklit edebilir ve özellikle bazı genetik varyantlarda ve çocukluk çağında daha sık görülmektedir. Pediatrik miyokardit olgularında, özellikle aile öyküsü mevcutsa ARVC açısından ileri değerlendirme yapılması önerilmektedir.

Dermatolojik ve Ekstrakardiyak Bulgular

JUP mutasyonuna bağlı gelişen Naxos hastalığında karakteristik olarak:

• Yün benzeri saç yapısı (wooly hair)
• Palmoplantar keratoz

görülmektedir. Daha nadir olarak alopesi de gelişebilir. Alopesi özellikle DSP mutasyonları taşıyan bireylerde de sık bildirilmektedir.

Desmoplakin mutasyonu bulunan hastalarda ayrıca:

• Keratotik deri lezyonları
• Egzama
• Kırılgan deri yapısı
• Perioral veya sakral ülserler
• Pemfigus benzeri veziküler lezyonlar

görülebilmektedir. Bunun yanında:

• Dental anomaliler
• Tırnak distrofisi

de tanımlanmıştır. JUP ve DSP mutasyonlarının homozigot olduğu bazı olgularda neonatal dönemde ölümcül epidermolizis tabloları bildirilmiştir.

Değerlendirme

ARVC tanısında laboratuvar incelemeleri, görüntüleme yöntemleri ve elektrofizyolojik değerlendirmeler birlikte kullanılmaktadır. Hastalığın fokal ve ilerleyici doğası nedeniyle tanı çoğu zaman multimodal yaklaşım gerektirir.

Elektrokardiyografi (EKG)

ARVC’de elektrokardiyografi nadiren normaldir. En sık görülen EKG bulgusu sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1–V4) T dalga inversiyonudur. T dalga inversiyonunun V5–V6 derivasyonlarına kadar uzanması sol ventrikül tutulumunu düşündürmektedir. Hastaların yaklaşık %15’inde inkomplet sağ dal bloğu görülebilmektedir.

Sol dal bloğu morfolojisinde ventriküler taşikardi ARVC’nin karakteristik bulgularından biridir ve hızla ventriküler fibrilasyona ilerleyebilir. Bu aritmiler çoğunlukla adrenerjik uyarılarla, özellikle egzersiz sırasında tetiklenmekte veya kötüleşmektedir. QRS aksı -90° ile +100° arasında olan, sol dal bloğu morfolojisindeki ventriküler ektopiler sağ ventrikül apeksi, sağ ventrikül giriş yolu veya sağ ventrikül çıkış yolundan kaynaklanabilir.

Epsilon Dalgası

Epsilon dalgası ARVC olgularının yaklaşık %50’sinde görülmektedir ve 2020 kriterlerinde minör kriter olarak değerlendirilmiştir. Bu dalgalar düşük amplitüdlü geç elektriksel aktivasyon potansiyellerini temsil eder. Genellikle QRS kompleksinin sonunda ve ST segmentinin başlangıcında izlenirler. Gecikmiş sağ ventrikül aktivasyonu sonucunda ortaya çıkmaktadır.

Olgu

• Epsilon dalgası (tüm derivasyonlarda görülebilir)
• Negatif T dalgaları (V1–V3), bazen V4–V6 derivasyonlarında da
• Sağ ventrikül hipertrofisi ve yüklenme bulguları
• R/S oranı (V1) ≥ 1
• Aşağı eğimli ST segmenti ve negatif T dalgaları
  (özellikle V1–V4 ile II, III ve aVF derivasyonlarında)

Holter Monitörizasyonu

Özellikle semptomatik hastalarda aritmi varlığını göstermek amacıyla 24 saat veya daha uzun süreli Holter monitörizasyonu yapılmaktadır. Bu inceleme sıklıkla intermittan ventriküler aritmileri ortaya koymaktadır.

Ekokardiyografi

Ekokardiyografi, sağ ventrikül serbest duvarında genişleme, hipokinezi veya incelme gösterebilir. Ayrıca belirli bölgelerde:

• Sistolik akinezi
• Diskinezi
• Diyastolik balonlaşma

saptanabilir. Sol ventrikül ve interventriküler septum da etkilenebilir. Uzun süreli hastalığı bulunan bireylerde son dönem sağ ventrikül veya biventriküler pompa yetmezliği gelişebilir.

Duvar hareket bozukluklarının iki ortogonal planda doğrulanması önerilmektedir. Klinik duruma göre ekokardiyografinin 1–3 yılda bir tekrarlanması önerilmektedir.

Kardiyak Manyetik Rezonans Görüntüleme (KMR / CMR)

Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme, sağ ventrikül değerlendirilmesinde en değerli yöntemlerden biridir. Yağlı infiltrasyon varlığında T1 ağırlıklı görüntülerde transmural yaygın hiperintensite görülebilir. Ayrıca:

• Sağ ventrikül hacmi
• Sistolik fonksiyon
• Bölgesel duvar hareket bozuklukları

ayrıntılı şekilde değerlendirilebilir.

KMR kontrendike olan hastalarda bilgisayarlı tomografi benzer ölçümlerde kullanılabilse de görüntü çözünürlüğü daha düşüktür.

Elektrofizyolojik Çalışmalar

Elektrofizyolojik çalışmalar nadiren gereklidir. Özellikle ARVC’nin, idiopatik sağ ventrikül çıkış yolu taşikardisinden ayırıcı tanısında kullanılabilir. İdiopatik sağ ventrikül çıkış yolu taşikardisi genellikle benign seyirli, kalıtsal olmayan ve non-indüklenebilir aritmi ile karakterize bir durumdur.

Endomiyokardiyal Biyopsi

Sağ ventrikülden transvenöz biyopsi alınması ARVC açısından yüksek özgüllüğe sahip olabilir. Ancak hastalığın yamalı ve fokal tutulum göstermesi nedeniyle yanlış negatiflik oranı yüksektir. Tanı kriterleri başka yöntemlerle karşılanıyorsa biyopsi yapılması zorunlu değildir.

Kardiyak Kateterizasyon

Kardiyak kateterizasyon ARVC’de nadiren uygulanmaktadır. Daha çok konjenital kalp hastalıklarından ayırıcı tanı amacıyla sol-sağ şant araştırılırken kullanılmaktadır. Bazı olgularda endomiyokardiyal biyopsi öncesi hazırlık amacıyla da uygulanabilmektedir.

Tedavi ve Yönetim

ARVC tedavisinin temel amacı ani kardiyak ölüm riskini azaltmak, hastalığın progresyonunu yavaşlatmak ve aritmi ile kalp yetmezliği semptomlarını kontrol altına alarak yaşam kalitesini artırmaktır. Hastalığın yönetimi; klinik yaşam tarzı düzenlemeleri, farmakolojik tedavi, kateter ablasyonu, implantable kardiyoverter defibrilatör (ICD) uygulaması ve ileri evre olgularda kalp transplantasyonunu içermektedir.

1. Klinik Yönetim ve Egzersiz Kısıtlaması

ARVC’de klinik yönetimin temel basamaklarından biri fiziksel aktivitenin kısıtlanmasıdır. Egzersiz; ventriküler aritmileri tetikleyebilmekte ve hastalığın ilerlemesini hızlandırabilmektedir. Bu nedenle fiziksel aktivite kısıtlaması ani kardiyak ölüm ve kalp yetmezliği riskini azaltmayı amaçlamaktadır.

Öneriler doğrultusunda, genotip pozitif ancak fenotip negatif bireyler dahil olmak üzere tüm riskli hastaların yıllık egzersiz yükünü 650 MET-saat/yılın altında tutmaları önerilmektedir. Bu düzey yaklaşık olarak günde 30 dakikalık tempolu yürüyüşe karşılık gelmektedir. Egzersiz kısıtlamasının özellikle asemptomatik bireylerde hastalığın klinik ortaya çıkışını geciktirebileceği düşünülmektedir.

2. Farmakolojik Tedavi

Farmakolojik tedavinin temel hedefleri:

• Aritmilerin baskılanması
• Tromboembolik komplikasyonların önlenmesi
• Kalp yetmezliğinin tedavisi

şeklindedir.

Beta-blokerler

Uzun etkili ve kardiyoselektif beta-blokerler, özellikle metoprolol, klinik olarak etkilenmiş tüm ARVC hastalarında önerilmektedir. Bu tedavi ventriküler aritmi riskini azaltmakta ve sağ ventrikül duvarındaki mekanik stresi düşürmektedir.

Sotalol

Sotalol, sınıf III antiaritmik özellik taşıyan non-selektif bir beta-bloker olup ARVC’de en etkili antiaritmik ajanlardan biri kabul edilmektedir.

Amiodaron ve Flekainid

Sotalol tedavisine rağmen devam eden ventriküler aritmilerde:

• Amiodaron (Sınıf III antiaritmik)
• Flekainid (Sınıf Ic antiaritmik)

kullanılabilir. Flekainid genellikle sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%40 olan hastalarda tercih edilmemektedir.

Kalp Yetmezliği Tedavisi

Sağ veya sol kalp yetmezliği gelişen hastalarda standart kalp yetmezliği tedavileri uygulanabilir:

• ACE inhibitörleri
• Anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB)
• Beta-blokerler
• Diüretikler

Antikoagülasyon

Antikoagülan tedavi yalnızca:

• Atriyal fibrilasyon
• Tromboembolik komplikasyon

gelişen hastalarda önerilmektedir.

3. Radyofrekans Kateter Ablasyonu

Radyofrekans kateter ablasyonu, refrakter veya incessant ventriküler taşikardisi bulunan hastalarda önemli bir tedavi seçeneğidir.

Ablasyon özellikle:

• Tekrarlayan ventriküler taşikardi atakları
• Uygun antiaritmik tedaviye rağmen sık ICD şokları

olan hastalarda önerilmektedir.

Endokardiyal yaklaşım yetersiz kaldığında kombine endokardiyal/epikardiyal ablasyon uygulanabilmektedir. Ancak ARVC progresif bir hastalık olduğundan işlem sonrası ventriküler taşikardi rekürrens oranı 3 yıl içinde %50–75’e kadar ulaşabilmektedir.

4. İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör (ICD)

ICD, ani kardiyak ölümü önlemede en etkili tedavi yöntemidir.

Tek odacıklı ICD sistemleri genellikle çift odacıklı sistemlere tercih edilmektedir ve cihazlarda anti-taşikardi pacing (ATP) özelliğinin programlanması önerilmektedir.

ICD Endikasyonları

Aşağıdaki durumlarda ICD önerilmektedir:

• Ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyona bağlı kardiyak arrest öyküsü
• Antiaritmik tedavi ile kontrol altına alınamayan semptomatik ventriküler taşikardi
• Elektrofizyolojik çalışmada indüklenebilir ventriküler taşikardi
• Ciddi sağ veya sol ventrikül tutulumu ve ventrikül disfonksiyonu
• Non-sustained ventriküler taşikardi ve aritmik kaynaklı düşünülen senkop
• Birinci derece akrabada ani kardiyak ölüm öyküsü

ICD kullanımının sağkalım avantajının yaklaşık %26 olduğu bildirilmektedir. Ancak:

• Elektrod enfeksiyonları
• Uygunsuz şoklar
• Cihaz komplikasyonları

gibi sorunlar görülebilmektedir. Bu nedenle asemptomatik ve risk faktörü taşımayan gen taşıyıcılarında profilaktik ICD önerilmemektedir.

5. Kalp Transplantasyonu

Kalp transplantasyonu;

• Kontrol altına alınamayan ventriküler aritmiler
• İleri ventrikül yetmezliği
• Medikal tedaviye dirençli kalp yetmezliği

olan hastalarda son seçenek tedavi yöntemidir.

Transplantasyon sonrası bildirilen:

• 5 yıllık sağkalım oranı: %81
• 10 yıllık sağkalım oranı: %77

olarak bildirilmiştir. Bu sonuçlar ARVC dışı kardiyomiyopatiler ile benzer, iskemik kardiyomiyopati nedeniyle transplantasyon yapılan hastalara göre ise daha iyi prognoz göstermektedir.

Ayırıcı Tanı

ARVC nadir görülen bir hastalık olduğundan benzer klinik ve elektrokardiyografik özellikler gösteren diğer kardiyak patolojilerden ayırt edilmelidir. Özellikle ayırıcı tanıda en fazla karışabilen durumlar:

• Sağ ventrikül çıkış yolu taşikardisi (RVOT-VT)
• Brugada sendromu
• Kardiyak sarkoidoz

olarak öne çıkmaktadır.

Sağ Ventrikül Çıkış Yol Taşikardisi (RVOT-VT)

Sağ ventrikül çıkış yolu taşikardisi klinik olarak ARVC’ye oldukça benzer şekilde prezente olabilir. Ayırıcı tanıyı zorlaştıran önemli bir nokta, ARVC’de aritminin sıklıkla sağ ventrikül çıkış yolundan kaynaklanabilmesidir.

Ancak RVOT-VT ile ARVC arasında bazı önemli farklılıklar bulunmaktadır:

• RVOT-VT kalıtsal değildir.
• Genetik mutasyon ile ilişkili değildir.
• Genellikle monomorfik ve non-sustained ventriküler taşikardi ile karakterizedir.
• ARVC’de ise ventriküler taşikardi çoğunlukla polimorfiktir.
• RVOT-VT’de prekordiyal derivasyonlarda T dalga inversiyonu genellikle görülmez.

Ayırıcı tanıda görüntüleme yöntemleri kritik öneme sahiptir. RVOT-VT’de ARVC’de görülen fibroyağlı miyokard infiltrasyonu saptanmaz.

Brugada Sendromu

Brugada sendromu da ARVC gibi kalıtsal bir hastalıktır ve sıklıkla SCN5A gen mutasyonu ile ilişkilidir. EKG’de:

• Sağ prekordiyal derivasyonlarda ST elevasyonu
• T dalga inversiyonları

izlenebilir. Brugada sendromunda EKG bulguları dinamik özellik gösterir ve kısa zaman aralıklarında değişiklik gösterebilir. Buna karşılık ARVC’de EKG değişiklikleri genellikle daha stabildir.

Görüntüleme yöntemlerinde Brugada sendromunda belirgin yapısal kardiyak anormallik saptanmazken, ARVC’de yapısal sağ ventrikül değişiklikleri görülmektedir.

Epidemiyolojik olarak:

• Brugada sendromu Güneydoğu Asya’da daha sık görülmektedir.
• ARVC ise özellikle Yunanistan ve İtalya gibi Avrupa ülkelerinde daha yaygındır.

Kardiyak Sarkoidoz

Kardiyak sarkoidoz bazı olgularda görüntüleme bulguları açısından ARVC ile karışabilmektedir. Sarkoidoz lehine olan özellikler şunlardır:

• Mediastinal lenfadenopati
• Daha ileri yaşta başlangıç
• Ailesel olmayan hastalık paterni
• Kardiyak MRG’de ventriküler septumda geç gadolinyum tutulumu
• PET görüntülemede miyokardda yoğun FDG tutulumu
• Birinci derece veya ileri derecede atriyoventriküler blok

Bazı hastalarda kesin tanı için endomiyokardiyal biyopsi gerekebilmektedir.

Konjenital Kalp Hastalıkları

Bazı konjenital kalp hastalıkları ARVC’yi taklit edebilir. Bunlar arasında:

• Ebstein anomalisi
• Sol-sağ şantlı konjenital kalp hastalıkları
• Uhl anomalisi

yer almaktadır. Bu durumların ayırıcı tanısında kardiyak görüntüleme yöntemleri çoğu zaman yeterlidir.

Sol Ventrikül Baskın ARVC’nin Ayırıcı Tanısı

Sol ventrikül baskın ARVC görüntüleme açısından birçok hastalık ile benzerlik gösterebilir:

• Dilate kardiyomiyopati
• Musküler distrofiler
• Miyokardit
• Kardiyak sarkoidoz
• Konjenital ventrikül anevrizmaları
• Chagas kalp hastalığı

ARVC lehine önemli ayırt edici özellik, fibroyağlı infiltrasyonun genellikle subepikardiyal bölgede başlaması ve zamanla transmural yayılım göstermesidir.

Prognoz

ARVC hastalarında yıllık mortalite oranı yaklaşık %0.08 ile %3.6 arasında değişmektedir. Ancak uygun tedavi uygulanan hastalarda yıllık mortalite oranı genellikle %1’in altına düşmektedir. Hastalığın prognozu büyük ölçüde ventriküler aritmilerin şiddeti ve ventrikül disfonksiyonunun derecesi ile ilişkilidir.

Özellikle sürdürülebilir ventriküler taşikardiye bağlı senkop öyküsü veya ventriküler fibrilasyona bağlı kardiyak arrest geçirilmiş olması, yaşamı tehdit eden aritmilerin tekrar gelişimini öngören en önemli prognostik faktör olarak kabul edilmektedir. Ayrıca sürdürülebilir veya non-sustained ventriküler taşikardi varlığı ile bozulmuş ventrikül fonksiyonu da aritmik olay riskini artırmaktadır.

Ani Kardiyak Ölüm ve Yaşamı Tehdit Eden Aritmiler İçin Majör Risk Faktörleri

Aşağıdaki durumlar yüksek risk göstergesi olarak kabul edilmektedir:

• Ventriküler aritmiye bağlı geçirilmiş kardiyak arrest öyküsü
• Açıklanamayan senkop öyküsü
• Egzersiz stres testinde veya ambulatuvar monitörizasyonda non-sustained ventriküler taşikardi saptanması
• Sağ, sol veya her iki ventrikülde ciddi sistolik disfonksiyon

Programlı elektrofizyolojik çalışmalarda indüklenen ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyonun prognostik değeri ise tam olarak net değildir.

Minör Risk Faktörleri

Daha düşük düzeyde risk artışı ile ilişkili faktörler şunlardır:

• Günlük 1000’den fazla prematür ventriküler kompleks (PVC)
• Üçten fazla EKG derivasyonunda T dalga inversiyonu
• Bilinen genetik mutasyon varlığı
• Daha genç yaşta tanı alma
• Erkek cinsiyet

ARVC’de prognoz hastadan hastaya önemli farklılık gösterebilmektedir. Erken tanı, egzersiz kısıtlaması, uygun antiaritmik tedavi ve gerektiğinde ICD implantasyonu ile ani kardiyak ölüm riski belirgin şekilde azaltılabilmektedir.

Komplikasyonlar

ARVC’de komplikasyonlar; hastalığın tedavi edilmemesine bağlı gelişebileceği gibi tanısal süreçler ve uygulanan tedavilere bağlı olarak da ortaya çıkabilmektedir. Tedavi edilmeyen ARVC hastalarında hastalığın progresyonuna bağlı olarak:

• Ventriküler taşikardi
• Ventriküler fibrilasyon
• Kalp yetmezliği
• Ani kardiyak ölüm

gelişebilmektedir. İleri evre kalp yetmezliği ayrıca:

• Tromboembolik olaylar
• Çoklu organ yetmezliği
• Ölüm

ile sonuçlanabilmektedir. Ventrikül disfonksiyonuna bağlı intrakardiyak trombüs oluşumu tromboembolik komplikasyonların temel nedenlerinden biridir.

Genotipe Bağlı Komplikasyonlar

Genetik varyantların belirlenmesi, hastalığın olası seyri ve komplikasyon riskinin öngörülmesine yardımcı olmaktadır. Örneğin:

• PKP2 mutasyonu bulunan bireylerde belirgin sağ ventrikül tutulumu daha sık görülmektedir.
• DSG2 mutasyonu taşıyan hastalarda ise kalp yetmezliği ilişkili komplikasyonlar daha sık gelişmekte ve bu hastalarda kalp transplantasyonu gereksinimi artmaktadır.

Tedaviye Bağlı Komplikasyonlar

ARVC tedavisinde kullanılan yöntemler de çeşitli komplikasyonlara yol açabilmektedir.

ICD Komplikasyonları

İmplante edilebilir kardiyoverter defibrilatör (ICD) ile ilişkili komplikasyonlar arasında:

• Uygunsuz ICD şokları (%3.7–3.9/yıl)
• Elektrod enfeksiyonu
• Lead disfonksiyonu (%4.2–4.4/yıl)

Antiaritmik Tedavi Komplikasyonları

Flekainid, sotalol ve amiodaron gibi antiaritmik ilaçlar:

• QT uzaması
• Proaritmik etkiler

geliştirebilir. Antikoagülan tedavi ise:

• Minör kanama
• Majör kanama

riskini artırabilmektedir.

Tanısal İşlemlere Bağlı Komplikasyonlar

Endomiyokardiyal biyopsi (EMB) invaziv bir girişimdir ve bazı ciddi komplikasyonlara neden olabilir:

• Kardiyak perforasyon
• Kapak hasarı
• Korda tendinea yaralanması

bu komplikasyonlar arasında yer almaktadır. Bu nedenle 2020 Uluslararası Kriterleri, EMB’nin yalnızca seçilmiş hastalarda kullanılmasını önermektedir. Özellikle aile öyküsü bulunmayan ve genetik testi negatif olan olgularda tanının doğrulanması amacıyla EMB gerekli olabilir. Biyopsi ile yer değiştirme fibrozisi ve yağlı infiltrasyon gösterilerek ARVC veya aritmojenik kardiyomiyopati tanısı desteklenebilir. Ayrıca EMB, kardiyak sarkoidoz gibi ARVC’yi taklit eden hastalıkların dışlanmasına da yardımcı olmaktadır.

KAYNAKLAR

• Basso, C., Corrado, D., Marcus, F. I., Nava, A., & Thiene, G. (2009). Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. The Lancet, 373(9671), 1289–1300.
• Corrado, D., Link, M. S., & Calkins, H. (2017). Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. New England Journal of Medicine, 376(1), 61–72.
• Marcus, F. I., McKenna, W. J., Sherrill, D., et al. (2010). Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Circulation, 121(13), 1533–1541.
• Te Riele, A. S. J. M., et al. (2014). Electrocardiographic abnormalities in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Journal of the American College of Cardiology, 64(7), 698–708.
• McKenna WJ, Thiene G, Nava A, et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. British Heart Journal. 1994;71:215–218. doi:10.1136/hrt.71.3.215
• Towbin JA, McKenna WJ, Abrams DJ, et al. 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2019;16(11):e301–e372. doi:10.1016/j.hrthm.2019.05.007
• Sen-Chowdhry S, Morgan RD, Chambers JC, McKenna WJ. Arrhythmogenic cardiomyopathy: Etiology, diagnosis, and treatment. Annual Review of Medicine. 2010;61:233–253. doi:10.1146/annurev.med.052208.130419
• James CA, Bhonsale A, Tichnell C, et al. Exercise increases age-related penetrance and arrhythmic risk in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy–associated desmosomal mutation carriers. Journal of the American College of Cardiology. 2013;62(14):1290–1297. doi:10.1016/j.jacc.2013.06.033
• Calkins H, Corrado D, Marcus F. Risk stratification in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Circulation. 2017;136(21):2068–2082. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030792
• Haugaa KH, Haland TF, Leren IS, Saberniak J, Edvardsen T. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, clinical manifestations, and diagnosis. Europace. 2016;18(7):965–972. doi:10.1093/europace/euv341
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470378/